POLIP NASI

BAB  I

PENDAHULUAN

Polip nasi merupakan salah satu penyakit yang cukup sering ditemukan di bagian THT. Keluhan pasien yang datang dapat berupa sumbatan pada hidung yang makin lama semakin berat. Kemudian pasien juga mengeluhkan adanya gangguan penciuman dan sakit kepala. Untuk mengetahui massa di rongga hidung merupakan polip atau bukan selain perlu dikuasai anatomi hidung juga perlu dikuasai cara pemeriksaan yang dapat menyingkirkan kemungkinan diagnosa lain. Di dalam referat ini akan dijelaskan mengenai anatomi, fisiologi hidung serta patofisiologi, gejala klinis, pemeriksaan dan penatalaksanaan pada polip nasi.

Gambar 1: Pasien dengan Polip Nasi pada hidung sebelah kiri.

(Sumber: Nasal polypectomy: Article by Kevin T Kavanagh,  All Rights Reserved www.ent-usa.com)

Gambar 2 : close up view of the right nasal cavity and polyp #5 in a 5-month-old infant. The obstructing reddish polyp is visible. This is an intranasal glioma that was arising from the attachment of the inferior turbinate anteriorly; it was removed transnasally.

Sumber: www.eMedicine – Nasal Polyps  Article by John E McClay GOOD.htm

BAB  II

PEMBAHASAN

1. I. Latar Belakang

Sumbatan hidung adalah salah satu yang paling sering dikeluhkan ke dokter pada pelayanan primer. Ini adalah gejala bukan diagnosis, banyak faktor dan kondisi anatomi yang dapat menyebabkan sumbatan hidung. Pasien juga sering mengeluhkan sakit kepala dan napas yang lebih sulit dan sensasi penuh pada wajah. Penyebab dari sumbatan hidung dapat struktur maupun sistemik. Yang disebabkan struktur termasuk perubahan jaringan, trauma, gangguan congenital. Yang disebabkan sistemik terkait dengan perubahan fisiologis dan patologis. Polip merupakan salah satu dari penyebab rasa hidung tersumbat.

Polip nasal adalah masa polipoidal yang biasanya berasal dari membran mukosa dari hidung dan sinus paranasal. Polip tumbuh melebihi dari mukosa yang sering berhubungan rhinitis alergi.Patogenesis polip nasal adalah tidak diketahui, Polip hidung paling sering bersamaan dengan rhinitis alergi dan kadang dengan fibrosis kistik, walaupun pada dewasa terdapat

angka yang siqnifikan di kaitkan dengan non alergi. Polip ini tidak ada hubungan dengan “colonic” atau polip uteri. Polip yang irregular unilateral yang dikaitkan dengan sakit dan berdarah akan memerlukan investigasi penting mungkin mereka presentasi dari sebuah tumor intra nasal.

1. Anatomi dan Fisiologi

Hidung Luar

Hidung luar berbentuk piramid dengan bagian – bagiannya dari atas ke bawah :

1. Pangkal hidung (bridge)2. Dorsum nasi3. Puncak hidung4. Ala nasi5. Kolumela6. Lubang hidung (nares anterior)

Gambar 3: Anatomy hidung.

Sumber: Anatomy Sobota

Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan yang dilapisi kulit, jaringan ikat dan beberapa otot kecil yaitu M. Nasalis pars transversa dan M. Nasalis pars allaris. Kerja otot – otot tersebut menyebabkan nares dapat melebar dan menyempit. Batas atas nasi eksternus melekat pada os frontal sebagai radiks (akar), antara radiks sampai apeks (puncak) disebut dorsum nasi. Lubang yang terdapat pada bagian inferior disebut nares, yang dibatasi oleh :

-    Superior: os frontal, os nasal, os maksila

-   Inferior : kartilago septi nasi, kartilago nasi lateralis, kartilago alaris mayor dan kartilago                        alaris minor

Dengan adanya kartilago tersebut maka nasi eksternus bagian inferior menjadi  fleksibel.

Perdarahan :

1. A. Nasalis anterior (cabang A. Etmoidalis yang merupakan cabang dari A. Oftalmika, cabang dari a. Karotis interna).

2. A. Nasalis posterior (cabang A.Sfenopalatinum, cabang dari A. Maksilaris interna, cabang dari A. Karotis interna)

3. A. Angularis (cabang dari A. Fasialis)

Persarafan :

1. Cabang dari N. Oftalmikus (N. Supratroklearis, N. Infratroklearis)2. Cabang dari N. Maksilaris (ramus eksternus N. Etmoidalis anterior)

Kavum Nasi

Dengan adanya septum nasi maka kavum nasi dibagi menjadi dua ruangan yang membentang dari nares sampai koana (apertura posterior). Kavum nasi ini berhubungan dengan sinus frontal, sinus sfenoid, fossa kranial anterior dan fossa kranial media. Batas – batas kavum nasi:

Posterior          :  berhubungan dengan nasofaring

Atap                 :  os  nasal, os  frontal, lamina  kribriformis  etmoidale, korpus  sfenoidale dan

sebagian os vomer

Lantai              :  merupakan bagian yang lunak, kedudukannya hampir horisontal, bentuknya

konkaf  dan bagian  dasar  ini  lebih  lebar  daripada  bagian  atap. Bagian ini

dipisahkan dengan kavum oris oleh palatum durum.

