PERAN DINKES DALAM SISTEM JAMINAN KESEHATAN

Yulita Hendrartini

RS DR SARDJITO(Direktur)

PUSAT

Siklus kendali mutu & biaya (Standar Pelayanan Medik / Formularium)Pelayanan Medik / Formularium)

Pemantauan utilisasi

Penanganan keluhan (UPM )

PendudukGakin

RS Dr. Sardjito/ PPK/TIM PKPSYankes

Penanganan keluhan (UPM )

2002 Gakin PPK/TIM PKPS

1998 – 2002

PUSAT WALI AMANAH

Bapel JPK GAKIN

Pemda DINKESGAKIN

Ikatan Kerja/kontrakSiklus kendali mutu & biaya (Standar Pelayanan Medis & Formularium)Pemantauan utilisasi

Gakin RS Dr. Sardjito/ PPK IIIYankes

Pemantauan utilisasiPenanganan keluhan

PPK IIIYankes

Masalah: Portabilitas (pasien di luar DIY)

PUSAT

PT ASKES

PUSAT

PenjaminanPT ASKES

Ikatan Kerja/kontrakKlaim & Pembayaran

Siklus kendali mutu(Standar Pelayanan Medis & Formularium)Pemantauan utilisasi

Gakin RS Dr. Sardjito/ PPK IIIYankes

Pemantauan utilisasiPenanganan keluhan

PPK IIIYankes

RENCANA SISTEM JAMINAN KESEHATAN TH 2008/2009KESEHATAN TH 2008/2009

Depkes pusat KPKN

Dinkes kab/kotakapitasi

Verifikatorindependent

Pembayaranklaimindependent

klaim

Rumah sakit Puskesmas

DISKUSI :

• Apa kelemahan dan kelebihan sistem jamkesmasdii l t ik t i i ?yang diimplementasikaan saat ini ?

– Apakah sistem jamkesmas yang baru (tahun2008/2009) semakin mendekati atau menjauhi UU SJSN ?SJSN ?

• Apa peran stakeholder dalam imlementasiJamkesmas ?– Peran Pemberi pelayanan kesehatan (kelompok I)– Peran Dinas Kesehatan (kelompok II)

• DINKES PROPINSI DAN DINKES KABUPATENDINKES PROPINSI DAN DINKES KABUPATEN– Peran Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan

(kelompok III)– Peran PEMDA (kelompok IV)Peran PEMDA (kelompok IV)

PRINSIP PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATANJAMINAN KESEHATAN

• TRANSPARANSI DAN AKUNTABILITASTRANSPARANSI DAN AKUNTABILITAS• EFISIEN DAN EFEKTIF

ADIL DAN MERATA• ADIL DAN MERATA

IMPLEMENTASI SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONALSOSIAL NASIONAL

1. Mekanisme Asuransi Sosial (Social Insurance)( )

Askes PNSAskeskin

2. Bantuan Sosial (Social Assistance))

SKTM

PERLU KEBIJAKAN DAN ATURAN YANG JELAS

PP 38 tahun 2007

Mengatur pembiayaan jaminan pemeliharaanMengatur pembiayaan jaminan pemeliharaan kesehatan, urusan pemerintah di berbagai tingkat :

• Pemda kabupaten/kota : Pengelolaan / penyelenggaraan jaminan pemeliharaan kesehatan sesuai kondisi local

• Penyelenggaraan jaminan pemeliharaan kesehatan nasional (tugas pembantuan)

• Pemda Propinsi : pengelolaan/penyelenggaraanPemda Propinsi : pengelolaan/penyelenggaraan, bimbingan, pengendalian jamkes skala prop

• Pemerintah (Pusat) : penetapan norma, standar, prosedur dan kriteria bidang jamkes; pengelolaan jamkes nasional

SUB

BIDANG

SUB SUB

BIDANG

PEMERINTAH PUSAT PEMERINTAHAN DAERAH

PROVINSI

PEMERINTAHAN DAERAH

KABUPATEN/KOTA

Pembi-

Pembiayaan

Kesehatan

Masyara-kat

a. Penetapan norma,

standar, prosedur dan

kriteria bidang jaminan

a. Pengelolaan/

penyelenggaraan,

bimbingan,

a. Pengelolaan/penyeleng

garaan, jaminan

pemeliharaan ayaan

Kesehat-

an

pemeliharaan kesehatan.

b. Pengelolaan jaminan

pemeliharaan kesehatan

pengendalian jaminan

pemeliharaan kesehatan

skala provinsi.

kesehatan sesuai

kondisi lokal.

b. Penyelenggara-an

nasional. b. Bimbingan dan

pengendalian

penyelenggaraan

jaminan pemeliharaan

kesehatan nasional

(Tugas Pembantuan).

jaminan pemeliharaan

kesehatan nasional

(Tugas Pembantuan).

