Perjanjian Kerja Sama Apa Psa

26
PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA APOTEKER PENGELOLA APOTIK (APA) DENGAN PEMILIK SARANA APOTIK (PSA) Pada hari ini,……….., tanggal…………………………….dua ribu tiga (….- …...- 2003). Menghadap kepada saya,…………………………….Sarjana Hukum, Notaris di…………., dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, notaris kenal dan nama-namanya akan disebut pada bagian akhir akta ini : ----------------------------------------------- 1. Tuan……………………………., Sarjana Sains Apoteker, bertempat tinggal di ………………………………. Untuk selanjutnya disebut sebagai : PIHAK PERTAMA atau APOTEKER PENGELOLA APOTIK disingkat APA”.--------------------------------------------------- --------------------------------------------------------- ------- 2. Tuan…………………………….., bertempat tinggal di ………………………………. Untuk selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KEDUA atau PEMILIK SARANA APOTIK disingkat PSA”.--------------------------------------------------- ------------------- Para penghadap telah saya, notaris, kenal. Para penghadap terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :--------------------------------------------------- ------------------------------------- - Bahwa Apoteker Pengelola Apotik (APA) melakukan tugas pengabdian profesi dengan mengelola sebuah Apotik yang mempergunakan sarana dari Pemilik Sarana Apotik (PSA).-------------------------------------------------- ---------------------------------

Transcript of Perjanjian Kerja Sama Apa Psa

Page 1: Perjanjian Kerja Sama Apa Psa

PERJANJIAN KERJA SAMAANTARA

APOTEKER PENGELOLA APOTIK (APA)DENGAN

PEMILIK SARANA APOTIK (PSA)

Pada hari ini,……….., tanggal…………………………….dua ribu tiga (….-…...- 2003).

Menghadap kepada saya,…………………………….Sarjana Hukum, Notaris

di…………., dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya, notaris kenal dan nama-

namanya akan disebut pada bagian akhir akta ini : -----------------------------------------------

1. Tuan……………………………., Sarjana Sains Apoteker, bertempat tinggal di

………………………………. Untuk selanjutnya disebut sebagai : PIHAK

PERTAMA atau APOTEKER PENGELOLA APOTIK disingkat

“APA”.----------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------

2. Tuan…………………………….., bertempat tinggal di ……………………………….

Untuk selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KEDUA atau PEMILIK SARANA

APOTIK disingkat “PSA”.----------------------------------------------------------------------

Para penghadap telah saya, notaris, kenal. Para penghadap terlebih dahulu menerangkan

sebagai berikut :----------------------------------------------------------------------------------------

- Bahwa Apoteker Pengelola Apotik (APA) melakukan tugas pengabdian profesi

dengan mengelola sebuah Apotik yang mempergunakan sarana dari Pemilik Sarana

Apotik (PSA).-----------------------------------------------------------------------------------

Sehubungan dengan segala sesuatu sebagaimana diterangkan tersebut di atas, kedua belah

pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

---------------------------------------------------Pasal 1.-----------------------------------------------

Maksud dan tujuan kerja sama ini adalah :---------------------------------------------------------

Untuk mengelola dan menjalankan sebuah Apotik dengan nama : “APOTIK

……………. ” dan berlokasi di jalan ………………………………...-------------------------

Berdasarkan pada Peraturan Pemerintah nomor 25 tahun 1980, tentang Perubahan atas

Peraturan Pemerintah nomor 26 tahun 1965, tentang Apotik. Keputusan Menteri

Kesehatan nomor 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang perubahan atas Peraturan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia nomor 922/Menkes/Per/X/1993, tentang Ketentuan dan

Tata Cara Pemberian Izin Apotik serta Peraturan Perundang-undangan lain yang berlaku.-

----------------------------------------------------Pasal 2.----------------------------------------------

1. Dalam kerja sama ini :----------------------------------------------------------------------------

- Apoteker Pengelola Apotik (APA) mengusahakan diperolehnya izin-izin serta

fasilitas lain yang berkaitan dengan apotik.----------------------------------------------

