BAB IPENDAHULUAN

Pneumothoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga pleura, pada keadaan normal pleura tidak berisi udara agar paru-paru dapat mengembang dengan sempurna. Pneumothoraks dapat terjadi spontan atau traumatik. Pneumothoraks spontan dibagi menjadi primer dan sekunder. Pneumothoraks primer jika penyebabnya tidak diketahui, sementara pneumothoraks sekunder jika terdapat latar belakang penyakit paru sebelumnya. Pneumothoraks iatrogenik dibagi menjadi pneumothoraks iatrogenik dan bukan iatrogenik.1Pencatatan tentang insiden dan prevalensi pneumotoraks berkisar antara 2,4 - 17,8 per 100.000 penduduk per tahun. Menurut Barrie dkk, seks ratio laki-laki dibandingkan dengan perempuan 5:1. Ada pula peneliti yang mendapatkan 8:1. Pneumotoraks lebih sering ditemukan pada hemitorakskanan daripada hemitoraks kiri. Pneumotoraks bilateral kira-kira 2% dari seluruh pneumotoraks spontan. Insiden dan prevalensi pneumotoraks ventil 3 5% dari pneumotoraks spontan. Kemungkinan berulangnya pneumotoraks menurut James dan Studdy 20% untuk kedua kali,dan 50% untuk yang ketiga kali.1 Di Olmesed Country, Minnesota, Amerika melton et al melakukan penelitian selama 25 tahun (1950-1974) pad apasien yang terdiagnosis pneumothoraks dan pneumomediastinum, didapatkan 75 pasien karena trauma, 103 pasien karena iatrogenik dan sisanya 141 pasien dengan pneumothoraks spontan, 77 pasien PSP dan 64 pasien dengan pneumothoraks spontan sekunder (PSS). Pada pasien pneumothoraks spontan didapatkan angka insidensi 7,4-8,6 / 100.000 kasus per tahun untuk pria dan 1,3/ 100.000 per tahun untuk wanita, sedangkan insidensi PSS 6,3/100.000 per tahun untukpria dan 3,0/100.000per tahun untuk wanita.

BAB IITINJAUAN PUSTAKAII.1 DefinisiII.1.1 PneumotoraksPneumotoraks adalah keadaan dimana terdapat udara atau gas bebas di dalam rongga pleura. Pneumotoraks adalah paru dapat kolaps sebagian atau total sehubungan dengan pengumpulan udara. Dalam keadaan normal rongga pleura tidak berisi udara, supaya paru-paru leluasa mengembang terhadap rongga thoraks.1,2,6II.1.2 Hidrotoraks Hidrotoraks (efusi pleura) adalah pengumpulan cairan di dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal, hanya ditemukan selapis cairan tipis yang memisahkan kedua lapisan pleura. enis cairan lainnya yang bisa terkumpul di dalam rongga pleura adalah darah (hemotoraks), nanah (empiema), cairan seperti susu (kilotoraks) dan cairan yang mengandung kolesterol tinggi.1,6II.1.3 Hidropneumotoraks Hidropneumotoraks adalah suatu keadaan dimana terdapat udara dan cairan di dalam rongga pleura yang mengakibatkan kolapsnya jaringan paru. Cairan ini bisa juga disertai dengan nanah (empiema) dan hal ini di namakan dengan piopneumotoraks.1,6

Gambar 1. Pneumothoraks5

II.2 Etiologi dan klasifikasi II.2.1 Etiologi dan klasifikasi pneumotoraks1Berdasarkan penyebabnya : Pneumotoraks SpontanTerjadi tiba-tiba tanpa adanya suatu penyebab1. Pneumotoraks spontan primer Pneumotoraks yang terjadi tanpa ada riwayat penyakit paru sebelumnya. 2. Pneumpotoraks spontan sekunder\Pneumotoraks yang terjadi karena ada suatu penyakit paru yang mendasarinya (tuberkulosis paru, PPOK, asma bronkial, pneumonia, tumor paru, dll) Pneumotoraks traumatik Terjadi karena suatu trauma, penetrasi maupun bukan yang menyebabkan robekan pleura, dinding dada, maupun paru.1. Pneumotoraks traumatik bukan iatrogenik Pneumotoraks yang terjadi karena jejas kecelakaan, baik jejas dinding dada terbuka maupun tertutup.2. Pneumotoraks traumatik iatrogenik.Pneumotoraks yang terjadi akibat komplikasi dari tindakan medis. Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidentalAdalah pneumotoraks yang terjadi akibat tindakan medis karena kesalahan / komplikasi tindakan medis misalnya tindakan parasentesis dada, biopsi pleura, biopsi transbronkial, biopsi/aspirasi paruperkutaneus, kanulasi vena sentral, barotrauma. Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisialAdalah pneumotoraks yang sengaja dilakukan dengan cara mengisi udara kedalam rongga pleura melalui jarum dengan suatu alat Maxwell box. Biasanya untukterapi tuberkulosis (sebelum era antibiotik) atau untuk menilai permukaan paru.