PERAN DINKES

PEMBAYAR• PEMBAYAR– VERIFIKATOR (???)

• PENGENDALI BIAYA DAN MUTU– STANDAR PELAYANAN– FORMULARIUM

• MONITORING DAN EVALUASI– SAFE GUARDING

PENGENDALI BIAYA DAN MUTU

• Utilization Review– Prospective– Concurent

R t ti– Retrospective• Paket / Benefit Pelayanan

– Standar (kesesuaian dengan health need)• Regulasi

– Tarif paket (PPE atau INA DRG)– Pemilihan PPK – Mekanisme rujukan– Kepesertaan

GOVERNANCE

A. TIM KOORDINASIA. TIM KOORDINASI1. Pusat2. Propinsi

INTERNAL KESEHTAN

3. Kabupaten/kota

B TIM SAFEGUARDINGB. TIM SAFEGUARDING 1. Pusat LINTAS SEKTOR 2. Propinsi3. Kabupaten/kota

TERKAIT

PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM

A. INDIKATOR KEBERHASILAN1. KEPASTIAN TTTG DATA MASKIN BPS 20062. ANGKA UTILISASI ( VISIT RATE) MINIMAL 15%3. RUJUKAN MAKSIMAL RATA-RATA 12 % PERBULAN4. RATA-RATA LAMA PERAWATAN (LOS) 7 HARI4 TINGKAT KEPUASAN KONSUMEN MIN 70%4. TINGKAT KEPUASAN KONSUMEN MIN 70%5. CAKUPAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN ( 90%),

PERSALINAN (80%), NIFAS ( 90%), DAN PERAWATAN BAYI BARU LAHIR ( 90 %) OLEH PETUGASBAYI BARU LAHIR ( 90 %) OLEH PETUGAS KESEHATAN

B. PEMANTAUAN EVALUASI

1. TUJUAN PEMANTAUAN DAN EVALUASIMENDAPATKAN GAMBARAN TENTANG KESESUAIAN ANTARA RENCANA DENGAN PELAKSANAAN PROGRAM, SEDANGKANEVALUASI UNTUK MELIHAT PENCAPAIAN INDIKATOR EVALUASI UNTUK MELIHAT PENCAPAIAN INDIKATOR KEBERHASILAN

2. KEGIATAN PEMANTAUAN & EVALUASI, MELIPUTI :A. MANAGEMENT KEPESERTAANB. MANAGEMENT PELAYANANC. MANAGEMENT KEUANGAN

3 3.

MEKANISME PEMANTAUAN DAN EVALUASIEVALUASI :

• DIARAHKAN SECARA EFEKTIF DAN EFISIENT SESUAI • DIARAHKAN SECARA EFEKTIF DAN EFISIENT SESUAI PRINSIP-PRINSIP KENDALI MUTU.

• DILAKUKAN SECARA BERKALA BAIK BULANAN, TRIWULAN, SEMESTER MAUPUN TAHUNAN YANG ANTARA LAIN MELALUI :ANTARA LAIN MELALUI :

A. PERTEMUAN ATAU FORUM KOMUNIKASIB. ANALISIS LAPORANC. KUNJUNGAN LAPANGAN DAN SUPERVISID. KAJIAN DAN PENELITIAN

( SURVEI KEPUASAN)( SURVEI KEPUASAN)

C. PENYELESAIAN PENGADUAN1. PENYELESAIAN SECARA MEMADAI DAN DALAM WAKTU SINGKAT,

SERTA DIBERIKAN UMPAN BALIK KE PIHAK PENYAMPAI.DIBERIKAN UMPAN BALIK KE PIHAK PENYAMPAI.

2. PENGADUAN DAPAT DISAMPAIKAN OLEH MASYARAKAT PENERIMA LAYANAN, MASYARAKAT PEMERHATI DAN PETUGAS PPK

3. UNTUK MENANGANI DAN MENYELESAIKAN PENGADUAN, MANFAATKAN FORUM –FORUM YANG ADA

4. PENANGANAN PENGADUAN SECARA BERJENJANG

Tugas tim safeguardingkabupaten/kotakabupaten/kota

• merencanakan dan melaksanakan kegiatanmerencanakan dan melaksanakan kegiatan yang berkaitan dengan sosialisasi dan penyuluhan, memantau, membina dan p yevaluasi program, menerima pengaduan masyarakat serta mengelola laporan dari

h kit k b t /k t drumah sakit kabupaten/kota dan puskesmas. Untuk menjalankan kegiatan tersebut tim safeguarding mendapat danatersebut, tim safeguarding mendapat dana dari dana safeguarding dekonsentrasi

(Depkes, 2006).

