PEREMPUAN 48 THN DENGAN MENINGIOMA
description
Transcript of PEREMPUAN 48 THN DENGAN MENINGIOMA
PEREMPUAN 48 THN DENGAN MENINGIOMA
Friday morning case
Ny S
58 thn
Wonogiri
petani
01-25-42-48
PatientIdentityPatientIdentity
morning report 2
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
oNyeri kepala (+) oHilang dengan minum obat warung (procold, paramex, atau panadol)o mual (-), muntah (-)oPasien sering lupa dengan apa yang akan dikerjakan
5 BULAN SMRS 3 MINGGU SMRS
o Sulit berkomunikasi (tidak dapat memahami pembicaraan)
o Lemah anggota gerak kanan
o Nyeri kepala tidak berkurang dengan obat,
3 HARI SMRS
o Pasien mengalami penurunan kesadaran,
o Kejang (-)o pasien dibawa di rs
Medika Mulya.o Pasien tidak
perbaikan , dirujuk ke RSUD Moewardi
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Hipertensi / Trauma /Dislipidemia : disangkal Pemakaian KB:
1. KB spiral 1 tahun ( sejak 18 tahun yll)2. KB implant 2 tahun (sejak 17 tahun yll)3. KB suntik per3 bulan sejak 15 tahun dan
berhenti sejak 1 tahun SMRS Terpapar bahan kimia: (-)
PEMERIKSAAN FISIK KESADARAN : E4VxMx (aphasia global) VITAL SIGN :
BP: 140/90 mmHg
HR :75 beats/min
RR :20 x/min
T 36,5oC
VAS: SDE
KEPALA : normocephal
THORAX :
› Jantung : dbn› Paru : VES / VES , Rh-/- ; Whz -/-
ABDOMEN : H/L tidak teraba, bising usus (+)
EXTREMITAS : edema -/-
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
KESADARAN : E4VXMX FUNGSI LUHUR : AFASIA GLOBAL FUNGSI VEGETATIF : DC, NGT FUNGSI SENSORIK : SDE FUNGSI MOTORIK :
K T RF RP
LATERALISASI MOTORIK DX
↑ N↑ N
+3
+2
+3 +2
+ +
+ +
Hoffman tromner
Babinsky, gordon
chaddock
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
NERVI CRANIALIS
NERVUS I SDE
NERVUS II, III REFLEK CAHAYA(+/+), ATROFI OPTIK KIRI, PAPIL OEDEM KANAN
PUPIL ANISOKOR (4/5)
NERVUS III,IV,VI DEVIASI CONJUGATE SN, NISTAGMUS HORISONTAL (+)
NERVUS V REFLEK KORNEA + / +
NERVUS VII PARESE DX UMN
NERVUS XII SDE
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT SCAN KEPALA POLOS – 13 MEI 2014
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT SCAN KONTRAS KEPALA KONTRAS – 17 MEI 2014
Tidak tampak penumpukan darah dalam subgaleal
Calvaria intak
Sulcus dan gyri dibagian luar lesi tidak tampak kelainan
Tampak lesi solid (39,5 Hu) batas tidak tegas, tepi irreguler dengan
perifokal oedem disekitarnya terukur 52,2x61,7x55,2 mm di intraaxial
supratentorial lobus temporalis kiri,pada post kontras tampak
inhomogen contrast enhancement
Tampak midline shifting ke kanan sejauh 13 mm
Sistem ventrikel dan sisterna tampak terdesak ke kanan
Pons, cerebelum dan cerrebelopontin tampak dalam batas normal
Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri tidak tampak kelainan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT SCAN KONTRAS KEPALA KONTRAS –