- Apoteker Pengelola Apotik (APA) menyumbangkan tenaga, kepandaian, keahlian,

goodwill dan kecakapannya di bidang farmasi sesuai ketentuan perundang-

undangan yang berlaku dan sumpah jabatannya.-----------------------------------------

Page 2: Perjanjian Kerja Sama Apa Psa

2. Dalam kerja sama ini Pemilik Sarana Apotik (PSA) menyediakan sarana Apotik yang

terdiri dari :-----------------------------------------------------------------------------------------

- dana secukupnya,------------------------------------------------------------------------------

- perlengkapan apotik,-------------------------------------------------------------------------

- perbekalan kesehatan dibidang farmasi dan bangunan yang menjadi milik dan/atau

berada dalam penguasaan Pemilik Sarana Apotik (PSA).-------------------------------

--------------------------------------------------Pasal 3.------------------------------------------------

Pengelolaan apotik dilakukan oleh Apoteker Pengelola Apotik (APA) sesuai dengan

Peraturan Pemerintah nomor 25 tahun 1980, Keputusan Menteri Kesehatan

1332/Menkes/SK/X/2002 serta ketentuan Perundang-undangan yang berlaku dan sumpah

jabatannya.----------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------Pasal 4.-----------------------------------------------

1. Apoteker Pengelola Apotik (APA) berkewajiban serta bertanggung jawab sepenuhnya

untuk mengelola apotik, yang meliputi :----------------------------------------

a. bidang pelayanan kefarmasian,--------------------------------------------------------------

b. bidang

material,-------------------------------------------------------------------------------

-

c. bidang administrasi dan keuangan,---------------------------------------------------------

d. bidang lainnya yang berkaitan dengan tugas dan fungsi apotik.-----------------------

2. Apoteker Pengelola Apotik (APA) sebagai pengelola apotik berhak dan berkuasa

mewakili kerja sama ini (Apotik) di dalam dan di luar Pengadilan, tentang segala hal

dan kejadian, dan berhak mengikat apotik dengan menjalankan segala tindakan, akan

tetapi dengan ketentuan harus mendapatkan persetujuan dari Pemilik Sarana Apotik

(PSA), dalam menjalankan tindakan-tindakan :-----------------------------------------------

a. meminjam dan/atau meminjamkan uang,--------------------------------------------------

b. mengikat apotik sebagai penjamin,--------------------------------------------------------

c. melakukan pembelian, penjualan (kecuali penjualan sehari-hari yang berhubungan

dengan pelayanan apotik kepada masyarakat) atau barang-barang baik yang

bergerak maupun yang tidak bergerak,-----------------------------------------------------

d. menggadaikan barang-barang bergerak kepunyaan apotik,-----------------------------

haruslah mendapat persetujuan dari Pemilik Sarana Apotik (PSA), demikian juga

sebaliknya apabila tindakan tersebut dilakukan oleh Pemilik Sarana Apotik (PSA)

haruslah mendapat persetujuan dari Apoteker Pengelola Apotik (APA), dimana

persetujuan cukup dibuktikan dengan surat yang ditandatangani atau turut

ditandatangani akta/surat yang berkenaan oleh Pemilik Sarana Apotik (PSA)/

Apoteker Pengelola Apotik (APA).-------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------Pasal 5.-------------------------------------------------

Page 3: Perjanjian Kerja Sama Apa Psa

1. Penyusunan Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja (RAPB) paada setiap tahun

ditetapkan bersama-sama oleh Apoteker Pengelola Apotik (APA) dan Pemilik Sarana

Apotik (PSA).--------------------------------------------------------------------------------------

2. Penyusunan tata laksana pengelolaan keuangan dilakukan bersama-sama Apoteker

Pengelola Apotik (APA) dan Pemilik Sarana Apotik (PSA).-------------------------------

Kedua belah pihak bersepakat bahwa penyusunan Rencana Anggaran Pendapatan dan

Belanja (RAPB) tahunan dan tata laksana pengelolaan keuangan dimaksud berturut-

turut pada ayat 1 dan ayat 2 pasal ini dilakukan dengan mempertimbangkan

kelancaran pelaksanaan pengelolaan Apotik dan pelayanan kepada masyarakat.--------

-----------------------------------------------------Pasal 6.---------------------------------------------

- Apoteker Pengelola Apotik (APA) wajib menjalankan tugasnya selama apotik dibuka.

