Perdarahan Pada Trimester i, Tugas Obgyn, Ritma

7/31/2019 Perdarahan Pada Trimester i, Tugas Obgyn, Ritma

1/13

PENDAHULUAN

Salah satu komplikasi terbanyak pada kehamilan adalah terjadinya

perdarahan. Perdarahan dapat terjadi pada setiap usia kehamilan. Pada kehamilan

muda atau trimester pertama sering dikaitkan dengan kejadian abortus,

misscariage, early pregnancy loss. Perdarahan pada kehamilan muda dikenal

beberapa istilah sesuai dengan pertimbangan masing-masing, tetapi setiap kali kita

melihat terjadinya perdarahan pada kehamilan kita harus berfikir tentang akibat dari

perdarahan ini yang menyebabkan kegagalan kelangsungan kehamilan itu sendiri

(Prawirohardjo,2009).

Berikut beberapa masalah yang terjadi pada kehamilan trimester I, yaitu

1. ABORTUS

1.1 Definisi

Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin

dapat hidup di luar kandungan. Sebagai batasan ialah kehamilan kurang dari 20

minggu atau berat janin kurang dari 500 gram (Prawirohardjo,2009).

1.2 Klasifikasi

1.2.1 Menurut penggolongan jenis, yaitu

a.Abortus spontan, yaitu abortus yang berlangsung tanpa tindakan

atau terjadi dengan sendirinya

b. Abortus provokatus, yaitu abortus yang terjadi dengan sengaja

dilakukan tindakan

i.Abortus provokatus terapetikus : dengan alasan kehamilan

membahayakan ibunya atau janin cacat.

1


2/13

ii. Abortus provokatus kriminalis : tanpa alasan medis yang sah

1.2.2 Menurut derajat atau tingkat, yaitu

a. Abortus Iminens, yaitu abortus yang membakat ditandai dengan

perdarahan pervaginam yang minimal, tetapi portio uteri (kanalis

servikalis) masih tertutup

b. Abortus Insipiens, yaitu pembukaan servik yang kemudian diikuti

oleh kontraksi uterus namun buah kehamilan belum ada yang

keluar

c. Abortus Inkomplit, yaitu ada pembukaan servik sebagian hasil

konsepsi sudah keluar (plasenta) sebagian masih tertahan di dalam

rahim. Biasanya diikuti perdarahan hebat.

d. Missed Abortion : tertahannya hasil konsepsi yang telah mati di

dalam rahim selama > 8 minggu. Ditandai dengan Tinggi Fundus

Uteri (TFU) yang menetap bahkan mengecil. Biasanya tidak diikuti

tanda-tanda abortus seperti perdarahan, pembukaan servik.

e. Abortus Habitualis, yaitu abortus spontan 3 kali atau lebih secara

berturut-turut

f. Abortus infeksiosus : abortus yang disertai infeksi pada alat genital

g. Abortus septik, yaitu abortus yang berasal dari komplikasi infeksi,

meluas hingga ke seluruh tubuh (Paraton,2008).

1.3 Etiologi

a. Faktor genetik

Sebagian besar abortus spontan disebabkan oleh kelainan kariotip

embrio. Paling sedikit 50% kejadian abortus pada trimester pertama

2


3/13

merupakan kelainan sitogenik. Bagaimanapun, gambaran ini belum belum

termasuk kelainan yang disebabkan oleh kelainan gangguan gen tunggal

misalnya kelainan Mendelian atau mutasi pada beberapa lokus misalnya

gangguan poligenik atau multifaktor yang tidak terdeteksi dengan

pemeriksaan kariotip.aborus pada trimester pertama merupakan kelainan

sitogenik. Bagaimanapun, gambaran ini belum belum termasuk kelainan

yang disebabkan oleh kelainan gangguan gen tunggal misalnya kelainan

Mendelian atau mutasi pada beberapa lokus misalnya gangguan poligenik

atau multifaktor yang tidak terdeteksi dengan pemeriksaan kariotip.

Abortus berulang bisa disebabkan oleh penyatuan dari 2 kromosom yang

abnormal, di mana bila kelainannya hanya pada salah satu orang tua, faktor

tersebut tidak diturunkan. Studi yang pernah dilakukan menunjukkan

bahwa bila didapatkan kelainan kariotip pada kejadian abortus maka

kehamilan berikutnya juga beresiko abortus (Prawirohardjo,2009).

b. Kelainan kongenital uterus

Pada perempuan dengan riwayat abortus ditemukan anomali uterus

pada 27% pasien. Penyebab terbanyak abortus karena kelainan anatomik

uterus adalah septum uterus (40-80%), uterus bikornis/didelfis/unikornis

(10-30%), mioma uteri (10-30%) pada perempuan usia reproduksi


c. Autoimun

Terdapat hubungan yang nyata antara abortus berulang dan penyakit

autoimun. Misalnya, pada Systematic Lupus Erythematosus (SLE) dan

3


4/13

Antiphospholipid Antibodies (aPA). Kejadian abortus spontan 10% pada

pasien SLE dan


5/13

f. Faktor Hormonal

Seperti Diabetes Melitus (DM), kadar progesteron yang rendah, defek

fase luteal lebih beresiko terjadi abortus (Prawirohardjo,2009).

