REFERAT PNEUMOTORAKS REVISI

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAHRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS

PERIODE 2 MEI 2016 – 9 JULI 2016FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

JAKARTA

PEMBIMBING:

Dr. Wahyu W, Sp.B

DISUSUN OLEH:

Charlos Yosua C. Mewengkang (406148125)

M Faisal Al Mustafa (406148123)

Vicky Lumalessil (406151039))

Yeriano Tanjung (406148006)

Antoni Salim (406148156)

M. Ridwan Hakiki (406148091)

REFERAT“PNEUMOTORAKS”

Anatomi Thorax & Mekanisme Pernapasan

Kerangka dinding thorax

• Terdiri atas– Vertebrae thoracica– Discus intervertebralis– Costae– Cartilago costae– sternum

LAPISAN DINDING THORAX

Terdiri dari tiga lapis :1. LAPISAN LUAR :– Kulit– Jaringan lemak subcutan termasuk Gld.

Mammae– Fasciae, otot-otot

2. LAPISAN TENGAH– Semua otot yang melekat pada Thorax (lihat Buku

pegangan Myologi)

3. LAPISAN DALAM– Costae– Mm. Intercostales– Vasa Intercostale– Nn. Intercostale

DINDING THORAX

LAPISAN DALAM

• COSTA :– I - VII ---> Costa Vera (Vertebro Sternalis)– VIII - X ---> Costa spuria afixa. (Vertebro

Chondra)– XI - XII---> Costa spuria fluctuantes (vertebralis)

(Lihat diktat pegangan osteologi)

LAPISAN DALAM

OTOT-OTOT– M. INTERCOSTALIS EXTERNUS

Faal : Mengangkat costa ---> memperbesar rongga dada ---> inspirasi

– M. INTERCOSTALIS INTERNUS– M. TRASVERSUS THORACIS

Vaskularisasi Dinding Thorax• A.intercostalis posterior, berasal dari a.intercostalis

superior• A.intercostalis anterior, berasal dari a.thoracica interna

(I-VI), dan berasal dari a.musculophrenica (VII-XII)• A.thoracica interna, berasal dari a.subclavia• A.subcostalis, berasal dari pars thoracica aorta

Otot Pernafasan

• Sistem pernafasan pada dasarnya dibentuk oleh jalan atau saluran nafas dan paru-paru beserta pembungkusnya (pleura) dan rongga dada yang melindunginya.

• Di dalam rongga dada terdapat juga jantung di dalamnya. Rongga dada dipisahkan dengan rongga perut oleh diafragma.

Paru-paru dan Pleura

• Paru-paru dibungkus oleh pleura. Pleura ada yang menempel langsung ke paru, disebut sebagai pleura visceral.

• Sedangkan pleura parietal menempel pada dinding rongga dada dalam.

• Diantara pleura visceral dan pleura parietal terdapat cairan pleura yang berfungsi sebagai pelumas sehingga memungkinkan pergerakan dan pengembangan paru secara bebas tanpa ada gesekan dengan dinding dada.

• Pleura parietalis :– Pleura kostalis– Pleura mediastinalis– Pleura diafragmatika– Pleura cervikal

• Pada radix pulmonis terjadi peralihan pleura vesceral dan parietal, sebuah duplikatur pleura parietal dikenal sebagai ligamentum pulmonal

• Paru-paru terdapat dalam rongga thoraks pada bagian kiri dan kanan. Paru-paru memilki :

1. Apeks, Apeks paru meluas kedalam leher sekitar 2,5 cm diatas calvicula2. permukaan costo vertebra, menempel pada bagian dalam dinding dada3. permukaan mediastinal, menempel pada perikardium dan jantung.4. dan permukaan diafragmatica

• Paru kanan dibagi atas tiga lobus yaitu lobus superior, medius dan inferior

• Paru kiri dibagi dua lobus yaitu lobus superior dan inferior.

• Tiap lobus dibungkus oleh jaringan elastik yang mengandung pembuluh limfe, arteriola, venula, bronchial venula, ductus alveolar, sakkus alveolar dan alveoli.

• Diperkirakan bahwa stiap paru-paru mengandung 150 juta alveoli, sehingga mempunyai permukaan yang cukup luas untuk tempat permukaan/pertukaran gas.

