8/15/2019 Pernyataan Formalin

1/1

SEKOLAH TINGGI ILMU FARMASI “YAYASAN PHARMASI”

SEMARANG

Jl. LetjendSarwo Edie Wibowo KM 1 Pucang Gading Semarang

Telp : !"#$%$1"% & $%!'!%! & (a) : !"#$%$1"*

SURAT PERNYATAAN PELANGGAN / PENGGUNA AKHIR UNTUK 

PEMAKAIAN SENYAWA KIMIA

+ang bertanda tangan di bawa, ini-

 ama /0e0uai identita0 : 2,mad (uad Ma0du3i- S.Si.

2lamat /0e0uai identita0 : Jl. Purwo Mu4ti Timur 555- 6T76W. 171- Pedurungan

Lor- Pedurungan- Semarang

 omor 5dentita0 : 88%"$!'98

Jeni0 5dentita0 : KTP 7 S5M 2 7 S5M 7 lainn;a ..........

Ma0a