POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama DM: Restu Kusuma PutriNIM: 201310401011046/ FK UMM M20Summary Of Data BaseClue & CueProblem ListInisial DxPlanning

DxTxMxEd

Nama pasien : Ny. KJenis kelamin : WanitaUmur : 75 tahunAlamat : SurabayaAgama : IslamPendidikan terakhir: SMAPekerjaan : IRTTanggal Pemeriksaan : 21 Januari 2015

AnamnesisKeluhan utama: kedua mata terasa berpasirRiwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke Poli Mata Rumah Sakit Haji Surabaya dengan keluhan kedua mata terasa berpasir sejak kurang lebih 4 tahun yang lalu. Keluhan mata merah disangkal. Kadang mata terasa seperti terbakar, gatal, perih, dan tidak nyaman. Sejak 3 tahun yang lalu pasien sudah berobat ke Poli Mata Rumah Sakit Haji Surabaya dan mendapat obat Cendolyteers yang diteteskan 6 kali 1 tetes sehari pada kedua mata. Keluhan mata kabur juga didapatkan pada kedua mata. Kabur sejak 3 tahun yang lalu namun tidak mengganggu aktivitas pasien. Pandangan kabur tersebut timbulnya perlahanlahan untuk melihat jauh maupun dekat. Pasien mengatakan lebih suka memicingkan mata saat melihat jauh. Pasien juga mengatakan mata sering terasa pegal jika dipakai lama untuk membaca. Nyeri kepala disangkal. Keluhan penglihatan seperti kabut disangkal, penglihatan silau disangkal, keluhan penglihatan lebih jelas saat malam hari disangkal, penglihatan ganda diangkal. Pasien mengatakan sudah pernah menggunakan kacamata untuk membaca dekat sejak 2 tahun yang lalu yang dibeli di optik-optik tanpa resep dokter.Riwayat penyakit dahulu:-Riwayat kencing manis disangkal-Riwayat darah tinggi (+) sejak kurang lebih 10 tahun yang lalu. Pasien rutin kontrol dan tekanan darah saat ini stabil pada 130/90 mmHg. Pasien mengkonsumsi obat Adalat 1x10 mg dan Concord 1x5mg-Riwayat alergi: disangkal-Riwayat mata merah kumat-kumatan: disangkal Riwayat penyakit keluarga:-Riwayat katarak dalam keluarga disangkal-Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkal-Riwayat alergi disangkal-Riwayat memakai kacamata disangkalRiwayat sosial: Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang aktivitas sehari-harinya melakukan pekerjaan rumah tangga. Lingkungan rumah bersih dan memakai AC. Aktivitas di luar ruangan yang sering terpapar matahari (-).

Pemeriksaan Mata1. Tajam PenglihatanVOD : 0.7 cc S-0.50 1.0 VOS: 0.6 cc S-0.75 1.0 ADD: +3.00 PD: 63/61 mm2. Tekanan Intra OkulerTOD: Normal (palpasi)TOS: Normal (palpasi)3. Pergerakan bola mata OD OS

(Baik ke segala arah)4. Segmen Anterior: OD OSODPalpebra: edema (-), hiperemia (-), spasme (-)Konjungtiva: hiperemia (-)Kornea: jernihBMD: dalam, jernihIris: radierPupil: bulat, diameter 3mm, reflex cahaya (+)Lensa: Jernih, iris shadow (-)Setelah dimidriatil tampak kekeruhan di perifer lensa

OSPalpebra: edema (-), hiperemia (-), spasme (-)Konjungtiva: hiperemia (-)Kornea: jernihBMD: dalam, jernihIris: radierPupil: bulat, diameter 3mm, reflex cahaya (+)Lensa: Jernih, iris shadow (-)Setelah dimidriatil tampak kekeruhan di perifer lensa