Berdasarkan jenis fistulanya Pneumotoraks tertutupYaitu suatu pneumotoraks dengan tekana udara dirongga pleura yang sedikit lebih tinggi dibandingkan tekanan pleura pada sisi hemitoraks kontralateraltetapi tekanannya masih lebih rendah dari tekanan atmosfir. Pneumotoraks terbuka Pneumotoraks terbuka terjadi karena luka terbuka pada dinding dada sehingga pada saat inspirasi udara dapat keluar melalui luka tersebut. Pada inspirasi, mediastinum dalam keadaan normal tetapi saat ekspirasi mediastinum bergeser kearah sisi dinding dada yang terluka. Tension pneumotoraksTerjadi karena mekanisme chek valve yaitu pada saat inspirasi udara masuk kedalam rongga pleura tetapi pada saat ekspirasi udara dari rongga pleura tidak bisa keluar.II.2.2 Etiologi dan klasifikasi hidrotoraksBisa terjadi 2 jenis efusi yang berbeda: Efusi pleura transudativa, biasanya disebabkan oleh suatu kelainan pada tekanan normal di dalam paru-paru. Jenis efusi transudativa yang paling sering ditemukan adalah gagal jantung kongestif. Efusi pleura eksudativa terjadi akibat peradangan pada pleura, yang seringkali disebabkan oleh penyakit paru-paru. Kanker, tuberkulosis dan infeksi paru lainnya, reaksi obat, asbetosis dan sarkoidosis merupakan beberapa contoh penyakit yang bisa menyebabkan efusi pleura eksudativa. II.3 Patogenesis Pleura seringkali mengalami patogenesis sperti terjadinya efusi cairan, misalnya hidrothoraks dan pluristis eksudativa karena infeksi, hemothoraks bila berisi darah, kilotoraks bila berisi cairan limfe, piotoraks atau empiema thoracis bila berisi nanah, pneumothoraks bila berisi udara.Pleura secara anatomis merupakan satu lapis sel mesotelial, ditunjang oleh jaringan ikat, pembuluh darahkapiler dan pembuluh getah bening. Rongga pleura dibatasi oleh 2 lapisan tipis sel mesotelial, terdiri atas pleura parietalis dan pleura viseralis. Rongga pleura pada individu sehat terisi cairan 10-20 ml dan berfungsi sebagai pelumas diantara kedua lapisan pleura.II.3.1 Pneumothoraks spontan primer (PSP)PSP terjadi karena robeknya suatu kantong udara dekat pleura viseralis. Penelitian secara patologis membuktikan bahwa pasien dengan PSP yang parunya direseksi, tampak adanya satu atau dua ruang berisi udara dalam bentuk bleb atau bulla. Bulla merupakan suatu kantong yang dibatasi sebagian oleh pleura fibrotik yang menebal, sebagian oleh jaringan fibrosa paru itu sendiri dan sebagian lagi oleh jaringan paru emfisematous. Bleb terbentuk dari suatu alveoli yang pecah melalui jaringan intersisial ke dalam lapisan fibrosa tipis pleura viseralis yang kemudian berkumpul dalam bentuk kista. Mekanisme terjadinya bula atau bleb belum jelas, banyak yang berpendapat menyatakan terjadinya kerusakan bagian apeks paru yang berhubungan dengan iskemia atau peningkatan distensi pada alveoli daerah apeks paru akibat peningkatan tekanan pleura yang lebih negatif. Belum ada hubungan yang jelas antara aktivitas yang berlebihan dengan pecahnya bleb atau bulla, karena pada keadaan istirahat juga dapat terjadi pneumothoraks.1II.3.2 Pneumothoraks spontan sekunder (PSS)Terjadi karena pecahnya bleb viseralis atau bulla subpleura yang