- Bilamana Apoteker Pengelola Apotik (APA) berhalangan untuk sementara selama

jam kerja apotik maka Apoteker Pengelola Apotik (APA) dapat menunjuk Apoteker

Pendamping.----------------------------------------------------------------------------------------

- Bilamana Apoteker Pengelola Apotik (APA) dan Apoteker Pendamping berhalangan

melakukan tugasnya, maka Apoteker Pengelola Apotik (APA) dapat menunjuk

Apoteker Pengganti.-------------------------------------------------------------------------------

Penunjukkan tersebut tunduk pada ketentuan Keputusan Menteri Kesehatan nomor :

1332/Menkes/SK/X/2002.---------------------------------------------------------------------------

- Apoteker Pengelola Apotik (APA) turut bertanggung jawab atas segala tindakan dari

Apoteker Pendamping dan/atau Apoteker Pengganti.----------------------------------------

------------------------------------------------------Pasal 7.--------------------------------------------

1. Dalam pengelolaan apotik ini wajib dibuat pembukuan yang sebaik-baiknya dan

menjadi tanggung jawab Apoteker Pengelola Apotik (APA).------------------------------

2. Setiap bulan Pemilik Sarana Apotik (PSA) akan memberikan imbalan

penghargaan jasa kepada Apoteker Pengelola Apotik

(APA).----------------------------------------------

3. Apabila terjadi kerugian akibat peristiwa tak terduga antara lain bencana alam,

pencurian (force majeure) yang tidak dapat ditutup dengan dana cadangan, maka

kerugian akan dimasukkan dalam kerugian apotik untuk tahun buku berjalan, dan ini

akan ditutup/dialokasikan pada dana cadangan dalam Rencana Anggaran Pendapatan

dan Belanja (RAPB) tahun-tahun berikutnya.-------------------------------------------------

---------------------------------------------------Pasal 8.-----------------------------------------------

1. Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak

ditandatanganinya akta ini.-----------------------------------------------------------------------

2. Perjanjian kerja sama ini berakhir karena :-----------------------------------------------------

a. Berakhirnya jangka waktu kerja sama,-----------------------------------------------------

b. Dicabutnya Surat Izin Apotik (SIA) atas nama Apoteker Pengelola Apotik (APA)

oleh yang berwajib, karena :-----------------------------------------------------------------

- melakukan pelanggaran peraturan perundangan dibidang farmasi,----------------

Page 4: Perjanjian Kerja Sama Apa Psa

- Apoteker Pengelola Apotik (APA) berhalangan menjalankan tugasnya lebih

dari 2 (dua) tahun berturut-turut.-------------------------------------------------------

- Apoteker Pengelola Apotik (APA) meninggal dunia.--------------- ---------------

c. Apoteker Pengelola Apotik (APA) mengembalikan Surat Izin Apotik ke kantor

Dinas Kesehatan ……

………….-----------------------------------------------------------

3. Menyimpang dari ketentuan tersebut di atas, masing-masing pihak berhak mengakhiri

kerja sama ini dengan memberitahukan kepada pihak yang lain secara tertulis 3 (tiga)

bulan sebelumnya serta segala sesuatu yang berhubungan dengan pengunduran diri

tersebut akan diselesaikan secara musyawarah.-----------------------------------------------

- Apoteker Pengelola Apotik (APA) calon pengganti di cari oleh Apoteker

Pengelola Apotik (APA)/Pemilik Sarana Apotik/kedua-duanya.----------------------

- Apabila tidak dapat memperoleh Apoteker Pengelola Apotik Pengganti, Apoteker

Pengelola Apotik (APA) berhak menutup apotik dan menyerahkan Surat Izin

Apotik ke Kantor Dinas Kesehatan ………………..-------------------------------------

---------------------------------------------------Pasal 9.-----------------------------------------------