5. Segmen Posterior: OD OS

ODRefleks fundus: +Papil nervus II: batas tegas, warna normal, CDR 0,3, new vessels (-)Retina: Eksudat (-), perdarahan(-), detachment (-)Vaskuler: Rasio AV= 2:3Makula: Refleks makula (+), edema makula (-)Vitreus: jernihOSRefleks fundus: +Papil nervus II: batas tegas, warna normal, CDR 0,3, new vessels (-)Retina: Eksudat (-), perdarahan(-), detachment (-)Vaskuler: Rasio AV= 2:3Makula: Refleks makula (+), edema makula (-)Vitreus: jernih

6. Pemeriksaan lainnya:Schirmer TestOD : 0 mm/ OS : 2 mm , 75 thn ODS terasa berpasir, gatal, perih, dan tidak nyaman. Hiperemia (-) Schirmer TestOD : 0 mmOS : 2 mm ODS kabur perlahan untuk melihat jauh maupun dekat Pinhole effect (+) Astenophia (+) VOD : 0.7 cc S-0.50 1.0 VOS: 0,6 cc S-0.75 1.0 ADD: +3.00 SA: ODS lensa keruh di bagian perifer

1. Sindrom mata kering

2. ODS miopia simpleks

3. ODS presbiopia

4. ODS katarak senilis insipien

1. Sindrom mata kering

2. ODS miopia simpleks

3. ODS presbiopia

4. ODS katarak senilis insipien

-

Lyteers eye drop 6x1 tetes ODS

Kacamata

Kacamata

Keluhan mata kering Efek pemberian obat tetes mata VA, SA, schirmer test, SP Kontrol mata kering jika obat habis atau jika ada keluhan Kontrol kacamata dan katarak tiap 1 tahun

Memberitahukan pada pasien bahwa pasien mengalami sindrom mata kering. Ini merupakan suatu keadaan dimana jumlah produksi air mata menurun. Untuk mengatasi keluhan berupa rasa kedua mata seperti berpasir, tidak nyaman, dan lain-lain bisa menggunakan obat yang diresepkan (Lyteers) sebagai suplai tambahan air mata. Menjaga suhu ruangan tidak terlalu panas dan tingkat kelembaban tidak terlalu kering. Mengontrol darah tinggi dengan adekuat. Selain itu juga pasien harus menggunakan kacamata untuk mengatasi keluhan mata kaburnya. Kacamata dapat digunakan selalu kecuali saat makan, mandi, dan tidur. Menjaga kesehatan mata kanan dengan membiasakan 20:20:20rule, yaitu setiap 20 menit membaca atau menonton TV, atau berada di depan layar komputer, kedua mata diistirahatkan selama 20 detik dengan cara melihat jauh dengan jarak 20 feet. Membaca pada jarak yang normal, yaitu 30 cm. Membaca di tempat yang terang dan cukup cahaya. Menjelaskan pada kedua mata pasien mengalami katarak stadium awal, yang mana belum menimbulkan gejala pada pasien. Terjadinya katarak pada pasien salah satunya bisa karena pengaruh usia. Untuk saat ini katarak pada pasien belum memerlukan operasi.

dr. Restu Kusuma PutriSIP: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXRSU Haji Surabaya____________________________________________________Surabaya, 21Januari 2015Resep Kacamata Untuk melihat jauh/ dekatSpherisCylinderAxisOD-0.50OS-0.75ADD+3.00Jarak antara kedua pupil 63/61 mm.Pro: Ny KUsia: 75 tahunAlamat: Surabaya Pro: Umur: 45 thnAlamat: ____________________________________dr. Restu Kusuma PutriSIP: XXXXXXXXXXXXXXXXXXXRSU Haji Surabaya____________________________________________________Surabaya, 21Januari 2015R/ Lyteers eye drop No. I 6 dd gtt I ODS____________________________________________XXPro: Ny KUsia: 75 tahunAlamat: Surabaya Pro: Umur: 45 thnAlamat: ____________________________________