berhubungan dengan penyakit paru yang emndasarinya, patogenesis PSS multifaktorial, umumnya terjadi akibat komplikasi penyakit PPOK, asma, penyakit penyakit infiltratif lainya seperti pneumonia, dan Tuberculosis. PSS umumnya lebih serius keadaannya daripada PSP, karena pada PSS terdapat penyakit pleura yang mendasarinya, pneumothoraks katamenial (endometriosis pada pleura) adalah bentuk lain dari PSS yang timbulnya berhubungan dengan menstruasi pada wanita dan sering berulang. Artritis reumatoid juga dapat menyebabkan pnaumothoraks karena terbentuknya nodul reumatoid pada paru.1

II.3.3 Hidrothoraks Proses penumpukan cairan didalam rongga peura dapat disebabkan oleh peradangan. Bila proses peradangan disebabkan oleh kuman piogenik maka akan terbentuk pus/nanah, sehingga terjadi empiema/piotoraks, bila proses tersebut mengenai pembuluh darah maka akan terjadi hidrotoraks.1,6Efusi cairan dapat berbentuk transudat, yang terjadi karena penyakit lain bukan primer paru misalnya penyakit gagal jantung kongestif, sirosis hati, sindrom nefrotik, dialisis peritoneum, hipoalbuminemia pada keadaan perikarditis konstriktiva, keganasan, atelektasis paru dan pneumothoraks.1,6Efusi eksudat terjadi bila proses peradangan yang menyebabkan permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboid,dan terjadi pengeluaran cairan kedalam rongga pleura. Penyebab pleuritis eksudativa paling sering adalahmikobakterium tuberkulosis dan dikenal sebagai pleuritis eksudativa tuberkulosa. Sebab lain bisa berupa pneumonia, parasit, jamur, keganasan, atau peradangan lainnya.1,6II.4 Manifestasi klinis II.4.1 Anamnesis1Keluhan subyektif Berdasarkan anamnesis, gejala yang sering muncul adalah: Sesak nafas, yang didapat pada 80-10% pasien Nyeri dada, pada 75-95% pasien Batuk-batuk pada 25-35% pasien Tidak menunjukkan gejala (silent) pada sekitar 5-10% dan biasanya pada PSP Gejala gejala tersebut dapat berdiri sendiri maupun kombinasi dan menurut Mills dan Luce derajat gangguannya mulai dari simtomatik hingga gangguan ringan sampai berat.1,2

II.4.2 Pemeriksaan fisik1,2 Suara nafas melemah sampai menghilang Fremitus melemah sampai menghilang Resonansi perkusi dapat normal atau meningkat/ hipersonor. Pneumothoraks ukuran kecil biasanya menimbulkan takikardia ringan dengan gejala yang tidak khas. Pada pneumothoraks ukuran besar biasanya didapatkan suara nafas yang melemah sampai menghilang Takikardia berat, hipotensi, dan pergeseran mediastinum atau trakhea biasa terjadi pada tension pneumothoraks.II.4.3 Pemeriksaan penunjang1,2 Analisis gas darah menunjukkan hasil hipoksemia. EKG, pada pneumotoraks paru kiri sering menimbulkan perubahan kompleks QRSdengan gelombangT prekordial, dan dapatdi tafsirkan sebagai Infark Miokard Akut (IMA) Foto thoraks, tampak garis pleura viseralis putih lurus atau cembung terhadap dinding dada dan terpisah dari garis pleura parietalis. Celah antara kedua pleura tersebut terlihat gambaran lusen dan tidak didapatkan corakan vaskular pada daerah tersebut. Pada tension pneumotoraks terlihat gambaran jumlah udara yang besar pada hemithoraks dan susanan mediastinum bergeser kearah