POLA PEMBAYARAN INA CBG.pptx
-
Upload
david-nugroho -
Category
Documents
-
view
104 -
download
15
Transcript of POLA PEMBAYARAN INA CBG.pptx
1
Metode Pembayaran INA-CBG’s dalam
Jaminan Kesehatan Nasional
Dr. Kalsum Komaryani, MPPMNational Casemix CenterKementerian Kesehatan
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
SISTEMATIKA PENYAJIAN
1. Pendahuluan2. Sumber biaya di RS dan metoda pembayaran3. Sistem casemix 4. Cara penyusunan tarif INA-CBG5. Keuntungan dan kekurangan INA-CBG6. Langkah-langkah yang harus dilakukan RS 7. Penutup
1. PENDAHULUAN
PENDAHULUAN• Sesuai amanat UU No 40 tahun 2004 tentang
SJSN dan UU No 24 tahun 2011 tentang BPJS, Jaminan Kesehatan Nasional harus diselenggarakan sejak 1 Januari 2014.
• Jaminan Kesehatan Nasional merupakan salah satu program dari 5 jaminan sosial dalam SJSN yang bertujuan memberikan perlindungan sosial bagi seluruh masyarakat Indonesia dalam memenuhi kebutuhan dasar di bidang kesehatan.
• Sesuai amanat Perpres No 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan pasal 39 pola pembayaran pada fasilitas lanjutan dengan INA-CBG’s
5
Jaminan Kesehatan Nasional
Regulator
BPJS Kesehatan
Peserta Jaminan
Kes
Fasilitas Kesehata
n
Baya
r iura
n P
enan
gana
n kelu
han
Perjanjian Kerjasama
Ajukan klaim
Pembayaran Klaim
Mencari Pelayanan
Memberi Pelayanan
Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan
(rujukan, dll)
Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Nakes, Obat,
Alkes
Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan,K
endali
Bia
ya &
kualit
as
Yanke
s
Pemerintah
Sistem Rujukan
Pembayar tunggal, regulasi, kesetaraan
Pola pembayarn keFaskes lanjutan INA-CBG’s
FASILITAS KESEHATAN DAN POLA PEMBAYARAN JKN
Fasilitas Kesehatan Primer (Puskesmas, Dokter
Praktek, Bidan Praktek, Klinik Pratama, RS
Pratama)
Kapitasi
Non Kapitasi
Failitas Kesehatan Sekunder & Tersier
(Klinik Utama, Balkes, Rumah
Sakit)
Ina-CBG’s
2. SUMBER BIAYA DI RS DAN POLA PEMBAYARAN
Sumber
Pembiayaan RS
Jamkesmas
Askes PNS
Jamsostek
Jamkesda
Jaminan Perusahaan/BUMN
Asuransi Swasta
Pasien Umum (Out of Pocket
APBN/APBD (RS Pemerintah)
SUMBER PEMBIAYAAN DI RUMAH SAKIT SAAT INI (PRA SJSN)
Sumber Pembiayaa
n RS
JKNAsuransi Swasta
APBN/APBD (RS PEMERINTAH)
Out of Pocket
SUMBER PEMBIAYAAN DI RUMAH SAKIT KEDEPAN (ERA JKN)
METODE PEMBAYARAN RUMAH SAKIT
Retrospective Payment Payment are made or agreed upon after
provision of services Fee-for-service
Payment per itemised bill Payment per diem
Prospective Payment Payment are made or agreed upon in
advance before provision of services Case-mix payment/case based payment Capitation payment Global budget
Tarif FFS vs Tarif INA DRG/CBGs
Rupia
h
Rupia
h
Volume Pelayanan Volume Pelayanan
Tarif
Cost Cost
Pembayaran prospektif(fix price)
Tarif
Profit Profit
Loss
11
3. SISTEM CASEMIX (INA-CBG’S)
SISTEM CASEMIX ?
