Dokumentasi Rawat Inap

PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

“TATA PELAYANAN PADA KESEHATAN”

Oleh :

D IV Keperawatan Tingkat 1 Semester II

KELOMPOK 5

1. Putu Yeni Yunitasari (P07120214004)

2. Dewa Gede Sastra Ananta Wijaya (P07120214005)

3. Ni Putu Erna Libya (P07120214014)

4. Ni Kadek Dian Inlam Sari (P07120214018)

5. Made Wahyu Riantini (P07120214024)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

TAHUN PELAJARAN 2014/2015

FORMAT LAPORAN PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN GANGGUAN DIARE

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi

Diare adalah berak cair dengan frekuensi lebih dari 3 kali sehari. Diare

adalah gejala gangguan yang mempengaruhi proses pencernaan, absorpsi,

dan sekresi di dalam saluran GI. Isi usus terlalu cepat keluar melalui usus

halus dan kolon sehingga absorpsi cairan yang biasa tidak dapat

berlangsung. Iritasi di dalam kolon dapat menyebabkan peningkatan sekresi

lendir. Akibatnya feses menjadi lebih encer sehingga klien menjadi tidak

mampu mengontrol keinginan untuk defekasi. (Potter & Perry Edisi 4,

2005)

2. Penyebab/Faktor Predisposisi

Kondisi yang Menyebabkan Diare

No Kondisi Efek Fisiologis

1 Stres Emosional (Ansietas) Peningkatan motilitas usus

2 Infeksi Usus (Streptokokus atau

Stafilokokus enteritis)

Inflamasi mukosa usus,

Peningkatan sekresi lendir di

Kolon

3 Alergi makanan Pengurangan pencernaan

Elemen makanan

4 Intoleransi makanan (makanan

Berminyak, kopi, alcohol,

Makanan pedas)

Peningkatan motilitas usus,

Peningkatan sekresi lendir di

Kolon

5 Selang pemberian makanan Hiperosmolalitas beberapa larutan

Enteral dapat menyebabkan diare

, karena cairan hiperosmoral

Menarik cairan GI

6 Obat-obatan Zat Besi Antibiotik Iritasi Mukosa Usus

Suprainfeksi memungkinkan

Pertumbuhan flora normal yang

Berlebihan, Inflamasi dan Iritasi

Mukosa

7 Laksatif (jangka pendek) Peningkatan motilitas usus

8 Penyakit kolon (colitis, penyakit

Crohn)

Inflamasi dan Ulserasi dinding

Usus, berkurangnya absorbs cairan

,meningkatnya motilitas usus

9 Perubahan melalui pembedahan

Gastrektomi

Hilangnya fungsi reservoar

Lambung, absorbs yang tidak tepat

Karena makanan dipindahkan ke

Duodenum terlalu cepat

10 Reseksi Kolon Berkurangnya ukuran kolon,

Berkurangnya jumlah permukaan

Untuk absorbsi

3. Pohon masalah (Pathway)

4. Klasifikasi

Diare menurut jenisnya dapat dibagi menjadi :

a. Diare akut

Diare akut adalah diare yang berlangsung kurang dari 14 hari atau

dua minggu. Akibatnya adalah dehidrasi, sedangkan dehidrassi

adalah penyebab utama kematian pada penderita diare

b. Diare Disentri

Diare disentri adalah diare yang disertai darah dalam tinjanya.

Akibatnya adalah anoreksia, penurunan berat badan dengan cepat,

dan kemungkinan terjadinya komplikasi pada mukosa.

c. Diare Persisten

Diare persisten yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14 hari atau

dua minggu dan terjadi secara terus-menerus. Akibat diare persisten

adalah penurunan berat badan dan gangguan metabolisme.

d. Diare dengan masalah lain

Anak yang menderita diare (diare akut atau diare persisten) mungkin

juga disertai dengan penyakit lain seperti demam, gangguan gizi, atau

penyakit lainnya.

5. Gejala Klinis

a. Data mayor ( harus terdapat)

Pengeluaran feses yang cair dan tidak berbentuk

Peningkatan frekuensi defekasi (lebih dari tiga kali sehari )

Ketidakmampuan mengontrol keluarnya feses

b. Data minor ( mungkin terdapat )

Urgensi “Kebelet”

Kram/nyeri abdomen

Frekuensi bising usus meningkat

Keenceran atau volume feses meningkat

6. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang

a. Pemeriksaan tinja

- Makroskopis dan mikroskopis

- Ph dan kadar gula dalam tinja

- Bila perlu diadakan uji bakteri

b. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah,

dengan menentukan PH dan cadangan alkali dan analisa gas darah.

c. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal.

d. Pemeriksaan elektrolit terutama kadar Na, K, Kalsium dan Posfor

7. Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan medis pada pasien diare meliputi :

a) Pemberian cairan

Pemberian cairan pada diare dan memperhatikan derajat

dehidrassinya daan keadaan umum, diantaranya :

i) Pemberian cairan

Pasien dengan dehidrasi ringan dan sedang cairaan

diberikan per oral berupa cairan yang berisikan NaCl dan Na

HCO3, KCl dan glukosa untuk diare akut dank arena pada anak di

atas umur 6 bulan kadar natrium 90 ml g/L. pada anak di bawah 6

bulan dehidrasi ringan/sedang kadar natrium 50-60 mfa/L, formula

lengkap sering disebut oralit

ii) Cairan parenteral

Sebenarnya ada beberapa jenis cairan yang diperlukan

sesuai dengan kebutuhan pasien, tetapi kesemuanya itu tergantung

tersedianya cairan setempat. Pada umumnya cairan Ringer laktat

(RL) diberikan tergantung berat/ringan dehidrasi, yang

diperhitungkan dengan kehilangan cairan sesuai dengan umur dan

berat badannya.

