PERBEDAAN ESTIMASI LFG DAN KESESUAIAN DOSIS OBAT ... · Kejadian gagal ginjal akut pada pasien...

PERBEDAAN ESTIMASI LFG DAN KESESUAIAN DOSIS OBAT

ANTIHIPERLIPIDEMIA PASIEN RAWAT INAP RSUD BANTUL

BERDASARKAN FORMULA MDRD DAN CKD-EPI

SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat

Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)

Program Studi Farmasi

Oleh:

Ingrid Metriani

NIM : 138114023

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS SANATA DHARMA

YOGYAKARTA

2016

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

ii


ANTIHIPERLIPIDEMIA PASIEN RAWAT INAP RSUD BANTUL


SKRIPSI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat

Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)

Program Studi Farmasi

Oleh:

Ingrid Metriani

NIM : 138114023

FAKULTAS FARMASI

UNIVERSITAS SANATA DHARMA

YOGYAKARTA

2016


iii


iv


v

HALAMAN PERSEMBAHAN

Karya ini kupersembahkan bagi

Papa dan Mama tercinta

Kakak, Adik, dan keluarga besarku

Sahabat-sahabatku terkasih

Almamaterku


vi

PRAKATA

Puji syukur penulis haturkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas

kasih dan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul

“Perbedaan Estimasi LFG dan Kesesuaian Dosis Obat Antihiperlipidemia

Pasien rawat Inap RSUD Bantul Berdasarkan Formula MDRD dan CKD-

EPI” dengan baik. Skripsi ini disusun untuk memenuhi salah satu syarat

memperoleh gelar Sarjana Strata Satu Program Studi Farmasi (S.Farm) di

Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta.

Penulis menyadari bahwa keberhasilan penulisan skripsi ini tidak terlepas

dari bantuan serta dukungan dari berbagai pihak secara langsung maupun tidak

langsung baik berupa moril maupun materil. Oleh sebab itu penulis mengucapkan

banyak terima kasih kepada:

1. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul yang

telah memberikan ijin untuk melakukan peneltian di RSUD Panembahan

Senopati.

2. Seluruh apoteker, praktisi laboratorium dan petugas rekam medis di RSUD

Panembahan Senopati yang telah membantu selama proses pengambilan data.

3. Aris Widayati, M.Si., Ph.D., Apt., selaku Dekan Fakultas Farmasi Universitas

Sanata Dharma Yogyakarta yang telah memberikan ijin untuk melakukan

penelitian ini.

4. Maria Wisnu Donowati, M.Si., Apt., selaku dosen pembimbing sekaligus

penguji yang telah memberikan saran, arahan, dan bimbingan kepada penulis

mulai dari berjalannya penelitian hingga penyusunan naskah skripsi.

5. Dita Maria Virginia, M.Sc., Apt., selaku dosen penguji atas saran, kritikan,

dan dukungan kepada penulis dalam proses menyempurnakan naskah skripsi.

6. dr. Fenty, M.Kes., Sp.PK., selaku dosen penguji atas saran, kritikan, dan

dukungan kepada penulis dalam proses menyempurnakan naskah skripsi.

7. Papa dan mama tercinta Ir. Yasin dan Giolina, atas motivasi, doa, dan kasih

sayang yang tak terhingga serta bantuan finansial hingga penulis dapat

menyelesaikan skripsi ini dengan baik.


vii

8. Kakak Istimawan Bagus Jayadi, Yasni Martalina, adik Indri Roselin, dan

keluarga tersayang yang telah memberikan semangat, dukungan, dan doa

hingga skripsi ini dapat terselesaikan.

9. Teman-teman seperjuangan skripsi, Adelina Teresia, Pricella, A.A.I. Oka

Widi Apsari, dan Natalia Weni yang telah saling mendukung, memberikan

bantuan dan semangat kepada penulis serta bersama-sama menjalani suka dan

duka selama menjalankan penelitian ini.

10. Sahabat dan teman penulis serta anak-anak kos Dewi 1 atas kebersamaan dan

canda tawa serta dukungan yang diberikan dalam penyusunan skripsi ini.

11. Teman-teman kelas FKK A 2013 atas kebersamaan dan pengalaman yang tak

terlupakan selama menjalani kuliah dan praktikum serta dorongan semangat

yang diberikan kepada penulis selama penyusunan skripsi ini.

12. Teman-teman angkatan 2013 dan KMBK-DV atas kebersamaan, bantuan,

serta motivasi yang diberikan dalam penyusunan skripsi ini.

13. Seluruh dosen, laboran, karyawan yang sudah membantu dan mendukung

dalam proses perkuliahan maupun praktikum selama masa studi di Fakultas

Farmasi.

14. Seluruh pihak yang tidak dapat disebutkan satu per satu yang secara langsung

maupun tidak langsung telah membantu dalam terselesaikannya skripsi ini.

Penulis menyadari bahwa tidak ada yang sempurna dalam kehidupan ini.

Oleh karena itu, penulis mengharapkan segala bentuk masukan, kritik, dan saran

yang membangun agar penulisan skripsi ini menjadi lebih baik. Terlepas dari

segala ketidaksempurnaan, penulis berharap skripsi ini dapat memberikan manfaat

untuk menambah pengetahuan bagi semua pihak baik penulis maupun pembaca.

Penulis


viii


ix


x

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ........................................................................................ ii

HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING .............................................. iii

HALAMAN PENGESAHAN .......................................................................... iv

HALAMAN PERSEMBAHAN ...................................................................... v

PRAKATA ....................................................................................................... vi

PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH ............. viii

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA .......................................................... ix

DAFTAR ISI .................................................................................................... x

DAFTAR TABEL ............................................................................................ xi

DAFTAR GAMBAR ....................................................................................... xii

DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................... xiii

ABSTRAK ....................................................................................................... xiv

ABSTRACT ....................................................................................................... xv

PENDAHULUAN ........................................................................................... 1

METODE PENELITIAN

Rancangan Penelitian .................................................................................. 2

Persiapan Penelitian .................................................................................... 3

Sampel Penelitian ........................................................................................ 3

Analisis Data ............................................................................................... 4

HASIL DAN PEMBAHASAN

Karakteristik Demografi Pasien .................................................................. 5