1. Apabila Apoteker Pengelola Apotik (APA) sudah menyerahkan Surat Izin Apotik

kepada Kepala Kantor Dinas Kesehatan, maka Surat Izin Apotik gugur demi hukum.-

2. Dan pada saat Surat Izin Apotik gugur demi hukum, apotik tidak boleh lagi

menjalankan fungsinya sebagai pelayanan kesehatan dibidang farmasi.-------------------

--------------------------------------------------Pasal 10.-----------------------------------------------

1. Segala sesuatu yang tidak atau tidak cukup diatur dalam akta ini akan diselesaikan dan

diatur oleh kedua belah pihak secara musyawarah.-------------------------------------------

2. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan diantara kedua belah pihak, yang

tidak dapat diselesaikan dengan cara seperti tersebut diatas, maka perselisihan tersebut

dapat diselesaikan oleh Badan Arbitrase, Badan Arbitrase ini terdiri dari :---------------

a. 3 (tiga) Arbiter yaitu masing-masing pihak mengangkat seorang Arbiter dan dua

orang Arbiter yang dipilih memilih seorang Arbiter.-------------------------------------

b. Satu Arbiter yang ditunjuk bersama (Arbiter Tunggal) yaitu Pemerintah.------------

c. Jika dalam waktu 2 (dua) minggu setelah diminta oleh pihak yang satu, diantara

para pihak tidak ada persesuaian mengenai pengangkatan Arbiter Tunggal atau

bilamana diputuskan untuk mengangkat 3 (tiga) orang Arbiter pihak yang lain

menunjuk seorang Arbiter atau diantara dua orang Arbiter yang diangkat oleh

masing-masing pihak tidak ada persesuaian paham mengenai pengangkatan

Arbiter yang ketiga, maka salah satu pihak dapat meminta pada Hakim yang

berwenang untuk menunjuk 3 (tiga) orang Arbiter. -------------------------------------

Dalam hal demikian maka terserah kepada 3 (tiga) orang Arbiter tersebut untuk

memutuskan soal atau soal-soal yang menjadi perselisihan.---------------------------------

Para Arbiter tersebut akan memu Notaris di………………

Page 5: Perjanjian Kerja Sama Apa Psa

(……………………………)

PERJANJIAN PELENGKAP

APOTEKER PENGELOLA APOTIK (APA) DANPEMILIK SARANA APOTEK (PSA)

Yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama lengkap :……………………………….,S.Si,Apt.

Alamat : Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2. Nama lengkap : Pekerjaan : Pemilik Sarana Apotik Alamat : Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Sebagai pelengkap perjanjian kerjasama, dalam akta notaris No. tahun 2003, berikut ini kami lampirkan pelengkap perjanjian kerjasama tersebut, yaitu :1. Bahwa Pihak Pertama akan bekerja sama dengan Pihak Kedua sebagai Apoteker

Pengelola Apotek di Apotek ……… dengan alamat …………………………………..2. Bahwa Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat menyelenggarakan tata laksana

apotek secara open management.3. Jasa Profesi Apoteker Pengelola Apotek sebesar Rp…………….. (……………),

dibayarkan setiap akhir bulan. Kenaikan berkala Jasa Profesi tiap tahun minimal 10 % dari Jasa Profesi.

4. Tunjangan Hari Raya dan Tunjangan Akhir Tahun sebesar 1x Jasa Profesi dan dibayarkan sebelum Hari Raya untuk Tunjangan Hari Raya dan sebelum Akhir Tahun untuk Tunjangan Akhir Tahun.

5. Pada tiap akhir bulan Apoteker Pengelola Apotek mendapat 1% omzet bruto yang diperoleh.

6. Tuslah sepenuhnya menjadi hak Apoteker Pengelola Apotek dan karyawan dengan pembagian 3:2:1(APA:AA:Karyawan).

7. Apabila Apoteker Pengelola Apotek mengundurkan diri, 3 (tiga bulan) sebelumnya Apoteker Pengelola Apotek dan/atau PSA harus mencari Apoteker Pengganti

Demikian surat perjanjian pelengkap ini dibuat untuk dipergunakan semestinya

………………, …………….. 2003

Pihak Pertama Pihak Kedua

(……………………………,S.Si,Apt.) (……………………..)

Page 6: Perjanjian Kerja Sama Apa Psa

SURAT PERJANJIAN KERJA

Kami yang masing-masing bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ………………,S.Si.,Apt.

