PMSS neonatologi

By: Joanne Angelica0806363060

Pembimbing; dr. Anita Juniatiningsih, Sp.A

Kasus

• Bayi cukup bulan, usia 3 hari, dibawa oleh neneknya ke dokter dengan keluhan mulai terlihat kuning tadi pagi. Dari anamnesis didapat keterangan bahwa bayi ini lahir spontan di bidan dengan berat lahit 3,3 kg, langsung menangis. Apgar score tidak tahu. Pada usia 24 jam sudah diizinkan pulang karena dikatakan sehat. Selama ini bayi minum ASI dan kadang-kadang ditambah susu formula.

• Apa diagnosis kerja pasien ini?• Anamnesis dan pemeriksaan penunjang apa

lagi yang diperlukan untuk menunjang diagnosis kerja pada pasien ini

• Apa rencana tatalaksana pada pasien ini?

Keywords

Bayi cukup bulanUsia 3 hariKuningLahir spontanBerat lahir 3,3 kg Langsung menangisApgar score tidak diketahui24 jam dinyatakan sehatMinum ASI dan susu formula

Definisi Kuning

Kuning ikterus pewarnaan pada kulit, sklera,atau membran mukosa oleh penumpukan bilirubin dalam jaringan.

Bedakan dengan akibat karotenemia atau dengan minum obat quinacrine kadar bilirubin serum tetap normal

Karotenemia tidak pada sklera dan membran mukosa, warna urin N, aksentuasi pada telapak tangan, kaki, dan lipatan nasolabial

Quinacrine urin tetap normal

Metabolisme Bilirubin

HemoglobinGlobinHemeBilirubin indirek- 1 gram HB 34 mg bilirubin

Bil.ind terikat Albumin diangkut ke hati, diambil oleh ligandin masuk kehati, dikonyugasi oleh enzim glucoronil transferasebilirubin direkduktus biliarisusussterkobilin (feses)Sebagian diuraikan oleh enzim B-glucoronidase Bilirubin indirek diserap kembali ke darah terikat albumin hati (sirkulasi

enterohepatik)

Patomekanisme Ikterus

Gangguan dari mekanisme• Produksi bilirubin• Ambilan bilirubin oleh

hepatosit• Ikatan bilirubin

intrahepatosit• Konjugasi bilirubin• Sekresi bilirubin• Ekskresi bilirubin

• Bilirubin direk:penyakit hepatoseluler, gangguan ekskresi kanalikuler, obstruksi bilier

• Bilirubin indirek: produksi berlebihan, gangguan ambilan bilirubin oleh hati, kelainan konjugasi bilirubin

• Ikterusbila lebih dari 5 mg/dL

Mengapa terjadi ikterus pada minggu pertama kehidupan bayi?

• Peningkatan bilirubin karena hemolisis– Jumlah SDM lebih tinggi– Umur SDM lebih singkat dibandingkan anak dan

dewasa• Tidak cukup albumin sebagai pengangkut• Kurang ligandin untuk mengambil (uptake) ke hati• Kurang konyugasi di dalam hati• Ekskresi yang tidak cukup• Meningkat sirkulasi entero-hepatik

Sifat dan bahaya hiperbilirubinemia

• mudah larut dalam lemak• bila kadar tinggi, tidak

terikat albumin, sawar darah otak rusak melalui sawar darah – otak terikat sel otak kernikterus segera transfusi tukar (20-25)/20 dgn gejala

• larut dalam air• Tidak toksik untuk otak• Bila ada atresia atau

obstruksi duktus biliaris ber tumpuk di dalam hati (kolestasis) merusak sel hati sirosis hepatis

Indirek Direk

Diagnosis banding hiperbilirubinemia indirek

• Ikterus fisiologis• Hemolisis • Breastmilk jaundice• Tertelan darah ibu• Disfungsi plasenta• Sepsis• Kelainan pembekuan

darah

Bayi dari ibu diabetes melitus

HipotiroidObstruksi ususSindrom Lucey DriscollSindrom Crigler Najjar

Terdapat Hemolisis Tanpa HemolisisSering Blood group incompatibility: ABO,

Rh, Kell, Duffy

Infection (septicemia)

