PNEUMONIAPendahuluanPneumonia hingga saat ini masih tercatat sebagai masalah kesehatan utama pada anak negara berkembang. Pneumonia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortal anak berusia di bawah lima tahun (balita). Diperkirakan hampir seperlima kematian anak diseluruh dunia, lebih kurang 2 juta anak balita, meninggal setiap tahun akibat pneumonia, sebagian besar terjadi di Afrika dan Asia Tenggara. Menurut survei kesehatan nasional (SKN) 2001, 27,6% kematian bayi dan 22,8% kematian balita Indonesia disebabkan oleh penyakit sistem respiratori, terutama pneumonia. (Mardjanis Said 2010)Terdapat berbagai faktor risiko yang menyebabkan tingginya angka mortalitas pneumonia pada anak balita di negara berkembang. Faktor risiko tersebut adalah pneumonia yang terjadi pada masa bayi, berat badan lahir rendah (BBLR) tidak mendapat imunisasi, tidak mendapat ASI yang adekuat, malnutrisi, defisiensi vitamin tingginya prevalens kolonisasi bakteri patogen di nasofaring, dan tingginya pajanan terhadap polusi udara (polusi industri atau asap rokok). (Mardjanis Said 2010)Pneumonia adalah inflamasi yang mengenai parenkim paru. Sebagaian besar disebabkan oleh mikroorganisme (virus/bakteri) dan sebagian kecil disebabkan oleh hal lain (aspirasi, radiasi dll). Pada pneumonia yang disebabkan oleh kuman, menjadi pertanyaan penting adalah penyebab dari Pneumonia (virus atau bakteri). Pneumonia seringkali dipercaya diawali oleh infeksi virus yang kemudian mengalami kompai infeksi bakteri. Secara klinis pada anak sulit membedakan pneumonia bacterial dengan pneumonia viral. Demikian pula pemeriksaan radiologis dan laboratorium tidak menunjukkan perbedaan nyata. Namun sebagai pedoman dapat disebutkan bahwa pneumonia bakteriai awitannya cepat, batuk produktif, pasien tampak toksik, leukositosis dan perubahan nyata pada pemeriksaan radiologis. (Mardjanis Said 2010)Di negara berkembang, pneumonia pada anak terutama disebabkan oleh bakteri Bakteri yang sering menyebabkan pneumonia adalah Streptococcus pneumonia Haemophilus influenzae, dan Staphylococcus aureus. Pneumonia yang disebabkan oleh bakteri-bakteri ini umumnya responsif terhadap pengobatan dengan antibiotik beta laktam. Di lain pihak, terdapat pneumonia yang tidak responsif dengan antibiotic beta laktam dan dikenal sebagai pneumonia atipik. Pneumonia atipik terutama disebabkan oleh Mycoplasma pneumoniae dan Chlamydia pneumoniae. (Mardjanis Said 2010)Berdasarkan tempat terjadinya infeksi, dikenal dua bentuk pneumonia, yaitu: 1) pneumonia-masyarakat (community-acquired pneumonia), bila infeksinya terjadi di masyarakat, dan 2) pneumonia-RS atau pneumonia nosokomial (hospital'acquired pneumonia), bila infeksinya didapat di RS. Selain berbeda dalam lokasi tempat terjadinya infeksi, kedua bentuk pneumonia ini juga berbeda dalam spektrum etiologi, gambaran klinis, penyakit dasar atau penyakit penyerta, dan prognosisnya. Pneumonia yang didapat di RS sering merupakan infeksi sekunder pada berbagai penyakit dasar yang sudah ada, sehingga spektrum etiologinya berbeda dengan infeksi yang terjadi di masyarakat. Oleh karena itu, gejala klinis, derajat beratnya penyakit, dan komplikasi yang timbul lebih kompleks. Pneumonia yang didapat di RS memerlukan penanganan khusus sesuai dengan penyakit dasarnya. Bab ini hanya akan membahas mengenai pneumonia-masyarakat. (Mardjanis Said 2010)