1.4 Patofisiologi

Perubahan patologi dimulai dari perdarahan pada desidua basalis yang

menyebabkan nekrosis jaringan sekitar. Selanjutnya sebagian atau seluruh janin

akan terlepas dari dinding rahim. Keadaan ini merupakan benda asing bagi

rahim sehingga merangsang kontraksi rahim untuk terjadi ekspulsi. Bila

ketuban pecah terlihat maserasi janin bercampur air ketuban. Seringkali fetus

tak tampak dan ini disebut blighted ovum. (Paraton,2008).

1.5 Diagnosis, Gejala Klinis, dan Penatalaksanaan

Tabel 1.1 Diagnosis, Gejala Klinis, dan Penatalaksanaan pada abortus

N

O

DIAGNOSIS GEJALA KLINIS PENATALAKSANAAN

1 Abortus

Imminen

Amenore (+),

Tanda hamil muda

(+)

Perdarahan

pervaginam

Nyeri (cramping

pain)

VT: ostium uteri

menutup

-istirahat tirah baring

-tokolitik : isoxuprine tiap 8 jam

-preparat progesteron 2-3 x 1 tab setiap 8-

12 jam

-antiprostaglandin 500mg tiap 8jam

2 Abortus

Insipiens

-perdarahan

pervaginam nyeri(his)

-VT: ostium uteri

menipis dan terbuka

ketuban menonjol,

buah kehamilan utuh

-kuret atau drip oxytocin bila kehamilan

>12 minggu dilanjutkan-methylergomethrine maleat 1 tab setiap 8

jam selama 5 hari

-Amoxyciline 500mg setiap 6jam selama

5 hari

3 Abortus

Inkomplet

-perdarahan

pervaginam, nyeri

dan kadang-kadang

disertai syok

-VT: ostium uteri

-memperbaiki keadaan umum

-kosongkan isi uterus (menghentikan

perdarahan)

-jika kehailan >12 minggu:

methylergomethrine maleat 1 tab setiap 8

5


6/13

terbuka didapatkan

sisa kehamilan atau

plasenta

jam selama 5 hari

-cegah infeksi: amoxycilin 500mg tiap

8jam selama 5 hari

4 MissedAbortion

-perdarahan dankeluhan kehamilan

-pemeriksaan fisik:

TFU yang menetap

bahkan mengecil

tidak sesuai dengan

usia kehamilan

-MRS:-mengeluarkan jaringan nekrotik

-peeriksaan faal hemostatis

-keamilan 12 minggu : misoprostol

1tab/intravaginal tiap 6jam/hari

dilanjutkan dengan drop oxytocin dan

kuretase

-disarankan untuk monitoring fibrinogen

serum

5 Abortusinfeksi -perdarahanpervaginam, nyeri

-sering disertai syok

-VT: ostium uteri

terbuka, nyeri

adneksa dan fluor

berbau

-perbaiki keadaan umum: infus, tranfusi-antipiretik: xylomidon 2cc im

-antibiotik dosis tinggi: ampiciline 1 gr

iv/hr tiap 8jam selama 3-5hr atau

amoxycilin 1gr iv tiap 8jam

-kuret setelah 3-6jam

6 Abortus

septis

Tanda-tanda sepsis

pada umumnya

-MRS

-first line:

- ampiciline 1gr iv tiap 6jam

- gentamycine 80mg im tiap 12jam

- metronidazole 1gr regsup tiap 8jam

-ditambahkan pengobatan suportif

oksigen, pemasangan CVP

-12-24 jam kemudian dilakukan kuret,

observasi selama12 jam lagi. Bila

keadaan tidak membaik, berikan

secondline (sefalosporin generasi III)

bila 12 jam berikutnya keadaan tidak

membaik, dilakukan TAH + BSO

(Paraton,2008).

1.6 Diagnosis Banding

Kehamilan Ektopik, hipermenorrea, Abortus Mola Hidatidosa, Mioma

uteri bertangkai (Paraton,2008).