Persentase Peresepan Obat Antihiperlipidemia ........................................... 6

Nilai eLFG Formula MDRD dan CKD-EPI ................................................ 7

Proporsi Kesesuaian Dosis Obat Antihiperlipidemia .................................. 8

KESIMPULAN ................................................................................................ 9

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 10

LAMPIRAN ..................................................................................................... 12

BIOGRAFI PENULIS ..................................................................................... 24


xi

DAFTAR TABEL

Tabel I. Formula MDRD dan CKD-EPI untuk menghitung eLFG .................. 3

Tabel II. Karakteristik Pasien ........................................................................... 5

Tabel III. Kasus Penggunaan Obat Antihiperlipidemia RSUD Panembahan

Senopati Bantul ............................................................................... 6

Tabel IV. Profil eLFG Pasien Rawat Inap RSUD Panembahan Senopati

Bantul .............................................................................................. 7

Tabel V. Nilai eLFG Formula MDRD dan CKD-EPI ..................................... 8

Tabel VI. Proporsi Kesesuaian Dosis Obat Antihiperlipidemia Berdasarkan

Formula MDRD dan CKD-EPI ....................................................... 9


xii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Bagan Perolehan Data Penelitian Rekam Medis Pasien Rawat

Inap Periode 2015 di RSUD Panembahan Senopati Bantul .......... 4


xiii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Klasifikasi Penyakit Ginjal Menurut Pedoman Tatalaksana

Dislipidemia 2013 ....................................................................... 12

Lampiran 2. Penyesuaian Dosis Obat Antihiperlipidemia ............................... 12

Lampiran 3. Data Pasien Rawat Inap RSUD Panembahan Senopati Bantul ... 13

Lampiran 4. Uji Normalitas Data Secara Statistik ........................................... 17

Lampiran 5. Uji Mann-Whitney Secara Statistik.............................................. 18

Lampiran 6. Surat Keterangan Menggunakan Program IBM Statistics 22

Lisensi UGM ............................................................................... 19

Lampiran 7. Ethical Clearance ........................................................................ 20

Lampiran 8. Surat Izin Penelitian BAPPEDA Bantul ...................................... 21

Lampiran 9. Surat Izin Penelitian RSUD Panembahan Senopati Bantul ......... 22

Lampiran 10. Lembar Pengambilan Data ........................................................ 23


xiv


ANTIHIPELIPIDEMIA PASIEN RAWAT INAP RSUD BANTUL


Ingrid Metriani Fakultas Farmasi, Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta, Indonesia

Abstrak:

Kejadian gagal ginjal akut pada pasien rawat inap mengalami peningkatan

dari 4,9% pada tahun 1983, 7,2% pada tahun 2002, dan 20% pada tahun 2012.

Hiperlipidemia memiliki prevalensi kejadian tinggi pada penderita gagal ginjal

kronik dan dapat meningkatkan risiko penurunan fungsi ginjal pada individu

sehat. Hal ini mendasari perlunya perhatian teliti pada kesesuaian dosis obat

terhadap fungsi ginjal pasien untuk menghindari timbulnya masalah serius.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan nilai estimasi laju filtrasi

glomerulus (eLFG) dan proporsi kesesuaian dosis obat antihiperlipidemia

menggunakan formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) dan

Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Jenis penelitian

ini adalah analitik observasional dengan rancangan cross sectional yang bersifat

retrospektif menggunakan 42 data serum kreatinin dan 46 kasus peresepan obat

antihiperlipidemia. Data dianalisis dengan uji normalitas Shapiro-Wilk dan uji

komparatif Mann-Whitney dengan taraf kepercayaan 95%. Hasil penelitian

menunjukkan nilai eLFG yang dihitung dengan formula MDRD dan CKD-EPI

berbeda tidak bermakna (p=0,671). Terdapat 45 (100%) kasus penggunaan obat

antihiperlipidemia yang sesuai dengan fungsi ginjal pasien berdasarkan eLFG

formula MDRD dan CKD-EPI. Kedua formula MDRD dan CKD-EPI berbeda

tidak bermakna dalam menentukan nilai eLFG pasien berusia 30 tahun dan

proporsi kesesuaian dosis obat antihiperlipidemia.

Kata Kunci: eLFG, MDRD, CKD-EPI, Kesesuaian Dosis, Antihiperlipidemia


xv

ESTIMATION OF GFR AND ANTIHYPERLIPID DOSE ADJUSTMENT

COMPARISON BETWEEN MDRD AND CKD-EPI FORMULAS TOWARDS

INPATIENT AT RSUD BANTUL

Ingrid Metriani Faculty of Pharmacy, Sanata Dharma University, Yogyakarta, Indonesia

Abstract:

The incidence of acute kidney injury in hospitalized patients has increased

from 4.9% in 1983, 7.2% in 2002, to as much as 20% in 2012. Hyperlipidaemia

have high prevalence in chronic kidney disease patients and can increase the risk

of renal function decline in healthy individuals. It underlies the need for

meticulous attention on lipid agents dosage adjustment to patients renal function

to avoid any serious problem. The aim of this study is to compare the performance

of Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) and Chronic Kidney Disease-

Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation in calculating estimated

glomerular filtration rate (eGFR) and determining the proportion of lipid agents

dosage adjustment based on patient’s renal function. This research is an

analytical observational with cross sectional and retrospective study design on 42

serum creatinine data and 46 lipid agents’ prescription case. Data were analysed

using Shapiro-Wilk normality test and Mann-Whitney comparative test with

confidence interval 95%. The result showed that eGFR MDRD and CKD-EPI

equations not significantly different (p=0,671). The percentage of lipid agents’

prescription with appropriate dose for patient’s renal function based on MDRD

and CKD-EPI equations is 45 (100%) case. The difference is not significant

between MDRD and CKD-EPI formulas in estimating GFR and lipid agent

dosage adjustment.

Keywords: eGFR, MDRD, CKD-EPI, Dosage Adjustment, Lipid Agents


1

PENDAHULUAN

Penderita penyakit gagal ginjal tahap akhir bertambah secara signifikan di Indonesia.