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

Pendidikan : Apoteker Universitas Padjadjaran, lulus 5 Februari 2003

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

2. Nama lengkap :

Pekerjaan : Pemilik Sarana Apotek

Alamat : Jl.

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Bahwa Pihak Pertama akan bekerja sama dengan Pihak Kedua sebagai Apoteker

Pengelola Apotek di Apotek …………. dengan alamat Jl. ……………………. Segala

sesuatu yang berhubungan dengan perjanjian kerja sama ini akan dicantumkan dalam akta

notaris dan lampiran perjanjian pelengkap.

Demikian surat perjanjian ini dibuat untuk dipergunakan semestinya

……………….,………………… 2003

Pihak Pertama Pihak Kedua

(……………………..,S.Si.,Apt) (………………….)

Page 7: Perjanjian Kerja Sama Apa Psa

Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan

Provinsi Jawa Timur

Perihal : Permohonan Pengunduran Diri

Sehubungan dengan pengunduran diri saya, ………………..,Apt. selaku Apoteker

Pengelola Apotek di Apotek ……………….. Jl………………….. dengan ini menyatakan

tidak berkeberatan posisi saya digantikan oleh :

Nama lengkap : …………………..,S.Si.,Apt.

Alamat :

Pendidikan : Apoteker Universitas Padjadjaran, tanggal lulus 5 Februari 2003

Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan :

1. Fotocopy Ijazah Apoteker dilegalisir

2. Fotocopy Surat Sumpah Apoteker

Demikian Surat Permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

……………….,……… 2003

Mengetahui dan menyetujui Yang membuat permohonan

………………………..., Apt. …………………….., S.Si, Apt

Tembusan :

1. Dinas Kesehatan ………..

2. Balai Besar POM

Page 8: Perjanjian Kerja Sama Apa Psa

Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan

Propinsi Jawa Timur

di Surabaya

Perihal : Permohonan RekomendasiPengurusan Surat Penugasan dan Surat Keputusan Pengangkatan Apoteker

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :………………., S.Si.,AptTempat, tanggal lahir : Alamat :

Pendidikan : Apoteker Universitas Padjadjaran, lulus 5 Februari 2003

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi untuk pengurusan SP/SK di :

Apotek : Alamat : Sebagai : Apoteker Pengelola Apotek Pengganti

Untuk bahan pertimbangan berikut ini saya lampirkan :

1. Pas Photo 3x4 = 3 lembar, 4x6 = 5 lembar 2. Fotocopy KTP3. Daftar Riwayat Hidup4. Fotocopy Ijazah Sarjana dan Apoteker dilegalisir5. Fotocopy Surat Sumpah Apoteker6. Fotocopy Surat Bukti Lapor7. Fotocopy Surat Lolos Butuh 8. Fotocopy SIA yang lama9. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI10. Surat Tanda Pencari Kerja dari Depnaker11. Surat Pernyataan dari Pemilik Sarana Apotek12. Surat Pernyataan belum melaksanakan Masa Bakti Apoteker13. Surat Perjanjian kerjasama dengan Pemilik Sarana Apotek14. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah15. Surat Pernyataan Apoteker Pengelola Apotek yang lama

Demikian permohonan ini dibuat atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Hormat saya

………………….,S.Si.,Apt.

Page 9: Perjanjian Kerja Sama Apa Psa

Kepada Yth :

Kepala Biro KepegawaianSekjen Depkes RI di Jakarta

Perihal : Permohonan Pengangkatan dan Penempatan Apoteker di Sektor Swasta

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ……………….,S.Si.,Apt.Tempat, tanggal lahir : Alamat :

Pendidikan : Apoteker Universitas Padjadjaran, lulus 5 Februari 2003

Mengajukan permohonan untuk dapat melaksankan Masa Bakti Apoteker sesuai dengan

Permenkas RI NO. 149/Menkes/Per/II/1998 di Apotek ……………. yang beralamatkan

di …………………., sebagai calon Apoteker Pengelola Apotek untuk itu mohon

diterbitkan Surat Penugasan dan Surat Keputusan.