Medial             :  septum  nasi  yang  membagi kavum nasi  menjadi  dua ruangan (dekstra dan

sinistra),  pada  bagian  bawah  apeks  nasi, septum  nasi  dilapisi oleh kulit,

jaringan  subkutan  dan  kartilago  alaris  mayor.  Bagian  dari  septum  yang

terdiri   dari   kartilago  ini   disebut   sebagai   septum   pars  membranosa  =

kolumna  =  kolumela.

Lateral             :  dibentuk  oleh  bagian dari  os  medial,  os  maksila,  os  lakrima, os etmoid,

konka nasalis inferior, palatum dan os sfenoid.

Konka nasalis suprema, superior dan media merupakan tonjolan dari tulang etmoid. Sedangkan konka nasalis inferior merupakan tulang yang terpisah. Ruangan di atas dan belakang konka nasalis superior adalah resesus sfeno-etmoid yang berhubungan dengan sinis sfenoid. Kadang – kadang konka nasalis suprema dan meatus nasi suprema terletak di bagian ini.

Gambar 4: Anatomy hidung.

Sumber: Anatomy Sobota

Perdarahan :

Arteri yang paling penting pada perdarahan kavum nasi adalah A.sfenopalatina yang merupakan cabang dari A.maksilaris dan A. Etmoidale anterior yang merupakan cabang dari A. Oftalmika. Vena tampak sebagai pleksus yang terletak submukosa yang berjalan bersama – sama arteri.

Persarafan :

1. Anterior kavum nasi dipersarafi oleh serabut saraf dari N. Trigeminus yaitu N. Etmoidalis anterior

2. Posterior kavum nasi dipersarafi oleh serabut saraf dari ganglion pterigopalatinum masuk melalui foramen sfenopalatina kemudian menjadi N. Palatina mayor menjadi N. Sfenopalatinus.

Gambar 5: Anatomy hidung.

Sumber: Anatomy Sobota

Tempat asal

Tumbuhnya polip terutama di bagian-bagian sempit di bagian atas hidung, di bagian lateral konka media, dan sekitar muara sinus maksila dan sinus etmoid. Di tempat inilah mukosa hidung saling berdekatan. Bila ada fasilitas pemeriksaan dengan endoskop, mungkin tempat asal tangkai polip dapat dilihat. Dari penelitian Stammberger didapati 80% polip nasi berasal dari celah antara prosesus unsinatus, konka media dan infundibulum.

Mukosa Hidung

Rongga hidung dilapisi oleh mukosa yang secara histologik dan fungsional dibagi atas mukosa pernafasan dan mukosa penghidu. Mukosa pernafasan terdapat pada sebagian besar rongga hidung dan permukaannya dilapisi oleh epitel torak berlapis semu yang mempunyai silia dan diantaranya terdapat sel-sel goblet. Pada bagian yang lebih terkena aliran udara mukosanya lebih tebal dan kadang-kadang terjadi metaplasia menjadi sel epital skuamosa. Dalam keadaan normal mukosa berwarna merah muda dan selalu basah karena diliputi oleh palut lendir (mucous blanket) pada permukaannya. Palut lendir ini dihasilkan oleh kelenjar mukosa dan sel goblet.

Silia yang terdapat pada permukaan epitel mempunyai fungsi yang penting. Dengan gerakan silia yang teratur, palut lendir di dalam kavum nasi akan didorong ke arah nasofaring. Dengan demikian mukosa mempunyai daya untuk membersihkan dirinya

sendiri dan juga untuk mengeluarkan benda asing yang masuk ke dalam rongga hidung. Gangguan pada fungsi silia akan menyebabkan banyak sekret terkumpul dan menimbulkan keluhan hidung tersumbat. Gangguan gerakan silia dapat disebabkan oleh pengeringan udara yang berlebihan, radang, sekret kental dan obat-obatan.

Mukosa penghidu terdapat pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga bagian atas septum. Mukosa dilapisi oleh epitel torak berlapis semu dan tidak bersilia (pseudostratified columnar non ciliated epithelium). Epitelnya dibentuk oleh tiga macam sel, yaitu sel penunjang, sel basal dan sel reseptor penghidu. Daerah mukosa penghidu berwarna coklat kekuningan.

Fisiologi hidung

1. Sebagai jalan nafas

Pada inspirasi, udara masuk melalui nares anterior, lalu naik ke atas setinggi konka media dan kemudian turun ke bawah ke arah nasofaring, sehingga aliran udara ini berbentuk lengkungan atau arkus. Pada ekspirasi, udara masuk melalui koana dan kemudian mengikuti jalan yang sama seperti udara inspirasi. Akan tetapi di bagian depan aliran udara memecah, sebagian lain kembali ke belakang membentuk pusaran dan bergabung dengan aliran dari nasofaring.