DefinisiPneumonia adalah infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru. Pneumonia pada anak dibedakan menjadi (Bennete, 2013):1. Pneumonia lobaris2. Pneumonia intertisial (bronkiolitis)3. BronkopneumoniaBronkopneumonia disebut juga pneumonia lobularis yaitu suatu peradangan pada parenkim paru yang terlokalisir yang biasanya mengenai bronkiolus dan juga mengenai alveolus disekitarnya yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak (patchy distribustion), yang sering menimpa anak-anak dan balita, yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti, bakteri, virus, jamur, dan benda asing. Kebanyakan kasus pneumonia disebabkan oleh mikroorganisme, tetapi ada juga sejumlah penyebab non infeksi yang perlu dipertimbangkan. Bronkopneumonia lebih sering merupakan infeksi sekunder terhadap berbagai keadaan yang melemahkan daya tahan tubuh tetapi bias juga sebagai infeksi primer yang biasanya kita jumpai pada anak-anak dan orang dewasa. (Bennete, 2013):

EpidemiologiPenyebab utama morbiditas dan rrortalitas pada anak usia 50x/mnt. Pneumonia yang disebabkan pneumoccocus spp. biasanya diawali dengan demam dan napas cepat. Gejala lain yang umum ditemukan adalah kesukaran bernapas, retraksi dinding dada, dan anak tampak tidak sehat (unwell appearance). (Sekarwana Nanan 2012)Pneumonia yang disebabkan Staffilokokus spp. mempunyai gejala yang sama dengan pneumonia yang disebabkan pneumococcus sering ditemukan pada bayl, tetapl dapat ditemukan pada anak yang lebih besar sebagai komplikasl dari influenza. (Sekarwana Nanan 2012)Pneumonia yang disebabkan Mikoplasma spp. harus dicurigai pada anak usia sekolah yang menunjukkan gejala demam, nyerl sendi, sakit kepala, batuk. (Sekarwana Nanan 2012)

DiagnosisDiagnosis etiologik berdasarkan pemeriksaan mikrobiologis dan/atau serologis merupakan dasar terapi yang optimal. Akan tetapi, penemuan bakteri penyebab tidak selalu mudah karena memerlukan laboratorium penunjang yang memadai. Oleh karena itu, pneumonia pada anak umumnya didiagnosis berdasarkan gambaran klinis yang menunjukkan keterlibatan sistem respiratori, serta gambaran radiologis. Prediktor paling kuat adanya pneumonia adalah demam, sianosis, dan lebih dari satu gejala respiratori sebagai berikut takipnea, batuk, napas cuping hidung, retraksi, ronki, dan suara napas melemah. (Mardjanis Said 2010)Akibat tingginya angka morbiditas dan mortalitas pneumonia pada balita, maka dalam upaya penanggulangannya, WHO mengembangkan pedoman diagnose dan tatalaksana yang sederhana. Pedoman ini terutama ditujukan untuk Pelayanan Kesehatan Primer, dan sebagai pendidikan kesehatan untuk masyarakat di negara berkembang. Tujuannya ialah menyederhanakan kriteria diagnosis berdasarkan gejala klinis yang dapat langsung dideteksi menetapkan klasifikasi penyakit, dan menentukan dasar pemakaian antibiotik. Gejala klinis sederhana tersebut meliputi napas cepat, sesak napas. berbagai tanda bahaya agar anak segera dirujuk ke pelayanan kesehatan. Napas cepat dinilai dengan menghitung frekuensi napas selama satu menit penuh ketika bayi keadaan tenang. Sesak napas dinilai dengan melihat adanya tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam ketika menarik napas (retraksi epigastrium). Tanda bahaya pada anak berusia 2 bulan-5 tahun adalah tidak dapat minum, kejang, kesadaran menurun, stridor dan gizi buruk; tanda bahaya untuk bayi berusia di bawah 2 bulan adalah malas minum, kejang, kesadaran menurun, stridor, mengi, dan demam/badan terasa dingin.Berikut ini adalah klasifikasi pneumonia berdasarkan pedoman tersebut. (Mardjanis Said 2010)Bayi dan anak berusia 2 bulan-5 tahunPneumonia berat bila ada sesak napas harus dirawat dan diberikan antibiotik.Pneumonia bila tidak ada sesak napas ada napas cepat dengan laju napas: o >50 x/menit untuk anak usia 2 bulan-1 tahun o >40 x/menit untuk anak > 1-5 tahun tidak perlu dirawat, diberikan antibiotik oral.Bukan pneumonia bila tidak ada napas cepat dan sesak napas tidak perlu dirawat dan tidak perlu antibiotik, hanya diberikan pengobatan simptomatis seperti penurun panas.