1) Belum ada dehidrassi

Per oral sebanyak anak mau minum/1 gelass tiap defekasi

2) Dehidrasi ringan

1 jam pertama 25-50 ml/kg BB per oral, selanjutnya 125

ml/kg BB/hari

3) Dehidrasi sedang

1 jam pertama 50-100 ml/kg BB per oral (sonde), selanjutnya

125 ml/kg BB/hari

4) Dehidrasi berat

Tergantung pada umur dan BB pasien

b) Pengobatan ditetik

Untuk anak di bawah 1 tahun dan anak di atass 1 tahun dengan BB

kurang dari 7 kg jenis makanan :

1) Susu (ASI adalah susu laktosa yang mengandung laktosa rendah

dan asam lemak tidak jenuh, misalnya LLM, al miron)

2) Makanan setengah padat (bubur) atau makanan padat (nasi tim),

bila anak tidak mau minum susu karena di rumah tidak biasa

3) Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan

susu dengan tidak mengandung laktosa/asam lemak yang berantai

sedang/tidak sejuh

c) Obat-obatan

Prinsip pengobatan diare adalah mengganti cairan yang hilang

melalui tinja dengan atau tanpa muntah denan cairan yang

mengandung elektrolit dan glukosa/karbohidrat lain(gula, air tajin,

tepung beras, sbb)

1) Obat anti sekresi

Asetosal, dosis 25 mg/ch dengan dosis minimum 30 mg.

klorrpomozim, dosis 0,5-1 mg/kg BB/hari

2) Obat spasmolitik, dll umuunya obat spasmolitik seperti papaverin,

ekstrak beladora, opium loperamia tidak digunakan untuk

mengatasi diare akut lagi, obat pengeras tinja seperti kaolin,

pectin, charcoal, tabonal, tidak ada manfaatnya untuk mengatassi

diare sehingga tidak diberikan lagi.

3) Antibiotik

Umumnya antibiotik tidak diberikan bila tidak ada

penyebab yang jelas, bila penyebabnya kolera, diberikan

tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari. Antibiotic juga diberikan bila

terdapat penyakit seperti : OMA, faringitis,

bronchitis/bronkopneumonia

8. Komplikasi

Akibat dari diare atau kehilangan cairan dan elektrolit secara

mendadak dapat terjadi berbagai komplikasi diantaranya adalah :

1. Kehilangan air (dehidrasi)

Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak dari

pemasukan (input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada

diare. Gangguan keseimbangan asam basa (etaabik asidosis). Hal ini

terjadi karena kehilangan Na-bicarbonat bersama tinja. Metabolisme

lemak tidak sempurna sehingga benda kotor tertimbun dalam tubuh,

terjadinya penimbunan asam laktat karena adanya anoreksia jaringan.

Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat

dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria) dan terjadinya

pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler kedalam cairan

intraseluler

2. Hipoglikemia

Hipoglikemia terjadi pada 2-3% anak yang menderita diare, lebih

sering pada anak yang sebelumnya telah menderita KKP. Hal ini

terjadi karena adanya gangguan penyimpanan/penyediaan glikogen

dalam hati dan adanya gangguan absorbs glukosa. Gejala

hipoglikemia akan muncul jika kadar glukosa darah menurun hingga

40 mg% pada bayi dan 50% pada anak-anak

3. Terjadinya penurunan berat badan dalam waktu singkat

Hal ini disebabkan oleh makanan sering dihentikan oleh orang tua

karena takut diare atau muntah yang bertambah hebat. Walaupun susu

diteruskan, sering diberikan dngan pengeluaran dan sus yang encer ini

diberikab terlalu lama. Makanan yang diberikan sering tidak dapat

dicerna dan diabsorbsi dengan baik karena adanya hiperperistaltik

4. Gangguan sirkulasi

Sebagai akibat diare dapat terjadi renjatan (shock) hopovolemik,

akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis

bertambahn berat, dapat mengakibatkan perdarahan otak, kesadaran

menurun dan bila tidak segera diatasi klien akan meinggal

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan

1) Riwayat keperawatan

a. Pola defekasi : Frekuensi , pernah berubah

b. Perilaku defekasi: Penggunaan laksatif, cara mempertahankan

pola

c. Deskripsi feses : Warna, bau, dan tekstur

d. Diet : Makanan memengaruhi defekasi,makanan biasa dimakan,

makanan yang dihindari, dan pola makan yang teratur atau tidak.

