Klinik Pucuk Harum

Alamat: Jl. KH. Ahmad Dahlan no. 148 (0561) 583590

Jam operasional 16.00-20.00

Berdasarkan PERMENKES RI nomor 19 Tahun 2014, dana kapitasi sebesar

Rp. 8.000 x 2.500 = Rp.20.000.000

Sehingga:

Dana kapitasi sebesar Rp. 8.000 x 2.500 = Rp.20.000.000

Pelayanan jasa 60% x 20.000.000 = 12.000.000

Layanan operasional 40% x 20.000.000 = 8.000.000

1. Dokumen Pendukung

SIP nomor 23/45/B/234/2014

SIPA nomor 41/53/B/351/2014

SIK nomor 62/14/B/742/2014

SOP

Surat Izin Operasional

NPWP

Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan Yang Terkait Dengan Jaminan

Kesehatan Nasional

2. Sumber Daya Manusia

Pekerjaan Jam Kerja/ hari Gaji/bulan

Dokter 4 jam Rp 5.000.000

Apoteker 4 jam Rp 3.000.000

Analis 4 jam Rp 2.000.000

Petugas Registrasi 4 jam Rp 750.000

Petugas Tata Usaha 4 jam Rp 750.000

Cleaning Service 1 jam Rp 500.000

3. Pelatihan Kompetensi

Pendaftaran seminar Rp. 300.000

4. Sarana dan Prasarana

A. Bangunan

Luas Bangunan 200 m2

Kepemilikan Pribadi

Akses Lokasi dilalui kendaraan

umum

Iya

Tempat parkir 12 m2

Sarana Air Bersih PDAM

SPAL Kontaminasi Septic Tank

PLN Rp 200.000

PDAM Rp 70.000

Telepon Rp 100.000

B. Ruangan Pendukung

Ruang Tunggu 3 x 3 m2

Ruang Periksa/konsultasi 5 x 5 m2

Ruang Tindakan 5 x 5 m2

Ruang Rekam Medis 3 x 3 m2

Ruang Obat 4 x 3 m2

Ruang Adm/ Tata Usaha 3 x 2 m2

Ruang Edukasi di dalam ruang dokter

Ruang Laboratorium 5 x 5 m2

Toilet Pasien 3 x 2 m2

C. Perlengkapan Ruang Praktik

Tempat Tidur Periksa 1 buah

Meja Tulis 4 buah

Kursi Pasien 2 buah

Lemari Obat dan Peralatan 2 buah

Wastafel/tempat cuci

tangan

2 buah

Lap Pengering 2 buah

Bak Sampah Tertutup 5 buah

Tempat Penyimpanan Kartu

Status

1 buah

Lemari untuk Buku, Blanku

Formulir

1 buah

D. Perlengkapan Penunjang Administrasi

Kartu Pasien 2.500 buah

Blanko Pasien 2.500 buah

Formulir Persetujuan

Tindakan Medik(informed

consent)

