Ika Ayu Dewi Satiti POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : An. D Alamat : Ngebrak

Umur : 12 tahun Agama : Islam

BB : 30 Kg Pekerjaan Orang tua : Ayah dan Ibu pasien penjual sayur di pasar

TB : 140 cm Masuk RS : 25 April 2013

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Pemeriksaan : 26 April 2013

Anak ke : 3 dari 3 bersaudara

DATA BASECLUE AND CUE PROBLEM LIST

INITIAL DXPLANNING

DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Keluhan utama : lemasAnamnese :RPS26/04/2013 : Px dipindah ke ruang anak dengan keluhan utama lemah dan pucat.Pasien terlihat pucat dan lemah sejak jam 22.00, ujung kaki dan tangan dingin dan basah, pasien cenderung tidur terus, sesak (+), perut sakit (+), mual (+), muntah (+) 2x, tidak mau makan,BAB(-), Px belum BAB sejak hari selasa BAK terakhir jam 17.00 dua kali, sedikit dan pekat25/04/2013 :Px datang ke IGD RSUD dengan keluhan muntah (+) 5 kali, muntah darah (-), lemas, nyeri perut (+), mual (+), , nafsumakan ↓, minum (+), panas (-), BAB (-), BAK (+) biasa px MRS di ruang Tanjung

Pasien panas hari ke-6

Lemas dan pucat Tetangga px MRS

karena DHF Pemeriksaan fisik :

kegagalan sirkulasi Vital sign : nadi: 94 x/menit, lemah ireguler, tensi:60/palpasi, akral basah dan dingin. Hepatomegali, asites (+), uji torniquet (+), edem palpebra +/+. Tanda

Pemeriksaan Penunjang

trombosil : 16000 /ul, HCT : 44,8 %, Hb :15,6gr/dlleukosit :3820/ul, SGOT :151ul,SGPT: 64 ul

Dengue Haemorraghic Fever grade III

1.1Dengue Haemorraghic Fever grade III

-1. O2 2 lpm

2. Rehidrasi

IVFD Ringer Laktat

20ml/KgBB/30’600

cc/ 30menit,

-Pantau TTV tiap 10’

-Evaluasi dalam 30

menit

membaik( kesadaran

membaik, nadi teraba

kuat, tekanan nadi >20

mmhg, tdk sesak

nafas/sianosis,ekstermit

as hangat, BAK 1

mg/kgBB/jam)

Sesuaikan tetesan 10

mg/KgBB/jam300c

c/jam(100 tpm makro)

Tanda-tanda vital

Hasil lab DL

ulang

(HB,HCT,Leuko

sit,Trombosit)

Foto thorax

Keluhan pasien

- Menjelaskan kepada

keluarga tentang

penyakit pasien

-Menjelaskan kepada

keluarga tentang terapi

yang diberikan dan efek

sampingnya

-Menjelaskan kepada

keluarga tentang

prognosis & komplikasi

yang mungkin terjadi

-Menjelaskan kepada

keluarga untuk

menyuruh anak agar

mau minum banyak air

selama sakit

-menjelaskankepada

keluarga pasien

24/04/2013 :panas pasien berkurang, nyeri perut (+), mual(+),muntah(+), pegal-pegal (+), nyeri kepala (+)23/04/2013 : pasien panas hari ketiga, panas turun setelah minum obat penurun panas, kemudian panas naik lagi, pegal-pegal(+),nyeri kepala(+), nyeri perut (+), mual (+), muntah (-) BAB (+), darah (-), BAK (+), nafsu makan menurun, minum biasa, saat panas turun pasien masih aktif bermain. 22/04/2013 : pasien panas hari kedua, panas turun setelah minum obat penurun panas, kemudian panas naik lagi, pegal-pegal(+),nyeri kepala(+), nyeri perut (+), mual (+), muntah (-) BAB (+), darah (-), BAK (+), nafsumakan ↓,minumbiasa, saat panas turun pasien masih aktif bermain. 21/04/2013 : pasien panas hari pertama, panas mendadak jam 16.00, panas tinggi dan terus menerus, mual (+), muntah (-), nyeri kepala (+), pegal-pegal (+), nafsu makan mulai menurun, minum (+), BAB (+), BAK (+)RPD : disangkalRPK : disangkal

jika dalam 24 jam

kondisi membaik dan

stabil maka cairan

diturunkan lagi

5ml/kgBB/jam 150

cc/jam(50 tpm makro)

HCT stabil dalam

2x pemeriksaan

turunkan tetesan

3cc/kgBB/jam90

cc/kgBB/jam (30 tpm

makro)

Infus stop tdk lebih

dari 48 jam setelah

syok teratasi

Apabila syok tdk

teratasi (setelah

pemberian RL

(20ml/kgBB/30 mnt)

Lanjtkan RL 20

ml/kg/bb/jam

Tambahkan koloid

10-20(max

30)ml/kgBB/jam

Evaluasi 1 jam syok

belum teratasi

melakukan kegitan

pencegahan Demam

Berdarah Dengue

dengan 3M menutup,

menguras, mengubur

barang barang yang

dapat menampung air.