Prevalensi penderita gagal ginjal kronis di Indonesia diperkirakan sebesar 0,2%. Jika

diestimasi jumlah penduduk Indonesia sebesar 252.124.458 jiwa maka terdapat 504.248

jiwa menderita gagal ginjal kronis di Indonesia (Riskedas, 2013). Kejadian gagal ginjal

akut pada pasien rawat inap mengalami peningkatan dari 4,9% pada tahun 1983, 7,2%

pada tahun 2002, hingga sebanyak 20% pada tahun 2012 (Case, et.al., 2013). Tingginya

prevalensi penderita gagal ginjal dan banyaknya obat-obatan yang dieliminasi lewat ginjal

atau memiliki potensi nefrotoksik membutuhkan adanya penyesuaian dosis obat

berdasarkan fungsi ginjal (Alahdal dan Elberry, 2012).

Laju filtrasi glomerulus (LFG) merupakan salah satu indikator yang paling banyak

digunakan untuk menentukan fungsi suatu ginjal (Lujambio, et.al., 2014). Penurunan LFG

pada umumnya mulai terjadi setelah usia 30-40 tahun dan penurunan tersebut dapat terjadi

semakin cepat setelah usia 50-60 tahun. Rata-rata penurunan LFG yaitu 0,96

mL/menit/tahun. Penurunan ini terjadi akibat proses fisiologik normal dari sel dan organ

yang mulai menua serta berhubungan dengan terjadinya perubahan struktur ginjal

(Glassock dan Winearls, 2009). Salah satu cara mengukur LFG yaitu dengan menggunakan

persamaan berdasarkan serum kreatinin (Lujambio, et.al., 2014). Perhitungan estimasi nilai

LFG dapat dilakukan dengan menggunakan beberapa metode seperti Modification Diet of

Renal Disease (MDRD) dan Chronic Kidney Disease Epidemology Collaboration (CKD-

EPI). Perhitungan dengan formula MDRD membutuhkan data serum kreatinin, umur, jenis

kelamin, dan ras (Ali, et.al., 2013). Variabel yang diperlukan dalam menghitung nilai

estimasi LFG menggunakan metode CKD-EPI yaitu serum kreatinin, jenis kelamin, ras

dan umur.

Gagal ginjal kronik merupakan faktor risiko terbesar pada penyakit kardiovaskular

seperti hiperlipidemia (Perico dan Remuzzi, 2012). Hiperlipidemia tidak hanya memiliki

prevalensi kejadian tinggi pada penderita gagal ginjal kronik, tetapi juga dapat

meningkatkan risiko penurunan fungsi ginjal pada individu sehat (Agarwal, 2007). Pasien

penderita gagal ginjal, terutama yang berhubungan dengan proteinuria pada umumnya juga

mengalami gangguan transport lipoprotein dan level kolesterol yang sangat tinggi

(Trevisan, et.al., 2006). Hiperlipidemia merupakan peningkatan level kolesterol dan/atau

trigriserida (Davey, 2014). Pasien dengan penyakit hiperlipidemia disarankan untuk

melakukan pemeriksaan ginjal dengan menggunakan estimasi laju filtrasi glomerulus


2

(eLFG) melalui uji urin untuk mendapatkan data proteinuria dan uji darah untuk

mendapatkan data kreatinin (Levey, et.al., 2007).

Obat antihiperlipidemia merupakan salah satu obat yang banyak digunakan di

Indonesia. Hal ini dapat dilihat dari prevalensi dislipidemia di Indonesia atas dasar

konsentrasi kolesterol total >200mg/dL adalah 39,8% (PERKI, 2013). Beberapa kelompok

obat antihiperlipidemia yang dapat digunakan untuk mengontrol kadar kolesterol yaitu

inhibitor HMG-CoA reduktase (Statin), bile acid sequestrants, fibrat, niasin, dan inhibitor

absorpsi kolesterol (FDA Office of Women’s Health, 2016). Pada umunya, pasien yang

mengalami penurunan fungsi ginjal memerlukan penyesuaian dosis obat-obatan yang

dikonsumsi, terutama obat yang dieliminasi melalui ginjal atau bersifat nefrotoksik.

Penyesuaian dosis obat tersebut dapat dilakukan berdasarkan literatur Pedoman

Tatalaksana Dislipidemia. Farmasis dapat berperan dalam membantu pasien menyesuaikan

dosis obat yang dikonsumsi berdasarkan profil ginjal pasien yang mengalami penurunan

LFG.

RSUD Panembahan Senopati Bantul Yogyakarta dipilih karena merupakan model

yang ideal. Berdasarkan profil kesehatan Kabupaten Bantul 2014, kunjungan rawat jalan di

rumah sakit, khususnya Rumah Sakit Panembahan Senopati didominasi oleh penyakit tidak

menular. Hal ini mempertegas kesimpulan bahwa di Kabupaten Bantul telah terjadi transisi

epidemiologi dengan menonjolnya penyakit-penyakit tidak menular khususnya penyakit

kardiovaskular (Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul, 2014).

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui ada atau tidaknya perbedaan nilai eLFG

yang dihitung menggunakan formula MDRD dan CKD-EPI serta untuk mengetahui ada

atau tidaknya perbedaan proporsi kesesuaian obat antihiperlipidemia berdasarkan nilai

eLFG yang dihitung menggunakan metode MDRD dan CKD-EPI. Penelitian ini juga

bertujuan untuk mengetahui dan mengevaluasi penggunaan obat antihiperlipidemia pada

pasien rawat inap di RSUD Panembahan Senopati Bantul berdasarkan nilai eLFG yang

dihitung menggunakan formula MDRD dan CKD-EPI periode 2015.

METODE

Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan jenis penelitian analitik observasional dengan rancangan

cross sectional yang bersifat retrospektif. Bahan penelitian yang digunakan yaitu rekam

medis pasien di tiga bangsal penyakit dalam RSUD Panembahan Senopati Bantul periode


3

2016 serta memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Kriteria inklusi yaitu pasien berusia

30 tahun yang memiliki data serum kreatinin dan menerima terapi obat

antihiperlipidemia. Kriteria eksklusi yaitu pasien dengan data yang tidak lengkap dan

pasien yang menjalani hemodialisis.