Untuk bahan pertimbangan berikut ini saya lampirkan :

1. Pas Photo 3x4 = 3 lembar, 4x6 = 5 lembar 2. Fotocopy KTP 3. Daftar Riwayat Hidup4. Fotocopy Ijazah Sarjana dan Apoteker dilegalisir5. Fotocopy Surat Sumpah Apoteker6. Fotocopy Surat Bukti Lapor7. Fotocopy Surat Lolos Butuh8. Fotocopy SIA yang lama9. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI10. Surat Tanda Pencari Kerja dari Depnaker11. Surat Pernyataan dari Pemilik Sarana Apotek12. Surat Pernyataan belum melaksanakan Masa Bakti Apoteker13. Surat Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana Apotek14. Surat Pernyataan Apoteker Pengelola Apotek yang lama15. Surat keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah

Demikian permohonan ini dibuat atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Hormat saya

…………………., S.Si.,Apt.

Page 10: Perjanjian Kerja Sama Apa Psa

SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN PERATURANPERUNDANG-UNDANGAN DI BIDANG FARMASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :

Pekerjaan : Pemilik Sarana Apotik

Alamat :

Dengan ini saya sebagai PSA (Pemilik Sarana Apotek) …………. yang beralamat

di ………………….., menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tidak pernah terlibat dalam pelanggaran perundang-undangan di bidang obat.

2. Tidak akan melakukan pelayanan kefarmasian di tempat/lokasi lain, selain

ditempat/lokasi dimana diberikan izin untuk melaksanakan pelayanan

kefarmasian.

3. Memberikan kuasa sepenuhnya kepada Apoteker Pengelola Apotek untuk

melaksanakan pengelolaan apotek meliputi : pengelolaan obat, pengadaan dan

penyimpanan obat, pengelolaan sumber daya manusia dan pengelolaan

administrasi dan keuangan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari ternyata

terbukti terlibat pelanggaran perundang- undangan di bidang farmasi saya akan menerima

sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

………………,……………. 2003

Yang membuat pernyataan

(……………………..)

Page 11: Perjanjian Kerja Sama Apa Psa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ABD. ROFIQ,S.Si.,Apt.

Tempat, tanggal lahir : Kediri, 3 Pebruari 1978

Alamat :

Pendidikan : Apoteker Universitas Padjadjaran, lulus 5 Februari 2003.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tinggal menetap di

…………………………… Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

……………,………………. 2003

Yang membuat penyataan

ABD. ROFIQ,S.Si.,Apt.

Page 12: Perjanjian Kerja Sama Apa Psa

SURAT PERNYATAANPEMILIK SARANA APOTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :

Pekerjaan : Pemilik Sarana Apotek

Alamat :

Selaku Pemilik Sarana Apotek “………………” di Jl. ………….. dengan ini menyatakan

bahwa :

Nama lengkap : ………………..,S.Si.,Apt.

Tempat, tanggal lahir : .

Alamat : .

Pendidikan : Apoteker Universitas Padjadjaran, lulus 5 Februari 2003

Diperkenankan menjadi Apoteker Pengelola Apotek sekaligus sebagai tempat

menjalankan Masa Bakti Apoteker di Apotek Pondok Sehat.

………………..,………….. 2003

Yang membuat pernyataan

Page 13: Perjanjian Kerja Sama Apa Psa

SURAT PERNYATAAN

APOTEKER PENGELOLA APOTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :…………………..,S.Si.,Apt.

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

Pendidikan : Apoteker Universitas Padjadjaran, lulus 5 Februari 2003

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia menjalankan Masa bakti Apoteker pada :

Apotek :

Alamat :

2. Pada dasarnya saya berniat mengajukan permohonan Surat Ijin Apotek

( SIA) tersebut tidak hanya dalam melaksanakan Masa Bakti Apoteker

3. Selama menjalankan Masa Bakti Apoteker saya bersedia bertempaat

tinggal sekota dengan lokasi Apotek

4. Selama menjalankan Masa Bakti Apoteker saya sanggup untuk tidak

pindah kecuali ada alasan yang kuat

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk keperluan

pengajuan Surat Ijin Apotek dan apabila dikemudian hari saya tidak dapat memenuhi

pernyataan ini saya akan melepaskan pengelolaan apotek dengan menyerahkan SIA

kembali atau diadakan penggantian APA.

