Eko jaenudin, dr, SpABag IKA RSUD dr Hardjono PONOROGO

Pulmonologi Anak

• Gangguan Pernapasan Pada Anak• Distres Respirasi• Tanda : takipneu, napas cuping hidung,

retraksi suprasternal & dinding dada, mengi, merintih

Kelelahan, sianosis, koma, kejang

Distres respirasi

Singkirkan penyebab non-respiratorius

Penyakit resipatorius dengan

Stridor Mengi Merintih Takipneu

Singkirkan Singkirkan Pneumonia Pneumoniabenda asing benda asing Efusi pleura PneumotoraksCroup Bronkiolitis Pneumotoraks Semua kondisiEpiglotitis Asma akut yang pernahDifteri Aspirasi pneumonia disebutkan Abses retro Kompresi eksternal sebelumnyafaring saluran napasAnafilaksik

Pneumonia

DEFINISI PNEUMONIA

• Pneumonia : infeksi akut yang mengenai jaringan paru (parenkim & jaringan

interstitial) • Pneumonia : penyakit klinis, didefinisikan

berdasarkan gejala dan tanda klinis, dan perjalanan penyakitnya.

• Pneumonia : penyakit respiratorik yang ditandai batuk, sesak napas, demam, ronki basah, gambaran infiltrat pada foto Ro toraks.

Etiologi PneumoniaVirus :

RSV, virus influenza, adenovirus dan virus parainfluenza

Bakteri• Streptococcus pneumoniae• Haemophilus influenzae• Staphylococcus aureus• Streptococcus group A – B• Klebsiella pneumoniae• Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia sp• Pseudomonas aeruginosaAspirasi

N Engl J Med 2002; 346(6): 429-37.Pediatric Respiratory Medicine,1999 : 595-664.

Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17. 2003: 1432-5

IRAA•Common cold•Faringitis; Epiglotitis•Sinusitis•Otitis media•Croup

IRBA

•Bronkitis

•Bronkiolitis

•Pneumonia

302520151050

20151050

20151050

20151050

105

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Age (years)

Acute laryngotracheobronchitis

Bronchitis

Acute vital broncholiitis

Pneumonia

Total lower respiratory infectionsEp

isod

es p

er 1

000

child

ren

Epidemiologi

Pneumonia

RESIKO MENINGKAT

MalnutrisiASI tidak adekuat

Defisiensi vitamin A, Zn Imunisasi tidak adekuat

Berat badan lahir rendah

Umur muda

Tinggal berdesakan

Kelainan anatomi kongenital

Tingginya prevalensibakteri patogen di nasofaring

Terpapar • Kontaminasi perinatal• Polusi udara• Asap rokok

FAKTOR RESIKO TERJADINYA PNEUMONIA

Gangguan fungsi imun

Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children. Edisi ke-6. 1998: 485-503Pediatric Respiratory Medicine. 1999 : 595-664.

Penegakan etiologi pneumonia pada anak

• Sulit dilakukan• Bronchoalveolar lavage dan lung puncture untuk kultur tidak rutin dikerjakan• Hasil kultur dapat false positif atau false negatif• Kultur darah : 10-15%

Thorax 2002;57(suppl 1):1-24

• Radang paru

• Dasar diagnosisAnamnesisDidahului ISPA, panas tinggi, gelisah, sesak napas, sianosis, muntah, diare, kadang2 batuk,

• Pemeriksaan FisikSesak napas, napas cepat & dangkal, napas cuping hidung, sianosis, retraksi otot napas, panas tinggi

Dada : pergerakan dada simetris, perkusi paru normal, ronkhi basah halus nyaring

• Penunjang

Darah: bakteri lekositosis, hitung jenis geser kiri

Virus leukosit N / leukositosis ringan

Biakan darah & usapan tenggorok

X foto thorak : bercak infiltrat pd satu/lebih lobus

BGA

Tanda Klinis “Pneumonia” (WHO)

Napas cepat• < 2 bulan = > 60 x/mnt• 2 bln – 1 thn = > 50 x/mnt• 1 – 5 tahun = > 40 x/mnt

Chest Indrawing(subcostal retraction)

Klasifikasi “Pneumonia” (WHO)Usia kurang dari 2 bulan Pneumonia berat chest indrawing berat

Napas cepat Pneumonia sangat berat Tidak bisa minum

Kejang Kesadaran menurun Hipertermi/ hipotermi Napas lambat/ tidak teratur

Usia 2 bulan – 5 tahun Pneumonia Napas cepat Pneumonia berat Chest indrawing Pneumonia sangat berat Tidak dapat minum

Kejang Kesadaran menurun Malnutrisi

Patogenesis

• Aspirasi kuman/penyebaran langsung kuman dari saluran respiratorik atas.