2. Kehamilan Ektopik (KE)

2.1 Definisi

6


7/13

Kehamilan Ektopik (KE) yaitu suatu kehamilan yang pertumbuhan

sel telur yang telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium

kavum uteri. Lebih dari 95% kehamilan ektopik berada di tuba fallopi


Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan dimana ovum yang telah

dibuahi sperma mengalami implantasi dan tumbuh di tempat yang tidak

semestinya dan bukan di dalam endometrium kavum uteri. Istilah kehamilan

ektopik lebih tepat digunakan daripada istilah kehamilan ekstrauterin,

karena terdapat beberapa jenis kehamilan ektopik yang terjadi di dalam

uterus tetapi tidak pada tempat yang normal seperti kehamilan yang terjadi

pada pars interstitialis tuba dan serviks uteri. Kehamilan ektopik terganggu

adalah kehamilan yang berakhir dengan abortus dan ruptur. Kehamilan

ektopik merupakan salah satu bentuk komplikasi kehamilan yang cukup

sering dijumpai dan berhubungan dengan status sosial ekonomi dan kejadian

salpingitis (Suryawan,2007).

2.2 Epidemiologi

Peningkatan angka kejadian KET dihubungkan dengan bermacam

faktor, terutama faktor-faktor yang meningkatkan risiko pernyakit radang

panggul (PRP). Berbagai karakteristik yang dihubungkan dengan kejadian

KET, antara lain: melakukan hubungan seksual dini (< 16 tahun), merokok,

penggunaan bilas vagina (vaginal douching), riwayat pembedahan pelvis/

abdomen, selain itu kejadian KET lebih meningkat pada riwayat infertilitas,

serta riwayat infeksi kelamin, penggunaan AKDR, pemaparan dengan

7


8/13

Dietilstilbesterol (DES) dan riwayat kehamilan ektopik sebelumnya

meningkatkan angka kejadian sampai 15-25 % (Suryawan,2007).

2.3 Klasifikasi

a. Kehamilan tuba (95-98% dari seluruh kehamilan ektopik) : pars

interstitial, pars ismika, pars ampularis, pars infindibula, pars fimbria

b. Kehamilan ektopik pada uterus: kehamilan serviks, kehamilan kornu

c. Kehamilan ovarium

d. Kehamilan intraligamenter

e. Kehamilan abdomen

f. Kehamilan kombinasi (Paraton,2008)

Gambar 2.1 lokasi kehamilan ektopik (Pradhana, 2010)

2.4 Etiologi

a. Faktor tuba : peradangan atau infeksi menyebabkan lumen tuba

menyempit, keadaan uterus yang mengalami hipoplasia dan saluran

tuba yang berkelok-kelok panjang dapat menyebabkan fungsi silia tuba

tidak berfungsi dengan baik.

8


9/13

b. Faktor abnormalitas zigot

c. Faktor ovarium

d. Faktor hormonal : pil KB yang mengandung akseptor progesteron

menyebabkan gerakan tuba melambat (Prawirohardjo,2009).

Berikut ini beberapa faktor resiko KE:

Gambar 2.2 Faktor Resiko Kehamilan Ektopik (Pradhana, 2010)

2.5 Patofisiologi

Pada proses awal kehamilan apabila embrio tidak bisa mencapai

endometrium untuk proses nidasi, maka embrio dapat tumbuh di saluran

tuba dan kemudian akan mengalami beberapa proses seperti pada

kehamilan pada umumnya. Karena tuba bukan merupakan suatu media

yang baik untuk pertumbuhan embrio, maka pertumbuhan dapat mengalami

beberapa perubahan dalam bentuk seperti hasil konsepsi mati dini dan

diresorbsi, abortus ke dalam lumen tuba, ruptur dinding tuba


9


10/13

2.6 Gejala Klinis

Gejala klinis tidak khas, penderita maupun dokter biasanya tidak

mengenali adanya kelainan dalam kehamilan sampai terjadi abortus tuba

atau ruptur tuba. Pada umumnya penderita menunjukkan tanda kehamilan

muda dan mungkin nyeri perut bagian bawah. Pada pemeriksaan vaginal,

uterus membesar dan lembek (Prawirohardjo,2009).

KE yang belum terganggu:

a. Tedapat gejala-gejala seperti pada kehamilan normal yakni amenorea,

mual, muntah, dan sebagainya

b. Pemeriksaan fisik: rahim membesar dan adanya tumor di adneksa

c. Tria klasik: amenorea, perdarahan dan nyeri

KE yang terganggu:

Gejala-gejala akut abdomen akibat pecahnya kehamilan ektopik dan

gangguan hemodinamik berupa hipovolemik akibat perdarahan selain

gejala-gejala di atas (Paraton,2008).

2.7 Diagnosis

Kehamilan ektopik biasanya didiagnosis pada trimester pertama

kehamilan. Usia kehamilan yang paling umum ketika didiagnosis adalah 6

hingga 10 minggu. KE memiliki frekuensi yang hampir sama pada faktor-

faktor risiko yang jelas diketahui (Hadisaputra,2008).