Variabel bebas dalam penelitian ini adalah metode pengukuran LFG yaitu formula

MDRD dan CKD-EPI. Variabel tergantung penelitian ini yaitu nilai LFG dan kesesuaian

dosis obat antihiperlipidemia. Variabel pengacau terkendali pada penelitian ini yaitu usia.

Variabel pengacau tak terkendali penelitian ini yaitu berat badan, keadaan patofisiologi

pasien, dan interaksi obat.

Penentuan nilai eLFG dilakukan dengan mengumpulkan data serum kreatinin dan

usia pasien yang kemudian dihitung menggunakan formula MDRD dan CKD-EPI.

Tabel I. Formula MDRD dan CKD-EPI untuk menghitung LFG

Metode Jenis Kelamin

(SKrea (mg/dL))

Formula

(LFG (mL/menit/1,73m2))

MDRD Perempuan dan

laki-laki

LFG = 186 x (SKrea)-1,154

x (usia)-0,203

x (0,742 jika

perempuan) x (1,210 jika Afrikan)

CKD-EPI Perempuan (< 0,7) LFG = 144 × (SKrea/0,7)-0,329

×(0,993)usia

Perempuan (>0,7) LFG = 144 × (SKrea/0,7)-1,209

×(0,993)usia

Laki-laki (< 0,9) LFG = 141 × (SKrea/0,9)-0,411

×(0,993)usia

Laki-laki (>0,9) LFG = 141 × (SKrea/0,9)-1,209

×(0,993)usia

(NKF, 2014)

Persiapan Penelitian

Penelitian ini telah memperoleh izin dari BAPPEDA Bantul dan RSUD Panembahan

Senopati Bantul. Kelayakan penelitian telah disetujui olah Komisi Etik Fakultas

Kedokteran Universitas Kristen Duta Wancana. Penelitian diawali dengan mengumpulkan

data pasien yang menjalani rawat inap di bangsal Bakung, Cempaka, dan Flamboyan serta

mengumpulkan data pasien yang pernah menjalani pemeriksaan serum kreatinin di RSUD

Panembahan Senopati Bantul pada periode 2015.

Sampel Penelitian

Pengambilan data dilakukan dari bulan Agustus hingga September 2016 di RSUD

Panembahan Senopati Bantul. Penentuan sampel dilakukan dengan teknik simple random


4

sampling menggunakan aplikasi online www.randomizer.org. Sampel yang digunakan

berupa rekam medis pasien yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi yang

ditetapkan peneliti. Data yang dikumpulkan yaitu nomor rekam medis, usia, jenis kelamin,

nilai serum kreatinin serta nama dan dosis obat antihiperlipidemia yang digunakan.

Gambar 1. Bagan Perolehan Data Penelitian Rekam Medis Pasien Rawat Inap Periode

2015 di RSUD Panembahan Senopati Bantul

Analisis Data

Analisis secara statistik dilakukan di Pusat Kajian Clinical Epidemiology &

Biostatistics Unit Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Yogyakarta dengan

menggunakan program IBM SPSS Statistics 22. Uji statistik dilakukan dengan taraf

kepercayaan 95%. Data yang dianalisis secara statistik yaitu nilai eLFG yang dihitung

dengan menggunakan formula MDRD dan CKD-EPI. Analisis yang dilakukan yaitu uji

normalitas dengan menggunakan uji Shapiro-Wilk untuk mengetahui normalitas distribusi

data. Uji Shapiro-Wilk digunakan karena jumlah sampel kurang dari 50. Data yang

diperoleh kemudian dianalisis kembali menggunakan uji hipotesis komparatif tidak

berpasangan numerik yaitu uji Mann-Whitney untuk melihat perbandingan nilai eLFG

antara metode MDRD dan CKD-EPI.

1.833 rekam medis

periode 2015

1.037 rekam medis

dengan data serum

kreatinin

randomisasi 450

rekam medis

Eksklusi

Hemodialisis = 14 rekam medis

Inklusi = 46

rekam medis

32 rekam medis:

42 data serum kreatinin dan

46 kasus obat antihiperlipidemia


http://www.randomizer.org/

5

Penelitian ini menggunakan metode deskriptif evaluatif untuk mengetahui persentase

peresepan dan proporsi kesesuaian dosis obat antihiperlipidemia berdasarkan nilai eLFG

yang dihitung menggunakan formula MDRD dan CKD-EPI. Penentuan kesesuaian dosis

dilakukan berdasarkan dosis obat antihiperlipidemia yang diterima pasien dan nilai eLFG

pasien yang diperoleh dari formula MDRD dan CKD-EPI. Data yang diperoleh tersebut

kemudian dibandingkan dengan dosis dan nilai LFG pada literatur Pedoman Tatalaksana

Dislipidemia dan NKF KDOQI Guidelines (lampiran 2) untuk menentukan apakah dosis

yang diterima pasien sudah sesuai untuk fungsi ginjalnya atau belum.

HASIL DAN PEMBAHASAN

Penelitian ini menggunakan 32 rekam medis yang telah memenuhi kriteria inklusi

yang terdiri dari 42 data serum kreatinin dan 46 kasus peresepan obat antihiperlipidemia.

Data serum kreatinin yang diperoleh diolah menjadi nilai eLFG dengan menggunakan

formula MDRD dan CKD-EPI. Jumlah sampel penelitian ini sudah memenuhi standar

karena telah memenuhi jumlah sampel minimum yaitu 30 (Sugiyono, 2012).

Karakteristik Demografi Pasien

Karakteristik pasien pada penelitian ini meliputi usia, jenis kelamin, serum kreatinin,

dan nilai eLFG dengan formula MDRD dan CKD-EPI. Rentang usia pasien pada penelitian

ini adalah 35-83 tahun. Sampel yang digunakan berusia 30 tahun karena penurunan LFG

pada umumnya mulai terjadi setelah usia 30-40 tahun dan penurunan akan terjadi semakin

cepat setelah usia 50-60 tahun (Glassock dan Winearls, 2009). Jumlah pasien berjenis

kelamin laki-laki yaitu 16 pasien dan jumlah pasien berjenis kelamin perempuan yaitu 16

sehingga rasio antara pasien laki-laki:perempuan adalah 1:1. Karakteristik demografi

pasien dapat dilihat pada tabel II.