Rpsos : tetangga px MRS karena DHF ± 1 mgg yllRiwayat pengobatan :-Riwayat Kehamilan dan Persalinan-Pasien dikandung cukup bulan, ibu ANC ke bidan tetapi tidak rutin kontrol. --Ibunya tidak ada kelainan selama masa kehamilan-Pasien lahir di bidan, cukup bulan, langsung menangis, tidak terdapat badan biru & kuning setelah lahir.BBL 2600 gr, PBL –Riwayat PertumbuhanMenurut ibu pasien pertambahan berat badan dan tinggi badan pasien terus meningkat sampai umur lima tahun. Penimbangan berat dan panjang badan pada masa bayi dilakukan di posyandu.Riwayat Perkembangan

• mengangkat kepala :-

(Ht turun)

Transfusi darah segar

10ml/kg diulang

sesuai kebutuhan

(Ht naik/tinggi)

koloid 20ml/kgBB

3. Symptomatis

Inj Ranitidine 3x1/2

ampule

• Tengkurap : -• Duduk : -• Berdiri : -• Berjalan : usia 16

bulan• Berbicara :usia18 bulanPasien tumbuh aktif seperti anak seusianya termasuk aktif bermain

Riwayat imunisasi

Hepatitis B :+ BCG :+ DPT :+,

booster DPT (+) POLIO :+ CAMPAK :+,

booster campak (+) usia 6 tahun

Riwayat makanPasien mendapat ASI sejak lahir sampai usia 1 tahun. Saat sebelum sakit pasien makan banyak 3 kali sehari atau lebih, porsi cukup, Pasien makan dengan berbagai lauk setiap hari, sayur buah dan susu. Namun, saat sakit nafsu makan pasien menurun.

Pemeriksaan fisik :- Vital SignKeadaan Umum: tampak sakit beratKesadaran: somnolenTD:60/- mmHgNadi: 94 x/menit lemah iregular

Pernafasan: 55x/menitSuhu: 36,7˚CDATA ANTROPOMETRI•Berat badan: 30 kg•Tinggi badan:140 cm•Lingkar lengan atas : 20,2 cm•BB/U = gizi baik : (80%-120%)•TB/U = Tinggi baik (90%-110%)•BMI/U = gizi baik :antara P5 dan P85 •LLA/U = normal (85% -100%)•BB/TB = gizi baik (90%-110%)•Status Gizi : Baik

KEPALA LEHER

Bentuk dan ukuran: normocephali

Mata :PBI diameter3mm, RefleksCahaya +/+.edema Palpebra +/+

Telinga: tidak ada secret Hidung:bentuknormal,

septum devias, sekret(-), NCH (-)

Mulut: lidah kotor (+) Tenggorokan: hiperemis

faring(-) Leher: trakea ditengah,

kel. Tiroid tidak teraba Anemis :-

Ikterik :-Cyanosis :-Dyspneu :+

THORAX

Inspeksi: gerak dada simetris, tampak retraksi intercostae dan retraksi subcostae pada kedua lapang paru

Palpasi: simetris,krepitasi (-)

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Rh-/-,Wh-/-Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus tidak kuat angkat, thrill(-)

Perkusi : batas jantung kiri : ICS V MCL sinistrabatas jantung kanan: ICS IV PSL dextrabatas atas : ICS II PSL dextra

Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN Inspeksi: tampak distensi Palpasi: nyeri tekan (+),

hepar teraba 4 cm dibawah arcus costae

Perkusi:meteorismus(-), shifting dullness (+)

Auskultasi: bising usus (+)

EKSTREMITASAkral hangat (-/-) edema (-/-), sianosis(-) KULIT :Turgor baik, ptechiae (-), Rumplee leed test (+) (diperiksa stlh syok

teratasi)KGB : cervical, inguinal, axilla tidak terabaPemeriksaan Penunjang

trombosil : 16000 /ul, HCT : 44,8 %, Hb :15,6gr/dlleukosit :3820/ul, SGOT :151ul,SGPT: 64 ul