17 MEI 2014
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT SCAN KONTRAS KEPALA KONTRAS –
17 MEI 2014
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG 14 MEI 2014 SINUS RHYTM HR 82X/MENIT
PEMERIKSAAN LABORATORIUMLAB 14-5-2014 Hb :14,4 g/dl Hct : 41% AL : 8400 ribu/ul AT : 186.000/ul AE : 4,36 juta/ul Gol darah :A GDS : 121 mg/dl OT : 40 U/L PT : 53 U/L Ur/Cr : 0,9/73 mg/dl Na/K/Cl :
155/4,8/117
LAB 16-5-2014 KOLESTEROL TOTAL
:213 LDL : 108 HDL :25 TRIGLSERID :80 GD2PP : 210 CALCIUM :1,09
LAB 17-5-2014 HbA1C :5,6 GDP :153 GD2PP :177 PROTEIN TOTAL :6,3 GLOBULIN :3,8 ALBUMIN : 2,5
LAB 19-5-2014 GDP : 105 GD2PP : 142
DIAGNOSA
K : CEPHALGIA KRONIK PROGRESIF, PUPIL ANISOKOR, PAPIL ATROFI SN, PAPILOEDEM DX, DEVIASI CONJUGATE SN, LATERALISASI DX, PARESE NVII DX
T : FRONTO TEMPROPARIETAL SN E : SUSPECT HIGH GRADE
ASTROCYTOMA DD MENINGIOMA Dx lain: dislipidemi, Hipocalcemi
TERAPI
HEAD UP 30˚ O2 2 LPM DIET SONDE 1000 KKAL /24JAM INF NACL 0,9% 500CC/24 JAM INF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAM VIT B12 500 MCG/12 JAM PARACETAMOL 3X1000 MG DIAZEPAM 2X2MG DEXAMETASON 10 MG/6 JAM (TAPPERING OFF) SIMVASTATIN 0-0-10 mg CACO3 3X1GR
RAWAT BERSAMA
REHABILITASI MEDIK (15-5-2014)DX: SOP P : alih baring, PROM exc, mobilisasi bertahap
INTERNA (17-5-2014)DX : dislipidemi
hiperglikemi dd reaktifP :acc raber sub endokrin
RAWAT BERSAMA
BEDAH SARAF (20-5-2014)DX : tumor cerebri regio temporal sn susp meningioma dd high grade astrocytomaP : craniotomi dan eksisi tumor
FOLLOW UPDPH II (16-5-2014) IV (17/5/14) V (18/5/14) VI (20/5/14) VII (21/5/14)
Subjektif - HIPERTONUS PERBAIKAN - - -
Tensi 150/90 140/80 140/90 130/90 13080
Nadi 74 68 70 68 60
Suhu 36,4 36,8 36,8 36,6 36,5
RR 22 22 20 20 20
VAS SDE SDE SDE SDE SDE
GCS E4VXMX E4VXMX E4VXMX E4VXMX E4VXMX
Fungsi luhur AFASIA GLOBAL AFASIA GLOBAL AFASIA GLOBAL AFASIA GLOBAL AFASIA GLOBAL
Fungsi sensorik SDE SDE SDE SDE SDE
Fungsi motork
Tonus ↑/N↑/N
↑/N↑/N
↑/N↑/N
↑/N↑/N
↑/N↑/N
Kekuatan LATERALISASI DX LATERALISASI DX LATERALISASI DX LATERALISASI DX LATERALISASI DX
Reflek fisiologis +3/+2+3/+2
+3/+2+3/+2
+3/+2+3/+2
+3/+2+3/+2
+3/+2+3/+2
Reflek patologis +/+ HOFFMAN TROMNER+/+
+/++/+babinsky
+/++/+babinsky
+/++/+babinsky
+/++/+babinsky
Terapi HEAD UP 30˚O2 2 LPMDIET SONDE 1000 KKAL /24JAMINF NACL 0,9% 1000CC/24 JAMINF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAMVIT B12 500 MCG/12 JAMPARACETAMOL 3X1000 MGDIAZEPAM 2X2MGDEXAMETASON 10 MG/8jamSsimvastatin 0-0-10mg
HEAD UP 30˚O2 2 LPMDIET SONDE 1000 KKAL /24JAMINF NACL 0,9% 1000CC/24 JAMINF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAMVIT B12 500 MCG/12 JAMPARACETAMOL 3X1000 MGDIAZEPAM 2X2MGDEXAMETASON 10 MG/12 JAM SIMVASTATIN 0-0-10 MG