• Pengelompokan diagnosis penyakit yang dikaitkan dengan biaya perawatan
• Ciri setiap satu kelompok > Ciri klinis yang sama/mirip > Pemakaian sumber daya / biaya perawatan sama/mirip
• Sistem pembayaran pelayanan kesehatan secara prospective dimana pembayaran/biaya ditentukan sebelum pelayanan diberikan
INA-CBG ? (1)Indonesian Case base groups
• Merupakan Sistem Casemix yang di Implementasikan di Indonesia saat ini
• Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :• ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)• ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan
(7.500 kode) Dikelompokkan menjadi 1077 kode group INA-CBG (789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan)
Dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper dari UNU-IIGH (United Nation University Internasional Institute for Global Health)
• Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya RS
• Berbasis pd data costing & data coding penyakit
• Besaran tarif & sistem secara periodik disesuaikan & diperbaiki
• Sudah digunakan untuk pola pembayaran program Jamkesmas
• Akan digunakan pada Pelaksasanaan JKN mulai 1 januari 2014
meliputi Tarif CBGs kelas 1, II dan kelas III
INA-CBG ? (2)Indonesian Case Base Groups
15
KRONOLOGIS IMPLEMENTASI INA-CBG
16
Sept 2008, 15 RS Vertikal, Program Jamkesmas
Jan 2009, 945 RS PPK Jamkesmas, Program Jamkesmas
Jan 2013, 1273 RS PPK Jamkesmas, Program Jamkesmas
Jan 2014, 1708 RS PPK BPJS, Program JKN
Alasan Menggunakan ICD 10 dan ICD 9CM
• Penggunaan ICD 10 sudah digunakan di Rumah Sakit Indonesia sejak tahun 1997 untuk kode morbiditas dan mortalitas
• ICD 9 CM digunakan untuk prosedur atau tindakan untuk melengkapi ICD 10 yang didalamnya tidak mencakup kode tindakan (hanya ada diagnosis)
19
Primary diagnosis Secondary diagnosis Procedure
DRG/CMG grouping
Severity level
CODE
MDC/CMG
MDC: Major Diagnostic CategoryDRG: Diagnosis Related GroupCMG: Caemix Main Group
KOMPONEN YANG MEMPENGARUHI GROUPING
20
CONTOH KODE INA-CBG’s
A 1 2 3 III
CMG Case TypeCBG’
s Type
ResourceIntensityLevel
UNU-IIGH Casemix Grouper Version 2.0 : 5 Digit System
4. CARA PENYUSUNAN TARIF INA-CBG & TARIF INA-CBG’S JKN
DATA DASARDATA TEMPLATE
TEMPLATE TXTFILE
CBGS-N-LOS(14 VAR)
CLEANING
EKSPLORING
UNIT COST
ANALISA
REKAP VARIABEL
CMI
COST WEIGHT
PRELEMINARY TARIF
TARIF
INPUT CCM TRIMING
AF
Langkah pembentukan tarif INA-CBG’S
HBR
DATA COSTING DATA CODING
CBG’S COST
TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF
Average cost for specific CBG
Aggregate average cost
aF: adjustment Factor
Formula tarif:
Jenis Perbedaan Tarif INA-DRG
(2008) Tarif INA-CBG
(2012) Tarif INA-CBG (JKN)
Data Coding 127,554 record 1,048,475 record 6.000.000 record
Data Costing 15 RS 100 RS 137 RS
Tahun Data Kosting 2006 2010 2011
Kontributor data cost Kls A & B Kls A,B,C,D & Khusus
Semua kls +swasta
Distribusi Kasus Tidak Normal Tidak Normal normal
Metode Trimming L3H3 IQR IQR
Pilihan Tarif Mean Median Mean
Jumlah Group CBG dr data koding terkumpul
759 (IPD 604, OPD 155)
833 (IPD 635, OPD 198)
851(IPD 583, OPD 268)
Jumlah group INA-DRG/INA-CBG
1077 1077 1077 + 6 Special CMG
Kelompok Tarif 12 12 6
Besaran Tarif yg diimplementasikan
75 % 75 % 100 %
Regionalisasi - 4 regional 5 skala
Tarif kls perawatan 3 3 3, 2, 1
Perbedaan Tarif 2008 – 2012 – 2013 (JKN)
KELOMPOK KELAS RS TARIF INA-CBG JKN
1. RS kelas D2. RS kelas C3. RS kelas B4. RS kelas A5. RSU Rujukan Nasional6. RSK Rujukan Nasional
• Perawatan kelas 1, 2 dan 3• Kenaikan kelas 3 ke 2:
20% • Kenaikan kelas 3 ke 1: 40
%
TARIF KELOMPOK KELAS RAWAT INAP PADA TARIF INA-CBG JKN
REGIONALISASI
• TUJUAN: untuk membedakan tarif di suatu wilayah
perbedaan kemahalan harga obat dan alat medik
habis pakai
• Berdasarkan Survey dapat dikelompokkan 5
skala/index. Dasar IHK dari BPS
• Digunakan dalam negosiasi antara BPJS kes dengan
asosiasi faskes
Ketentuan Pembayaran top up (Special CMG’s)
• Diberikan pada kasus/prosedur tertentu