kontralateral. CT-Scan mungkin diperlukan apabila dengan pemeriksaan foto dada diagnosis belum dapat ditegakkan. Pemeriksaan ini lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema bullosa dengan pneumothoraks, batas antara udara dengan cairan intra dan ekstra pulmoner serta membedakan antara pneumothoraks spontan primer atau sekunder. Endoskopi (torakoskopi) merupakan pemeriksaan invasif tetapi memiliki sensitivitas yang lebih besar daripada pemeriksaan CT-scan. Menurut Swierenga dan Vanderschueren, berdasarkan analisa dari 126 kasis pada tahun 1990, hasil pemeriksaan endoskopi dapat dibagi menjadi 4 derajat yaitu :1. Derajat I: pneumothoraks dengan gambaran paru yang mendekati normal (40%)2. Derajat II: pneumotoraks dengan perlengketan disertai hemotorak (12%)3. Derajat III: Penumotoraks dengan diameter bleb / bulla 2cm (17%).Cara menentukan ukuran (persentase pneumotoraks)1Volume paru dan hemitoraks dihitung sebagai diameter kubus. Jumlah (isi ) paru yang kolaps ditentukan dengan rata rata diameter kubus paru dan toraks sebagai perbandingan ratio. Misalnya : diameter kubus rata-rata hemitoraks 10 cm, dan diameter kubus rata-rata paru yang kolaps 8 cm, maka rasio diameter kubus adalah 83/103 = 512/1000, sehingga diperkirakan ukuran pneumotoraksnya 50%.Cara lain untuk menentukan luas atau persentase pneumotoraks adalah dengan menjumlahkan jarak terjauh antara celah pleura pada garis vertikal ditambah dengan jarak terjauh celah pleura pada garis horizontal ditambah dengan jarak terdekat celah pleura pada garis horizontal, kemudian dibagi 3 dan dikalikan 10.1II.5 Penatalaksanaan1Penatalaksanaaan pneumothoraks tergantung dari luasnya pneumothoraks. Tujuan dari penatalaksaan pneumothoraks tersebut yaitu untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura dan menurunkan kecenderingan untuk kambuh lagi. British Thoracic Society dan American College of Chest Physiciens telah memberikan rekomendasi untuk penanganan pneumothoraks. Prinsip prinsip penanganan pneumothoraks1 :

Observasi dan pemberian tambahan oksigen. Aspirasi sederhana dengan jarum dan pemasangan tube torakostomi dengan atau tanpa pleurodesis. Torakoskopi dengan pleurodesis dan penanganan terhadap adanya bleb atau bulla. TorakotomiObservasi dan pemberian tambahan oksigen. Dilakukan bila luas pneumothoraks < 15% dari hemi thoraks. Apabila fistula dari alveoli ke rongga pleura telah menutup, udara dalam rongga pleura perlahan lahan akan direabsorbsi. Laju reabsorbsi diperkirakan 1,25% dari sisi pneumothoraks per hari, laju reabsorbsi tersebut akan meningkat dika diberikan tambahan oksigen Observasi dilakukan dalam beberapa hari (minggu) dengan foto dada serial tiap 12-24 jam selama 2 hari, bisa dilakukan dengan atau tanpa harus dirawat dirumah sakit. Pasien dengan luas pneumothoraks kecil unilateral dan stabil tanpa gejala diperbolekan berobat jalan dan dalam 2-3 hari pasien harus kontrol lagi.Aspirasi dengan jarum dan tube Torakostomi Tindakan ini dilakukan seawal mungkin pada pasien pneumothoraks yang luasnya > 15 % Tindakan ini bertujuan untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura (dekompresi) Tindakan