e. Cairan : Jumlah dan jenis minuman/hari

f. Aktivitas :Kegiatan sehari-hari , kegiatan yang spesifik yang

dilakukan

g. Penggunaan medikasi : Obat-obatan yang memengaruhi

defekasi

h. Stress : stres yang berkepanjangan atau pendek, koping untuk

menghadapi atau bagaimana menerima

i. Pembedahan atau penyakit menetap

2) Pemeriksaan Fisik

a. Abdomen, pemeriksaan dilakukan pada posisi terlentang, hanya

pada bagian yang tampak saja.

a) Inspeksi. Amati abdomen untuk melihat bentuknya,

simetrisitas, adanya distensi, atau gerak peristaltik

b) Auskultasi : dengarkan bising usus, lalu perhatikan

intensitas, frekuensi dan kualitasnya.

c) Perkusi : lakukan perkusi pada abdomen untuk mengetahui

adanya distensi berupa cairan, massa, atau udara. Mulailah

pada bagian kanan atas dan seterusnya.

d) Palpasi : lakukan palpasi untuk mengetahui konstitensi

abdomen serta adanya nyeri tekan atau massa di permukaan

abdomen.

b. Rektum dan anus, pemeriksaan dilakukan pada posisi litotomi

atau sims.

c. Feses, amati feses pasien dan catat konstitensi, bentuk bau,

warna, dan jumlahnya.

Karakteristik feses

Karakteristik Normal Abnormal Kemungkinan

Penyebab

Warna Orang dewasa :

Coklat

Seperti tanah liat

atau putih

Tidak ada pigmen

empedu

(obstruksi

empedu);studi

diagnostik

menggunakan

barium

Bayi : kuning Hitam atau

seperti ter

Obat (mis : zat

besi ); perdarahan

dari saluran

pencernaan atas

(mis: lambung

usus halus); diet

tinggi daging

merah dan

sayuran hijau tua

(mis ., bayam )

Merah Perdarahan dari

saluran

pencernaan

bawah

(mis.,rektum);

beberapa

makanan (mis.,

bit)

Pucat Malabsorpsi

lemak; diet tinggi

susu dan produk

susu serta rendah

daging

Jingga atau hijau Infeksi usus

Konsistensi Memiliki

bentuk, lunak,

semipadat,

berair

Keras, kering Dehidrasi :

penurunan

motilitas usus

yang terjadi

akibat kekurangan

serat dalam diet,

kurang olahraga,

kesedihan

emosional,

penyalahgunaan

laksatif.

Diare Peningkatan

motilitas usus

(mis., karena

iritasi kolon oleh

bakteria)

Bentuk Silindris (kontur

rektum) dengan

diameter sekitar

2,5 cm pada

orang dewasa

Feses

berdiameter

kecil, seperti

pensil, atau

menyerupai

benang

Kondisi obstruksi

pada rektum

Jumlah Beragam sesuai

dengan diet

(sekitar 100-400

g per hari)

Bau Aroma :

dipengrauhi oleh

makanan yang

dimakan dan

flora bakteri

yang dimiliki

oleh orang itu

sendiri.

Berbau tajam Infeksi darah

Kandungan Sejumlah kecil

dari bagian

kasar makanan

yang tidak

tercerna, bakteri

Nanah

Lendir

Parasit

Darah

Lemak dalam

Infeksi bakteria

Kondisi

peradangan

Perdarahan

mati dan sel

epitel yang

meluruh, lemak,

protein, unsur

kering dari asam

lambung (mis.,

pigmen empedu,

zat inorganik)

jumlah jumlah

banyak

Benda asing

gastrointestinal

Malabsorpsi

Tidak sengaja

tertelan

3) Pemeriksaan Laboratorium

a. Analisis kandungan feses : untuk mengetahui kondisi patologis

seperti : tumor, perdarahan dan infeksi.

b. Tes Guaiak : pemeriksaan darah samar di feses yang mengitung

jumlah darah mikroskopik di dalam feses.

2. Diagnosa keperawatan

a. Definisi Diare: feses yang lunak dan tidak berbentuk

b. Batasan Karakteristik

1) Nyeri Abdomen

2) Sedikitnya tiga kali defekasi per hari

3) Kram

4) Bising usus hiperaktif

5) Ada dorongan

c. Faktor yang berhubungan

1) Psikologis

a) Ansietas

b) Tingkat stress tinggi

2) Situasional

a) Efek samping obat

b) Penyalahgunaan alcohol

c) Kontaminan

d) Penyalahgunaan laksatif

e) Radiasi

f) Toksin

g) Melakukan perjalanan

h) Slang makan

3) Fisiologis

a) Proses infeksi

b) Inflamasi

c) Iritasi

d) Malabsorpsi

e) Parasit

3. Rencana asuhan keperawatan

Tujuan

Individu melaporkan diare berkurang.

Intervensi Generik

1) Kaji Faktor Penyebab atau yang Memengaruhi: Makan perSlang,

Makan Sembarangan/Terkontaminasi, Alergi Makanan, Perjalanan ke

Luar Negeri, Impaksi Feses.

2) Kurangi Diare :

- Hentikan makanan padat.

- Minum cairan bening (jus buah, Gatorade, air daging).

