Lampiran : 3KARTU PHBSTATANAN RUMAH TANGGA

Nama :Bapak NAlamat:Dusun Gedangan RT 04, Kelurahan Hargomulyo, Kecamatan Gedangsari, Kabupaten Gunung Kidul

Cara Pemetaan :Langkah I:Jika jawaban ya, lingkari pertanyaanLangkah II:Beri warna pada lingkaran yang disediakanMerah:Jika jawaban ya, banyaknya antara 1-3 (klasifikasi I)Kuning:Jika jawaban ya, banyaknya antara 4-6 (klasifikasi II)Hijau:Jika jawaban ya, banyaknya antara 7-9 (klasifikasi III)Biru:Klasifikasi III + ikut dana sehat (klasifikasi IV)

78910123456 Sebelum Pembinaan Setelah Pembinaan

78910123456212

9393

84787654

KETERANGAN :Untuk jawaban ya, pengertianya sebagai berikut:1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan, dan PUS ikut KB2. Memberikan bayi ASI eksklusif sampai dengan umur 6 bulan 3. Menimbang bayi dan balita, bayi mendapat imunisasi dasar lengkap4. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun 5. Keluarga biasa menggunakan airbersih 6. Buang air besar di jamban sehat7. Keluarga melaksanakan PSN minimal seminggu 1 kali8. Keluaraga biasa makan aneka ragam makanan dan sumber hewani 3 kali seminggu, biasa mengggunakan garam beryodium 9. Keluarga melakukan aktivitas fisik setiap hari10. Keluarga tidak merokok di dalam rumah

Lampiran 1 : Denah Rumah

KAMAR TIDURKAMAR TIDUR