2.     Pengatur kondisi udara (air conditioning)

Fungsi hidung sebagai pengatur kondisi udara perlu untuk mempersiapkan udara yang akan masuk ke dalam alveolus. Fungsi ini dilakukan dengan cara:

a.  Mengatur kelembaban udara. Fungsi ini dilakukan oleh palut lendir. Pada musim panas, udara hampir jenuh oleh uap air, penguapan dari lapisan ini sedikit, sedangkan pada musim dingin akan terjadi sebaliknya.

b.  Mengatur suhu. Fungsi ini dimungkinkan karena banyaknya pembuluh darah di bawah epitel dan adanya permukaan konka dan septum yang luas, sehingga radiasi dapat berlangsung secara optimal. Dengan demikian suhu udara setelah melalui hidung kurang lebih 37o C.

3.    Sebagai penyaring dan pelindung

Fungsi ini berguna untuk membersihkan udara inspirasi dari debu dan bakteri dan dilakukan oleh:

1. Rambut (vibrissae) pada vestibulum nasi2. Silia

1. Palut lendir (mucous blanket). Debu dan bakteri akan melekat pada palut lendir dan partikel – partikel yang besar akan dikeluarkan dengan refleks bersin. Palut lendir ini akan dialirkan ke nasofaring oleh gerakan silia.

2. Enzim yang dapat menghancurkan beberapa jenis bakteri disebut lysozime.

4.     Indra Penghidu

Hidung juga bekerja sebagai indra penghidu dengan adanya mukosa olfaktorius pada atap rongga hidung, konka superior dan sepertiga bagian atas septum. Partikel bau dapat mencapai daerah ini dengan cara difusi dengan palut lendir atau bila menarik nafas dengan kuat.

5.     Resonansi suara

Penting untuk kualitas suara ketika berbicara dan menyanyi. Sumbatan hidung akan menyebabkan resonansi berkurang atau hilang, sehingga terdengar suara sengau.

6.    Proses bicara

Membantu proses pembentukan kata dengan konsonan nasal (m,n,ng) dimana rongga mulut tertutup dan rongga hidung terbuka, palatum molle turun untuk aliran udara.

1. Refleks nasal

Mukosa hidung merupakan reseptor refleks yang berhubungan dengan saluran cerna, kardiovaskuler dan pernafasan. Contoh: iritasi mukosa hidung menyebabkan refleks bersin dan nafas terhenti. Rangsang bau tertentu menyebabkan sekresi kelenjar liur, lambung dan pankreas.

1. III. Definisi Polip Nasi

Polip nasi merupakan kelainan mukosa hidung berupa massa lunak yang bertangkai, berbentuk bulat atau lonjong, berwarna putih keabuan, dengan permukaan licin dan agak bening karena mengandung banyak cairan. Polip nasi bukan merupakan penyakit tersendiri tapi merupakan manifestasi klinik dari berbagai macam penyakit dan sering dihubungkan dengan sinusitis, rhinitis alergi, fibrosis kistik dan asma.

Gambar 6: Polip pada hidung

Polip yang multipel dapat timbul pada anak-anak dengan sinusitis kronik, rhinitis alergi, fibrosis kistik atau sinuisitis jamur alergi. Polip sangat bervariasi pada setiap individu, polip dapat berupa polip antro-koanal, polip jinak yang besar ataupun polip multipel yang dapat merupakan lesi jinak atau merupakan suatu keganasan seperti: glioma, hemangioma, papiloma, limfoma, neuroblastoma, sarcoma, karsinoma nasofaring dan papiloma inverted.

Kita harus mewaspadai setiap anak dengan polip jinak yang multipel yang dihubungkan dengan fibrosis kistik dan asma.

Gambar 7:  gambaran polip nasi

(Sumber: Nasal polyps: Article by Bechara Y Ghorayeb, www.otolaryngology Houston.htm)

Gambar 8: Endoskopik Polip Nasi.

(Sumber: Nasal polypectomy: Article by Kevin T Kavanagh,  All Rights Reserved www.ent-usa.com)

Gambar 9: The pictures shown to the right are of a patient’s CT Scan (far right) and of her polyps in the left (middle picture) and right (far left picture) nasal cavities.  The CT Scan shows polyps “*” and opacified maxillary sinus “MS” and an opacified posterior ethmoid sinus “ES”.

(Sumber: Nasal polyp: Article by Kevin T Kavanagh,  All Rights Reserved www.ent-usa.com)

Gambar 10: The nasal polyps on the right are from a 65 year old patient who has had four previous sinus operations.  The last one was twelve years ago.  The polyps fill his nasal cavity.  On CT Scan there was erosion of the posterior table of the frontal sinus and intracranial air.

(Sumber: Nasal polyp: Article by Kevin T Kavanagh,  All Rights Reserved www.ent-usa.com)

Gambar 11: Rigid endoscopic view of the left nasal cavity, showing the septum on the left. Polyps with some blood and hemorrhage are on top of them in the center portion. The rim of white from 1 o’clock to 4 o’clock indicates the lateral nasal wall vestibule. The polyps cover the inferior turbinate, which is partially visible at 4 and 5 o’clock.

Sumber: www.eMedicine – Nasal Polyps  Article by John E McClay GOOD.htm

1. IV. Epidemiologi

Di Amerika insiden polip nasi pada anak adalah 0,1%, namun insiden ini meningkat pada anak-anak dengan fibrosis kistik yaitu 6-48%.