- Hindari produk susu, lemak, serat tinggi (tepung beras, buah-

buahan segar dan sayuran).

- Secara bertahap tambahkan makanan semipadat dan padat

(krakers, yogurt, nasi, pisang, jus apel).

3) Tingkatkan Asupan oral untuk Mempertahankan Berat jenis Urine

Normal (Urine Pucat, Kuning).

4) Perbanyak Cairan Tinggi Kalium dan Natrium (Jus Jeruk dan Buah

Anggur, Air Daging).

5) Hati-hati Terhadap Penggunaan Cairan yang Sangat Panas atau

Dingin.

6) Jelaskan kepada Klien dan Orang Terdekat tentang Intervensi yang

Diperlukan untuk Pencegahan Mendatang.

7) Jelaskan Cara Mencegah Penyebaran Infeksi (Cuci Tangan;

Penyimpanan, Pemasakan, dan Penanganan Makanan yang Tepat).

Intervensi Pediatrik

1) Untuk Bayi yang Menyusui ASI

- Hentikan makanan padat.

- Beri suplemen cairan jernih.

- Lanjutkan menyusui ASI.

2) Untuk Bayi atau Anak yang Menyusu Formula:

- Hentikan formula, produk susu, dan makanan padat.

- Hindari cairan karbohidrat tinggi (mis., minuman ringan,

gelatin, jus jeruk, minuman berkafein, kaldu ayam atau daging).

- Gunakan larutan rehidrasi oral (mis., Pedialyte, Lytren, Infalyte,

Resol) (Larson, 2000). Beri 60-80 mL/kg selama lebih dari 2

jam untuk diare ringan sampai sedang.

- Secara bertahap tambahkan makanan padat ringan (Jell-O,

pisang, nasi, sereal, krekers)

- Secara bertahap kembali ke diet regular (kecuali produk susu)

setelah 36 sampai 48 jam; setelah 3 sampai 5 hari, secara

bertahap tambahkan susu skim pada susu encer sampai menjadi

susu kental).

- Secara bertahap kenalkan formula (formula encer sampai

formula kental)

3) Jelaskan Diet BRAT (Bananas, Rice, Applesauce, Tea, dan Toast)

untuk Mengatasi Efek Diare.

Intervensi Geriatrik

- Tentukan bila ada impaksi; bila demikian, keluarkan (rujuk pada

Konstipasi untuk intervensi khusus).

- Pantau dengan ketat terhadap hipovolemia dan

ketidakseimbangan elektrolit (kalium, natrium).

NO

1

DiagnosaKeperawatan

Tindakandan

Kriteria Hasil

Intervensi Rasional

Gangangguan

pola

eliminasi

fekal :

diare

berhubung

an dengan

efek

samping

obat

Setelah diberikan

asuhan

keperawatan

selama 2 x 24 jam

diharapkan feses

pasien berbentuk

dan lembek dengan

kriteria hasil :

NOC:

- Bowel

eliminatio

n

- Fluid

Balance

Hydration

-Electrolyte

and Acid

base

Balance

Kriteria

Hasil :

- Feses

berbentuk,

BAB sehari

sekali- tiga

hari

a. Timbang berat

badan pasien

b. Ajarkan pasien

untuk

menggunakan

obat antidiare

yang benar

c. Instruksikan

pasien/keluarga

untuk mencatat

warna, jumlah,

frekuensi dan

konsistensi dari

feses

d. Evaluasi intake

makanan yang

masuk

e. Anjurkan pasien

untuk menghindari

susu, kopi,

makanan pedas,

dan makanan yang

mengiritasi saluran

cerna.

f. Ajarkan tehnik

menurunkan

stress

a. Untuk

mengetahui berat

badan pasien dan

untuk melakukan

tindakan

selanjutnya.

b. Agar tidak

menimbulkan

masalah/diare

yang berlanjut

c. Mengetahui

perkembangan

pasien tentang

diarenya.

d. Mengetahui

penyebab diare.

e. Menghindari

terjadinya diare

yang lebih parah.

f. Stres

meningkatkan

stimulus bowel.

Mempertahankan

status hidrasi

- Menjaga

daerah

sekitar

rectal dari

iritasi

- Tidak

mengalami

diare

g. Kolaborasi

pemberian obat

antidiare

C. Asuhan Keperawatan

1. Asuhan Keperawatan Diare pada Anak dengan Rawat Inap

A. PENGKAJIAN

Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 14 Juli 2014 pukul 09.00

Wita, di Ruang Teratai RSUD Karangasem dengan metode observasi, wawancara,

pemeriksaan fisik, dan dokumentasi (rekam medis).