Bayi berusia di bawah 2 bulan Pada bayi berusia di bawah usia 2 bulan, perjalanan penyakitnya lebih bervariasi, mudah terjadi komplikasi, dan sering menyebabkan kematian.Klasifikasi pneumonia pada kelompok usia ini adalah sebagai berikut:Pneumonia-bila ada napas cepat (>60 x/menit) atau sesak napas - harus dirawat dan diberikan antibiotik.Bukan pneumonia tidak ada napas cepat atau sesak napas tidak perlu dirawat, cukup diberikan pengobatan simptomatis.

AnamnesisDemam tinggi, batuk, gelisah, rewel, dan sesak napasPada bayi, gejala tidak khas, sering kali tanpa demam dan batukAnak besar kadang mengeluh nyerl kepala, nyerl abdomen, sertai muntah. (Sekarwana Nanan 2012)Pemeriksaan FisisManifestasi klinis yang terjadl akan berbeda-beda berdasarkan kelompok usia tertentuNeonatus: sering dijumpai takipnea, grunting, pernapasan cuping hidung, retraksi dinding dada, sianosis, dan malas menetek.Bayi yang lebih tua: jarang ditemukan grunting. Gejala lainnya yang sering terlihat adalah batuk, panas, dan iritabelAnak prasekolah, selain gejala diatas, dapat ditemukan batuk produktif/nonproduktlf, dan dispneaAnak sekolah dan remaja, gejala lainnya yang dapat dijumpai nyeri dada, nyeri kepala, dehidrasi, dan letargi. (Sekarwana Nanan 2012)Takipnea berdasarkan WHO:Usia 60x/mntUsia 2l2 bl - >50x/mntUsia 1-5 th >40x/mnt Takipnea terbukti memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dalam mendiagnosis pneumonia. Menurut WHO derajat beratnya pneumonia pada anak usia 2 bl5 th sepertl Tabel 176 di bawah ini :

