POMR OBSGYN A-21Nama

: Ny. Alif Zumrotun NisakNama suami: Tn. Imam S

DM Jaga 1: DM Fandi

Usia

: 34 tahun

Usia

: 38 tahun

DM Jaga 2: DM Zuhriyatus

Agama : Islam

Agama

: Islam

Alamat

: Tikung, Lamongan

Alamat

: Tikung, LamonganPekerjaan: IRT

Pekerjaan: SwastaPendidikan: SMA

Pendidikan: SMAMRS

: 13 Januari 2015, pukul 08.00Summary of DatabaseClue and CueProblem ListInitial DiagnosisPlanning

DiagnosisTherapyMonitoringEducation

Ny. Alif Zumrotun Nisak, 34 tahunANAMNESISKeluhan utama:

Kenceng-kencengRPS:

Pasien mengeluh kenceng-kenceng sejak tadi malam, kenceng-kenceng dirasakan sering, sebelumnya kenceng-kenceng dirasakan sudah seminggu yang lalu, dan sudah kontrol ke spesialis kandungan dan disuruh untuk melahirkan karena sudah jadwalnya, tetapi menolak karena belum siap. Kemudian setelah satu minggu datang lagi ke IGD dg keluhan kenceng-kenceng yang semakin sering. Belum keluar lendir darah dr jalan lahir maupun air merembes. Mengeluh nyeri kepala sejak 4 hari ini, nyeri cenut-cenut kadang-kadang, jika dibuat berbaring sedikit berkurang. Penglihatan kabur-, nyeri ulu hati-, keluhan bengkak-. BAB dbn, BAK sering.RPD:

Hipertensi-, diabetes-, asma-, gastritis-, keputihan-RPK:

Tidak adaR. Obstetri:

1 Laki-laki/2700g/bidan/spontan/aterm2 Hamil iniR. Gyn/menarche/haid:Menarche: 15 tahunKeputihan: tidakSiklus: 28 hari, teraturLama: 7-8 hariDismenorhea: Kadang-kadangHPHT: 10 April 2014

TP: 17 Januari 2015

UK: 38-39 mingguR. ANC:3 kali di RS dikatakan baikR. Menikah:

1 kali, lama 12 tahunR. KB:

PMx FISIK

KU:

cukup

Kesadaran:

Composmentis

Vital Sign:

TD: 114/73Nadi: 90RR: 20

Suhu: 36,8 C

BB: 76 kg

TB: 162 cm

Kepala/leher:

a-/i-/c-/d-

pembesaran KGB-

Thoraks:C: S1S2 tunggal, m-, g-

P: ves/ves, Rh-/-, Wh-/-

Abdomen:

gravida, supel, BU+N, meteorismus-, nyeri tekan-, bekas luka operasi-Ekstremitas: akral HKM, anemis-, edema-Status Obstetri:

Abdomen : I = perut membesar, cembung, simetris, striae albican (-), linea nigra (+), bekas jahitan operasi (-), scar (-)P = TFU 34 cm Leopold I kesan bokong di fundus

Leopold II punggung di kanan, bagian kecil di kiri

Leopold III bagian bawah masih dapat digoyangkan Leopold IV kepala belum masuk PAP, 5/5 P = tidak dilakukan A = DJJ: 11.13.11VT Obstetri:

Pembukaan -, eff 0LABORATORIUM

Belum ada

Wanita, 34 th GII P1001 Ab000 Kenceng-kenceng tidak adekuat multigravida dg UK 38-39 minggu

anak terakhir usia 11 tahun

VT obs: belum ada pembukaanGII P1001 Ab000 A/T/H multigravida UK 38-39 minggu dg primi ta sekunderGII P1001 Ab000 A/T/H multigravida UK 38-39 minggu dg primi ta sekunder NST USG janin

DL

MRS Obs CHPB

Vital sign Kemajuan persalinan

Menjelaskan tentang keadaan ibu dan janin, serta tindakan yang akan dilakukan serta resiko yg dihadapi