2.500 buah

Formulir Keterangan

Sehat/Sakit

2.500 buah

Formulir Rujukan 2.500 buah

E. Perlengkapan Penunjang Umum

Komputer/ Notebook 1 buah

Printer 1 buah

Alat Pemadam Kebakaran 1 set

F. Peralatan Medis dan Obat-obatan

Peralatan Medis Mutlak

Bahan tak habis pakai

Stetoskop 1 buah

Stetoskop kebidanan 1 buah

Tensimeter 1 buah

Lampu senter atau lampu

kepala

1 buah

Penekan Lidah (kayu) 1 buah

Timbangan Badan 1 buah

Termometer 1 buah

Palu reflex 1 buah

Pinset 2 buah

Pinset shurgis 2 buah

Pinset Hidung 2 buah

Bak Instrumen Metal 2 buah

Forsep Hermostatik 1 buah

Guntingan Perban 2 buah

Pemegang Jarum Bedah 2 buah

Scalpel 2 buah

Tiang Infus/penggantung

botol infuse

2 buah

Snellen chart 1 buah

Sterilisator basah /kering 1 buah

Bahan habis pakai

Nama barang Harga Satuan Jumlah Total

Spuit disposibel (uk 1 cc, 3 cc, 5 cc) Rp 2.000 50 buah Rp 100.000

Set Infus Rp 16.500 20 buah Rp 330.000

Jarum Kulit Rp 8.000 5 pack Rp 40.000

Benang kulit Rp 16.000 5 pack Rp 80.000

Kapas Rp 31.500 10 buah Rp 315.000

Perban Rp 13.000 5 pack Rp 65.000

Plester Rp 5.000 10 gulung Rp 50.000

Sarung tangan Rp 35.000 3 kotak Rp 105.000

Peralatan keadaan darurat

Oksigen dan penunjangnya 1 set

Ambu bag 1 buah

Adult dan Pediatric Airways 1 buah

ASHA 1 buah

Obat-obatan

Nama Obat Formulasi Jumlah Harga

Analgesik – Antipiretik

Paracetamol tab 500mg 1000 Rp. 62.000

Natrium diklofenak tab 25mg 150 Rp. 50.000

Ibuprofen tab 200mg 100 Rp. 12.693

Kodein tab 10mg 100 Rp. 63.450

Antiinflamasi nonsteroid

Piroxicam tab 10mg 300 Rp. 45.000

Antiinflamasi steroid

Dexamethasone tab 0,5mg 100 Rp. 50.000

Metil prednisolon tab 4mg 300 Rp. 178.422

Anti Alergi

Chlorpheniramine Maleat

(CTM)

tab 4mg 1000 Rp. 50.000

Anti asma

Salbutamol tab 2mg 300 Rp. 30.000

Anti pirai

Alopurinol tab 100mg 100 Rp. 14.515

Anti diabetik oral

Metformin tab 500mg 400 Rp. 100.000

Glibenclamid tab 5mg 100 Rp. 10.000

Anestetik dan Disinfektan

Lidokain inj infiltr 2% 20 Rp. 50.000

Etanol 70% cairan 70% /

ml

1000ml Rp. 15.000

Anti infeksi

Albendazol tab 400mg 100 Rp. 32.940

Pirantel pamoat tab 125mg 200 Rp. 72.400

Dietil karbamazin tab 100mg 100 Rp. 13.163

Antibakteri

Amoksisilin tab 500mg 300 Rp. 138.600

Chloramphenicol kaps 250mg 120 Rp. 43.200

Cotrimoxazole sir. kering

240mg

20 Rp. 87.500

Metronidazol tab 500mg 100 Rp. 29.700

Thiampenicol kaps 250mg 100 Rp. 43.015

Tetrasiklin kaps 250mg 100 Rp. 18.900

Eritromisin kaps 250mg 100 Rp. 68.040

Antiinfeksi khusus

Dapson tab 100mg 100 Rp. 5.940

Rifampisin kaps 300mg 100 Rp. 64.800

Isoniazid tab 100mg 300 Rp. 17.820

Streptomisin serb inj 15ml 30 Rp. 76.950

Ketokonazol tab 200mg 100 Rp. 55.350

Anti protozoa

Doksisiklin kaps 100mg 100 Rp. 34.155

ACT (Artesunat 50mg +

Amodiaquine 200mg)

tab 60 Rp. 178.200

Primakuin tab 15mg 100 Rp. 15.390

Antivirus

Asiklovir tab 200mg 300 Rp. 157.212

Imunosupresan

Metrotreksat tab 2,5mg

Obat yang Mempengaruhi Darah

Asam folat tab 1mg 100 Rp. 9.180

Ferro sulfat tab salut

300mg

1000 Rp. 35.413

Anti kolesterol

Simvastatin tab 100 Rp. 57.700

Anti migrain

Kombinasi tab 100 Rp. 16.646

Propanolol tab 10mg 100 Rp. 10.395

Obat Kardiovaskular

Captopril tab 25mg 1000 Rp. 193.000

Nifedipine tab 5mg 300 Rp. 60.000

Isosorbid dinitrat tab 400 Rp. 48.400

Diltiazem tab 30mg 100 Rp. 20.470

Digoksin tab 0,25mg 100 Rp. 19.305

Amlodipin tab 10mg 300 Rp. 153.000

Asam asetilsalisilat tab 100mg 100 Rp. 12.960

Obat Topikal

Erlamycetine ear drops ear drops 10ml 5 Rp. 19.250

Erlamycetine eye drops eye drops 10ml 5 Rp. 16.050

Hydrocortisone salep 2,5% 5gr 25 Rp. 88.750

Obat flu dan Antitusif

Fluxedin tab 100 Rp. 75.000

Etaflusin syrup syrup 60mg 20 Rp. 81.300

Antasida

Dexanta tab 200 Rp. 51.000

Ranitidine tab 150mg 250 Rp. 68.750

Diuretik

Furosemid tab 40mg 400 Rp. 44.800

HCt tab 25mg 1000 Rp. 45.000

Vitamin dan Suplemen

Vit A 6000 SI tab 100 Rp. 15.400

Vit B Complex tab 1000 Rp. 28.000

Vit C 50mg tab 1000 Rp. 35.000

Total Rp. 3.088.924

G. Peralatan Medis Tambahan

Peralatan Kunjungan Rumah(terpisah tidak digabung dengan

perlengkapan praktik)