AuskultasI fine crackles (ronki basah halus) yang khas pada anak besar, mungkin tidak ditemukan pada bayi. Iritasi pleura akan menyebabkan nyeri dada; bila berat gerakan dada tertinggal waktu inspirasi, anak berbarlng ke arah yang saklt dengan kaki fleksi. Rasa nyeri dapat menjalar ke leher, bahu, dan perut. (Sekarwana Nanan 2012)Pemeriksaan Penunjang RadiologisFoto Rontgen toraks proyeksi posterior-anterior (PA) merupakan dasar diagnosis utama pneumonia. Foto lateral dibuat bila diperlukan informasi tambahan (tidak rutin dilakukan). Untuk negara berkembang foto Rontgen toraks secara rutin tidak direkomendasikan terutama pneumonia yang tidak memerlukan perawatan di rumah sakit. (Sekarwana Nanan 2012)Indikasi spesiflk foto Rontgen toraks adalah pneumonia sangat berat, dugaan komplikasi pneumonia (misal efusl pleura), atau tidak berespons terhadap terapl yang diberikan, dan kecurigaan tuberkulosis. (Sekarwana Nanan 2012)Indikasi tambahan lalnnya adalah gejala atipikal dan pemantauan pada anak dengan kolaps lobar atau gejala yang berlanjut. Pemeriksaan foto Rontgen toraks ulang hanya dilakukan bila pada foto sebelumnya didapatkan lobar collapse, gambaran round pneumonia, atau bila gejala menetap atau memburuk. Pada bayl dan anak yang kecil, gambaran radiologis sering tidak sesuai dengan gambaran klinis. (Sekarwana Nanan 2012)Foto Rontgen toraks tidak dapat membedakan antara pneumonia bakteri dan pneumonia virus. (Sekarwana Nanan 2012)Gambaran radiologis yang klasik dapat berupa: Konsolidasi lobar atau segmental disertai air bronchogram, biasanya disebabkan Infeksl pneumoccacus spp. atau bakteri lain. (Sekarwana Nanan 2012)Pneumonia Interstisial, biasanya karena virus atau mikoplasma; gambaran berupa corakan . bronkovaskular bertambah, peribronchial cuffing, dan overaeratlon; bila berat terjadi patchy consolidation karena atelektasis Gambaran difus bilateral, corakan peribronkial bertambah, dan infiltrat halus sampai ke perifer. Gambaran pneumonia karena S. aureus blasanya menunjukkan pneumatokel. (Sekarwana Nanan 2012)LaboratoriumJumlah leukosit >15.000/ut dengan dominasl neutrofil sering didapatkan pada pneumonia bakteri, tetapi dapat pula karena pneumonia nonbakteri. Diagnosis pasti pneumonia bakterial yaitu dengan isolasi mikroorganisme darl paru, cairan pleura, atau darah. (Sekarwana Nanan 2012)Pengambilan speslmen dari paru sangat invasif dan tldak rutin diindikasikan dan dilakukan Kultur darah hanya (+) pada 10-30% kasus Pemerlksaan C-reactive protein perlu dlpertimbangkan pada pneumonia dengan kompllkasi dan dapat bermanfaat untuk melihat respons antibiotik Tidak dapat membedakan pneumonia akibat virus atau bakteri. Meskipun penyebab pneumonia sulit dltentukan, tetapi ada beberapa gejala dan tanda yang dapat dikenali secara klinis, yaitu (Sekarwana Nanan 2012):Staphylococcus aureus:Progresivitas penyakit sangat cepat dengan gejala respiratori sangat berat: grunting, sianosis, takipnea, dan gambaran radiologis necrotizing pneumonia, pneumonia dengan komplikasl (efusi pleura, emplema, plopneumo-toraks), perburukan klinis dan radiologis yang sangat cepat, atau pada keadaan pascalnfeksl campak (saat Ini atau 4 mgg sebelumnya) Pada kulit penderlta dapat dljumpal bisul atau abses Streptococcus grup A:Penyebab terserlng faringftis, tonsllltis dengan limfadenltls koli, demam, malaise, saklt kepala, dan gejala pada abdomen Sering merupakan komplikasl Infeksl kulit pada anak dengan varlsela Penyaklt memburuk dalam 24 jam Sering dlikuti dengan syok septlk, emplema, dan pneumatokel yang terjadi dalam beberapa hr sampai 1mgg sesudah pengobatan.

Pulse oxymetrlPengukuran saturasi 02 merupakan pemerlksaan noninvasif yang dapat memperkirakan oksigenasi arteri. Semua anak yang dirawat Inap karena pneumonia seharusnya diperiksa pulse oxymetri. Pemeriksaan ini sangat dianjurkan untuk negara berkembang dengan keterbatasan sarana untuk mendeteksi hipoksemia. (Sekarwana Nanan 2012)Pemeriksaan mikrobiologisPemeriksaan biakan darah harus dllakukan pada semua anak yang dlcurlgai menderita pneumonia bakterl, pneumonia berat, pneumonia dengan komplikasl Hasil (+) hanya didapatkan pada 10-30% kasus. (Sekarwana Nanan 2012)Pemeriksaan sputumWalaupun kurang berguna, tetapi jika anak memungkinkan untuk mengeluarkan sputum, periksa preparatgram Rapid test untuk deteksi antigen bakteri mempunyai spesifisitas dan sensitivitas rendah. (Sekarwana Nanan 2012)