Physiologic jaundice, breast milk jaundice,

internal hemorrhage, polycythemia,

infant of diabetic mother

Jarang Red blood cell enzyme defects:

glucose-6-phosphate

dehydrogenase, pyruvate kinase

Red blood cell membrane

disorders: spherocytosis,

ovalocytosis

Hemoglobinopathy: thalassemia

Mutations of glucuronyl transferase

enzyme (Crigler-Najjar syndrome, Gilbert

disease), pyloric stenosis,

hypothyroidism, immune

thrombocytopenia

Penyebab Ikterus

Timbul dalam 24 jam pertama

Timbul antara 24-72 jam

Timbul setelah 72 jam

Setelah minggu pertama

•Penyakit hemolitik pada BBL: Inkompatibilitas Rh,ABO• Infeksi ; TORCH, malaria, bakteri• Defisiensi enzim G6PD• post intrauterine transfusion (bil direk ↑)

•Fisiologik•inkompabilitas golongan darah•Sepsis• Polisitemia• Breastfeeding• Perdarahan tertutup•Perdarahan intraventrikular• Defisiensi G6PD • Toksisitas obat

•Sepsis• Hematoma sefal• Breastmilk dan breastfeeding jaundice• Kelainan metabolik Gilbert dan Crigler Najjar•Polisitemia•Ibu diabetes melitus

•Atresia duktus koledokus•Hepatitis neonatal•Stenosis pilorus•Hipotiroidisne•Galaktosemia•Infeksi post natal

Differential Diagnosis

Diagnosis

Riwayat kehamilan dan persalinan

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan laboratorium

*Riwayat keluarga adanya penyakit hati *Adanya riwayat inkompatilitas darah *Penyakit ibu selama hamil * Trauma lahir, asfiksia, * Penundaan pengikatan tali pusat * Penundaan makanan per os, pengeluaran mekoneum * Pemberian ASI

Prematuritas* KMK : polisitemia* Trauma lahir* Pucat : hemolisis* Petekhie* Hepatosplenomegali Iso-imunisasi, sepsis*tanda-tanda infeksi TORCH dan virus, bakteri, protozoa

*Bilirubin serum total dan direk* Golongan darah dan Rhesus ibu dan bayi* Uji Coombs* Hematokrit* Hapusan darah tepi* Skrining sepsis* Fungsi hati dan tiroid untuk ikterus lanjut* Warna urin dan feses

ANAMNESISFaktor Maternal Ras atau kelompok etnik

tertentu (Asia, Native American,Yunani)

Komplikasi kehamilan (DM, inkompatibilitas ABO dan Rh)

Penggunaan infus oksitosin dalam larutan hipotonik.

ASI Gestational diabetesFaktor Perinatal Trauma lahir (sefalhematom,

ekimosis) Infeksi (bakteri, virus, protozoa),

TORCH

Faktor Neonatus• Prematuritas• Faktor genetik• Polisitemia• Obat (streptomisin, kloramfenikol, benzyl-

alkohol, sulfisoxazol)• Rendahnya asupan ASI• Hipoglikemia• Hipoalbuminemia• Infrequent feeding• Berat badan turun cepat setelah lahir• Muntah, nyeri epigastrium &kuadran kanan

atas, penyakit penyerta sepsis, demam, batuk pilek, diare, kejang

Ikterus fisiologis

• Kadar bilirubin serum< 12 mg/dL hari ketiga hidupnya • Pola : kadar bilirubin serum total mencapai puncak hari ke 3-5 kehidupan

dengan kadar 5-6 mg/dL ↓ dalam minggu pertama setelah lahir.• Dapat muncul peningkatan kadar bilirubin sampai 12 mg/dL dengan

bilirubin terkonyugasi < 2 mg/dL.• Pola sesuai prematuritas, ras, dan faktor-faktor lain. Prematur

berlangsung lebih lama• Bayi ras Cina kadar puncak bilirubin maksimum pada hari ke-4 dan 5

setelah lahir.• Peningkatan bilirubin polisitemia relatif, pemendekan masa hidup

eritrosit (pada bayi 80 hari dibandingkan dewasa 120 hari), proses ambilan dan konyugasi di hepar yang belum matur dan peningkatan sirkulasi enterohepatik (Imaturitas ligandin & glukuronosiltransferase)

