8/17/2019 Persetujuan Op

1/3

  RSU ATTUROTS AL ISLAMY 

Nama :__________________

No RM :__________________

Tgl Lahir :__________________

  PERSETUJUAN TINDAKANKEDOKTERANSaya yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama Lengkap : __________________________   Umur : ______ Hari / Bulan / Tahun Jenis Kelamin : Lakilaki / !erempuan

  "lamat : __________________________  Setelah mendapatkan in#$rmasi dengan %elas dapat memahami dan menerima upaya tindakanked$kteran yang akan dilakukan&termasuk resik$ dan k$mplikasi yang akan timbul maka dengan inisesungguhnya saya memberikan !'(S'TUJU"N tindakan ked$kteran berupa )!'("S*+ Terhadap diri saya sendiri / "nak / Suami / *stri / "yah / *bu / ,ali& saya dengan :  Nama Lengkap : ______________________ 

  N$ (- : ______________________   Tanggal Lahir : ______________________   Jenis Kelamin : Lakilaki / !erempuan  "lamat : _______________________ Saya %uga menyadari bahwa $leh karena ilmu ked$kteran bukanlah ilmu pasti& maka keberhasilanupaya tindakan ked$kteran sangat tergantung atas kehendak Tuhan .ang -aha 'sa+  .$gyakarta&_______ ____________________ Jam ________________wib 

Saksi  !ihak Keluarga !ihak (umah Sakit .ang -enyatakan 

++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++0 +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++0+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++0 Tanda tangan dan Nama lengkap Tanda tangan dan Nama lengkap Tandatangan dan Nama lengkap

PENOLAKAN TINDAKAN

KEDOKTERAN

 .ang bertanda tangan di bawah ini :  Nama Lengkap : _________________________ 

  Umur : _________ Hari / Bulan / Tahun  Jenis Kelamin : Lakilaki / !erempuan  "lamat : __________________________ Setelah mendapatkan in#$rmasi dengan %elas dan memahami tentang tindakan ked$teran yang akandilakukan&dengan sesungguhnya saya menyatakan !'N)L"K"N untuk dilakukan upaya tindakanked$kteran berupa )!'("S*+ Terhadap diri saya sendiri / "nak / Suami / *steri / "yah / *bu / ,ali&saya dengan :  Nama Lengkap : _________________   N$ (- : _________________   Jenis Kelamin : Lakilaki / !erempuan  Umur : ________________Hari / Bulan / TahunSaya menyatakan dengan sesungguhnya dan tampa paksaan bahwa saya telah menerima danmemahami in#$rmasi& pen%elasan& peringatan akan bahaya& resik$& serta kemungkinankemungkinan

yang timbul apabila tidak dilakukan upaya tindakan ked$kteran berupa )!'("S* dan saya bertanggung %awab atas resik$ pen$lakan tindakan ked$kteran tersebut+  .$gyakarta&_____ ________________ Jam ____________,*B  Saksi

8/17/2019 Persetujuan Op

2/3

  !ihak Keluarga !ihak (umah Sakit .ang-enyatakan

+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++0 ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++0+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++0 Tanda tangan dan Nama lengkap Tanda tangan dan Nama lengkap Tanda tangan danNama lengkap

 

RSU ATTUROTS AL

ISLAMY 

Nama :

_____________________

No RM :

__________________

Tanggal Lahir :

___________________

PERSETUJUAN TINDAKAN PEMBIUSAN

 .ang bertanda tangan di bawah ini :  Nama Lengkap : _______________________________   Umur : ______ Hari / Bulan / Tahun  Jenis Kelamin : Lakilaki / !erempuan  "lamat : _______________________________ Setelah mendapatkan in#$rmasi dengan %elas dapat memahami dan menerima upaya tindakanked$kteran yang akan dilakukan&termasuk resik$ dan k$mplikasi yang mungkin timbul maka dengan inisesungguhnya saya memberikan !'(S'TUJU"N untuk dilakukan ked$kteran berupa !'-B*US"N+ Terhadap diri saya sendiri / anak / Suami / *stri / "yah / *bu / ,ali& saya dengan :

  Nama Lengkap : _________________________   N$ (- : _________________________   Tanggal Lahir : _________________ Umur ______________ Hari / Bulan / Tahun  Jenis Kelamin : Lakilaki / !erempuan  "lamat : ______________________________ Saya %uga menyadari bahwa $leh karena ilmu ked$kteran bukanlah ilmu pasti&maka keberhasilan upayatindakan ked$kteran sangat tergantung atas kehendak Tuhan .ang -aha 'sa+  Saksi  !ihak Keluarga !ihak (umah Sakit .ang -enyatakan

++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++0 ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++0+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++0 Tanda tangan dan Nama lengkap Tanda tangan dan Nama terang Tandatangan dan Nama terang

PENOLAKAN TINDAKAN PEMBIUSAN

 .ang bertanda tangan di bawah ini :  Nama Lengkap : _________________________________   Umur : __________ Hari / Bulan / Tahun  Jenis Kelamin : Lakilaki / !erempuan  "lamat : _________________________________ Setelah mendapatkan in#$rmasi dengan %elas dan memahami tentang tindakan ked$kteran yang akan

dilakukan& dengan sesungguhnya saya menyatakan !'N)L"K"N untuk dilakukan upaya tindakanked$kteran berupa !'-B*US"N+ Terhadap diri saya sendiri / "nak / Suami / *steri / "yah / *bu / ,ali& saya dengan :  Nama Lengkap : _____________________________________   N$ (- : ______________________________________   Jenis Kelamin : Lakilaki / !erempuan

8/17/2019 Persetujuan Op

3/3

  "lamat : _______________________________________   Tanggal Lahir : ____________________ Umur : ________ Hari / Bulan / TahunSaya menyatakan dengan sesungguhnya dan tampa paksaan bahwa saya telah menerima danmemahami in#$rmasi& pen%elasan&peringatan akan bahaya& resik$& serta kemungkinankemungkinanyang timbul apabila dilakukan tindakan pembiusan dan saya akan bertanggung %awab atas pen$lakanupaya tindakan ked$kteran tersebut

  .$gyakarta& _____ ___________________ Jam ____________ ,*B

  Saksi  !ihak Keluarga !ihak (umah Sakit .ang-enyatakan

  ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++0 ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++0++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++0 Tanda tangan dan Nama lengkap Tanda tangan dan Nama lengkap Tanda tangandan Nama lengkap