Tabel II. Karakteristik Pasien

Variabel Mean SD

Usia (tahun) 58,78 11,30

Serum Kreatinin (mg/dL) 1,87 2,25

eLFG (mL/ menit/ 1,73 m2):

a. MDRD 73,57 40,12

b. CKD-EPI 68,95 35,67


6

Persentase Peresepan Obat Antihiperlipidemia

Pada penelitian ini terdapat 46 kasus peresepan obat antihiperlipidemia yang terdiri

dari 5 macam obat antihiperlipidemia. Peresepan obat antihiperlipidemia tersebut berasal

dari 2 golongan obat yaitu HMG-CoA reduktase inhibitor dan fibrat. Persentase peresepan

antihiperlipidemia pada pasien rawat inap di bangsal penyakit dalam RSUD Panembahan

Senopati dapat dilihat pada Tabel III.

Tabel III. Kasus Penggunaan Obat Antihiperlipidemia RSUD Panembahan Senopati

Bantul

Obat

Antihiperlipidemia

Jumlah (n)

n = 46

Persentase

(%) Keterangan

Atorvastatin 1 2,2 Tidak perlu penyesuaian dosis

Pravastatin 2 4,3 Perlu penyesuaian dosis

Simvastatin 34 73,9 Perlu penyesuaian dosis

Fenofibrat 3 6,5 Perlu penyesuaian dosis

Gemfibrozil 6 13,0 Perlu penyesuaian dosis

Persentase penggunaan obat antihiperlipidemia terbanyak adalah simvastatin

(73,9%), diikuti dengan gemfibrozil (13,0%) dan fenofibrat (6,5%). Terdapat 45 kasus

peresepan obat antihiperlipidemia yang membutuhkan penyesuaian dosis berdasarkan

fungsi ginjal dan 1 kasus peresepan yang tidak membutuhkan penyesuaian dosis

berdasarkan fungsi ginjal. Obat yang membutuhkan penyesuaian dosis berdasarkan fungsi

ginjal yaitu pravastatin, simvastatin, fenofibrat, dan gemfibrozil. Atorvastatin tidak

membutuhkan penyesuaian dosis berdasarkan fungsi ginjal. Hal ini didukung oleh profil

farmakokinetik atorvastatin yang sangat kecil diekskresikan melalui ginjal yaitu <5%

(Srinivasa, 2011). Berdasarkan penelitian yang dilakukan Zeeuw, et.al., (2015) pemakaian

atorvastatin pada dosis 80 mg hanya menyebabkan perubahan kecil pada eLFG pasien.

Obat antihiperlipidemia golongan inhibitor HMG CoA reduktase (statin) seperti

atorvastatin, pravastatin, dan simvastatin memiliki profil ekskresi obat melalui ginjal yang

berbeda-beda sehingga diperlukan perhatian khusus dalam memilih obat yang akan

digunakan. Pada pasien yang memiliki risiko penurunan fungsi ginjal, pemberian dosis

statin dibatasi pada dosis maksimal tertentu (Tannock, 2015). Berdasarkan penelitian yang

dilakukan Dormuth, et.al., (2013) penggunaan statin potensi tinggi memiliki korelasi

dengan gagal ginjal akut, terutama penggunaan statin pada 120 hari pertama. Obat

antihiperlipidemia golongan fibrat seperti fenofibrat dan gemfibrozil dapat menurunkan


7

aliran darah menuju ginjal dan filtrasi glomerulus serta diekskresi melalui ginjal sehingga

penggunaan pada pasien yang memiliki risiko mengalami penurunan fungsi ginjal perlu

diperhatikan (Tannock, 2015).

Nilai eLFG Formula MDRD dan CKD-EPI

Penentuan nilai eLFG dilakukan dengan menggunakan formula MDRD dan CKD-

EPI. Formula MDRD yang digunakan pada penelitian ini yaitu formula MDRD186 karena

pengukuran serum kreatinin pada RSUD Panembahan Senopati menggunakan metode

Jaffe yang belum dikalibrasi ulang untuk dapat dilacak ke isotope-dilution mass

spectrometry (IDMS). Berdasarkan data, terdapat 42 kasus penentuan eLFG yang terdiri

dari 23 kasus pada responden laki-laki dan 19 kasus pada responden perempuan.

Tabel IV. Profil eLFG Pasien Rawat Inap RSUD Panembahan Senopati Bantul

Stadium LFG

(mL/menit/1,73m2)

Formula

MDRD CKD-EPI

Jumlah

kasus

Persentase

(%)

Jumlah

kasus

Persentase

(%)

1 90 17 40,5 17 40,5

2 60-89 10 23,8 9 21,4

3 30-59 7 16,7 6 14,3

4 15-29 4 9,5 6 14,3

5 <15 4 9,5 4 9,5

Tabel IV menunjukkan bahwa sebagian besar sampel memiliki nilai LFG 90

(40,5%) yang masuk pada kategori stadium 1 yang menyatakan belum terjadi penurunan

fungsi ginjal yang signifikan (LFG normal atau meningkat) namun pasien memiliki risiko

mengalami kerusakan ginjal. Stadium 2 menggambarkan adanya risiko terjadinya

kerusakan ginjal dan terjadi penurunan LFG ringan, stadium 3 menggambarkan terjadinya

penurunan LFG moderat, stadium 4 menggambarkan terjadi penurunan LFG berat, dan

stadium 5 mengindikasikan pasien mengalami gagal ginjal (PERKI, 2013).

Hasil yang didapatkan dari uji Shapiro Wilk pada nilai eLFG yang dihitung

menggunakan formula MDRD dan CKD-EPI dapat dilihat pada tabel V yaitu data MDRD

terdistribusi normal (p-value > 0,05) sedangkan data CKD-EPI terdistribusi tidak normal


8

(p-value <0,05) namun untuk analisis selanjutnya kedua data dianggap memiliki distribusi

data tidak normal.