HEAD UP 30˚O2 2 LPMDIET SONDE 1000 KKAL /24JAMINF NACL 0,9% 1000CC/24 JAMINF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAMVIT B12 500 MCG/12 JAMPARACETAMOL 3X1000 MGDIAZEPAM 2X2MGDEXAMETASON 10 MG/24JAM SIMVASTATIN 0-0-10 MGCACO3 3X1
HEAD UP 30˚O2 2 LPMDIET SONDE 1000 KKAL /24JAMINF NACL 0,9% 1000CC/24 JAMINF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAMVIT B12 500 MCG/12 JAMPARACETAMOL 3X1000 MGDIAZEPAM 2X2MGDEXAMETASON 5MG/24 JAM SIMVASTATIN 0-0-10 MGCACO3 3X1
HEAD UP 30˚O2 2 LPMDIET SONDE 1000 KKAL /24JAMINF NACL 0,9% 1000CC/24 JAMINF AMINOFUCHSIN L 600 2FL/12 JAMVIT B12 500 MCG/12 JAMPARACETAMOL 3X1000 MGDIAZEPAM 2X2MGDEXAMETASON 3X1MGSIMVASTATIN 0-0-10 MGCACO3 3X1
Tambahan terapi
LANJUTAN KASUS
PERSIAPAN OPERASI
LABORATORIUM23 MEI 2014
Hb: 13,0 g/dl
Hct: 36%
AL: 7400 /ul
AT : 265.000/ul
AE : 3,89 juta/ul
PT : 13,8 detik
APTT : 24,8 detik
INR : 1.130
GDS : 128
K : 4 mmol/L
Na : 128 mmol/L
Cl : 103 mmol/ L
KONSULTASI
JANTUNG (23 MEI 2014)Dx : COMPENSATED CORDISplan : Toleransi tindakan operasi resiko sedang
KONSULTASI
ANESTESI (23 MEI 2014)STATUS : ASA IIplan : post op icu, sedia darah 2 bag PRC, puasa 6 jam sebelum operasi, cukur kepala.
KONSULTASI
INTERNA(23 MEI 2014)Dx : hiponatremiTx : NaCl 3% 500 cc (pre operasi)
LAPORAN OPERASI
LAPORAN OPERASI (24 mei 2014)
1. Pasien posisi supine , kepala miring kanan, kiri atas
2. Dilakukan toilet medan operasi, tutup duk steril berlubang
3. Insisi sesuai design operasi (question mark)4. Diperdalam hingga tandas tulang, dibuat flap5. Dilakukan craniotomi, tidak tampak infiltrasi
tumor ke tulang
Dx pre op : tumor cerebri regio temporoparietal snDx post op : tumor cerebri regio temporoparietal sn e/c susp
meningioma
Tindakan : craniotomi eksisi tumor (microsurgery) Cranioplasty
Operator : dr Ferry W, SpBS
6. Identifikasi durameter, intak, bulging (-), warna putih , dilanjutkan dengan mikroskop
7. Buka dura dengan gunting metzenbaum, identifikasi massa tumor
8. Bebaskan perlengketan massa tumor dari jaringan sehat, kirim material ke patologi anatomi, massa diangkat utuh dengan uk 9x6x4 cm
9. Kontrol pendarahan, spooling10. Dilakukan penutupan durameter +gantung dura11. Pasang drain dengan NGT no 1212. Dilakukan cranioplasty (autograft), tulang difiksasi dengan 2
miniplate13. Pasang drain dengan NGT no 1414. Jahit luka operasi lapis demi lapis15. Operasi selesai
LAPORAN OPERASI (24 mei 2014)
Jumlah pendarahan : 300 ccLama operasi : 08.30 – 11.20
LAPORAN OPERASI (24 mei 2014)
HASIL OPERASI
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PATOLOGI ANATOMI
HASIL:MAKROSKOPISDiterima jaringan ukuran 8x6x4,5 cm, berkapsul, permukaan berbenjol-benjol, coklat, pembelahan coklat-keputihan, 2 blok