• Paru-paru berhubungan dengan jantung dan trachea melalui struktur dalam radix pulmonis.

• Radix pulmonis adalah daerah peralihan pleura visceral ke pleura parietal yang menghubungkan facies mediastinalis paru-paru dengan jantung dan trachea

• Radix pulmonis berisi hilum pulmonis

• Hilum pulmonis berisi :– Bronchus principalis– Pembuluh pulmonal– Pembuluh bronkial– Pembuluh limfe– Saraf yang menuju paru-paru dan sebaliknya

Definisi

• Pneumotoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga pleura

• Pada keadaan normal, rongga pleura tidak berisi udara, supaya paru-paru leluasa mengembang terhadap rongga dada

CURRENT Medical Diagnosis & Treatment. 55th edition. The McGraw-Hill:2015

Epidemiologi

• M:F = 5 : 1• Usia dekade 3 – 4 , dan pada usia <45 tahun

(85%)• Seaton dkk pasien tuberkulosis aktif

mengalami komplikasi pneumotoraks sekitar 1,4% dan jika terdapat kavitas paru komplikasi pneumotoraks meningkat > 90%

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. 6th edition. Internal publishing, Jakarta: 2014

Klasifikasi Berdasarkan Penyebab

I. Pneumotoraks Spontana) Pneumotoraks Spontan Primer (PSP)• Tanpa adanya penyakit paru yang mendasari• Akibat bulla pada apex yang ruptur

b) Pneumotoraks Spontan Sekunder (PSS)• Adanya penyakit paru yang medasari• Akibat PPOK, asma, kelainan interstisial, infeksi,

keganasaan

Harrison’s Pulmonary and critical care medicine. 2nd edition. The McGraw-Hill : 2013

Klasifikasi Berdasarkan Penyebab

II. Pneumotoraks Traumatika) Pneumotoraks Traumatik Non-Iatrogenik• Akibat jejas kecelakaan

b) Pneumotoraks Traumatik Iatrogenik• Akibat komplikasi tindakan medis


Klasifikasi Berdasarkan Fistula

I. Pneumotoraks tertutup (Close/Simple pneumothorax)

II. Pneumotoraks terbuka (Open pneumothorax)III. Tension Pneumothorax


Patofisiologi• Dalam keadaan normal, rongga pleura memiliki

tekanan negatif• Tekanan negatif tersebut menyebabkan paru dapat

mengembang mengikuti pergerakan dinding dada pada saat inspirasi dan mengempis sesuai gaya lenting paru pada saat ekspirasi

• Apabila rongga pleura terisi udara tekanan negatif akan hilang paru tidak mengembang mengikuti dinding dada dan cendrung mengecil (recoil) mengikuti gaya lenting yang sesuai dengan sifat jaringan paru.

• Semakin luas pneumotoraks, semakin kecil ukuran paru sehingga menurunkan kapasitas vital paru.

Fishman’s pulmonary disease and disorders. 4th edition. McGraw-Hill: 2008

Close pneumothorax

American College Of Surgeons Commitee On Trauma. ATLS Student Course Manual. 8th edition. USA, 2008

• Pneumotoraks tertutup – Diakibatkan oleh masuknya udara ke rongga

pleura– Udara pada rongga pleura mengganggu

perlekatan antara pleura parietal dan viseral dimana dapat menyebabkan kolaps paru


Open Pneumothorax


Open pneumothorax

Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice. 7th editon. Elsevier Inc: 2010

• Pneumotoraks terbuka – Gangguan akibat defek yang besar pada dinding dada

sehingga terjadi hubungan langsung antara rongga pleura dan lingkungan sehingga tekanan atmosfer dan tekananan intra torakal mencapai titik seimbang

– Apabila ukuran luka pada dinding dada mendekati dua per tiga dari diameter trakea maka udara tersebut akan masuk melalui defek tersebut karena mengikuti resistensi terendah

– Hal ini menyebabkan gangguan ventilasi yang berujung pada hipoksia dan hiperkarbia


Tension Pneumothorax


Tension Pneumothorax

Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice. 7th editon. Elsevier Inc: 2010

