PERSIAPAN PENILAIAN

AKREDITASI

Dr Akmal, MARS

Rumah Sakit Stroke Nasional

Bukittinggi

1

KEGIATAN PELAKSANAAN SURVEI

2

Hari PertamaWaktu Surveior Manajemen -

MJSurveior Medis -

MDSurveior Keperawatan -

PW08.00 – 8.30 Pembukaan pertemuan

Perkenalan Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)

08.30 – 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP &

MDGs)Semua surveior

09.30 - 9.45 REHAT KOPISurveior meminta 1.Daftar pasien pulang empat bulan terakhir dan memilihnya,

disiapkan utk telaah RM Tertutup2.Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur

pasien 09.45 -12.00 Telaah dokumen

MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, MKI*

Telaah dokumenAPK, AP, PP, PAB,

MKI, KPS*

Telaah dokumenSKP, HPK, PPI, PPK, MDGs, KPS*, MKI*.

12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)

Perencanaan Telusur Pasien 12.30 -13.30 ISHOMA13.30 -15.30 Telusur Sistem

Manajemen DataTelusur MPO

Telusur IndividuAPK, AP, PP, PAB

Telusur MDGsTelusur HPK, PPK, SKP,

PPI

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari

3

Hari Kedua08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) 08.45- 09.00 REHAT KOPI09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur

IndividuAPK, AP, PP,

PAB

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI

12.00- 13.00 ISHOMA13.00- 14.30 Telusur

MFKTelusur APK, AP, PP, PAB

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI

14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang : FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway,

Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll Dihadiri oleh seluruh Surveior

15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS

15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior 4

Hari Ketiga08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan(TKP)

10.00–11.15 Telusur LanjutanMKI

11.15- 11.30 REHAT KOPI

11.30–13.00 Telusur KPS MJ : KPS teknisian medis & non klinis MD : KPS Medis PW : KPS Keperawatan

13.00–14.00 ISHOMA

14.00–15.00 Penyusunan Laporan

15.00–16.00 Exit ConferencePenutupan 5

CARA DAN PROSES SURVEI

METODE TELUSUR (TRACER METHODOLOGY)

Metode evaluasi untuk menelusuri sistem pelayanan RS secara efektif dengan mencari bukti bukti implementasi mutu pelayanan dan keselamatan pada pelayanan pasien yg dirawat di rumah sakit

6

SURVEI UNTUK MENCARI BUKTI-BUKTI IMPLEMENTASI

Ø Setiap staf RS harus dapat menggunakan APAR dan

melakukan evakuasi pasien bila terjadi kebakaranØ Setiap staf klinis harus dapat melakukan susitasi

jantung paru (RJP/CPR)Ø Setiap staf RS harus dapat memperagakan cuci tangan

sesuai standar WHOØ Staf klinis harus dapat memperagakan/menjelaskan

menerma perintah lisan/via teleponØ Seluruh ijazah staf klinis harus di verifikasi dari

sumber aslinya Ø dll

7

1. Telusur individual/Pasien2. Telusur sistem

1. penggunaan data2. manajemen obat3. pencegahan pengendalian infeksi

3. Telusur lingkungan : menilai kepatuhan melaksanakan standar manajemen lingkungan, manajemen kedaruratan

4. Telusur program spesifik1. fokus pada masalah atau topik spesifik, terkait

keselamatan2. integrasi laboratorium

Metode Telusur

8

2. TELAAH DOKUMEN

n POKJA MEMPERSIAPKAN SEMUA DOKUMEN SECARA TERATUR PERKELOMPOK SURVEIOR

n SURVEIOR MENGGUNAKAN CHECK-LIST DOKUMEN

9

10

TELAAH REKAM MEDIS: TERTUTUP

Ø SURVEIOR AKAN MEMINTA DAFTAR PASIEN PULANG 4 (EMPAT ) BULAN KEBELAKANG

Ø MENGAMBIL SECARA RANDOM SAMPLING REKAM MEDIS TERSEBUT

Ø MENGGUNAKAN CECK-LIST TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP UNTUK MEMANTAU KEPATUHAN TERHADAP BERBAGAI STANDAR YANG HARUS DIDOKUMENTASIKAN DALAM REKAM MEDIS

