Komiulir A.2

St IRAT PI:RNYATAAN

Kami yang hcrtanda langandi hawah inl:

1. Hani...................................

2. Jabalan...................................................

3. Pcru&ahaan/Badan Huku in/In

tani Pcmcimah ................................................................

4. A I a m a l ........................................

sclaku pcmohon dalam pcmanl'aatan dan pcnggunaan bagian-bagian Jalan pada ruang manl'aaljalan/ruang milikjalan di lokasi....................................untuk:

PcnihaiigunaivPcncmpatan ban gun an utilitas*) Pc nib jngu iuivPcncmp.it an Iklan dan Media Enl'ormasi*) Pcmbangunan/Pcncmpatan Bangun-bangunan*) Pcmbangunan/Pcncmpalan ban gun an gcdung didalam ruang milikjalan*)McnyataLin dengan se he nar-b cn amy a hahwa kami sanggup untuk mc menu hi dan mcmatuhi scmuapcrsyaratan yang dilcntukan dalam sural izin pcnunla .it.in dan pcnggunaan bagian-bagian jalan danpcraturan icikait yang hciiaku dalam pcmanl'aatan dan pcnggunaan bag ian-bag ian jalan dimaksud. baikpada saal pclak&anaan pembangunan maupun pada saal pcmanl'aalannya. serta mcnanggung scgala akibatyang driimbulkannya.

Dcniiki.in sural pcmyalaan ini dihu .it. untukdipcrgunakan scmc&tinya.

Pcmohon.

Matcrai-Tanda langan Cap