Insiden pada orang dewasa adalah 1-4% dengan rentang 0,2-28%. Insiden di seluruh dunia tidak jauh berbeda dengan insiden di Amerika

Polip nasi terjadi pada semua ras dan kelas ekonomi. Walaupun ratio pried an wanita pada dewasa 2-4: 1, ratio pada anak – anak tidak dilaporkan. Dilaporkan prevalensinya sebanding dengan pasien dengan asma.

Angka mortalitas polip nasi tidaklah signifikan, namun polip nasi dihubungkan dengan turunnya kualitas hidup seseorang. Tidak ada perbedaan insiden polip nasi yang nyata diantarabangsa-bangsa di dunia dan diantara jenis kelamin. Polip multipel yang jinakbiasanya timbul setelah usia 20 tahun dan lebih sering pada usia diatas 40 tahun. Polip nasi jarang ditemukan pada anak usia dibawah 10 tahun

1. ETIOLOGI

Polip hidung biasanya terbentuk sebagai akibat reaksi hipersensitif atau reaksi alergi pada mukosa hidung. Peranan infeksi pada pembentukan polip hidung belum diketahui dengan pasti tetapi ada keragu-raguan bahwa infeksi dalam hidung atau sinus paranasal seringkali ditemukan bersamaan dengan adanya polip. Polip berasal dari pembengkakan lapisan permukaan mukosa hidung atau sinus, yang kemudian menonjol dan turun ke dalam rongga hidung oleh gaya berat. Polip banyak mengandung cairan interseluler dan sel radang (neutrofil dan eosinofil) dan tidak mempunyai ujung saraf atau pembuluh darah. Polip biasanya ditemukan pada orang dewasa dan jarang pada anak – anak. Pada anak – anak, polip mungkin merupakan gejala dari kistik fibrosis.

Yang dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya polip antara lain :

1. Alergi terutama rinitis alergi.2. Sinusitis kronik.3. Iritasi.4. Sumbatan hidung oleh kelainan anatomi seperti deviasi septum dan hipertrofi

konka

Gambar 11:  gambaran polip nasi

(Sumber: Nasal polyps: Article by Bechara Y Ghorayeb, www.otolaryngology Houston.htm)

Etiologi yang pasti belum diketahui tetapi ada 3 faktor penting pada terjadinya polip, yaitu :

1. Adanya peradangan kronik yang berulang pada mukosa hidung dan sinus.2. Adanya gangguan keseimbangan vasomotor.3. Adanya peningkatan tekanan cairan interstitial dan edema mukosa hidung.

Fenomena Bernoulli menyatakan bahwa udara yang mengalir melalui tempat yang sempit akan mengakibatkan tekanan negatif pada daerah sekitarnya. Jaringan yang lemah akan terhisap oleh tekanan negatif ini sehingga mengakibatkan edema mukosa dan

pembentukan polip. Fenomena ini menjelaskan mengapa polip kebanyakan berasal dari daerah yang sempit di kompleks ostiomeatal (KOM) di meatus medius. Walaupun demikian polip juga dapat timbul dari tiap bagian mukosa hidung atau sinus paranasal dan seringkali bilateral dan multipel.

Selain dari fenomena Bernouli terdapat beberapa hipotesa lainnya.

1.   Perubahan Polisakarida

di postulatkan pada 1971 oleh Jackson dan Arihood.

2.   Infeksi

Infeksi berulang pada sinus predisposisi pada mukosa menjadi perubahan polipoid.

3.   Alergi

alergi telah di implikasikan sebagai penyebab, sejak sekresi hidung mengandung eosinofil dan pasien mempunyai gejala alergi, sering dikaitkan dengan asma dan atopi.

4.   Teori vasomotor

Gangguan keseimbangan otonomik di duga mungkin sebagai penyebab pada individu non atopi.  Juga di kaitkan dengan mediator inflamasi, faktor anatomi lokal, dan tumor. Predisposisi genetik diketahui sebagai penyebab polipoid pada fibrosis kistik.

VI.    Patofisiologi

Pada awalnya ditemukan edema mukosa yang timbul karena suatu peradangan kronik yang berulang, kebanyakan terjadi di daerah meatus medius. Kemudian stroma akan terisi oleh cairan interseluler sehingga mukosa yang sembab menjadi polipoid. Bila proses ini berlanjut, mukosa yang sembab makin membesar dan kemudian turun kedalam rongga hidung sambil membentuk tangkai, sehingga terjadilah polip.

Banyak faktor yang mempengaruhi pembentukan polip nasi. Kerusakan epitel merupakan patogenesa dari polip. Sel-sel epitel teraktivasi oleh alergen, polutan dan agen infeksius. Sel melepaskan berbagai faktor yang berperan dalam respon inflamasi dan perbaikan. Epitel polip menunjukan hiperplasia sel goblet dan hipersekresi mukus yang berperan dalam obstruksi hidung dan rinorea.

Polip dapat timbul pada hidung yang tidak terinfeksi kemudian menyebabkan sumbatan yang mengakibatkan sinusitis, tetapi polip dapat juga timbul akibat iritasi kronis yang disebabkan oleh infeksi hidung dan sinus.

Gambar 12: Fifteen year-old adolescent boy with allergic fungal sinusitis causing right proptosis, telecanthus, and malar flattening; position of his eyes is asymmetrical, and his nasal ala on the right is pushed inferiorly compared to the left.