• Top up yang diberikan meliputi prosedur, prostesis, pemeriksaan, obat tertentu sub akut dan kronik dan pada CBG tertentu saja
• Ditambahkan pada tarif dasar
• Mempertimbangkan rasio biaya dan klaim (CCR= cost to charge ratio)
6 Spesial CMG
X
Special Procedure
NoKode
Special CMG
List Item Special CMG
Kode ICD utk Prosedur/Diagnosis
koefisien top up
Kode INA-CBG sbg tarif dasar
ARegional 1
BRegional 1
CRegional 1
DRegional 1
1 YY02 Hip Replacement / knee replacement - 0.5 M-1-04-I 3,903,531 2,989,271 2,391,417 1,765,428
2 YY06Repair of septal defect of heart with prosthesis
- 1 I-1-06-I 40,776,323 32,621,059 12,846,455 9,452,662
3 YY10 Lobektomi / bilobektomi - 1 J-1-10-I 12,125,411 6,209,543 4,967,634 3,655,308
4 YY13 Vitrectomy - 1 H-1-30-I 4,670,726 3,008,837 2,320,059 1,761,640
5 YY14 Phacoemulsification - 1 H-2-36-0 2,802,435 2,260,631 2,055,119 1,868,290
CONTOH
Tarif Pasien Sub Akut dan Kronik
• Khusus untuk CMG F dan T
Fase Akut : Hari 1 s/d 42
Fase Sub Akut : Hari 43 s/d 103
Fase Kronik : Hari 104 s/d 180
• Tarif
Fase Akut : Paket INA CBG’s
Fase Sub Akut : UC X 0,375 X RIW X LOS
Fase Kronik : UC X 0,25 X RIW X LOS
RIW = Resource Intensity Weight
Besaran RIW berbanding lurus dng tingkat disabilitas pasien
Pengukuran tingkat Disabilitas dng menggunakan WHO Disability Assessment Schedule (DAS) 2.0
32
NO KODE CBG DESKRIPSIKELAS C
LAMA BARU
1 O-6-10-i PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 2.972.942 4.022.134
2 O-6-10-ii PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 3.300.419 4.438.404
3 O-6-10-iii PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 4.052.172 4.655.201
4 C-4-12-i RADIOTERAPI RINGAN 1.149.740 1.557.392
5 C-4-12-ii RADIOTERAPI SEDANG 3.165.580 5.787.612
6 C-4-12-iii RADIOTERAPI BERAT 6.426.763 11.723.912
7 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 424.170 807.557
CONTOH BESARAN TARIF (1)
33
NO KODE CBG DESKRIPSIKELAS A
TOP UPLAMA BARU
1 N-1-01-i PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 7.604.133
250.000.000
2 N-1-01-ii PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 10.284.418
3 N-1-01-iii PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 21.806.027
4 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1.058.972 1.429.795 2.144.692
CONTOH BESARAN TARIF (2)
5. KEUNTUNGAN DAN KEKURANGAN INA-CBG’S
35
• Risk shifting dari pembayar ke pemberi pelayanan
• Tidak ada insentif untuk over treatment
• Meningkatkan efisiensi
• Standarisasi penulisan rekam medik
• Dapat digunakan dalam program Quality assurance
• Dapat dikembangkan mengukur cost-containment
• National data base benchmark review mutu pelayanan
Keuntungan
Kekurangan casemix
• Code creep• Underprovide services discharge admissions prematurely
• Increase both admission and unnecessary readmissions
Normand and Weber 1994
6. LANGKAH-LANGKAH YANG HARUS DILAKUKAN RS
POTENSI INEFISIENSI PELAYANAN RUMAH SAKIT • Farmasi
• Alat medik habis pakai
• Pemeriksaan penunjang
• Lama rawat (LOS)
• overhead cost dll
1. Meningkatkan efisiensi
Kurangi atau hilangkan
Medical Record
CBGGroupCodin
g
2. Perbaiki mutu rekam medik
3. Perbaiki kecepatan dan mutu klaim pelayanan JAMKESMAS/INA-CBG
Berpengaruh pada cash flow RS
jadwal pembayaran hutang RS, jasa profesi dll
4. Melakukan standarisasi
Input proses output
Clinical Pathway
7. PENUTUP
PENUTUP Biaya pelayanan kesehatan semakin hari semakin
meningkat dimana pembiayaan RS merupakan komponen terpenting
Perlu dilakukan pengendalian biaya dengan tetap menjamin mutu pelayanan melalui kebijakan metode pembayaran RS dengan pola INA-CBG’s
INA-CBG, adalah metoda pembayaran paket prospektif yang akan digunakan BPJS untuk membayar RS era JKN.
Berbagai permasalahan yang masih ada terkait besaran dan sistem perlu terus diperbaiki dengan menyiapkan data yang makin baik dan melakukan adjustment dengan melibatkan pemangku kepentingan.
Perlu dibangun sistem review/monitoring post claim yang baik