…………,………………..2003

Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Ka dinkes …………………….,S.Si.,Apt.

NIP.

Mengetahui,

Ketua BPC ISFI …………….

………………………, Apt

Page 14: Perjanjian Kerja Sama Apa Psa

PROPOSAL PENGGANTIAN APOTEKER PENGELOLA APOTEK

DI APOTEK ………………….

Cita – cita bangsa Indonesia sebagaimana tercantum dalam Pembukaan Undang

– undang Dasar 1945 adalah melindungi segenap bangsa Indonesia dan seluruh tumpah

darah Indonesia dan untuk memajukan kesejahteraan umum, mencerdaskan kehidupan

bangsa dan ikut melaksanakan ketertiban dunia yang berdasarkan kemerdekaan,

perdamaian abadi, dan keadilan sosial. Dalam rangka mencapai cita – cita bangsa tersebut

diselenggarakan pembangunan nasional di semua bidang kehidupan yang

berkesinambungan yang merupakan suatu rangkaian pembangunan yang mennyeluruh,

terpadu dan terarah.

Pembangunan kesehatan sebagai salah satu upaya pembangunan nasional

diarahkan guna tercapainya kesadaran, kemauan dan kemampuan untuk hidup sehat bagi

setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan yang optimal.

Pembangunan kesehatan pada dasarnya menyangkut semua segi kehidupan baik

fisik, mental maupun sosial ekonomi. Dalam perkembangan pembangunan kesehatan

selama ini, telah terjadi perubahan orientasi, baik tata nilai maupun pemikiran terutama

mengenai upaya pemecahan masalah dibidang kesehatan. Perubahan orientasi tersebut

akan mempengaruhi proses penyelenggaraan pembangunan kesehatan. Di samping hal

tersebut dalam pelaksanaan pembangunan kesehatan perlu memperhatikan jumlah

penduduk Indonesia yang besar.

Penyelenggaraan pembangunan kesehatan meliputi upaya kesehatan dan sumber

dayanya, harus dilakukan secara terpadu dan berkesinambungan guna mencapai hasil

yang optimal. Upaya kesehatan yang semula dititikberatkan pada upaya penyembuhan

penderita secara berangsur – angsur berkembang ke arah keterpaduan upaya peningkatan

kesehatan (promotif), pencegahan penyakit (preventif), penyembuhan penyakit (kuratif),

dan pemulihan kesehatan (rehabilitatif) harus dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu

dan berkesinambungan.

Upaya peningktan kesehatn ini harus didukung oleh sumber daya kesehatan

yang memadai. Sumber daya kesehatan ini meliputi : tenaga kesehatan, perbekalan

kesehatan, pembiayaan kesehatan, pemeliharaan kesehatan, penelitian dan pengembangan

kesehatan serta sarana kesehatan. Untuk penyempurnaan pelayanan kesehatan yang

optimal yang dapat dirasakan oleh setiap masyarakat pemerintah memberi kesempatan

kepada masyarakat untuk berperan serta dalam penyelenggaraan upaya kesehatan beserta

sumber dayanya. Kebijaksanaan Pemerintah dalam Permenkes

No,922/Menkes/Per/X/1993 sebagai pengganti Permenkes

No.244/MENKES/PER/V/1990 tentang Ketentuan Dan Tata Cara. Pemberian Izin

Page 15: Perjanjian Kerja Sama Apa Psa

Apotek merupakan salah satu cara untuk mempermudah pemberian izin pendirian Apotek

oleh masyarakat yang berkeinginan untuk berperan dalam upaya pelayanan kesehatan.

Apotek sebagai salah satu sarana kesehatan dimana merupakan tempat

dilakukan pekerjaan kefarmasian dan penyaluran perbekalan farmasi kepada masyarakat.

Undang – undang RI. No. 7 tahun 1963 tentang Farmasi menyatakan bahwa Apotek

adalah alat distribusi perbekalan yang tidak lepas dari pengawasan pemerintah.