• Tension pneumothorax – Gangguan pada pleura viseral, pleura parietal atau trakea-

bronkus sehingga terbentuk fistula dengan katup satu arah– Udara dapat masuk melalui katup namun tidak dapat keluar

(terperangkap)– Volume udara meningkat setiap inspirasi. Hal ini menyebabkan

terjadi peningkatan intrapleura yang progresif– Paru ipsilateral akan kolaps, mediastinum terdorong kearah

kontralateral sampai menekan paru di sisi tersebut sehingga terjadi gangguan balikan darah vena menuju atrium kanan

– Hipoksia dan gangguan balikan darah vena menyebabkan penurunan curah jantung


Gejala Pneumotoraks

• Gejala utama yang dirasakan pada penumotoraks adalah nyeri dada dan dispneu (95% pasien)

• Nyeri akut, terlokalisir pada sisi yang terkena, dan tipikal pleuritik

• Batuk, hemoptysis, ortopneu (jarang)• Sebagian kecil kasus adalah asimtomatik atau

mengeluh hanya lemas diseluruh tubuh.


• Pneumotoraks spontan biasanya saat istirahat• Pada pneumotoraks spontan primer, antara dispneu

dan nyeri dada mereda setelah 24 jam pertama• Hal ini menjelaskan mengapa hampir setengah pasien

merasakan gejala pada 2 hari sebelum mendapatkan terapi dan mengapa 18 persen menuggu lebih dari seminggu

• Kebanyakan pasien dengan pneumotoraks spontan sekunder memiliki gejala yang lebih berat dan dispneu tergantung dari ukuran pneumotoraksnya


Pemeriksaan Fisik

• Pneumotraks kecil (< 20%) tidak terdeteksi pada pemeriksaan fisik

• Pada pasien dengan penyakit paru obstruktif lebih susah dideteksi suara nafas berkurang dan hipersonor mungkin sudah terjadi sebelum terjadi pneumotraks


• Takikardi sedang• Rongga dada lebih besar dan tertinggal dalam

gerak pernapasan• Taktil fremitus menghilang• Tension Pneumotoraks takikardia berat,

hipotensi, sianosis dan pergeseran mediastinum atau trakea


Pemeriksaan Penunjang

• Foto toraks saat inspirasi lebih direkomendasikan dibandingkan saat ekspirasi untuk mendiagnosis pneumotoraks

• Terlihat > 2 cm antara sisi paru-paru dengan dinding dada setinggi hilum

• CT scan toraks direkomendasikan untuk kasus yang kompleks dan untuk membedakan ukuran besar atau kecilnya pneumotoraks secara akurat

Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural diseases guideline 2010.

• Pada foto toraks PA sisi terluar garis pleura viseralis yang nampak putih, lurus, atau cembung terhadap garis pleura parietalis atau dinding dada

• Celah antara kedua garis pleura lusen karena berisi kumpulan udara dan tidak didapatkan corakan vaskular pada daerah tersebut

• tension pneumothorax jumlah udara pada hemitoraks yang cukup besar + susunan mediastinum yang bergeser ke arah kontralateral

Fishman’s pulmonary disease and disorders. 4th edition. McGraw-Hill: 2008CURRENT Medical Diagnosis & Treatment. 55th edition. The McGraw-Hill:2015

Foto toraks Tension Pneumothorax


Menentukan Ukuran Pneumotoraks

1. Metode Light – menggunakan volume paru dan hemitoraks

dihitung sebagai diameter kubus. – Jumlah isi paru yang kolaps ditentukan dengan

rata-rata diameter kubus paru dan toraks sebagai nilai perbandingan

– Contoh: diameter hemitoraks 10 cm dan diameter paru yang kolaps 6 cm 100 - 6³/10³ 78%


Metode Light


• Metode Rhea– dengan menggunakan nomogram untuk

mengkalkulasi ukuran dari pneumotoraks– Jarak terjauh antara celah pleura pada garis

vertikal + dengan jarak terjauh celah pleura pada garis horizontal + dengan jarak terdekat celah pleura pada garis horizontal dibagi 3 hasilnya dimasukan pada nomogram