1. PENGUMPULAN DATA

a. Identitas Pasien

Pasien Penanggung

(Anak) JKBM

Nama : Tn. H S

Umur : 53 tahun 25 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin

Suku/ Bangsa : Bali/ Indonesia Bali/ Indonesia

Agama : Islam Islam

Pendidikan : SMP SMA

Pekerjaan : Petani Pelaut

Alamat : Segarakaton, Karangasem Segarakaton,

Karangasem

Alamat Terdekat : Segarakaton, Karangasem Segarakaton,

Karangasem

Nomor Telepon : - 081936315526

Nomor Register : 144894 -

Tanggal MRS : 12 Juli 2014 -

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan utama masuk rumah sakit

Pasien mengeluh diare

2) Keluhan utama saat pengkajian

Pasien mengeluh mencret

3) Riwayat penyakit sekarang

Pada tanggal 8 Juli 2014, pasien mengatakan sempat melakukan

perjalanan ke Lombok.Pasien mengatakan kembali ke Bali tanggal

10 Juli 2014.Selama perjalanan pasien mengatakan perutnya terasa

mulas.Pada saat sampai di rumah, pasien mengatakan perutnya

terasa mulas dan mengalami mencret dengan konsistensi encer.

Pasien mengatakan melakukan BAB 6x sehari tanpa darah. Pada

tanggal 12 Juli pasien memutuskan untuk pergi ke IRD

Karangasem. Di IRD pasien mendapat penanganan dan diperiksa

oleh dokter. Dari hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan

hasil tekanan darah: 100/70 mmHg, suhu: 36,5oC , nadi: 80 x/

menit, respirasi: 24 x/ menit. Di IRD pasien mendapat terapi:

IVFD RL 20 tetes/ menit

Cefotaxime 1 gram, 3x1 vial melalui intravena

Ranitidin 25 ml, 3x1 ampul melalui intravena

Di IRD pasien didiognosa medis GEA (Gastroenteritis Akut).

Pasien disarankan untuk dirawat inap di Ruang Teratai RSUD

Karangasem.

Dirawat inap pasien mendapatkan terapi:

IVFD RL 25 tetes/ menit

Cepotaxime 1 gram, 3x1 vial melalui intravena

Ranitidin 2,5 ml, 3x1 ampul melalui intravena

Oralit 200 gram, melalui oral atau LGG (larutan gula garam)

diberikan setiap diare.

Norit 3x 4 tablet melalui oral

4) Riwayat penyakit sebelumnya

Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit dengan

keluhan yang sama

5) Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang

mempunyai riwayat penyakit yang sama, tidak ada yang

mempunyai penyakit keturunan seperti: hipertensi, diabetes

mellitus, kanker, serta tidak ada yang mempunyai penyakit

menular seperti: HIV/AIDS, hepatitis, dan TBC.

c. Pola Kebiasaan

1. Bernafas

a) Sebelum pengkajian

Pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam bernafas, baik saat

menarik nafas maupun menghembuskan nafas.

b) Saat pengkajian

Pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam bernafas, baik saat

menarik nafas, maupun menghembuskan nafas.

2. Makan dan minum


Pasien mengatakan tidak ada gangguan dengan pola makan.

Biasa makan 3x sehari dengan nasi, sayur, dan lauk pauk.

Makan habis 1 porsi sebelum sakit.Pasien mengatakan biasa

minum 2 botol air mineral (3 liter) setiap hari sebelum sakit.

b) Saat pengkajian

Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan jenis makanan

bubur, lauk pauk dan sayur yang didapatkan dari rumah

sakit.Pasien mengatakan makannya hanya habis ½ porsi karena

merasa mual.Pasien mengatakan dapat minum 7-8 gelas/ hari.

Pasien memiliki alergi makanan yaitu ikan laut dan memiliki

makanan pantangan seperti: ayam dan telur.

3. Eliminasi


Pasien mengatakan BAB 2x/ sehari pada pagi dan sore hari,

dengan konsistensi padat, warna kuning kecoklatan, bau khas

feses tana ada darah maupun lender.BAK 3-4 x/ sehari dengan

warna kuning, bau khas urine tanpa darah.

b) Saat pengkajian

Pasien mengatakan sudah BAB 6x sejak jam 3 sore, dengan

konsistensi encer warna kuning, bau khas feses tanpa darah

maupun lender. Pasien mengatakan sudah BAK 3x sejak jam 3

pagi (600 ml) dengan warna kuning dan bau khas urine tanpa

darah.

4. Gerak dan aktivitas


Pasien mengatakan bisa makan sendiri tanpa batuan orang lain.

Pasien mengatakan bisa BAB dan BAK sendiri tanpa bantuan

orang lain. Pasien mengatakan bisa mandi sendiri tanpa

bantuan orang lain. Pasien mengatakan bisa berpakaian sendiri

tanpa bantuan orang lain. Pasien mengatakan bisa berpindah

dari satu tempat ke tempat yang lain sendiri tanpa bantuan

orang lain.

b) Saat pengkajian

Pasien mengatakan tidak bisa mandi sendiri karena lemas dan

dibantu oleh keluarganya hanya dilap saja.Pasien terlihat

berbaring dan sewaktu-waktu dapat duduk di tempat

tidurnya.Pasien mengatakan bisa makan dan minum sendiri

tanpa bantuan keluarga. Pasien mengatakan tidak bisa

mengganti pakaian sendiri karena lemas.

5. Istirahat dan tidur


Pasien mengatakan biasanya tidur 7 jam saat malam hari.