Sumber: – Nasal Polyps  Article by John E McClay GOOD.htm

Gambar 13:  gambaran endoskopi polip nasi

(Sumber: Nasal polyps: Article by Bechara Y Ghorayeb, www.otolaryngology Houston.htm)

VII.   Gejala Klinis

Gejala utama yang ditimbulkan oleh polip hidung adalah rasa sumbatan di hidung. Sumbatan ini tidak hilang – timbul dan makin lama semakin berat keluhannya. Pada sumbatan yang hebat dapat menyebabkan gejala hiposmia atau anosmia. Bila polip ini menyumbat sinus paranasal, maka sebagai komplikasinya akan terjadi sinusitis dengan keluhan nyeri kepala dan rinore.

Bila penyebabnya adalah alergi, maka gejala yang utama ialah bersin dan iritasi di hidung. Pasien dengan polip yang masif biasanya mengalami sumbatan hidung yang meningkat, hiposmia sampai anosmia, perubahan pengecapan, dan drainase post nasal persisten. Sakit kepala dan nyeri pada muka jarang ditemukan dan biasanya pada daerah periorbita dan sinus maksila. Pasien polip dengan sumbatan total rongga hidung atau polip tunggal yang besar memperlihatkan gejala sleep apnea obstruktif dan pernafasan lewat mulut yang kronik.

Pasien dengan polip soliter seringkali hanya memperlihatkan gejala obstruktif hidung yang dapat berubah dengan perubahan posisi. Walaupun satu atau lebih polip yang muncul, pasien mungkin memperlihatkan gejala akut, rekuren, atau rinosinusitis bila polip menyumbat ostium sinus. Beberapa polip dapat timbul berdekatan dengan muara sinus, sehingga aliran udara tidak terganggu, tetapi mukus bisa terperangkap dalam sinus. Dalam hal ini dapat timbul perasaan penuh di kepala, penurunan penciuman, dan mungkin sakit kepala. Mukus yang terperangkap tadi cenderung terinfeksi, sehingga menimbulkan nyeri, demam, dan mungkin perdarahan pada hidung.

Manifestasi polip nasi tergantung pada ukuran polip. Polip yang kecil mungkin tidak menimbulkan gejala dan mungkin teridentifikasi sewaktu pemeriksaan rutin. Polip yang terletak posterior biasanya tidak teridenfikasi pada waktu pemeriksaan rutin rinoskopi posterior. Polip yang kecil pada daerah dimana polip biasanya tumbuh dapat menimbulkan gejala dan menghambat aliran saluran sinus, menyebabkan gejala-gejala sinusitis akut atau rekuren.

Gejala Subjektif:

v  Hidung terasa tersumbat

v   Hiposmia atau Anosmia (gangguan penciuman)

v   Nyeri kepala

v   Rhinore

v   Bersin

v   Iritasi di hidung (terasa gatal)

v  Post nasal drip

v   Nyeri muka

v   Suara bindeng

v   Telinga terasa penuh

v   Mendengkur

v   Gangguan tidur

v   Penurunan kualitas hidup

Gejala  Objektif:

v  Oedema mukosa hidung

v   Submukosa hipertropi dan tampak sembab

v   Terlihat masa lunak yang berwarna putih atau

kebiruan

v   Bertangkai

Gambar 14 : pada beberapa kasus, karena tersumbat, terinfeksi bakteri terjadi dan secret hidung yang hijau dapat terlihat disekitar polip. (Sumber: Nasal polyps: Article by Bechara Y Ghorayeb, www.otolaryngology Houston.htm)

VIII.   Diagnosis

Anamnesa

Pada anamnesa kasus polip, keluhan utama biasanya ialah hidung tersumbat. Sumbatan ini menetap, tidak hilang dan semakin lama semakin berat. Pasien sering mengeluhkan

terasa ada massa di dalam hidung dan sukar membuang ingus. Gejala lain adalah gangguan penciuman. Gejalasekunder dapat terjadi bila sudah disertai kelainan organ didekatnya berupa: adanya post nasal drip, sakit kepala, nyeri muka, suara nasal (bindeng), telinga terasa penuh, mendengkur, gangguantidur dan penurunan kualitas hidup.

Selain itu juga harus di tanyakan riwayat rhinitis alergi, asma, intoleransi terhadap aspirin dan alergi obat serta makanan.

Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi

Polip yang masif sering sudah menyebabkan deformitas hidung luar. Dapat dijumpai pelebaran kavum nasi terutama polip yang berasal dari sel-sel etmoid.

Gambar 15: Deformitas hidung

(Sumber: Nasal polyps: Article by Bechara Y Ghorayeb, www.otolaryngology Houston.htm)

2.   Rinoskopi Anterior

Gambar 16 : gambaran rinoskopi anterior polip nasi

(Sumber: Nasal polyps: Article by Bechara Y Ghorayeb, www.otolaryngology Houston.htm)

Memperlihatkan massa translusen pada rongga hidung. Deformitas septum membuat pemeriksaan menjadi lebih sulit. Tampak sekret mukus dan polip multipel atau soliter. Polip kadang perlu dibedakan dengan konka nasi inferior, yakni dengan cara memasukan kapas yang dibasahi dengan larutan efedrin 1% (vasokonstriktor), konka nasi yang berisi banyak pembuluh darah akan mengecil, sedangkan polip tidak mengecil. Polip dapat diobservasi berasal dari daerah sinus etmoidalis, ostium sinus maksilaris atau dari septum.