MIKROSKOPISSediaan tumor intra cerebri regio temporo parietal sinistra berupa tumor solid terdiri dari sel-sel spindel terdiri dari spindel yang hiperplatis. Kapsul terdiri atas jaringan ikat fibrosa.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PATOLOGI ANATOMI
HASIL:
Meningioma tipe fibroblastik
PASIEN POST OPERASIDATA DIAMBIL TANGGAL 2 JUNI 2014
PEMERIKSAAN FISIK KESADARAN : E4V5M6 VITAL SIGN :
BP: 120/80 mmHg
HR :100 beats/min
RR :16x/min
T 36,2oC
VAS: 0
KEPALA : drain (-), normocephal
THORAX :
› Jantung : dbn› Paru : VES / VES , Rh-/- ; Whz -/-
ABDOMEN : H/L tidak teraba, bising usus (+)
EXTREMITAS : edema -/-
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
KESADARAN : E4V5M6 FUNGSI LUHUR : DALAM BATAS
NORMAL FUNGSI VEGETATIF : DC FUNGSI SENSORIK : DALAM BATAS
NORMAL FUNGSI MOTORIK :
K T RF RP4+
5
4+ 5
N NN N
+3/+3
+3/+3
+3/+3
+3/+3
+ +
+ +
Hoffman tromner
Babinsky, gordon
chaddock
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
NERVI CRANIALIS
NERVUS I DALAM BATAS NORMAL
NERVUS II, III REFLEK CAHAYA(+/+),
PUPIL ISOKOR (5/5)
NERVUS III,IV,VI DEVIASI CONJUGATE (-), NISTAGMUS HORISONTAL (-), PERGERAKAN MATA DALAM BATAS NORMAL
NERVUS V REFLEK KORNEA + / +
NERVUS VII PARESE DX UMN
NERVUS XII PARESE DX UMN
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN PENUNJANG24 MEI 2014
(post operasi)25 MEI 2014 26 MEI 2014
Hb : 8,4 g/dl Hb : 8,9 g/dl Hb : 12,4 g/dl
Hct : 24% Hct : 25% Hct : 36%
AL : 15.000 / ul AL : 11.000 /ul AL : 12.800 ribu/ul
AT : 228.000 /ul AT : 165.000 /ul AT : 168.000 /UL
AE : 2,67 juta/ul AE : 2,94 juta/ul AE : 4,25 juta/ ul
pH : 7,510
BE : 0,1
pCO2 : 29
pO2 : 115
Hct : 24%
HCO3 : 22,8 mmol/L
TCO2 : 23,7
SiO2 : 99 %
PEMERIKSAAN PENUNJANG31 MEI 2014 2 JUNI 2014
Hb : 11,1 g/dl Hb : 10,6 g/dl Ur : 0,4 mg/dl
Hct : 34 % Hct : 32% Cr : 14 mg/dl
AL : 7100 /ul AL : 5900 /ul
AT : 207.000 /ul AT : 237.000/ul
AE : 4,03 juta / ul AE : 3,74 juta/ul
Net segmen : 76% Net segmen : 75,1%
Limfosit : 17% Limfosit : 16,8 %
GDS : 111 mg/dl GDS : 104 mg/dl
Protein total : 5,8 g/dl
Protein total: 6,3 g/dl (6,4-8,3)
Albumin : 2,8 g/dl
Albumin : 2,9 g/dl
Globulin : 3,0 g/dl Globulin : 3,4 g/dl
Na : 136 mmol/ L Na : 143 mmol/ L
K : 3,0 mmol/L K : 3,3 mmol /L
Ca : 0,88 mmol/ L
Ca: 1,04
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN THORAX
FOTO THORAX ( 31 MEI 2014)Pulmo : tampak perselubungan homogen
airbroncogram di paracardial kanan dan lapang paru kiri
Kesimpulan : pneumonia
DIAGNOSA
K : CEPHALGIA KRONIK PROGRESIF (PERBAIKAN), SLIGHT HEMIPARESE DX
T : TEMPOROPARIETAL SN E : MENINGIOMA Dx lain: dislipidemi,
Hipocalcemi,anemia (post op), leukositosis e/c HAP, hipoalbumin, DVT
TERAPI
HEAD UP 30˚ O2 2 LPM (intermitent) TRANFUSI 2 KOLF PRC ( 24 MEI 2014) dan 2 kolf PRC ( 25 mei 2014) DIET BUBUR 2100 KKAL /24JAM, EXTRA PUTIH TELUR INF NACL 0,9% 1000CC/24 JAM INF MANITOL 100 CC/6JAM (IV) TAPPERING OFF