Tabel V. Nilai eLFG Formula MDRD dan CKD-EPI

Formula eLFG (mean SD) p-value Shapiro-Wilk p-value Mann-Whittney

MDRD 73,57 40,123 0,052 0,671

CKD-EPI 68,95 35,671 0,000

Hasil yang didapatkan dari uji komparatif non parametrik Mann-Whittney untuk

membandingkan nilai eLFG yang dihitung dengan formula MDRD dan CKD-EPI adalah

p-value 0,671. Hal ini menandakan bahwa ada perbedaan tidak bermakna secara statistik

antara formula MDRD dan CKD-EPI dalam menghitung nilai eLFG karena p-value >0,05.

Hasil yang didapatkan tidak jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan Al-Maqbali

dan Mula-Abed (2014) yang membandingkan nilai eLFG dari tiga formula yaitu

MDRD186, MDRD175, dan CKD-EPI pada pasien diabetes mellitus tipe 2 di Omani.

Penelitian tersebut menyatakan bahwa dalam menghitung nilai eLFG menggunakan

formula MDRD186 dan CKD-EPI tidak jauh berbeda atau sebanding. Pada penelitian yang

dilakukan Malarkodi, et.al., (2013) juga ditemukan bahwa nilai eLFG yang dihitung

dengan menggunakan formula MDRD186 dan CKD-EPI tidak berbeda signifikan secara

statistik.

Penelitian mengenai perbandingan formula MDRD186 dengan CKD-EPI dalam

menentukan nilai eLFG jarang dilakukan. Kebanyakan penelitian membandingkan formula

CKD-EPI dengan MDRD175 (Al-Maqbali dan Mula-Abed,2014).

Proporsi Kesesuaian Dosis Obat Antihiperlipidemia

Penelitian ini hanya menggambarkan apakah obat antihiperlipidemia telah diberikan

dalam dosis yang sesuai dengan fungsi ginjal pasien. Analisis kesesuaian dosis obat

antihiperlipidemia dilakukan pada obat yang memiliki data penyesuaian dosis berdasarkan

nilai LFG pada referensi Pedoman Tatalaksana Dislipidemia dan NKF KDOQI Guidelines

(Lampiran 2). Obat antihiperlipidemia yang di analisis yaitu obat yang memerlukan

penyesuaian dosis (Tabel III) yang terdiri dari simvastatin, pravastatin, gemfibrozil, dan

fenofibrat. Hasil yang diperoleh yaitu 45 (100%) kasus penggunaan obat yang sesuai dan

tidak ada (0%) kasus penggunaan obat yang tidak sesuai berdasarkan nilai eLFG

menggunakan formula MDRD dan CKD-EPI.


9

Tabel VI. Proporsi Kesesuaian Dosis Obat Antihiperlipiemia Berdasarkan Formula

MDRD dan CKD-EPI

Formula Kesesuaian

Sesuai Tidak Sesuai

Modification Diet of Renal Disease (MDRD) 45 (100%) 0 (0%)

Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

(CKD-EPI)

45 (100%) 0 (0%)

Dari data yang diperoleh tidak dapat dilakukan uji secara statistik untuk mengetahui

perbedaan proporsi kesesuaian dosis obat antihiperlipidemia berdasarkan nilai eLFG antara

formula MDRD dan CKD-EPI karena baik formula MDRD maupun CKD-EPI semuanya

sesuai, tidak ada pembanding yang tidak sesuai. Hal ini menandakan bahwa ada perbedaan

tidak bermakna pada kesesuaian dosis obat antihiperlipidemia berdasarkan nilai eLFG

yang dihitung menggunakan formula MDRD dan CKD-EPI serta penggunaan obat

antihiperlipidemia di RSUD Panembahan Senopati Bantul sudah rasional untuk fungsi

ginjal pasien.

Keterbatasan dalam penelitian ini yaitu peneliti tidak dapat memantau perkembangan

fungsi ginjal pasien secara berkala karena pemeriksaan serum kreatinin dilakukan hanya

pada saat masuk rumah sakit dan tidak dilakukan kembali saat keluar rumah sakit. Hal ini

menyebabkan peneliti tidak dapat mengetahui secara langsung pengaruh penggunaan obat

antihiperlipidemia terhadap fungsi ginjal pasien.

KESIMPULAN

1. Persentase peresepan obat antihiperlipidemia yang sesuai berdasarkan eLFG yang

dihitung dengan formula MDRD dan CKD-EPI adalah 100%.

2. Ada perbedaan tidak bermakna antara penggunaan metode Modification of Diet in

Renal Disease (MDRD) dan Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

(CKD-EPI) dalam menghitung nilai estimasi laju filtrasi glomerulus.

3. Tidak ada perbedaan proporsi kesesuaian dosis obat antihiperlipidemia berdasarkan

nilai estimasi laju filtrasi glomerulus yang dihitung menggunakan formula Modification

of Diet in Renal Disease (MDRD) dan Chronic Kidney Disease Epidemiology

Collaboration (CKD-EPI).


10

DAFTAR PUSTAKA

Agarwal, R., 2007, Effects of Statins on Renal Function, Mayo Clin Proc, 82(11):1381-

1390.

Al-Maqbali, S.R.S., Mula-Abed, W.S., 2014, Comparison between three Different

Equations for the Estimation of Glomerular Filtration Rate in Omani Patients with

Type 2 Diabetes Mellitus, Sultan Qaboos University Med J, 14(2):e197-203.

Alahdal, A.M., Elberry, A.A., 2012, Evaluation of Applying Drug Dose Adjustment by

Physician in Patients with Renal Impairment, Saudi Pharmaceutical Journal, 20:217-

220.

Ali, A., Asif, N., Rais, Z., 2013, Etimation of GFR by MDRD Formula and Its Correlation

to Cockroft-Gault Equation in Five Stages of Chronic Kidney Disease, Open Journal

of Nephrology, 3:37-40.

Case, J., Khan, S., Khalid, R., Khan, A., 2013, Epidemiology of Acute Kidney Injury in the

Intensive Care Unit, Critical Care Research and Practice, Vol. 2013, Article ID

479730, 9 pages - doi:10.1155/2013/479730

Davey, P., 2014, Medicine at a Glance, JohnnWiley Sons, Ltd., United Kingdom, p.179.

Dinas Kesehatan Kabupaten Bantul, 2014, Profil Kesehatan Kabupaten Bantul, Dinkes

Bantul, Bantul, hal. 14.