3.   Rinoskopi Posterior

Kadang-kadang dapat dijumpai polip koanal. Sekret mukopurulen ada kalanya berasal dari daerah etmoid atau rongga hidung bagian superior, yang menandakan adanya rinosinusitis.

1. Naso endoskopi

Adanya fasilitas nasoendoskopi akan sangat membantu diagnosis kasus baru. Polip stadium awal tidak terlihat pada pemeriksaan rinoskopi anterior tetapi tampak dengan pemeriksaannasoendoskopi. Pada kasus polip koanal juga sering dapat terlihat tangkai polip yang berasal dari ostium assesorius sinus maksila.

Gambar 17: gambaran endoskopik pada nasal

Picture of an Ethmoid Polyp in the Left Middle Meatus

This picture was taken during endoscopic sinus surgery with a straight (0 degree) telescope.

1. Pemeriksaan Radiologi

Foto polos sinus paranasal (posisi waters, lateral, Caldwell dan AP) dapat memperlihatkan penebalan mukosa dan adanya batas udara cairan di dalam sinus, tetapi sebenarnya kurang bermanfaat pada kasus polip nasi karena dapat memberikan kesan positif palsu atau negative palsu dan tidak dapat memberikan informasi mengenai keadaan dinding lateral hidung dan variasi anatomis di daerah kompleks osteomeatal. Pemeriksaan tomografi computer sangat bermanfaat untuk melihat dengan jelas keadaan di hidung dan sinus paranasal apakah adaproses radang, kelainan anatomi, polip atau sumbatan pada kompleks osteomeatal.

Terutama pada kasus polip yang gagal diobati dengan terapi medikamentosa, jikaada komplikasi dari sinusitis dan pada perencanaan tindakan bedah terutamabedah endoskopi. Biasanya untuk tujuan penapisan dipakai potongan koronal,sedangkan polip yang rekuren juga diperlukan potongan aksial.

Gambar 18 : potongan koronal CT Scan menampakanopaksifikasi yang lengkap pada sinus dan rongga hidumg dengan ekspansi pada ethmoid yang berasal dari polip hidung sumber : www.emedicine.com

Gambar 19: Gambaran radiologi Polip Nasi

(Sumber:Radiology: Article by Kevin T Kavanagh,  All Rights Reserved www.ent-usa.com)

6.  Tes alergi

Evaluasi alergi sebaiknya dipertimbangkan pada pasien dengan riwayat alergi lingkungan atau riwayat alergi pada keluarganya.

7.  Laboratorium

Untuk membedakan sinusitis alergi atau non alergi. Pada sinusitis alergi ditemukan eosinofil pada swab hidung, sedang pada non alergi ditemukannya neutrofil yang menandakan adanya sinusitis kronis.

8. Temuan histologis

Pseudostratified ciliated columnar epithelium Epithelial basement membrane yang menebal Oedematous stroma

Gambar 20: Gambaran Histologis

Sumber: Article by Bechara Y Ghorayeb, www.otolaryngology Houston.htm)

IX. Diagnosis Banding

Polip didiagnosa bandingkan dengan konka polipoid, yang ciri – cirinya sebagai berikut:

-             Tidak bertangkai

-             Sukar digerakkan

-             Nyeri bila ditekan dengan pinset

-             Mudah berdarah

-             Dapat mengecil pada pemakaian vasokonstriktor (kapas adrenalin).

Pada pemeriksaan rinoskopi anterior cukup mudah untuk membedakan polip dan konka polipoid, terutama dengan pemberian vasokonstriktor yang juga harus hati – hati pemberiannya pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler karena bisa menyebabkan vasokonstriksi sistemik, maningkatkan tekanan darah yang berbahaya pada pasien dengan hipertensi dan dengan penyakit jantung lainnya.

Polip Polipoid mukosa Bertangkai, dapat digerakkan Tidak bertangkai, sukar digerakkan Konsistensi lunak Konsistensi keras Tidak nyeri bila ditekan Nyeri pada penekanan Tidak mudah berdarah Mudah berdarah Berwarna putih kebiruan Berwarna merah muda Tidak mengecil pada pemberian vasokonstriktor (adrenalin)

Mengecil pada pemberian vasokonstriktor

Tabel 1.

X.    Penatalaksanaan

Karena etiologi yang mendasari pada polip nasi adalah reaksi inflamasi, maka penatalaksanaan medis ditujukan untuk pengobatan yang tidak spesifik. Pada terapi medikamentosa dapat diberikan kortikosteroid. Kortikosteroid dapat diberikan secara sistemik ataupun intranasal.

Pemberian kortikosteroid sistemik diberikan dengan dosis tinggi dalam waktu yang singkat, dan pemberiannya perlu memperhatikan efek samping dan kontraindikasi.Kortikosteroid oral adalah pengobatan paling efektif untuk pengobatan jangka pendek dari polip nasi, dan kortikosteroid oral memiliki efektivitas paling baik dalam mengurangi inflamasi polip.