Pasien mengatakan biasanya tidur dari jam 11 malam sampai

jam 6 pagi. Pasien mengatakan tidak dapat tidur siang karena

sering bekerja, namun ketika bulan puasa pasien mengatakan

dapat tidur siang sekitar 2 jam dari pukul 13.00 sampai 15.00

Wita.

b) Saat pengkajian

Pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak, sering terjaga

karena ingin BAB dan BAK.Pasien mengatakan saat malam

tidurnya mulai pukul 10.00 sampai jam 05.30 Wita namun

sering terbangun untuk BAB dan BAK. Pasien mengatakan

dapat tidur siang selama 2 jam dari pukul 11.00 sampai 13.00

Wita.

6. Kebersihan diri


Pasien mengatakan biasanya mandi 2x sehari menggunakan

sabun, sikat gigi 1x pada pagui hari dengan menggunakan pasta

gigi, pasien mengatakan keramas 1x dalam seminggu dengan

menggunakan shampoo.

b) Saat pengkajian

Pasien mengatakan belum dapat mandi, hanya dapat dilap saja

tanpa memakai sabun oleh keluarganya 1x sehari ada pagi

hari.Pasien mengatakan belum pernah sikat gigi selama dirawat

inap. Pasien mengatakan belum pernah keramas selama dirawat

inap.Pasien mengatakan hanya dapat berganti pakaian 1x sehari

pada pagi hari.

7. Pengaturan suhu tubuh


Pasien mengatakan tidak merasa panas dan tidak ada

peningkatan suhu tubuh.

b) Saat pengkajian

Pasien mengatakan tidak merasa panas dan pasien tidak teraba

hangat

8. Rasa aman


Pasien mengatakan merasa baik baik tanpa mencemaskan suatu

hal senbelum sakit

b) Saat pengkajian

Pasien mengatakan merasa cemas karena memikirkan

pekerjaannya yang tidak di urus

9. Rasa nyaman


Pasien mengatakan nyaman terhadap dirinya tanpa ada keluhan

saat sebelum sakit

b) Saat pengkajian

Pasien mengatakan sakit perut mulas mulas saat pasien

berbaring terlentang di bagian atas perut

10. Data sosial


Pasien mengatakan berhubungan baik dengan tetangga dan

keluarganya.

b) Saat pengkajian

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya harmonis

dan hubungan dengan pasien lainnya baik. Pasien terlihat

ditemani keluarganya

11. Prestasi dan produktivitas


Pasien mengatakan bekerja sebagai petani dan merasa bangga

dengan pekerjaannya

b) Saat pengkajian

Pasien mengatakan tidak dapat bekerja lagi karena sakit dan

tidak ada yang dibanggakan lagi

12. Rekreasi


Pasien mengatakan kadang kadang pergi ke Lombok

b) Saat pengkajian

Pasien mengatakan hanya bisa berjalan disekitar ruangan

13. Belajar


Pasien mengatakan tau tentang pengnyakitnya

b) Saat pengkajian

Pasien mengatakan tau tentang penyakit diarenya

14. Ibadah


Pasien mengatakan menganut keyakinan Islam dan biasa

sembahyang 5 kali sehari dan biasa berpuasa

b) Saat pengkajian

Pasien mengatakan menganut keyakinan islam,pasien

mengatakan tidak bisa sembahyang dan berpuasa karena sakit.

C. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum pasien

a) Kesadaran : Compos mentis, GCS ( E : 4 M : 6 V: 5 )

b) Bangun tubuh : Kurus

c) Postur tubuh : Tegak

d) Cara berjalan : Lancar terkoordinir

e) Gerak motorik : Terkoordinir

f) Keadaan kulit :

- Warna : Sawo matang tanpa ikterus tanpa sianosis

dan tidak pucat

- Turgor : Kurang elastis

- Kebersihan : Kotor

- Luka : Tidak terdapat luka

g) Gejala kardinal

TD : 100/80 mmHG

N : 60x/ menit

S : 36°C

RR : 20x/ menit

h) Ukuran lain

BB : - Sebelum sakit : 45 kg

-Setelah sakit : 45 kg

TB : 169 cm

2. Kepala

Kulit kepala kotor, terdapat ketombe, rambut tebal berwarna hitam,

tidak ada rambut rontok dan tidak ada nyeri tekan

3. Mata

Mata simetris, terdapat lingkar hitam dibawah kelopak mata, sclera

putih konjungtiva merah muda, pupil isokor, tidak ada nyeri tekan

4. Hidung

Bentuk hidung simetris, keaadaan bersih tanpa darah dan secret,

penciuman baik, tidak ada polip atau masa dan tidak ada luka. Tidak

ada nyeri tekan dan sinusitis.

5. Telinga

Telinga simetris, keadaan telinga bersih tanpa darah tidak ada secret

dan ada sedikit serumen. Tidak ada nyeri tekan.Pendengaran baik.

6. Mulut

Mukosa bibir kering, gusi tidak berdarah, gigi lengkap dan tidak ada

lubang, lidah bersih, tidak ada pembengkakan tonsil, tidak ada nyeri

tekan dan tidak teraba masa.