• Paru terlindung dr infeksi krn mekanisme : – filtrasi partikel di hidung– pencegahan aspirasi dengan refleks epiglotis– ekspulsi benda asing melalui refleks batuk– pembersihan ke arah kranial oleh lapisan mukosilier– fagositosis kuman oleh makrofag alveolar– netralisasi kuman oleh substansi imun lokal– drainase melalui sistem limfatik

Patogenesis (2)

• udem krn reaksi jaringan proliferasi dan penyebaran kuman ke jaringan sekitarnya.

• sebukan sel polimorfonuklir, fibrin, eritrosit, cairan

• deposisi fibrin, tdp fibrin dan leukosit polimorfonuklir di alveoli & tjd proses fagositosis yg cepat

• jumlah sel makrofag meningkat di alveoli, sel akan degenerasi dan fibrin menipis, kuman dan debris menghilang

Patofisiologi

Respirasi eksternal : rasio V/Q optimal = 4/5 ~ 0,8V=ventilasi, sejumlah volume udara melalui sal respiratorik Q=perfusi, sejumlah volume darah melalui vaskuler paru

2 komponen ventilasi: flow & volumeflow : aliran udara melewati sistem respiratorikvolume : jumlah udara masuk sistem respiratorik

Patofisiologi

Gangguan parenkim paru

Gangguan komponen volume dari sistem ventilasi

Volume tidal & frekuensi ↑ Proses difusi terganggu

Ventilation perfusion mismatch

HipoksiaInspiratory effort

Color Atlas of Pathophysiology. 2000: 66-91

Manifestasi klinis

• Gejala infeksi secara umum (non spesifik)• Gejala pulmonal• Gejala pleural• Gejala ekstrapulmonal

Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children. Edisi ke-6. 1998: 485-503Clin Ped Emerg Med J 2002;3(3): 200-14

Gambaran Radiologis

1. Pneumonia interstitials / alveolar (perubahan pada interalveolar dan perivaskular)

2. Bercak-bercak infiltrat luas Bronkopneumonia(inflamasi parenkim & sal. Respiratorik)

3. Pneumonia lobaris(konsolidasi pada satu lobus)

4. Lesi abses, kavitas atau pneumatokel (pada pasien imunokompromais)

Infiltrat. Alveolar

Laboratorium

• Pneumonia bakteri leukositosis hingga >15.000/ul (predominan polimorfonuklir)

• Lekosit >30.000/ul dengan dominasi netrofil pneumonia streptokokus

• Trombopenia lebih mengarah kepada infeksi virus

• Diagnosis definitif : kuman ditemukan dari darah, cairan pleura atau aspirasi paru

Diagnosis dengan gambaran klinis dan radiologis Sulit membedakan infeksi virus atau bakteriDiagnosis etiologi paling mudah diduga berdasarkan umur

Clin Ped Emerg Med J 2002;3(3): 200-14Emerg Med Clin N Am 2003; 21: 437-51

NelsonTextbook of Pediatrics. Edisi ke-17. 2003: 861-7

Diagnosis

Tatalaksana pneumonia

Penentuan pasien rawat inapPenderita tampak toksikUmur kurang dari 6 bulanDistres pernafasan beratHipoksemiaDehidrasi atau muntahTerdapat efusi pleura atau abses paruKondisi imunokompromaisKetidakmampuan orang tua merawatDidapatkan penyakit penyerta yang lain

Clin Ped Emerg Med J 2002;3(3): 200-14 Emerg Med Clin N Am 2003; 21: 437-51

Arch Dis Child Ed Pract 2004;89: 29-34

Tata laksana Pneumonia

ETIOLOGIK empiris vs temuan kuman

SUPORTIF1. Rawat rumah sakit2. Oksigenasi3. Akses intravena utk cairan dan nutrisi4. Atasi kelainan elektrolit5. Atasi komplikasi & penyakit penyerta

• Terapi Istirahat Semi-Fowler (½ duduk) Oksigen Infus Kompres dingin/ antipiretik Antibiotik

