PERMOHONANPENCAIRAN DAN RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN

BELANJA BANTUAN HIBAH

UNTUK :

TK SEKAR ARUM

TK. Sekar ArumJln. Raya Palimanan Barat Kec. Gempol Kab. Cirebon

TK SEKAR ARUM

Jln. Raya Palimanan Barat KM 17

Kecamatan Gempol Kabupaten Cirebon 45167

Gempol, 14 Agustus 2012

Nomor : 42.29/TK.SA/2012Sifat : PentingLampiran : 1 ( satu ) BerkasPerihal : Permohonan Pencairan dan Rincian Rencana Penggunaan

Belanja Hibah

KepadaYth. Bapak Bupati CirebondiSumber

Bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Cirebon Nomor 3 tahun 2012 tentang Penjabaran

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2012 ( Berita Daerah Kabupaten

Cirebon tahun 2012 Nomor 3, Seri A.1 ), bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan

belanja Bantuan Hibah berupa uang sebesar Rp. 1.000.000 ( satu juta rupiah ) dengan rincian

penggunaan sebagaimana terlampir.

Sebagai bahan pertimbanagan bersama ini kami sampaikan persyaratan pencairan belanja

Bantuan Hibah sesuai dengan Peraturan Bupati tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan,

dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja

Bantuan Sosial dan Belanja Bantuan Hibah yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan

Belanja Daerah.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,Kepala Sekolah TK. Sekar Arum

Neni Sunengsih, S.Pd AUDNIP.19620314 198303 2 011

Tembusan disampaikan Kepada :Yth. Bapak Kepala Bagian Keuangan Setda

TK SEKAR ARUM

Jln. Raya Palimanan Barat KM 17

Kecamatan Gempol Kabupaten Cirebon 45167

Lampiran surat Permohonan Pencairan Belanja Bantuan Hibah/Bantuan Sosial

Nomor : 42.29/TK.SA/2012

Tanggal : 14 Agustus 2012

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN

BELANJA BANTUAN HIBAH

BERUPA UANG

Nama Penerima : TK. Sekar Arum

Alamat Lengkap : Jln. Raya Palimanan Barat Kec. Gempol

NO URAIAN KEGIATAN FREKWENSI

/JUMLAH

HARGA

SATUAN

(Rp)

JUMLAH

(Rp)

1

2

3

4

Tamburin

Timbangan Badan

Lemari Kecil

Cat

2 Buah

1 Buah

1 Buah

2 Buah

30.000

150.000

650.000

70.000

60.000

150.000

650.000

140.000

J u m l a h 1.000.000

Hormat Kami,Kepala Sekolah TK. Sekar Arum

Neni Sunengsih, S.Pd AUDNIP.19620314 198303 2 011

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN BELANJA HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Neni Sunengsih, S.Pd AUD

Jabatan : Kepala TK. Sekar Arum

Bertindak untuk dan atas nama : TK. Sekar Arum

Alamat : Jln. Raya Palimanan Barat Kec. Gempol

Nomor KTP : 3209175403620005

Telepon/HP/Fax : 081324497158

E-Mail : …………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan

akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah.

1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun meteriil atas penggunaan belanja hibah

yang diterima.

2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang

telah disetujui.

3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak

ada unsure paksaan dari pihak manapun.

Gempol, 14 Agustus 2012Kepala TK. Sekar Arum

Neni Sunengsih, S.Pd AUDNIP.19620314 198303 2 011

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PENGGUNAAN BELANJA HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Neni Sunengsih, S.Pd AUD

Jabatan : Kepala TK. Sekar Arum

Bertindak untuk dan atas nama : TK. Sekar Arum

Alamat : Jln. Raya Palimanan Barat Kec. Gempol

Nomor KTP : 3209175403620005

Telepon/HP/Fax : 081324497158

E-Mail : …………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan

akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah.

1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun meteriil atas penggunaan belanja hibah

yang diterima.

2. Telah menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang

telah disetujui.

3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak

ada unsure paksaan dari pihak manapun.

Gempol, 2012Kepala TK. Sekar Arum

Neni Sunengsih, S.Pd AUDNIP.19620314 198303 2 011