Bukan fisiologis• Saat lahir / hari pertama

kehidupan• ↑cepat pada hari pertama

kehidupan (>5mg/dL)• Kadar bilirubin >12 mg/dL• ↑ bilirubin direk >2 mg/dL• Disertai proses hemolisis

(inkompatibilitas darah, def.G-6PD, atau sepsis)

• Menetap setelah >8 hari pada NCB atau >14 hari pada NKB

• Warna feses dempul dan urin kuning tua

• Ikterus disertai:– BL <2000 g– Masa gestasi <36

minggu– Infeksi– Trauma lahir pada

kepala– Hipoglikemi,

hiperkarbia– Hiperosmolaritas darah– Asfiksia, hipoksia,

respiratory distress

Breastmilk vs breastfeeding jaundiceBreastfeeding Breastmilk

Awitan (hari) Usia 2-5 hari 5-10

Lama (hari) 10 30

Volume ASI Kurang sering diberi ASI atau ASI masih sedikit

Tidak tergantung volume ASI

Buang air besar Tertunda dan jarang Normal

Kadar bilirubin Tertinggi 15 mg/dL Bisa mencapai >20 mg/dL

Pengobatan Tidak ada, jarang fototerapi Fototerapi, sangat jarang transfusi tukar

Berhubungan dengan Nilai Apgar yang rendah, penambahan air gula atau air, prematuritas

Tidak diketahui

penyebab Sirkulasi enterohepatik meningkat

Met progesteron dlm ASI hambat UDPGA,↑ sirkulasi enterohepatik, ↑ asam lemak bebas yang menghambat glukoronid transferase hati

Inkompabilitas dan G6PD, met

Inkompabilitas darah Inkompabilitas ABO ibu golongan darah 0 dengan fetus

golongan darah A dan B. Bila transfusi tukar gunakan gol darah 0 Rh negatif dalam plasma golongan AB

Inkompabilitas Rhesus ibu rhesus -, anak rhesus +. Dapat menyebabkan hidrops fetalis.

Ikterus oleh defisiensi G6PD diturunkan oleh kromosom X. Tidak dapat mengaktifkan fontase-fosfat sehingga tidak bisa mengatasi stress oksidan. Terapi: fototerapi atau transfusi tukar. Transfusi SDM untuk anemia bila Hb<10g/dL, hilangkan paparan oksidan, obati infeksi

Crigler-Najjar syndrome, Gilbert diseaseMutasi dr glucuronyl transferase enzyme

Sepsis

• Invasi mo ke aliran darah. • Jika terjadi pada usia < 72 jam oleh bakteri dr

traktus genitalia ibu• Manifestasi: hipertemia, hipotermia, distres

pernapasan, kuning, hepatomegali, letargik, sulit makan, minum, muntah, distensi abdomen, diare

• Cari faktor risiko mayor: ketuban pecah> 24 jam, ibu demam intrapartum>380C, korioamnionitis, DJJ menetap> 160 x/menit, ketuban bau

Sepsis 2

• Faktor risiko minor:ketuban pecah >12 jam, ibu demam>37,5OC, apgar rendah, BB<1500 gram, gestasi<37 minggu, gemeli, keputihan tidak diobati, ISK

• PP: leukosit , trombosit, IT rasio, CRP, kultur• Tatalaksana: ceftazidim 50-100 mg/kg/kali 2 kali

sehari. Berat imipenem 25 mg/kg/kali 2 x sehari

• Jamur: amfotericin B 1 mg/kg/hr.• Transfusi FFP 10 ml/kg setiap 12 jam.

Polisitemia

• Volume sel darah merah melebihi 65 % atau Hemoglobin konsentrasi di atas 25 g/dL

• Bayi dengan polisitemia tampak lebih merah• Biasanya tidak menyebabkan masalah namun

terkadang dpt menyebabkan hipoglikemia, gagal jantung, gangguan neurologik, gagal nafas

• Tidak diperlukan perawatan akan turun pada minggu pertama. Jika ada gejala transfusi tukar plasma dgn fresh frozen plasma atau stabilized human serum. Max exchange 20 mL/kg

Atresia bilier

• Fibrosis dan obliterasi traktus biliaris oleh proses inflamasi

• Sindrom kolestasis: ikterus, urin gelap, tinja dempul

• Kuning dapat sejak lahir / 2-3 minggu setelahnya• Bayi aterm, BBL N, penambahan BB N, tdpt

hepatomegalisplenomegali.• Gejala sekuele: steatore, gagal tumbuh, pruritus,

xantelasma, koagulopati, kulit tebal, degenerasi neuromuscular, fraktur patologis, asites.