Kortikosteroid juga dapat diberikan secara intranasal dalam bentuk spray steroid, yang dapat mengurangi atau menurunkan pertumbuhan polip nasi yang kecil, tetapi secara relatif tidakefektif untuk polip yang masif. Steroid intranasal paling efektif pada periodepost operatif untuk mencegah atau mengurangi relaps.

Pengobatan juga dapat ditujukan untuk mengurangi reaksi alergi pada polip yang dihubungkan dengan rhinitis alergi. Pada penderita dapat diberikan antihistamin oral untuk mengurangi reaksi inflamasi yang terjadi. Bila telah terjadi infeksi yang ditandai dengan adanya sekret yang mukopurulen maka dapat diberikan antibiotik.

Pengobatan Medis sebagai berikut :

Steroid oral dan topikal di berikan pada pengobatan pertama pada nasal polip.Antihistamin, dekongestan dan sodium cromolyn memberikan sedikit keuntungan. Imunoterapi mungkin dapat berguna untuk pengobatan rhinitis alergi, tapi bila di gunakan sendirian, tak dapat berguna pada polip yang telah ada, pemberian antibiotik bila terjadi superimposed infeksi bakteri.

Kortikosteroid adalah pengobatan pilihan, baik secara topikal maupun sistemik. Injeksi langsung pada polip tidak dibenarkan oleh Food and Drug Administration karena dilaporkan terdapat 3 pasien dengan kehilangan penglihatan unilateral setelah injeksi intranasal langsung dengan kenalog. Keamanan mungkin tergantung pada ukuran spesifik partikel. Berat molekuler yang besar seperti Aristocort lebih aman dan sepertinya sedikit yang di pindahkan ke area intrakranial. Hindari injeksi langsung ke dalam pembuluh darah.

Steroid oral paling efektif pada pengobatan medis untuk nasal polipoid. Pada dewasa penulis banyak menggunakan prednison (30-60mg) selama 4-7 hari dan diturunkan selama 1-3 minggu. Variasi dosis pada anak-anak, tetapi maksimum biasanya 1mg/kb/hari selama 5-7 hari dan diturunkan selama 1-3 minggu.

Respon dengan kortikosteroid tergambar dari ada atau tidaknya eosinofilia, jadi pasien dengan polip dan rhinitis alergi atau asma seharusnya respon dengan pengobatan ini.

Pasien dengan polip yang sedikir eosinofil mungkin tidak respon terhadap steroids. Penggunaan steroid oral jangka panjang tidak direkomendasikan karena efek sampingnya yang merugikan ( seperti gangguan pertumbuhan, Diabetes Melitus, hipertensi, gangguan psikis, gangguan pencernaan, katarak, glukoma, osteoporosis)

Pemberian topikal kortikosteroid di berikan secara umum karena lebih sedikit efek yang merugikan dibandingkan pemberian sistemik karena bioavaibilitasnya yang terbatas. Pemberian jangka panjang khususnya dosis tinggi dan kombinasi dengan kortikosteroid inhalasi, terdapat resiko penekanan hipotalamus-pituari-adrenal aksis, pembentukan katarak, gangguan pertumbuhan, perdarahan hidung, dan pada jarang kasus terjadi perforasi septum.

Pembedahan dilakukan jika:

1.  Polip menghalangi saluran nafas

2.  Polip menghalangi drainase dari sinus sehingga sering terjadi infeksi sinus

3.  Polip berhubungan dengan tumor

4.  Pada anak-anak dengan multipel polip atau kronik rhinosinusitis yang gagal pengobatan   maksimum dengan obat- obatan.

Tindakan pengangkatan polip atau polipektomi dapat dilakukan dengan menggunakan senar polip dengan anestesi lokal, untuk polip yang besar tetapi belum memadati rongga hidung. Polipektomisederhana cukup efektif untuk memperbaiki gejala pada hidung, khususnya padakasus polip yang tersembunyi atau polip yang sedikit. Bedah sinus endoskopik(Endoscopic Sinus Surgery) merupakan teknik yang lebih baik yang tidak hanyamembuang polip tapi juga membuka celah di meatus media, yang merupakan tempatasal polip yang tersering sehingga akan membantu mengurangi angka kekambuhan. Surgical micro debridement merupakan prosedur yang lebih aman dan cepat, pemotongan jaringan lebih akurat dan mengurangi perdarahan dengan visualisasi yang lebih baik.

Gambar 21: Nasal Polypectomy: microderbrider memasuki meatus media kiri

(Sumber: Nasal polypectomy: Article by Kevin T Kavanagh,  All Rights Reserved www.ent-usa.com)

Gambar 22: Nasal Polypectomy: Nasal polyp. Stalk attached to medial maxillary wall.

(Sumber: Nasal polyps: Article by Kevin T Kavanagh,  All Rights Reserved www.ent-usa.com)

XI.    Prognosis

Polip nasi dapat muncul kembali selama iritasi alergi masih tetap berlanjut. Rekurensi dari polip umumnya terjadi bila adanya polip yang multipel.  Polip tunggal yang besar seperti polip antral-koanal jarang terjadi relaps.