Metode Rhea


Diagnosis Banding

• Pneumotoraks memberikan gejala seperti infark miokard, emboli paru, dan pneumonia

• Pneumotoraks spontan sekunder kadang- kadang sulit dibedakan dengan pneumotoraks yang terlokalisasi dari suatu bleb atau bulla subpleura

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. 6th edition. Internal publishing, Jakarta: 2014

Komplikasi1. Tension Pneumothorax– Terutama pada pneumotoraks traumatik– Keadaan ini terjadi ketika tekanan intrapleural lebih

besar dibandingkan atmosfer saat ekspirasi dan sering juga pada inspirasi

2. Fistul bronkopleural – Terjadi antara rongga pleura dan bronchial tree– Disertai kebocoran udara yang akan menutup 24 – 48

jam setelah torakoskopi– Pasien dengan cystic fibrosis atau PPOK resiko tinggi

3. REPE (re-expansion pulmonary edema) 1. Jarang ditemui2. Terjadi secara cepat pada paru yang kolaps setelah

torakostomi pada pneumotoraks ataupun efusi pleuraFishman’s pulmonary disease and disorders. 4th edition. McGraw-Hill: 2008

Penatalaksanaan

• Penilaian dan penanganan awal pada pasien dengan trauma dada penilaian primer, resusitasi dari fungsi organ vital, penilaian sekunder yang lengkap dan penanganan definitif

• Karena hipoxia adalah hal yang paling serius pada cedera toraks

• Pencapaian dari penanganan awal adalah untuk mencegah atau mengkoreksi hipoksia


• Pneumotoraks spontan bergantung pada:– ukuran pneumotoraks– berhubungan dengan gejala dan riwayat penyakit paru– Pemberhentian kebiasaan merokok disarankan pada semua

perokok• Pneumotoraks yang kecil (< 20%) yang stabil :

– Pemantauan jika pasien memiliki beberapa gejala– Pemantauan perkembangan rontgen toraks untuk menilai

stabilitas dalam 24 – 48 jam– Pneumotoraks yang tidak disertai komplikasi direabsorbsi

sekitar 1% /hari– Indikasi dari intervensi pneumotoraks progresif dan

keterlambatan ekpansi dari paru atau perkembangan gejala• Pneumotoraks sedang (20 – 40%) dan besar (> 40%)

berhubungan dengan gejala yang menetap yang menyebabkan keterbatasan aktifitas dan memerlukan intervensi

Sabiston Textbook of Surgery. 18th edition. Sunders-Elsevier: 2007

Penatalaksanaan: Primary Survey• Tension Pneumothorax– Tidak perlu menunggu konfirmasi dari radiologi untuk

dilakukan tindakan– Oksigen Needle decompression Chest tube

• Dekompresi kanul ukuran besar dengan panjang 3 – 6 cm dengan rata-rata 4,5 cm pada sela iga kedua di garis midklavikula pada hemitoraks yang terkena

• Insersi chest tube pada sela iga kelima di linea axillaris anterior atau linea midaxillaris pada hemitoraks yang terkena

• Kanul ukuran standard tidak cukup panjang jika digunakan pada sela iga kedua pada 57% pasien memiliki ketebalan dinding dada > 3cm

• Pemasangan suction volume udara yang tinggi dan tekanan yang rendah (-10 – -20 cmH2O)

• Dan pemasangan suction sebaiknya tidak dilakukan secara langsung setelah pemasangan chest tube kecuali setelah 48 jam terdapat kebocoran udara yang persisten atau kegagalan pneumotoraks untuk re-expand

American College Of Surgeons Commitee On Trauma. ATLS Student Course Manual. 8th edition. USA, 2008Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural diseases guideline 2010.