Atresia Bilier2

• Kriteria diagnosis: kuning, urin gelap, tinja dempul, bil direk>1mg/dL jk bil total ≤5 mg/dL/ bil direk ≥15% dr bil total meningkat >5 mg/dL. Kolesterol, GGT meningkat. Diagnosis pasti kolangiografi.

• PP: darah tepi, urin bilirubin, urobilinogen, tinja sterkobilin, biokimia darah GGT, kolesterol, albumin, ureum, kreatinin, USG 2 fase, biopsi hati

• Tatalaksana: korektif: operasi portoenterostomi sblm usia 8 minggu. Transplantasi hati.

Evaluasi

Fraksi bilirubin serum (total, direk dan indirek)Golongan darah (ABO dan rhesus)ibu dan babyHemoglobin/hematokrit/retikulositUji coombs (direk dan indirek)Sediaan apus darahPT dan APTTTrombositHemoglobin ibu vs babyWork up sepsisSkrining tiroid (T3, T4 dan TSH)Stop ASI sementara

Anemia Hemolitik

Anamnesis: Riwayat keluarga dengan penyakit hemolitikPF: pucat, dapat terjadi hepatosplenomegaliLaboratorium• Bilirubin indirek ↑• Ekskresi urobilinogen di urin dan feces ↑• Anemia normositik normokrom / anemia mikrositik

hipokrom / anemia makrositik• Retikulosis• Sum-sum tulang hiperselular, BM iron ↑• Apusan darah tepi: spherocyte, fragmentasi, RBC

berinti, ovalocyte, RBC clumping

Penegakan diagnosis berdasarkan waktu

Waktu Diagnosis banding Anjuran pemeriksaan

Hari ke 1 •Inkompabilitas darah•Sferositosis•Infeksi intrauterine (TORCH)•Anemia hemolitik non-sferositosis (mis G6PD)

•Kadar bilirubin serum berkala, Hb, golongan darah ibu/bayi, uji Coombs•Darah tepi lengkap, riwayat keluarga, IgM, serrologi, trombosit, biakan•Uji tapis defisiensi enzim

Hari ke-2 •Infeksi•Keadaan seprti hari pertama tetapi baru timbul kemudian•fisiologis

Darah tepi, biakan darah/urine, punksi lumbal, foto paru.Hal di atas

Hari ke-3 sd 5

Fisiologis Bila kriteria fisiologis tidak dipenuhi midstream urine, darah tepi, golongan darah dan uji coombs (untuk hemolitik ringan dan defisiensi enzim)

>5 hari, atau menetap sd 10 hari

Minum ASI, infeksi bakteri/virus, anemia hemolitik, galaktosemia, hipotiroidisme, obat, sindrom Lucey-Driscoll, fibsosis kistik, penyakit gilbert, ikterus obstruktif

Awasi keadaan umum, berat badan, dan minumnyaPeriksa darah, urine, sesuaikan dengan diagnosis

Agoritma diagnosis

Umur dari bayi

<24 jam

Evaluasi penyebab patologisSepsis, rubelaToxoplasmosis, perdarahan Tersembunyi, eritroblastosisfetalis

> 2minggu

Fraksinasi bilirubin level, urine bilirubin level, fungsi tiroid, evaluasi sepsis, kelainan metabolik

24 jam sampai 2 minggu

Fraksinasi level bilirubin

Bilirubin terkonjungasi

> 2mg/dL <2 mg/dL

Evaluasi hiperbilirubinemia direk

Hb tinggi

Polisitemia

Hb N /rendah

Retikulosit count, darah tepi

abnormal normal

Evaluasi penyebab hemolitik Evaluasi penyebab non hemolitik

Penentuan kadar bilirubin secara visual

4-8mg/dL kulit kepala dan leher5-12 mg/dLdi atas pusat8-16 mg/dLdi bawah pusat dan paha11-18 mg/dL lengan dan tungkai> 15 mg/dL telapak tangan dan telapak

kaki.Pencahayaan cukup cahaya matahariTekan kulit dengan jari untuk mengetahui

warna di bawah kulit dan jaringan subkutan

Warna bil indirek kuning terang-jinggagangguan obstruksi empedu warna

kuning kulit terlihat agak kehijauan

Pemeriksaan bilirubin

baku emas Diperiksa bilirubin total.