dekompresi dapat dilakukan dengan cara :1. Menusuk jarum melalui dinding dada sampai masuk rongga pleura, sehingga tekanan udara positif akan keluar melalui jarumtersebut.2. Membuat hubungan dunia luar melalui saluran kontra ventil yaitu dengan :a. Jarum infus set ditusukkan ke dinding dada sampai masuk ke rongga pleura, kemudian ujung pipa plastik di pangkal saringan tetesan dipotong dan dimasukkan kedalam botol berisi air kemudian klem dibuka, maka akan timbul gelembung-gelembung udara didalam botol. b. Jarum abbocath no.14 ditusukkan ke rongga pleura dan setelah mandrin dicabut, dihubungkan dengan pipa infuse set, selanjutnya dikerjakan seperti (a)c. Water Sealed Drianage (WSD): pipa khusus (kateter urine) yang steril dimasukkan kerongga pleura dengan perantaraan trokar atau klem penjepit. Sebelum trokar dimasukkan kerongga pleura, terlebihdahulu dilakukan insisi kulitpada ruang inter costake enam pada linea aksilaris media. Insisi kulit juga bisa dilakukan pada SIC kedua pada linea midklavikula. Sebelum melakukan insisi kulit, daerah tersebut darus didisinfektan dan dilakukan injeksi anestesi lokal dengan xilokain atau prokain 2 % dan kemudian ditutup dengan kain duk steril. Setelah trokar dimasukkan ke rongga plaura dan kemudian trokar dicabut sehingga hanya pipa khususs tersebut yang masih tertinggal di rongga pleura. Apabila tekanan rogga pleura masih tetap positif, perlu dilakukan penghisapan udara secara aktif (contimous suction) dengan memberikan tekanan -10cm sampai 20cm H2O agar paru cepat mengembang. Apabila paru sudah mengembang penuh dan tekanan pleura sudah negatif, maka sebelum dicabut dilakukan uji coba dengan menjepit pipa tersebut selama 24 jam. Tindakan selanjutnya adalah dengan melakukan evaluasi dengan foto dada, apakah paru mengembang dan tidak mengempis lagi atau tekanan rongga pleura menjadi positif lagi. Setelah WSD di klem selam 1-3 hari dibuat foto dada. Bila paru sudah mengembang maka WSD dicabut.Penatalaksanaan pneumothoraks spontan dibagi dalam: PSP, yang terjadi pada usia muda dengan fungsi paru normal, maka akan sembuh sendiri. Evaluasi selanjutnya perlu berhati hati sampai pengembangan paru sempurna. PSP ukuran besar, bila pada aspirasi pipa kecil tidak mengembang dalam 24-48 jam, perlu dipasang pipa interkostal besar, dengan WSD atau pengisapan perlahan lahan menggunakan katup flutter. Bila paru sudah mengembang, biarkan pipa rongga pleura di tempatnya dengan di klem alirannya dan dievaluasi selama 24 jam. Apabila udara masih menetap didalam rongga pleura selama 1 minggu, dilakukan torakotomi PSS : sebelum melakukan pemasangan pipa rongga pleura, perlu diyakini lagi adanya pneumothoraks pada pasien-pasien emfisema, karena tindakan tersebut dapat berakibat fatal. Pengeluaran udara biasanya secara terus-menerus sampai hari hingga fistula bronkopleura menghilang. Bila gagal mengembang sempurna dapat diasangpipa rongga pleura kedua dan bila gagal juga menegembang setelah satu minggu, perlu operasi torakotomi. Untuk mengetahui adanya BPF dapat dilakukan cara-cara berikut: Mengukur PO2 dan PCO2 gas yang berpindah. Bila PO2> 50 torr dan PCO2