Masalah yang timbul :• Membutuhkan antibiotika atau tidak ?• Jika diputuskan memberikan antibiotika,

apakah spektrum luas atau sempit ?• Pemakaian antibiotika apakah secara oral atau

parenteral?• Kapan pasien diindikasikan rawat inap

Indian Pediatr 2005;42: 773-81

Tatalaksana pneumonia

Apakah membutuhkan antibiotika atau tidak:• Ideal : sesuai kuman penyebab• Prediktor terbaik utk etiologi : USIA • Pemberian antibiotika secara empiris• Dugaan pneumonia viral : antibiotika diberikan

– Kesulitan diagnosis virologi– Kesulitan isolasi– Kemungkinan infeksi bakteri sekunder

Indian Pediatr 2005;42: 773-81

ANTIBIOTIK

• Pembagian jenis pneumonia – Community acquired pneumonia

kuman gram positif

– Hospital acquired pneumonia kuman gram negatif

• Gambaran radiologis yang khas

Antibiotik Umur < 3 bulan : kuman gram (+) dan gram (-), Ampisilin , gentamisin

Umur > 3 bulan : Streptokokus pneumonia : PP , ampisilin Hemofilus influenza : ampisilin ,kloramfenikol Stafilokokus : Kloksasilin Mikoplasma pneumonia : Eritromisin

Antibiotic consideration for pneumonia related to age group

Newborn and very young infants (< 3 months)

Etiology: Group B Streptococci Gram negative Enteric bacteriae C trachomatisS aureus

Antibiotic: ampicilin amoxycilin amoxycilin/ clavulanic acid + gentamicin + third generation cephalosporin

Infants and preschool age children (3 months – 5 years)

Etiology : S pneumoniae H influenzae

Antibiotic: Beta-lactam ampicilin amoxycilin, amoxycilin/clav acid cephalosporinCo-trimoxazole) Macrolide Erythromycin, Newer macrolide

School age children( > 5years)

Etiology : M pneumoniaeK pneumoniaeS Pneumoniae

Antibiotic:Macrolide erythromyin claritromycin azithromycin Tetracyclin and doxyciclin (> 8 years)

Pilihan Antibiotik

Evaluasi pengobatan : 48-72 jam

Lama pemberian terapiKemajuan klinisHasil pemeriksaan penunjangDugaan kuman penyebab

Apakah menggunakan antibiotika oral atau parenteral:

• WHO menyarankan :– Pneumonia : antibiotika oral– Pneumonia berat dan sangat berat :antibiotika

parenteral• British Thoraric Society (BTS)

– Antibiotika parenteral : pneumonia berat atau tidak dapat menerima antibiotika oral

Thorax 2002;57(suppl 1):1-24 Chang Gung Med J 2005;28: 746-52

• Pemantauan Tanda vital : suhu, napas, frekuensi jantung Tanda CPSA ( Cor pulmonale sub acutum ) Tanda gagal napas : kliunis , laboratorium (BGA) Elektrolit Radiologik , bila 4-6 minggu tak ada perbaikan tuberculosis, kistik fibrosis , benda asing Imbang cairan

• Tindak lanjut

Fisioterapi Kultur darah & sensitivitas tes Pulang : 3 hr bebas panas, ronkhi (-)

Tata Laksana Suportif

• Oksigenasi– Nasal Kanul 2-4 L/menit

• IVFD: Cairan Rumatan – Sesuai umur– Koreksi Suhu (12% tiap naik 10C)– Puasa tidak boleh terlalu lama

• Nutrisi enteral harus segera dimulai– Susu atau makanan cair via NGT / drip

• Nebulisasi– Bukan tata laksana rutin– B2 agonis memperbaiki klirens mukosiliar– Mempermudah evakuasi lendir– Hati-hati dengan pengisapan lendir

• Antitusif sebaiknya tidak diberikan• Fisioterapi dada

Pneumonia aspirasi

Komplikasi

• Efusi Pleura (empyema) evakuasi pus

• Piopneumotoraks WSD

• Pneumotoraks WSD

• Pneumomediastinum mediastinostomi

Efusi Pleura Kanan

Pencegahan

• Pemberian imunisasi– Campak– Pertusis– Varisela– Haemophillus influanzae– Pneumokokus

• Menghindari faktor paparan• Pemberian ASI• Cuci tangan

Pediatr Infect Dis J 2002; 21:810-5Am Fam Physician 2004;70: 899-908 Pediatr Infect Dis J 2006;25:293-300.

Terima kasih