2.8 Penatalaksanaan

Pengobatan dengan menggunakan Methotrexate (MTX), suatu

antagonis asam folat, menginhibisi sintesa DNA dalam sel-sel yang

membagi secara aktif, termasuk trofoblas. Jika diberikan kepada pasien

10


11/13

yang diseleksi secara tepat, maka akan memiliki tingkat keberhasilan

hingga 94%.8 Keberhasilan dalam pengobatan KE terutama tergantung

pada konsentrasi serum -hCG. Suatu meta analisis tentang data dari 1.327

perempuan dengan KE yang diobati MTX menunjukkan bahwa resolusi

secara terbalik diasosiasikan dengan tingkat -hCG, dan bahwa tingkat

yang meninggi secara bermakna berkorelasi dengan kegagalan pengobatan

(Hadisaputra,2008).

Laparoskopi dan operasi laparotomi: salpingostomi, salpingektomi

(Paraton,2008). Laparoskopi operatif dianjurkan pada keadaan di mana

penderita dalam keadaan stabil sebagai pengganti laparotomi. Laparoskopi

dilaporkan lebih efektif untuk perempuan usia reproduksi di dalam rasio

kembalinya kehamilan intra uterin yang akan datang, menghindari

rekurensi kehamilan ektopik berikutnya dan masa penyembuhan yang lebih

pendek. Teknik Operasi Laparoskopi: praoperatif harus sudah dapat

ditentukan lokasi dan besar lesi. Oleh karena keberhasilan operasi

laparoskopi ditentukan oleh banyaknya perdarahan maka penggunaan

suktion trokar 10 mm sangat dianjurkan sehingga bekuan darah dapat

dikeluarkan dengan cepat dan akurat terlebih dahulu. Cairan ringers lactat

dapat membantu digunakan pula untuk mengeluarkan bekuan darah dan

sisa jaringan trofoblas yang menempel pada lapisan serosa organ-organ di

peritoneum (Hadisaputra,2008).

3. Mola Hidatidosa

3.1 Definisi

11


12/13

Mola hidatidosa yaitu kehamilan yang berkembang tidak wajar di mana

tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami

perubahan berupa degenerasi hidropik (Prawirohardjo,2009).

Berbagai macam faktor resiko yang berhubungan dengan terjadinya

molla hidatidosa ini,diantaranya faktor sosial ekonomi,usia dan paritas. Pada

multiparitas lebih sering ditemukan adanya molla hidatidosa, jadi dengan

meningkatnya paritas kemungkinan mendapatkan molla hidatidosa akan

lebih besar, begitu juga faktor sosial ekonomi kemungkinan mempengaruhi

terjadinya molla hidatidosa disamping juga faktor usia.

(Mukharomah,2011).

3.2 Patofisiologi

a. Suatu agenesis yang lengkap atau degenerasi dini dari sistem

vaskularisasi buah kehamilan minggu keIII-V

b. Sirkulasi yang terus menerus tanpa adanya fetus menyebabkan sel

trofoblas memproduksi cairan

c. Kelainan pada kromatin seks

Gambaran patologi:

a. Degenerasi hidropik vili

b. Berkurang/hilangnyaa pembuluh darah pada vili

c. Proliferasi sel-sel trofoblas (Abdullah, 2008)

3.3 Gejala Klinis

a. Tanda kehamilan muda disertai dengan perdarahan

b. Keluhan subyektif maupun obyektif pada kehamilan muda yang lebih

hebat dari biasa misalnya hiperemis, sampai tanda toksemia

12


13/13

c. Tidak dirasakan tanpa tanda-tanda gerakan janin maupun ballotement

d. TFU lebih besar / amenorea yang lama

e. Kista lutein yang bilateral

f. Keluar gelembung mola bersama perdarahan (Abdullah, 2008).

3.4 Diagnosis

Berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium, USG dan

histopatologis (Abdullah, 2008).

3.5 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan kadar beta Human Chorionic Gonadotropin (HCG) dalam

darah atau urin baik secara bioasay, immunoasay, maupun

radioimunoasay. (Abdullah, 2008).

3.6 Penatalaksanaan

a. Perbaikan keadaan umum

b. Pengeluaran jaringan mola: vakum kuretase, histerektomi

c. Pemeriksaan tindak lanjut: tes hCG harus mencapai nilai normal 8

minggu setelah evakuasi. Lama pengawasan berkisar 1 tahun. Pasien

dianjurkan untuk tidak hamil lagi selama pemeriksaan ini


13

Perdarahan Pada Trimester i, Tugas Obgyn, Ritma

Documents

Transcript of Perdarahan Pada Trimester i, Tugas Obgyn, Ritma