Dormuth, C.R., Hemmelgam, B.R., Paterson, J.M., James, M.T. Teare, C.B., Raymond,

J.P., Lafrance, J.P., Levy, A., Garg, A.X., Ernst, P., 2013, Use of high potency statins

and rates of admission for acute kidney injury: multicentre, restrospective

observational analysis of administrative databases, BMJ, 346: f880.

FDA Office of Women’s Health, 2016, Cholesterol, diakses dari

http://www.fda.gov/womens pada tanggal 14 Maret 2016 pukul 22.25 WIB.

Glassock, R.J., Winearls, C., 2009, Ageing and the Glomerular Filtration Rate: Truths and

Consequences, Trans Am Clin Climatol Assos, 120:419-428.

Levey, A.S., Atkins, R., Coresh, J., Cohen, E.P., Collins, A.J., Eckardt, K-U., et.al., 2007,

Chronic Kidney Disease as A Global Public Health Problem: Approaches and

Initiatives – A Position Statement from Kidney Disease Improving Global Outcome,

Kidney Int., 72: 247-59.

Lujambio, I., Sottolano, M., Luzardo, L., Robaina, S., Krul, N., Thijs, L., et.al., 2014,

Estimation of Glomerular Filtration Rate Based on Serum Cystatin C versus

Creatinine in a Uruguayan Population, International Journal of Nephrology, Volume

2014, Article ID 837106, 9 pages – doi: 10.1155/2014/837106

Malarkodi, V., Malathi, M., Shivashankara, A.R., 2013, Estimated Glomerular Filtration

Rate as An Early Marker of Renal Function Impairment in Apparently Healthy

Individuals with Normal Serum Creatinine Levels: A Comparison of Various

Equations, International Journal of Pharma and Bio Sciences, 4(3): (B)905-911.

National Kidney Foundation (NKF), 2003, KDOQI Clinical Practice Guidelines for

Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease, American Journal of Kidney

Disease, 41(4):suppl 3.

National Kidney Foundation (NKF), 2014, Frequently Asked Question About GFR

Estimates, National Kidney Foundation, Inc., Ney York, pp. 5-7.

Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI), 2013, Pedoman

Tatalaksana Dislipidemia, edisi 1, Centra Communication, Indonesia, hal. 1-2, 27,

30-33, 42.


http://www.fda.gov/womens

http://dx.doi.org/10.1155/2014/837106

11

Perico, N., Remuzzi, G., 2012, Chronic Kidney Disease: A Research and Public Health

Priority, Nephrol Dial Transplant, 0: 1-8.

Riskesdas, 2013, InfoDATIN Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan RI

Hipertensi, Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI, Jakarta, hal. 6.

Srinivasa, R.K., Prasad, T., Mohanta, G.P.M.P.K., 2011, An Overview of Statins as

Hypolipidemic Drugs, International Jpurnal of Pharmaceutical Sciences and Drug

Research, 3(3): 178-183.

Sugiyono, 2012, Metode Penelitian Kombinasi, Alfabeta, Bandung, hal. 133.

Tannock, L., 2015, Dyslipidemia in Chronic Kidney Disease, Endotext, diakses dari

http://www.endotext.org/chapter/dyslipidemia-in-chronic-kidney-disease-

2/?singlepage=true pada tanggal 1 November 2016.

Trevisan, R., Dodesini, A.R., Lepore, G., 2006, Lipids and Renal Disease, J Am Soc

Nephrol, 17: S145-S147.

Zeeuw, D., Anzalone, D.A., Cain, V.A., Cressman, M.D., Heerspink, H.J.L., Molitoris,

B.A., Monyak, J.T., Parving, H., Remuzzi, G., Sowers, J.R., Vidt, D.G., 2015, Renal

effects of atorvastatin and rosuvastatin in patients with diabetes who have

progressive renal disease (PLANET I): a randomised clinical trial, Lancet Diabetes

Endocrinol, 3(3): 181-190.


http://www.endotext.org/chapter/dyslipidemia-in-chronic-kidney-disease-2/?singlepage=true

http://www.endotext.org/chapter/dyslipidemia-in-chronic-kidney-disease-2/?singlepage=true

12

Lampiran 1. Klasifikasi Penyakit Ginjal Menurut Pedoman Tatalaksana

Dislipidemia 2013

Stadium Deskripsi LFG

(mL/menit/1,73m2)

1 Kerusakan ginjal, LFG normal atau meningkat 90

2 Kerusakan ginjal, penurunan LFG ringan 60-89

3 Penurunan LFG moderat 30-59

4 Penurunan LFG berat 15-29

5 Gagal ginjal <15 atau dialisis

(PERKI, 2013)

Lampiran 2. Penyesuaian Dosis Obat Antihiperlipidemia

Kelas dan

Jenis Obat

Tanpa PGK

atau stadium 1

(mg/hari)

Stadium 2

(mg/hari)

Stadium 3

(mg/hari)

Stadium 4

(mg/hari)

Stadium 5

(mg/hari)

Atorvastatin 10-80 10-80 10-80 10-80 10-80

Pravastatin 10-40 10-40 10-40 10-20 10-20

Simvastatin 5-40 5-40 5-40 5-20 5-20

Fenofibrat 201 134 67 Hindari Hindari

Gemfibrozil 1200 1200 1200 600 600

(PERKI, 2013; NKF. 2003)


14

Lampiran 3. Data Pasien Rawat Inap RSUD Penmbahan Senopati Bantul

No. RM SKrea

(mg/dL)

Usia

(tahun) JK

Obat

Antihiperlipidemia Dosis Frekuensi

eLFG

(mL/menit/1,73m2)

Kesesuaian Dosis

MDRD CKD-EPI MDRD CKD-EPI

98.55.14.64 0,75 69 P Fenofibrat 100 mg 1x1 81 81 S S

98.55.71.38 0,74 68 P Simvastatin 10 mg 1x1 83 83 S S

98.55.78.01 0,95 35 L Fenofibrat 200 mg 1x1 96 103 S S

98.56.50.86 1,01 55 L Simvastatin 10 mg 1x1 82 83 S S


98.56.56.17 0,76 63 L Gemfibrozil 300 mg 2x1 110 97 S S


3,47 51 L Simvastatin 10 mg 1x1 20 19 S S








15

No. RM SKrea

(mg/dL)