7. Leher

Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena

jugularis, tidak ada kaku kuduk, tidak teraba masa dan tidak ada

nyeri tekan

8. Thorax

Bentuk thorax simetris , letak payudara simetris, gerakan dada

simetris tidak ada pembengkakan di daerah dada, tidak ada luka

maupun nyeri tekan. Suara jantung S1-S2 tunggal regular, suara paru

vesikuler

9. Abdomen

Tidk ada luka abdomen, bissing usus 20x/ menit, terdapat nyeri tekan

pada kuadran atas abdomen, tidak ada distensi dan asites, suara

perkursi abdomen thympani.

10. Genetalia

Tidak terkaji

11.Anus

Tidak terkaji

11. Ekstremitas

a) Ekstremitas atas

Tidak terdapat edema, terpasang infuse pada tangan kiri pasien.

Tidak ada nyeri tekan

b) Ekstremitas bawah

Tidak terdapat luka, ujungkuku tidak sianosis, tidak ada nyeri

tekan

c) Kekuatan otot

444 555

555 555

2. Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengatakan sudah

BAB 6 kali sejak jam 3 sore

dengan konsistensi encer

2. Pasien mengatakan sakit

perut mulas-mulas

3. Sering terjaga kareba ingin

BAB dan BAK

4. Pasien mengatakan belum

dapat sikat gigi sejak di

rumah sakit

5. Pasien mengatakan belum

pernah keramas selama di

rumah sakit

6. Pasien dilap saja tanpa

memakai sabun oleh

keluarganya

1. Bising usus pasien 20x/

menit

2. Turgor kulit elastis

3. Mukosa bibir kering

4. Nyeri tekan pada abdomen

sebelah kanan atas

5. Kulit kepala pasien kotor

6. Terdapat ketombe di kepala

3. Analisa Data

Analisa Data Pasien Tn. H dengan Diare

Di Ruang Teratai RSUD Karangasem

Tanggal 14-15 Juli 2014

No Data Subjektif Data Objektif Masalah

1 -Pasien mengatakan

sudah BAB 6 kali sejak

jam 3 sore dengan

konsistensi encer

-Pasien mengatakan

sering terjaga karena

-Bising usus pasien

20x / menit

-Turgor kulit kurang

elastic

-Mukosa bibir kering

-Nyeri tekan pada

Diare

ingin BAB dan BAK

-Pasien mengatakan

sakit perut mulas-mulas

abdomen sebelah

kanan atas

2 -Pasien mengatakan

belum dapat sikat gigi

sejak di rumah sakit.

-Pasien mengatakan

belum pernah keramas

selama di rumah sakit

- pasien dilap saja

tanpa memakai sabun

oleh keluarganya

-Keadaan kulit pasien

kotor

-Kulit kepala pasien

kotor

-Terdapat ketombe di

kepala

-Pasien mandi hanya

dilap tanpa sabun oleh

keluarga

Difisit Perawatan

Diri

4. Rumusan Masalah Keperawatan

a. Diare

b. Defisit perawatan diri

5. Analisa Masalah

a) P : Diare

E : Infeksi bakteri

S : Pasien mengatakan sudah BAB 6 kali sejak jam 3 sore dengan

konsistensi encer,

pasien mengatakan sering terjaga karena ingin BAB dan BAK,

pasien

mengatakan sakit perut mulas-mulas, bising usus pasien 20x /

menit, turgor kulit

kurang elastis, mukosa bibir kering, nyeri tekan pada abdomen

sebelah kanan

atas.

Proses terjadinya : Adanya bakteri yang masuk ke dalam

tubuh menyebabkan bising usus meningkat. Meningkatnya bising

usus menyebabkan terjadinya sakit perut dan diare.

Akibat jika tidak ditanggulangi : kejang, syok hipovolemik,

gagal ginjal.

b) P : Defisit perawatan diri

E : Kelemahan fisik

S : Pasien mengatakan belum dapat sikat gigi sejak di rumah sakit,

pasien

mengatakan belum pernah keramas selama di rumah sakit, pasien

mengatakan

tidak bisa mandi sendiri karena lemas, keadaan kulit pasien kotor,

kulit kepala

pasien kotor, pasien terlihat lemas, terdapat ketombe di kepala,

pasien mandi

hanya dilap tanpa sabun oleh keluarga

Proses terjadinya : Karena ada kelemahan fisik menyebabkan

ketidakmampuan

pasien untuk melakukan aktivitasnya sendiri

tanpa bantuan orang

lain.

Akibat jika tidak ditanggulangi : risiko infeksi akibat

perkembangan bakteri.

6. Diagnosa Keperawatan

Nama pasien : Tn. H No. RM : 144894

Umur : 53 tahun Ruang rawat : R. Teratai

Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa medis : GEA

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Paraf

Ditemukan Teratasi

1 Diare berhubungan dengan infeksi

bakteri ditandai dengan Pasien

mengatakan sudah BAB 6 kali

sejak jam 3 sore dengan

konsistensi encer, pasien

mengatakan sering terjaga karena

ingin BAB dan BAK, pasien

mengatakan sakit perut mulas-

mulas, bising usus pasien 20x /

menit, turgor kulit kurang elastis,

mukosa bibir kering, nyeri tekan

pada abdomen sebelah kanan atas.