Kriteria DiagnosisDiagnosis ditegakkan bila ditemukan 3 dari 5 gejala berikut (Bradley at al-2011):1. Sesak nafas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding dada.2. Panas badan 3. Ronkhi basah halus-sedang nyaring 4. Foto torax menunjukkan gambaran difus infiltrat 5. leukositosis

Tatalaksana (Sekarwana Nanan 2012)Indikasi Perawatan di Rumah Sakit pada BayiSaO2 70x/mntKesukaran bernapasApnea Intermiten, gruntingTidak dapat makan/minumKeluarga tidak mampu memantau anaknya dengan baikIndikasi Perawatan di Rumah Sakit pada Anak Besar Sa02 50x/mntKesukaran bernapasGruntingTanda dehidrasiKeluarga tidak mampu memantau anak dengan baik Perawatan Umum di Rumah Sakit Terapi oksigenBayi dan anak yang mengalaml hipoksia mungkin tidak tampak sianosis.Agitasi mungkin menjadi indikasi hipoksia Oksigen diberikan pada penderita dengan saturasi oksigen 92%, dan pada penderita dengan dlstres napas. (Sekarwana Nanan 2012)

Analgetik antipiretikAnak yang terkena infeksi saluran pernapasan bagian bawah akut umumnya mengalaml pireksia dan dapat merasakan nyeri seperti nyeri kepala, nyeri dada, nyeri sendi, nyeri perut, dan nyeri telinga. (Sekarwana Nanan 2012)Terapi CairanAnak yang tldak mampu mempertahankan asupan cairan akibat sesak atau kelelahan memerlukan terapi cairan.Pipa nasogastrik dapat memengaruhi pernapasan dan karena Itu harus dihindari pada anak yang sakit berat, terutama bayi dengan lubang hidung yang kecil. Penderita yang muntah-muntah atau saklt berat memerlukan cairan I.v. Bila diperlukan, cairan l.v. dlberlkan 80% darl kebutuhan basal dan perlu dipantau elektrolit serum. (Sekarwana Nanan 2012)Pemberian antibiotikAntibiotik empiris diberikan berdasarkan usla penderita dan derajat penyakit. Antibiotik yang sesual harus diberikan segera sesudah penderita masuk rumah sakit. (Sekarwana Nanan 2012)Untuk pneumonia atau bukan pneumonia berat dapat diberikan kotrimoksazol (8 mg/kgBB/dosis trimetoprim dalam 2 dosis p.o.) atau amoksisilin 25 mg/kgBB/dosis diberikan tiap 12 jam p.o. (penelitian menunjukkan amoksisilin dua dosis sehari memiliki konsentrasi dalam darah yang sama dengan amoksisilin 3 dosis/hr) selama 5 hr. Efikasi kedua obat sama, kecuali di daerah yang mengalami reslstensi pada salah satu obat. Antibiotik parenteral harus diberikan pada anak dengan pneumonia berat . (Sekarwana Nanan 2012)Pilihan pemberian antlbiotik Inisial pada pneumonia anakAmpisilin 50 mg/kgBB/dosis l.v. atau i.m. setiap 6 jam yang harus dipantau dalam 24 jam selama 48-72 Jam pertama. (Sekarwana Nanan 2012)Bila keadaan klinis berat, pengobatan inisial berupa kombinasi ampisllin-gentamisln atau ampllisin-kloramfenikol. (Sekarwana Nanan 2012)Bayi usla 6 bl dan usia remajaUntuk orangtua atau pengasuh bayl