11

12

13

TELUSUR REKAM MEDIS TERBUKA

ØMeminta Daftar Pasien Yang Dirawat Hari ituØ (High volume, High risk, Operasi, Hemodialisis,

ekselensi RS)Ø Telusur di ruang rawat Ø RS diminta menghadirkan DPJP dan perawat yang

bertanggung jawab terhadap pasienØWawancara terhadap pasien dan DPJP dan Perawat

14

Contoh Pertanyaan Untuk Pasien

Ø Surveior memperkenalkan diri dan meminta ijin kepada pasien apakah berkenan untuk di wawancarai

Ø Menanyakan berapa lama mondok ? , siapa dr yang merawat apakah dokter memberikan penjelasan perencanaan pelayananan (HPK 6.1)

Ø Penjelasan apa yang anda dapatkan dari dokter tentang obat yang diberikan (manfaat,cara minum, dan efek samping, dll) ?

Ø Ceritakan apa yang dilakukan perawat sebelum memberikan infus kepada saudara ? (identifikasi pasien SKP 1)

Ø Bila anda mengalami efek samping obat , perlukah anda memberitahu petugas kesehatan (MPO 7)?

15

Contoh Pertanyaan untuk Perawat

Ø Apa yang anda lakukan bila pasien meminta pulang APS (HPK 2.2)

Ø Apa yang anda lakukan bila pasien mengeluh rasa nyeri jelaskan dan bagaimana anda melaporkan kepada dokter serta bagaimana intervensi mandiri anda jelaskan ( HPK 2.4)

Ø Apa yang anda persiapkan bila pasien menolak di lakukan resusitasi, jelaskan ? (2.3)

Ø Bagaimana memastikan bahwa perintah dokter untuk memberikan obat lewat telepon diterima secara benar Apa yang anda lakukan sebelum memberikan obat kepada pasien ? ( SKP2)

Ø Bagaimana memastikan bahwa obat diberikan pada orang yang tepat , dan obat telah sesuai dengan perintah dokter? (SKP1, SKP2)

Ø Apa yang anda lakukan bila obat yang akan anda berikan adalah obat High alert ? jelaskan ( 5benar +double check)

16

Contoh Pertanyaan untuk dokter

1. Bagaimana anda yakin bahwa intruksi pemberian obat atau tindakan secara lisan/telpon telah diterima oleh penerima instruksi dengan benar ? (SKP 2)

2. Bagaimana dokter memastikan bahwa pasien yang anda akan beri tindakan adalah pasien yg tepat (SKP1)

3. Bagaimana anda memastikan bahwa resep yang anda buat aman ? (kriteria peresepan, MPO 4)

4. Apa yang dokter lakukan bila dokter ingin menambah obat dalam formularium? (2.1)

17

TELUSUR LINGKUNGAN

18

19

20

TELUSUR KPS

21

LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK Spesialisasi……………………… Tanggal Pertama kali diangkat :………………………Nama ………………………………………… Gelar/kredensial : …………………………………………….

Std Elemen penilaian Patuhya/tdk

Komen

KPS.9 1. Ada catatan tentang mereka yang diijinkan memberikan pelayanan kepada pasien tanpa supervisi (RINCIAN KEWENANGAN KLINIK /RKK)

2.Rumah sakit membuat salinan yg disimpan di file kredensial/file kepegawaian pendidikan, SIP,STR , SPK, RKK dari setiap staf medik

3.Semua dokumen pendidkan, registrasi harus diverifikasi oleh sumber yang menerbitkan, sebelum yang bersangkutan bekerja memberikan pelayanan kepad pasien

4. Semua dokumen kredensial (pendidikan, STR. SIP. SPK.RKK Harus selalu di-updated

5.Pada pengangkatan awal ada Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenangan klinis dari direktur

KPS.9.1 1. Ditetapkan kebijakan tentang proses evaluasi file kredensial dari setiap staf paling kurang setiap 3 tahun (Rekredensial)

3. Bukti penetapan kembali disimpan di file kredensial staf22

23

WAWANCARA DENGAN PIMPINAN

TujuanØMENGKAJI KOMUNIKASI DI ANTARA PIMPINAN RUMAH SAKIT DALAM PROBLEM SOLVING TERKAIT KINERJA RSPeserta dari rumah sakit (TERBATAS)1.Direktur Utama rumah sakit. 2.Para Direktur rumah sakit 3.Para Manajer/Kepala Bidang/Kepala Bagian.4.Ketua Satuan Pemeriksaan Internal rumah sakit.5.Ketua Komite Medis.6.Komite mutu

24

25

Apa target kita ????????

26