Polip hidung sering tumbuh kembali, oleh karena itu pengobatannya juga perlu ditujukan kepada penyebabnya, misalnya alergi. Terapi yang paling ideal pada rinitis alergi adalah menghindari kontak dengan alergen penyebab dan eliminasi.

Secara medikamentosa, dapat diberikan antihistamin dengan atau tanpa dekongestan yang berbentuk tetes hidung yang bisa mengandung kortikosteroid atau tidak. Dan untuk alergi inhalan dengan gejala yang berat dan sudah berlangsung lama dapat dilakukan imunoterapi dengan cara desensitisasi dan hiposensitisasi, yang menjadi pilihan apabila pengobatan cara lain tidak memberikan hasil yang memuaskan.

BAB  III

KESIMPULAN

1.   Polip nasi merupakan salah satu penyakit THT yang memberikan keluhan sumbatan pada hidung yang menetap dan semakin lama semakin berat dirasakan.

2.   Etiologi polip di literatur terbanyak merupakan akibat reaksi hipersensitivitas yaitu pada proses alergi, sehingga banyak didapatkan bersamaan dengan adanya rinitis alergi.

3.  Pada anamnesis pasien, didapatkan keluhan obstruksi hidung, anosmia, adanya riwayat rinitis alergi, keluhan sakit kepala daerah frontal atau sekitar mata, adanya sekret hidung.

4.   Pada pemeriksaan rinoskopi anterior ditemukan massa yang lunak, bertangkai, mudah digerakkan, tidak ada nyeri tekan dan tidak mengecil pada pemberian vasokonstriktor lokal.

5.  Penatalaksanaan untuk polip nasi ini bisa secara konservatif maupun operatif, yang biasanya dipilih dengan melihat ukuran polip itu sendiri dan keluhan dari pasien sendiri.

6.  Pada pasien dengan riwayat rinitis alergi, polip nasi mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk rekuren. Sehingga kemungkinan pasien harus menjalani polipektomi beberapa kali dalam hidupnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardi, Efiaty. Iskandar, Nurbaiti. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok edisi IV cetakan I. Balai Penerbit FK-UI, Jakarta 2000

1. Soepardi, Efiaty. Hadjat, Fachri. Iskandar, Nurbaiti. Penatalaksanaan dan Kelainan Telinga Hidung Tenggorok edisi II. Balai Penerbit FK-UI, Jakarta 2000

1. Kapita Selekta Kedokteran edisi III jilid I hal. 113 – 114. Penerbit Media Aesculapius FK-UI 2000

1. Adams, George. Boies, Lawrence. Higler, Peter. Buku Ajar Penyakit Telinga Hidung Tenggorok. W.B. Saunders, Philadelphia 1989

1. Ballenger, John Jacob. Diseaes of The Nose Throat Ear Head and Neck. Lea & Febiger 14th edition. Philadelphia 1991

1. www.ent-usa.com

1. www.otolaryngology Houston.htm

1. www.eMedicine .com- Nasal Polyps   Article by John E McClay GOOD.htm

1. Ear, Nose & Throat Journal ,  August, 2000 by Ken Yanagisawa,  Steven Y. Ho, Eiji Yanagisawa

Rencana Asuhan keperawatan Klien COPD

No Diagnosis Keperawatan (NANDA)

PerencanaanOutcome (NOC) Intervention

(NIC)Bersihkan jalan nafas tidak efektifyang berhubungan dengan : Bronkospasme Peningkatan produksi sekret ( sekret yang ter tahan kental ) Menurunnya energi / fatigueData-data : Pasien mengeluh sulit untuk bernafas Perubahan kedalaman / jumlah nafas, dan penggunaan otot bantu pernafasan Suara nafas abnormal seperti : wheezing,

Status respirasi :

Kepatenan jalan nafas

dengan skala..... ( 1-5 )

setelah

diberikan

perawatan selama.... hari

dengan kriteria :

Tidak ada demamTidak ada cemas c. RR ( Respiratory Rate ) dalam batas normal

a.Manajemen jalan nafas b. Penurunan kecemasan

c. Pencegahan

aspirasi

d. Fisioterapi dada

e. Latihan batuk

efektif

f. Terapi oksigen g. Pemberian posisi h. Memonitor

ronchi, dan crackles Batuk ( persisten ) dengan atau tanpa produksi sputum

d. Irama nafas dalam batas normal e. Pergerakan sputum keluar dari jalan nafas f. Bebas dari suara nafas tambahan

respirasi i. Memonitor keaadan umum j. Memonitor tanda vital

Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan : Kurangnya suplai O² ( obstruksi jalan nafas oleh sekret, bronkospasme, dan terperangkapnya udara ) Destruksi alveoli Data-data :

Di s p n ea

Bingung, lemah

Tidak mampu

mengeluarkan sekret

Nilai ABGs abnormal

( hipoksia dan hiperkapnia ) Perubahan tanda vital menurunnya toleransi aktivitas

Status Respirasi :

Pertukaran gas dengan

skala..... ( 1-5 ) setelah

diberiakan

perawatan

selama....... hari dengan

kriteria :

a. Status mental dalam

batas normal

b. Benafas dengan mudah

c. Tidak ada sianosis

d.PO² dan PCO² dalam batas normal e. Saturasi O2 dalam rentang normal