Perwujudan dari undang – undang tersebut adalah dengan dikeluarkannya Peraturan

Pemerintah No. 26 tahun 1965 tentangg Apotek yaitu bahwa Apotek adalah suatu tempat

dimana dilakukan kegiatan usaha – usaha dibidang farmasi dan pekerjaan kefarmasian.

Peraturan Pemerintah No. 26 tahun 1965 ini lebih menempatkan kedudukan dan cara

pengelolaan Apotek sebagai usaha dagang sehingga terkesan Apotek lebih mendahulukan

usahanya dalam mengejar keuntungan daripada fungsi sosial yang seharusnya lebih

dilaksanakan oleh Apotek sehingga dikeluarkan peraturan baru yaitu Peraturan

Pemerintah No. 25 tahun 1980 yang menyatakan Apotek adalah suatu tempat dimana

dilakukan pekerjaan kefarmasian dan penyaluran obat kepada masyarakat.

Perkembangan zaman membuat definisi Apotek mengalami perubahan. Menurut

Kepmenkes RI No. 47 tahun 1983 maka Apotek harus dapat mendukung dan membantu

terlaksananya usaha pemerintah untuk menyediakan obat secara merata dengan harga

yang terjangkau oleh masyarakat terutama masyarakat berpenghasilan rendah. Fungsi

Apotek tidak lagi sebagai usaha dagang semata tetapi juga sebagai sarana distribusi dan

pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Berdasarkan pertimbangan tersebut maka

pemerintah mengeluarkan peraturan baru melalui Permenkes RI No.

922/MENKES/PER/X/1993 yang menyatakan bahwa Apotek adalah suatu tempat tertentu

dimana dilakukan pekerjaan kefarmasian dan penyaluran perbekalan farmasi kepada

masyarakat, yang secara terperinci memiliki tugas dan fungsi sebagai :

a. Tempat pengabdian Profesi seorang Apoteker yang telah mengucapkan sumpah.

b. Sarana farmasi yang melaksanakan peracikan, pengubahan bentuk,pencampuran

dan penyerahan obat atau bahan obat.

c. Sarana penyalur perbekalan farmasi yang harus menyalurkan obat yang diperlukan

oleh masyarakat secara meluas dan merata.

Untuk berdirinya suatu Apotek harus mendapat Surat Izin Apotek (SIA) dan

harus memilliki seorang Apoteker Pengelola Apotek (APA)yang telah memiliki Surat Izin

dari Menteri. Untuk mendapatkan izin Apotek, Apoteker harus siap dengan tempat,

perlengkapan termasuk sediaan farmasi dan perbekalan lainnya yang merupakan milik

sendiri atau milik pihak lain yang diatur dalam suatu kesepakatan perjanjian kerjasama

antara Apoteker dan Pemilik Sarana Apotek. Dalam suatu hal perjanjian kerjasama antara

Apoteker dan Pemilik Sarana Apotek tersebut dapat batal secara hukum karena sudah

tidak terjadi kesepakatan diantara keduanya. Untuk tetap dapat melakukan pelayanan

kefarmasian kepada masyarakat sebagai komitmen salah satu sarana kesehatan dapat

dilakukan penggantian Apoteker Pengelola Apotek (APA). Menurut surat keputusan

Page 16: Perjanjian Kerja Sama Apa Psa

Badan POM No. 024/A/SK/X/1990, pasal 12, menyatakan perubahan Surat Izin Apotek

(SIA) diperlukan apabila :

1. Terjadi penggantian nama Apotek

2. Terjadi perubahan nama jalan dan nomor bangunan untuk alamat Apotek tanpa

pemindahan lokasi Apotek.

3. Surat Izin Apotek hilang atau rusak

4. Terjadi penggantian APA

5. Terjadi penggantian PSA

6. APA meninggal dunia

7. SIK APA dicabut dalam hal APA bukan sebagai PSA

Dengan mempertimbangkan perundang – undangan dibidang farmasi dan

kelangsungan pelayanan kefarmasian di Apotek JAMSAREN maka perlu dilakukan

penggantian Apoteker Pengelola Apotek dan perubahan Surat Izin Apotek

Page 17: Perjanjian Kerja Sama Apa Psa