14 Juli 2014 15 Juli 2014 (Paraf)

Perawat

B. Perencanaan

1) Prioritas masalah Keperawatan

a) Diare

2) Rencana Keperawatan

No Hari/tanggal/jam Diagnose Tujuan Intervensi Rasional

1 Senin, 14 Juli

2014

Diare berhubungan

dengan infeksi bakteri

ditandai dengan Pasien

mengatakan sudah BAB

6 kali sejak jam 3 sore

dengan konsistensi encer,

pasien mengatakan

sering terjaga karena

Setelah

diberikan

tindakan asuhan

keperawatan

selama 1x24 jam

diharapkan

masalah diare

teratasi dengan

1. Monitoring

TTV

2. Monitoring

bising usus

3. Berikan

pasien oralit

200 mg

4. Anjurkan

1. Mengetahui

perkembanga

n kondisi

pasien

2. Mengetahui

peristaltik

usus pasien

3. Mengganti

ingin BAB dan BAK,

pasien mengatakan sakit

perut mulas-mulas,

bising usus pasien 20x /

menit, turgor kulit

kurang elastis, mukosa

bibir kering, nyeri tekan

pada abdomen sebelah

kanan atas.

kriteria hasil:

1. Pasien BAB

2x sehari

dengan

konsistensi

lembek

2. Pasien tidak

sakit perut

mulas-mulas

3. Bising usus

pasien 10-15

x/menit

4. Turgor kulit

elastic

5. Mukosa bibir

lembab

6. Tidak ada

nyeri tekan

pada

abdomen

sebelah

kanan atas

pasien

banyak

minum ±6-

8 gelas

5. Delegatif

dalam

pemberian

obat

cairan

elektrolit

yang kelar

4. Mengganti

cairan yang

keluar

5. Mempercepa

t

penyembuha

n pasien

C. Pelaksanaan

Pelaksaaan Keperawatan pada Pasien Tn. H

Dengan Diare di Ruang Teratai

RSUD Karangasem Tanggal 14-15 Juli 2014

N

o

Hari/tanggal/jam Tindakan

Keperawatan

Evaluasi

Keperawatan

Paraf

1 Senin, 14 Juli

2015

1. Mengobservasi TTV

2. Monitoring bising usus

3. Memberikan cairan

oralit 200 mg

4. Menganjurkan pasien

untuk banyak minum

air mineral

5. Mendelegasikan dalam

pemberian cefotaxime 1

gr melalui IV dan

ranitidine 25 ml melalui

IV

Norit 1x4 tablet

melali oral

DS : pasien mengatakan

masih lemas

DO : TD= 110/ 80

mmHg, S= 36oC,

N= 70 x/ menit,

RR= 20 x/ menit


perutnya masih

mulas

DO : bising usus pasien

18 x/ menit

DO : pasien meminum

cairan oralit yang

diberikan


sudah minum 4

gelas atau 750 c

DO : pasien kooperatif

dan mau menuruti

anjuran untuk

banyak minum air

mineral


obat injeksi yang

dimasukan sedikit

perih

DO : obat telah masuk,

tidak ada reaksi

alergi

DO : TD= 100/ 70

mmHg, S=

36,5oC, N= 64 x/

menit, RR= 20 x/

menit


obat injeksi yang

dimasukan sedikit

perih


tidak ada reaksi

alergi


perutnya sudah

tidak mulas lagi


10 x/ menit

2 Selasa, 15 Juli

2014, 1. Mengobservasi TTV

2. Mendelegasikan dalam

pemberian cefotaxime 1

gr melalui IV dan

ranitidine 25 ml melalui

IV,

Norit 1x4 tablet melalui

oral

3. Monitoring bising usus

DO : TD= 100/ 70

mmHg, S= 36,5oC, N=

64 x/ menit, RR= 20 x/

menit


obat injeksi yang

dimasukan sedikit perih


tidak ada reaksi alergi


perutnya sudah tidak

mulas lagi


10 x/ menit

D. Evaluasi

Evaluasi Asuhan Keperawatan pada Pasien Tn. H

Dengan Diare di Ruang Teratai

RSUD Karangasem Tanggal 14-15 Juli 2014

N

o

Hari/

tanggal/jam

Diagnose Keperawatan Evaluasi Paraf

Selasa, 15 Juli

2014, pukul

12.00 Wita

Diare berhubungan

dengan infeksi bakteri

ditandai dengan Pasien

mengatakan sudah BAB 6

kali sejak jam 3 sore

dengan konsistensi encer,

pasien mengatakan sering

terjaga karena ingin BAB

dan BAK, pasien

S : pasien mengatakan

sudah tidak lemas

lagi, pasien

mengatakan BAB

2x sehari, bau khas

feses warna

kuning, konsistensi

lembek.

(Paraf

perawat)

mengatakan sakit perut

mulas-mulas, bising usus

pasien 20x / menit, turgor

kulit kurang elastis,

mukosa bibir kering,

nyeri tekan pada

abdomen sebelah kanan

atas.

O : bising usus pasien

10x/ menit.

A : tujuan no 1, 2, 3, 4,

5, 6 tercapai,

masalah diare

teratasi.

P : pertahankan kondisi

pasien

Dokumentasi Rawat Inap

Documents

Transcript of Dokumentasi Rawat Inap