(24 MEI 2014- 27 MEI 2014) INF AMINOFUCHSIN L 600 1 FL/12 JAM (IV) INJ CEFTRIAXON 2GR/24 JAM (IV) INJ METAMIZOL 1gr/8 jam (IV) (sesuai bedah saraf) INJ VIT B12 500 MCG/12 JAM (IV) INJ RANITIDIN 50 MG/12 JAM (IV) PARACETAMOL 2X1000 MG (K/P jika nyeri kepala)(PO) SIMVASTATIN 0-0-10 mg (PO) CACO3 3X1GR(PO)
KONSULTASI LAINNYA
KONSULTASI
PARU ( 1 JUNI 2014)Dx : HAP LATE ONSETTx : inj ciprofloxacin 200 mg/12 jam (iv)
inj ceftriaxon 2 gr/24 jam (iv) n-asetil cystein 3x200 mg (po)
plan : sputum microorganisme / gram / kultur / resistensi
PARU (4 JUNI 2014)Sputum tidak dapat keluar , pemeriksaan sputum ditunda
KONSULTASI
BTKV ( 2 JUNI 2014)Dx : DVT Tx : -
plan : USG DOPPLER TUNGKAI KANAN
Post USG doppler:Dx: phlebitis dxTx : natrium diclofenac 2x25 mg (po)
TERIMAKASIH
PEMBAGIAN MENINGIOMA
PEMBAGIAN MENINGIOMA
BENIGNA MENINGIOMA – WHO GRADE I
PENJELASAN GAMBAR:
sel yang berbentuk seperti spindle seperti
fibroblasFasikula yang
berpotongan dan tertanam dalam colagen dan reticulin yang kaya
matrix
MENINGIOMA FIBROBLASTIK
REKURENSI UNTUK BENIGNA MENINGIOMA : 5% SETELAH OP RESEKSI
MEN
ING
IOM
A B
EN
IGN
A
TR
AN
STIT
ION
AL
MEN
ING
IOM
AM
EN
ING
OTH
ELIA
L M
EN
ING
IOM
A
GAMBARAN SEL:Pembentukan
gumparan yang luas dimana dalam sel terdapat bentuk
hialin dengan lapisan sel konsentris
GAMBARAN SEL : sel tumor berbentuk
seragam dikelilingi lobulus
kolagen tipisInti sel: daerah
bersih tanpa karyoplasm Dikelilingi
cytoplasmic eusinofilik (pseudoinclusion)
MENINGIOMA – WHO GRADE II
ATIPICAL MENINGIOMA
Adanya peningkatan mitosis tingginya ratio antara inti dan
sitoplasma nucleoli yang menyolok
Bentuk: seperti putus-putus tanpa pola
Adanya fokus dari nekrosis spontan rekurensi : 40% setelah op reseksi
Clear cell meningioma
tampak chordoma yang menyerupai pertumbuhan sel
tumorSel tumor terdiri atas
eosinofiLdan sitoplasma bervakuola dalam sebuah basofil
Matrik kaya dengan musinSering terjadi pada supratentorial
Chordoid meningioma
tampak sitoplasma yang bersih dan kaya glikogen
sel poligonal adanya colageniasasi interstitial dan
perivaskuler yang padat seing terdapat pada spinal cord dan
fossa posterior
MENINGIOMA – GRADE III
Anaplastic meningioma
Rhabdoid meningioma
papillary meningioma
dengan seluler anaplasia dan gambaran mitosis dengan pewarnaan hematocylin eosin 1-3% dari semua kasus meningiomaBisa menginfiltrasi jaringan sekitar
Rekurensi : 50-80% setelah op reseksiRata-rata survival : 2 tahun
sejumlah sel tumor yang besar dengan inti eksentrik
Pewarnaan : toloidine blue
pertumbuhan pseudopapilary (mirip pseudorosette pada ependymoma)
Pewarnaan dengan hematoxylin eosinSeringterjadi pada anak
Rekurensi : 55% dari post op reseksi