Tugas Tim safeguardingSK M k NSK Menkes No :

332/Menkes/SK/V/2006

• sosialisasi dan penyuluhansosialisasi dan penyuluhan, • memantau, membina dan evaluasi

program; • menerima pengaduan masyarakat; p g y ;• mengelola laporan dari rumah sakit

kabupaten dan puskesmaskabupaten dan puskesmas.

Evaluasi program

Dengan menggunakan indikator yang• Dengan menggunakan indikator yang telah ditentukan :

INDIKATOR KEPESERTAAN– INDIKATOR KEPESERTAAN :• Penerbitan dan pendistribusian kartu peserta 100

persen sesuai dengan data BPSpersen sesuai dengan data BPS• Tingkat kepuasan konsumen minimal 70 persen

SURVEISURVEI

Indikator keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan PJKMMdari pelaksanaan PJKMM

• INDIKATOR MUTU PELAYANAN– Angka utilisasi rata-rata 15 persen per bulan– Angka rujukan dari PPK I 12 persen perbulan– Rata-rata lama perawatan di RS (Length of

stay) 7 hariC k ik k h il K4 (90%)– Cakupan pemeriksaan kehamilan K4 (90%), persalinan Nakes (90%) dan perawatan bayi baru lahir KN2 oleh petugas (90%).baru lahir KN2 oleh petugas (90%).

(Depkes, 2006)

VERIFIKATOR SISTEMVERIFIKATOR SISTEM JAMINAN KESEHATAN

Manajemen Kepesertaan

• Sasaran Ketidak mampuan/ miskin dan pdiluar kepesertaan Askeskin– data usulan kabupaten-Kota

I dik t K it i i ki d i k b k t t t• Indikator : Kriteria miskin dari kab-kota setempat• Pelaksanaan :Dinas Kesehatan Provinsi dan dinkes kab-kota

• Preadmission– Pemegang Kartu

• Wawancara • Data pendukung• Data pendukung

– SKTM• Wawancara

K j R h• Kunjungan Rumah

Manajemen Pelayanan KesehatanKesehatan

• PreadmissionPreadmission– Prosedur

• Penegakan Prosedur Rujukang j• Kejelasan Diagnosa• Rencana Pemeriksaan, Tindakan dan Terapi

St d– Standar• Protokol• SPM• SPM

• Saat Pelayanan– Pemeriksaan dan Tindakan Biaya Tingi– Pemeriksaan dan Tindakan Biaya Tingi

konfirmasi via telp

Manajemen Pelayanan KesehatanKesehatan

• Pembayaran Klaim• Pembayaran Klaim– Kecocokan Diagnose

• Pemeriksaan Penunjang• Pemeriksaan Penunjang• Tindakan• Pengobatan

– Standar• Protokol Depkes

SPM i i M di• SPM asosiasi Medis• Protokol RS• Second opinionSecond opinion

Manajemen Keuangan

• Pembayaran klaimPembayaran klaim– Prosedur

• Hari rawat (tgl keluar-tgl masuk)( g g )• Kecocokan Biaya pelayanan yang diajukan

dengan tarif rumah sakit• Kecocokan Harga obat RS dengan tarif Depkes• Kecocokan Harga obat RS dengan tarif Depkes

– Standar• Tarif RS sesuai PKSa S sesua S• Tarif Menkes• Persalinan SK MEnkes• Tarif Obat Depkes• PPE (Dalam Proses)

Administrasi• Persyaratan administrasi Klaim

– Surat Pengantar Pengajuan Klaim dari PPK– Rekap Tagihan dengan softkopi– Identitas Peserta

• Fotocopi Kartu Peserta / KelompokFotocopi Kartu Peserta / Kelompok • Fotocopi Kartu Keluarga, • Surat Keterangan : KtPA, KIPI, DBD, Binaan Kelompok,

Lapas, Gelandangan,Lapas, Gelandangan,• SKM/SKTM

– Resume MedikBilling Pela anan– Billing Pelayanan

• Total• Obat• Penunjang

– Laporan Operasi

Administrasi

• Persyaratan Persetujuan KlaimPersyaratan Persetujuan Klaim– Usul Penetapan dari Bidang Keuangan

Persetujuan Pembayaran dari Kepala Bapel– Persetujuan Pembayaran dari Kepala Bapel

Metode Verifikasi

Manual• Manual– Dengan menilai kelayakan dan kepatuhan

terhadap standar yang disepakatiterhadap standar yang disepakati

K t i i• Komputerisasi• Penyusunan Software Excel