Stetoskop 1 buah

Tensimeter 1 buah

Termometer 1 buah

Senter 1 buah

Perlengkapan Edukasi

Poster/Leaflet/Booklet 50 lembar

Alat peraga/Model 3 set

DVD Player/LCD 1 buah

Perlengkapan laboratorium

Nama Jumlah Harga

Satuan

Total

Spuit 5ml 100 pcs 1 Rp 140.000 Rp 140.000

Hemoglobinometer 1 Rp 95.000 Rp 95.000

EDTA 6sdt 1 Rp 10.000 Rp 10.000

Aquadest 10L 10 Rp 700 Rp 7.000

HCl 0,1N 250 ml 1 Rp 13.000 Rp 13.000

Pipet westergren 4 Rp 12.000 Rp 48.000

Alkohol 70% 1L 1 Rp 39.700 Rp 39.700

Lanset 100 pcs 1 Rp 25.000 Rp 25.000

Tabung reaksi 100 ml 4 Rp 3.500 Rp 14.000

Rak tabung kayu 1 Rp 20.000 Rp 20.000

Kertas saring 50 lbr 1 Rp 25.000 Rp 25.000

Anti A 1 Rp 90.000 Rp 90.000

Anti B 1 Rp 90.000 Rp 90.000

Anti AB 1 Rp 110.000 Rp 110.000

RDT Malaria P.f 50

pcs/box

1 Rp 730.000 Rp 730.000

Toluen 1L 1 Rp 15.000 Rp 15.000

Gelas ukur 2L 1 Rp 30.000 Rp 30.000

Kertas Lakmus 1 Rp 50.000 Rp 50.000

Carik Celup 100 strip 1 Rp 105.000 Rp 105.000

Sonde 10 10 Rp 20.000 Rp 200.000

Asam Asetat 500ml 1 Rp 110.000 Rp 110.000

H. Lingkup pelayanan

Konsultasi /pemeriksaan pengobatan

Jam Pelayanan 16.00-20.00

Hari Pelayanan Setiap hari kecuali hari libur

Pelayanan Obat Setiap hari kecuali hari libur

Pelayanan Laboratorium

Sederhana

Setiap hari kecuali hari libur

Pelayanan Imunisasi Selasa

Pelayanan Anneriatal care

(ANC)

Selasa

Pelayanan Keluarga

Berencana

Selasa

Promosi Kesehatan (Edukasi

Kelompok & Olaharaga)

Jumat

I. Komitmen Pelayanan

Memenuhi Jam Praktek 16.00-20.00

J. Pengadaan alat kebersihan

Nama Jumlah Harga Satuan Total

Pengharum ruangan 1 buah Rp 17.000 Rp 17.000

Sabun cuci alat 1 buah Rp 20.000 Rp 7.000

Pembersih lantai 1 buah Rp 16.500 Rp 10.000

Hand sanitizer 3 buah Rp 50.000 Rp 150.000

Sabun cuci tangan 1 buah Rp 30.000 Rp 7.000

K. Penyedia kelengkapan administrasi

Nama Jumlah Harga Satuan Total

Tinta printer 1 buah Rp 140.000 Rp 140.000

HVS 1 rim Rp 30.000 Rp 30.000

Pen 1 kotak Rp 20.000 Rp 20.000

Pensil 3 kotak Rp 25.000 Rp 75.000

Staples 1 buah Rp 7.000 Rp 7.000

\

L. Total Pengeluaran untuk Pelayanan Kesehatan

Rp 6.990.124

M. Dana sisa

Dana sisa dari pelayanan kesehatan sebesar Rp. 1.009.876 akan digunakan untuk

meningkatkan taraf kesehatan masyarakat dengan melakukan penyuluhan, dan

lain-lain.