Needle Decompresion


• Pneumotoraks Terbuka– Menutup luka terbuka dengan lapisan penutup steril

yang cukup lebar menutupi tepi defek dan diplester pada tiga sis membentuk efek flutter-type valve

– Inspirasi kasa akan menutup defek dan mencegah udara luar masuk

– Ekspirasi bagian terbuka kasa akan membuka sehingga udara keluar dari rongga pleura

– WSD (Water Sealed Drainage) yang tidak berdekatan dengan lokasi defek. Lokasi ideal pemasangan WSD adalah setingkat puting payudara yakni sela interkostal ke-5 di anterior dari linea midaxilaris ipsilateral


Flutter-type Valve


Penatalaksanaan: Secondary Survey

• Pneumotoraks tertutup/ simple/ spontan– Chest tube pada ruang intercostal 4 atau 5 bagian

anterior dari garis midaxila– Ketika chest tube sudah terpasang dan terhubung

dengan WSD dengan atau tanpa suction – Rontgen toraks diperlukan untuk memeriksa apakah

paru sudah mengembang atau belum– Pneumotoraks tertutup dapat menjadi tension

pneumothorax apabila tidak dikenali lebih awal dan telah dilakukan ventilasi tekanan positif

– Sebaiknya dilakukan dekompresi dada sebelum dibawa dengan ambulans


Penatalaksanaan: Tindakan Operasi

• Beberapa tahun belakangan, open thoracotomy (axila, posterolateral) video assisted technique yang kurang invasif

• Kedua tindakan operasi ini identik, namun berbeda tujuan bleb apical dipotong

• Pleura parietal yang berada di apex hemitoraks dikeluarkan (pleurectomy), atau dengan talk atau agen mirp dengan tetrasiklin (chemical pleurodesis)

• Rasio rekurensi dari prosedur ini baik secara terbuka atau tertutup < 5%

Sabiston Textbook of Surgery. 18th edition. Sunders-Elsevier: 2007

• Persistent air leak atau kegagalan paru untuk reexpansi pada hari-hari awal (3 – 5 hari) tindakan operasi harus dilakukan

• Open thoracotomy dan pleurectomy operasi yang memiliki rasio rekurensi yang rendah (kurang lebih 1%) pada pneumotoraks yang rekuren atau rumit

• VATS dengan pleurectomy dan abrasi pleura lebih ditoleransi namun memiliki rasio rekurensi yang lebih tinggi yaitu sekitar 5%

• Chemical pleurodesis hasil yang terbaik dengan menggunakan 5 gram bedak steril dengan komplikasi pada pasien dewasa adalah sindrom distres pernafasan, empiema yang jarang

Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural diseases guideline 2010.

Komplikasi

• Pasien dengan pneumotoraks spontan hampir separuhnya akan mengalami kekambuhan, setelah sembuh dari observasi maupun setelah pemasangan tube torakostomi

• Kekambuhan jarang terjadi pada pasien-pasien pneumotoraks yang dilakukan torakotomi terbuka

• Penatalaksanaanya cukup baik tidak dijumpai komplikasi

• PSS tergantung penyakit paru yang mendasarinya

Daftar Pustaka1. Papadakis, Maxine A., MD, Stephen J. McPhee, MD, editors. CURRENT Medical Diagnosis &

Treatment. 55th edition. The McGraw-Hill : 20152. Sudoyo ,Aru W, Bambang Setiyohadi, dll. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I edisi ke

IV.Internal publishing, Jakarta: 2014.3. Loscalzo J. Harrison’s Pulmonary and critical care medicine. 2nd edition. The McGraw-Hill :

20134. Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, Adams JG, Barsan WG, et al. Rosen’s emergency

medicine: concepts and clinical practice. 7th editon. Elsevier Inc: 20105. Bimal H. Ashar, MD, MBA, Redonda G. Miller, MD, MBA, editors. The Johns Hopkins Internal

Medicine Board Review 4th edition. Elsevier Inc: 20126. Fishman AP. Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Senior RM, Pack AI. Fishman’s pulmonary

disease and disorders. 4th edition. McGraw-Hill: 20087. American College Of Surgeons Commitee On Trauma. ATLS Student Course Manual. 8th

edition. USA, 20088. MacDuff A, Arnold A, Harvey J. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic

Society pleural diseases guideline 2010. Thorax. 2010; 65:18-319. Acosta J, Adams CA, Alarcon LH, Anaya DA. Sabiston Textbook of Surgery. 18 th edition.

Sunders-Elsevier: 2007.

Terima Kasih

REFERAT PNEUMOTORAKS REVISI

Documents

Transcript of REFERAT PNEUMOTORAKS REVISI