Usia

(tahun) JK

Obat


eLFG

(mL/menit/1,73m2)

Kesesuaian Dosis



98.54.33.57 0,63 51 L Fenofibrat 200 mg 1x1 143 114 S S

98.54.70.93 0,65 48 P Pravastatin 20 mg 1x1 103 105 S S



Gemfibrozil 300 mg 1x1 106 95 S S

98.56.14.86 0,86 41 L Pravastatin 20 mg 1x1 104 108 S S




98.56.89.06 0,63 57 P Pravastatin 20 mg 1x1 104 100 S S



98.40.99.26 0,75 64 P Gemfibrozil 300 mg 2x1 83 84 S S

Simvastatin 10 mg 1x1 83 84 S S


16

No. RM SKrea

(mg/dL)

Usia

(tahun) JK

Obat


eLFG

(mL/menit/1,73m2)

Kesesuaian Dosis








8,76 46 P Simvastatin 10 mg 1x1 5 5 S S



98.56.20.52 0,62 63 P Atorvastatin 20 mg 1x1 103 96 S S





98.56.51.85 0,92 54 L Gemfibrozil 300 mg 1x1 91 94 S S


17

No. RM SKrea

(mg/dL)

Usia

(tahun) JK

Obat


eLFG

(mL/menit/1,73m2)

Kesesuaian Dosis




Keterangan:

RM = rekam medis

SKrea = serum kreatinin

JK = jenis kelamin

P = perempuan

L = laki-laki

eLFG = estimasi laju filtrasi glomerulus

S = sesuai

TS = tidak sesuai


17

Lampiran 4. Uji Normalitas Data Secara Statistik

Descriptives

Kelompok Statistic Std. Error

Estimasi eLFG

MDRD

Mean 73.57 6.191

95% Confidence Interval for

Mean

Lower Bound 61.07

Upper Bound 86.07

5% Trimmed Mean 73.59

Median 82.50

Variance 1609.861

Std. Deviation 40.123

Minimum 5

Maximum 143

Range 138

Interquartile Range 66

Skewness -.217 .365

Kurtosis -.969 .717

eLFG

CKD-EPI

Mean 68.95 5.504

95% Confidence Interval for

Mean

Lower Bound 57.84

Upper Bound 80.07

5% Trimmed Mean 70.12

Median 83.50

Variance 1272.437

Std. Deviation 35.671

Minimum 5

Maximum 114

Range 109

Interquartile Range 61

Skewness -.564 .365

Kurtosis -1.192 .717

Tests of Normality

Kelompok

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

Estimasi eLFG MDRD .145 42 .027 .947 42 .052

eLFG CKD-EPI .204 42 .000 .877 42 .000

a. Lilliefors Significance Correction

Report Estimasi

Kelompok Mean Std. Deviation Median Minimum Maximum N

eLFG MDRD 73.57 40.123 82.50 5 143 42

eLFG CKD-EPI 68.95 35.671 83.50 5 114 42

Total 71.26 37.805 83.00 5 143 84


18

Lampiran 5. Uji Mann-Whitney Secara Statistik

Test Statisticsa

Estimasi

Mann-Whitney U 834.500

Wilcoxon W 1737.500

Z -.425

Asymp. Sig. (2-tailed) .671

a. Grouping Variable: Kelompok


19

Lampiran 6. Surat Keterangan Menggunakan Program IBM Statistics 22 Lisensi

UGM


20

Lampiran 7. Ethical Clearance


21

Lampiran 8. Surat Izin Penelitian BAPPEDA Bantul


22

Lampiran 9. Surat Izin Penelitian RSUD Panembahan Senopati Bantul


23

Lampiran 10. Lembar Pengambilan Data


24

BIOGRAFI PENULIS

Penulis skripsi berjudul Perbedaan Estimasi LFG dan

Kesesuaian Dosis Obat Antihiperlipidemia Pasien

Rawat Inap RSUD Bantul Berdasarkan Formula

MDRD dan CKD-EPI memiliki nama lengkap Ingrid

Metriani. Penulis lahir di Batam pada tanggal 17 Juli

1995 dan merupakan anak ketiga dari empat bersaudara

dari pasangan Yasin dan Giolina. Awal pendidikan

penulis ditempuh di KB Djuwita Batam (1998-1999).

Selanjutnya penulis menempuh pendidikan di TK

Djuwita Batam (1999-2001), SD Djuwita Batam (2001-

2007), SMP Yos Sudarso Batam (2007-2010), dan

masa SMA ditempuh di SMAK Yos Sudarso Batam (2010-2013). Lulus dari

pendidikan di tingkat SMA, penulis melanjutkan ke jenjang yang lebih tinggi di

Fakultas Farmasi Sanata Dharma Yogyakarta pada tahun 2013. Selama

menempuh pendidikan di Fakultas Farmasi Sanata Dharma Yogyakarta, penulis

aktif mengikuti kegiatan organisasi dan kepanitiaan lepas di dalam maupun di luar

lingkungan kampus, yaitu sebagai staf divisi pendidikan (2013-2015) di organisasi

Komunitas Mahasiswa Buddhis Kong Hu Cu Dharma Virya (KMBK-DV) USD;

divisi publikasi, dekorasi, dokumentasi (2013) seminar vegetarian Gobind

Vashdev “Your Health Your Happiness”; divisi acara (2014) Asyiknya Berbagi

Dharma KMBK-DV USD; ketua panitia latihan Kepemimpinan KMBK-DV

USD; seksi konsumsi (2014) World No Tobacco Day; bendahara (2015) seminar

#1LOVEYOURSELF; volunteer (2015) di 14th

Sakyadhita International

Conference on Buddhist Women; bendahara (2013-2014) dan sekretaris (2014-

2015) di organisasi Generasi Muda Cetiya Buddha Prabha Yogyakarta.


PERBEDAAN ESTIMASI LFG DAN KESESUAIAN DOSIS OBAT ... · Kejadian gagal ginjal akut pada pasien...

Documents

Transcript of PERBEDAAN ESTIMASI LFG DAN KESESUAIAN DOSIS OBAT ... · Kejadian gagal ginjal akut pada pasien...