Sampel serum harus dilindungi dari cahaya

Pemeriksaan bilirubin direk, bila kadar bilirubin total > 20 mg/dL atau usia bayi > 2 minggu.

Bilirubin menyerap cahaya dengan panjang gelombang 450 nm. Cahaya yang dipantulkanrepresentasi warna kulit neonatus yang sedang diperiksa.

Dipengaruhi pigmen kulit. multiwavelength spectral reflectance yang tidak terpengaruh pigmen.

tujuan skrining

Bilirubin Serum Bilirubinometer Transkutan

Pemeriksaan bilirubin 2

Bilirubin bebas secara difusi dapat melewati sawar darah otak menerangkan ensefalopati bilirubin dapat terjadi pada konsentrasi bilirubin serum yang rendah.

Metode oksidase-peroksidasekecepatan reaksi oksidasi peroksidasi terhadap bilirubin. Bilirubin menjadi substansi tidak berwarna.

Tata laksana ikterus neonatorum akan lebih terarah.

Heme bilirubin dan gas CO dalam jumlah yang ekuivalen. Pengukuran konsentrasi CO yang dikeluarkan melalui pernapasan indeks produksi bilirubin.

Pemeriksaan bilirubin bebas dan CO

Rencana Tata laksana Awal Ikterus Neonatorum (WHO)

Obati penyebab. Antibiotik jk penyebab infeksi

Perbaiki hidrasi berikan minum ↓sirkulasi enterohepatik

Terapi sinar bila ikterus berat. Faktor risiko?? berat lahir < 2,5 kg,

kehamilan 37 minggu, hemolisis atau sepsis

Contoh darah dan periksa kadar bilirubin serum dan hemoglobin, tentukan golongan darah bayi dan lakukan tes Coombs

• Kadar bilirubin serum di bawah nilai dibutuhkannya terapi sinar hentikan.

• Kadar bilirubin serum≥ terapi sinar, lakukan terapi sinar

• Faktor Rhesus dan golongan darah ABO bukan merupakan penyebab hemolisis atau bila ada riwayat defisiensi G6PD di keluarga, uji G6PD bila memungkinkan

• Untuk kekurangan glukoronil transferase dapat diberikan fenobarbital

Subcommittee on Hyperbilirubinemia, Pediatrics 2004;114:297-316

Algorithm for the management of jaundice in the newborn nursery

Tatalaksana Ikterus fisiologis

Tidak diterapi. Bayi sehat, aktif, minum kuat, cukup bulan, pada kadar

bilirubin tinggi, kemungkinan terjadinya kernikterus sangat kecil. Untuk mengatasi ikterus pada bayi yang sehat, dapat dilakukan beberapa cara berikut:

Minum ASI dini dan seringTerapi sinar, sesuai dengan panduan WHO Pada bayi yang pulang sebelum 48 jam, diperlukan

pemeriksaan ulang dan kontrol lebih cepat (terutama bila tampak kuning).

Terapi Sinar

Prinsip:Bilirubin oleh cahaya dengan gelombang 450-460 nanometer photoisomer yang larut dalam air. Untuk bilirubin indirek

Memakai sinar biru Perlengkapan:

lampu neon 6-8 buah tempat tidur atau inkubator alat penutup mata

Efektif bila dimulai saat kadar bilirubin 16-18 mg/dL, sebelum mencapai risiko kernikterus

Mengubah bilirubin indirek menjadi isomernya yang larut air• Terapi sinar intensif (26-40 µw/cm2/nm)• Terapi sinar konvensional (7-16 µw/cm2/nm)

Terapi sinar 2

• Indikasi: ikterus pada hari ke1, ikterus berat meliputi telapak tangan dan kaki, ikterus pada bayi kurang bulan, disebabkan oleh hemolisis.

