Persetujuan Rawat Inap
2
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU RM19 PERSETUJUAN PASIEN RAWAT INAP No Regristrasi RI No Rekam Medis Yang bertanda tangan di bawah ini: Penanggung Jawab Pasien Nama :………………………………………………………………………………………………… Alamat :………………………………………………………………………………………………… No KTP/SIM :………………………………………………………………………………………………… Pekerjaan :………………………………………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setuju untuk dilakukan rawat inap di RSUD Dompu di ruangan ………………………… Kamar ………………. Kelas …………………. Terhadap diri saya sendiri/anak/istri *) saya : Pasien Yang Bernama :…………………………………………………………………………………………… Sex :…………………………………………………………………………………………… Tpt , Tgl Lahir-Umur :…………………………………………………………………………………………… Gol Darah :…………………………………………………………………………………………… Agama :…………………………………………………………………………………………… Bangsa :…………………………………………………………………………………………… Alamat :…………………………………………………………………………………………… (RT,RW,Kelurahan, …………………………………………………………………………………………… Kecamatan, …………………………………………………………………………………………… Kab/Kota,Telp) …………………………………………………………………………………………… Pendidikan :…………………………………………………………………………………………… Perkejaan :…………………………………………………………………………………………… Status Perkawinan :…………………………………………………………………………………………… Sumber Pasien :…………………………………………………………………………………………… Penanggung Biaya : Demi Kelancaran pelayanan perawatan pengobatan dan administrasi, dengan ini juga menyatakan : 1. Setuju dan memberi ijin kepada dokter yang bersangkutan untuk merawat saya/pasien tersebut diatas 2. Telah menyetujui dan bersedia mentaati segala peraturan yang berlaku di RSUD Dompu 3. Bersedia membayar seluruh biaya perawatan sesuai dengan kelas yang saya
description
123
Transcript of Persetujuan Rawat Inap
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOMPU RM19
PERSETUJUAN PASIENRAWAT INAP
No Regristrasi RINo Rekam Medis
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Penanggung Jawab Pasien
Nama :…………………………………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………………………………
No KTP/SIM :…………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan :…………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setuju untuk dilakukan rawat inap di RSUD Dompu di ruangan
………………………… Kamar ………………. Kelas …………………. Terhadap diri saya sendiri/anak/istri *) saya :
Pasien
Yang Bernama :……………………………………………………………………………………………
Sex :……………………………………………………………………………………………
Tpt , Tgl Lahir-Umur :……………………………………………………………………………………………
Gol Darah :……………………………………………………………………………………………
Agama :……………………………………………………………………………………………
Bangsa :……………………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………………………
(RT,RW,Kelurahan, ……………………………………………………………………………………………
Kecamatan, ……………………………………………………………………………………………
Kab/Kota,Telp) ……………………………………………………………………………………………
Pendidikan :……………………………………………………………………………………………
Perkejaan :……………………………………………………………………………………………
Status Perkawinan :……………………………………………………………………………………………
Sumber Pasien :……………………………………………………………………………………………
Penanggung Biaya :
Demi Kelancaran pelayanan perawatan pengobatan dan administrasi, dengan ini juga menyatakan :
1. Setuju dan memberi ijin kepada dokter yang bersangkutan untuk merawat saya/pasien tersebut diatas
2. Telah menyetujui dan bersedia mentaati segala peraturan yang berlaku di RSUD Dompu
3. Bersedia membayar seluruh biaya perawatan sesuai dengan kelas yang saya kehendaki
4. Untuk pasien yang ditanggung PT ASKES:
a. Memberi kuasa kepada dokter/rumah sakit untuk memberikan keterangan yang diperlukan oleh pihak penanggung
biaya perawatan pasien tersebut diatas
b. Sanggup mengikuti prosedur sesuai dengan ketentuan yang diatur dari PT ASKES
Petugas Admisi
…………………………………..
Dompu, ………………………………………..
Yang Menyatakan
………………………………………………….
Catatan :………………………………………………………………………………………………………………
*) Coret yang tidak perlu