• Terapi sinar sampai kadar bilirubin di bawah nilai ambang/ bayi terlihat lebih baik dgn telapak tangan dan kaki tidak kuning.

• Efek samping: luka bakar, retinal damage, instabilitas thermoregulator, loose stool, dehidrasi, rash pada kulit, pewarnaan pada kulit.

1.Faktor risiko: bayi kecil (<2,5 kg pada saat lahir atau dilahirkan sebelum 37 minggu kehamilan), hemolisis dan sepsis

2.ikterus yang terlihat di bagian mana pun dari tubuh pada hari pertama.

Terapi sinar mg/dL Transfusi tukar

Bayi cukup bulan sehat

Bayi kurang bulan atau terdapat faktor risiko1

Bayi cukup bulan sehat

Bayi kurang bulan atau terdapat faktor risiko

mg/dL

µmol/L

mg/dL µmol/L mg/dL

µmol/L

mg/dL µmol/L

Hari ke-1 Ikterus yang dapat dilihat2 15 260 13 220Hari ke-2 15 260 13 220 25 425 15 260Hari ke-3 18 310 16 270 30 510 20 240Hari ke-4 dst 20 340 17 290 30 510 20 340

Anjuran Divisi Perinatologi IKA FKUI/RSCM

21/04/23 Zarwindo Sumardi 37

• Pertimbangkan terapi sinar pada:– NCB-SMK, sehat : kadar bilirubin total > 12 mg/dL– NKB – sehat : kadar bilirubin total > 10 mg/dL

• Pertimbangkan transfusi tukar pada :kadar bilirubin indirek > 20 mg/dL

Transfusi tukar

Pada bayi bilirubin indirek sangat tinggi, berisiko kernikterus

Kadar bilirubin indirek > 25 mg/dL pada bayi atermKadar bilirubin indirek > 1% BB lahir pada BB lahir <

2500 gDiberikan whole blood cross match dgn darah bayi

& ibuJumlah darah yang ditukar 5-20 mL/siklusJumlah total darah yang ditukar:

BB (kg) x 85 mL/kg x 2

Komplikasi transfusi tukar• Hipoglikemia• Hipokalsemia dan hipomagnesia• Gangguan keseimbangan asam dan basa• Hiperkalemia• Gangguan kardiovascular: perforasi pembuluh darah, emboli, infark,

aritmia, volume overload, arrest• Perdarahan: trombositopenia, defisiensi faktor pembekuan• Infeksi• Hemolisis• Graft-versus host disease• Lain-lain:hipotermia, hipertermia, dan kemungkinan enterokolitis

nekrotikans.

DANKE

Daftar Pustaka

1. Firmansyah A. Pendekatan Klinis Anak Kuning. In Hadinegoro SR, Prawitasari T, Endyarni B, Kadim M, Sjakti HA (editors). Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Anak dengan Gejala Kuning. 1st ed. Jakarta: Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM; 2007. p1-11.

2. Roespandi H, Nurhamzah W. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta: WHO Indonesia; 2009. p68-9

3. Gowen Jr CW. Fetal and Neonatal Medicine. In Kliegman RM, Marcdante KJ, Jenson HB, Behrman RE (editors). Nelson Essentials of Pediatrics. 5th ed. Singapore: Elsevier Saunders; 2007. p316-20.

4. Suradi R. Ikterus Hemolitik pada Neonatus. In Hadinegoro SR, Prawitasari T, Endyarni B, Kadim M, Sjakti HA (editors). Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Anak dengan Gejala Kuning. 1st ed. Jakarta: Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM; 2007. p12-9.

5. Porter ML, Dennis BL. Hyperbilirubinemia in the Term Newborn. American Family Physician. 2002; 65: 599-606.

6. Sukadi A. Hiperbilirubinemia. In Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI, Usman A. Buku Ajar Neonatologi. Jakata: Ikatan dokter anak Indonesia; 2008

7. Sastroasmoro S. Panduan pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: RSUP Nasional dr. Cipto Mangunkusumo.;2007.

8. Neonatal Jaundice. Available in URL :http://en.wikipedia.org/wiki/Neonatal_jaundice. Cited: 15 Juni 2009.