penyakit kardiovaskular bumil

5/14/2018 penyakit kardiovaskular bumil - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/penyakit-kardiovaskular-bumil 1/33

BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan akan menyebabkan perubahan fisiologis yang luas pada sistem

kardiovaskular, dan berakibat terjadinya gangguan pada jantung dan aliran darah

sehingga perlu dipertimbangkan jika terjadi kehamilan. Pada wanita sehat dapat

beradaptasi terhadap perubahan hemodinamik (denyut jantung, sistem pernafasan,

volume darah, hormon dan lain sebagainya). Namun perubahan-perubahan ini dapat

menjadi ancaman pada wanita dengan penyakit jantung. Walaupun penyakit jantung

jarang muncul secara de novo selama kehamilan, namun banyak wanita dengan

penyakit jantung yang telah diketahui sebelumnya atau wanita dengan potensi

penyakit jantung mengalami kehamilan. Insiden penyakit jantung pada kehamilan

adalah sekitar 1% dan terus meningkat. Perubahan ini mungkin sebagai hasil dari

kemajuan penatalaksanaan penyakit jantung selama beberapa dekade terakhir, hal

ini menyebabkan bertambahnya jumlah wanita dengan penyakit jantung bawaan

mencapai usia dewasa dan mampu melahirkan. Kemajuan teknik operasi dan

medikamentosa menyebabkan penurunan penyakit jantung rematik secara drastis

dibandingkan dengan penyakit jantung kongenital di dunia barat. Namun di negara

berkembang, penyakit jantung rematik masih cukup tinggi. Hal ini akan

menambah penyebab utama kematian pada maternitas, terhitung 35 kematian

secara tidak langsung di Inggris dari tahun 1997-1999. Di Malaysia, suatu laporan

yang diterbitkan tahun 2000, terdapat 77 kematian akibat penyakit jantung pada

kehamilan, sekitar 16,4% dari seluruh kematian pada kehamilan dari tahun 1995-

1996. Sebagai tambahan, masih terdapat angka morbiditas yang patut

dipertimbangkan berkenaan dengan gagal jantung kongestif, komplikasitromboemboli, dan gangguan irama jantung. Komplikasi pada fetus mencakup

keguguran, restriksi pertumbuhan intrauterine, dan kelahiran prematur.4

Walaupun prognosis untuk kehamilan pada wanita dengan penyakit jantung

biasanya baik, penatalaksanaan pada pasien membutuhkan beberapa perhatian.4

1



PENYAKIT KARDIOVASKULAR

Penyakit kardiovaskular dapat dijumpai pada wanita, baik yang tidak hamil

maupun yang hamil. Wanita dengan kelainan jantung, mungkin baru diketahui

penyakitnya pada waktu sedang hamil. Sebaliknya, perubahan fisiologis kehamilan

yang normal dapat memberikan keluhan dan gejala yang serupa seperti seorang

pasien penyakit jantung.1

Beban jantung pada masa kehamilan1

Perubahan fisiologi pada kehamilan normal, terutama perubahan

hemodinamik maternal meliputi :

• Retensi cairan, bertambahnya beban volume dan curah jantung

• Anemia relatif

• Akibat pengaruh hormon, tahanan perifer vaskular menurun

• Tekanan darah arterial menurun

• Curah jantung bertambah 30-50%, maksimal pada akhir trimester pertama,

menetap sampai akhir kehamilan

• Volume darah maternal keseluruhan bertambah sampai 50%

• Volume plasma bertambah lebih cepat pada awal kehamilan, kemudian

bertambah secara perlahan sampai akhir kehamilan.

Pada trimester pertama terjadi :

o Penambahan curah jantung, volume plasma dan volume cairan ekstraseluler,

disertai peningkatan aliran plasma ginjal dan laju filtrasi glomerulus.

o Penambahan/retensi air dan natrium yang dapat ditukar di dalam tubuh,

peningkatan TBW/total body water

o Akibatnya terjadi aktifasi sistem renin-angiotensin dan penurunan ambang

osmotik untuk pelepasan mediator vasopresin dan stimulasi dahaga

2



o Akibatnya pula terjadi penurunan konsentrasi natrium dalam plasma dan

penurunan osmolalitas plasma, sehingga terjadi edema pada 80% wanita

yang hamil.

BAB II

PEMBAHASAN

PERUBAHAN HEMODINAMIK NORMAL SELAMA KEHAMILAN4,6

Selama kehamilan volume plasma mulai meningkat sejak dini mulai minggu

keenam dan mendekati 150 % dari status normal pada saat melahirkan. Kenaikan

ini terjadi secara cepat pada kehamilan dini sampai trimester kedua dan menetap

pada trimester ketiga sampai melahirkan. Pertukaran kompleks dari sistem renin

angiotensin aldosteron, hormon reproduksi, prostaglandin, dan faktor natriuretik

natrium memberi peranan pada perubahan volume ini. Bertambahnya volume darah

ini meningkatkan volume distribusi obat. Penyesuaian dosis obat harusdipertimbangkan, dengan hasil meningkatnya klirens obat pada ginjal (laju filtrasi

glomerulus meningkat hingga 150%) dan meningkatnya metabolisme obat di hepar.

.Perubahan hemodinamik yang paling dalam muncul selama proses

melahirkan, terutama akibat konstriksi uterus, rasa sakit, dan kecemasan.

Autotransfusi transien muncul dengan kontraksi uterus dan sekitar 500 mL darah

memasuki sirkulasi sentral, meningkatkan stroke volume dan cardiac output.

Terdapat penambahan 12% demand pada kala 1 persalinan dengan peningkatancardiac output 34% pada kala akhir. Segera setelah kelahiran terdapat peningkatan

yang nyata pada intravaskular yang berhubungan dengan terlepasnya kompresi

vena kava inferior secara tiba-tiba, yang menyebabkan peningkatan cardiac output

yang lebih tinggi. Diluar perubahan ini, tekanan darah tetap tidak berubah. Stroke

volume, heart rate dan cardiac output tetap meningkat selama 2 hari pertama

postpartum dan turun secara drastis menuju garis batas dalam 10 hari.

3



Gambar 1. Anatomi jantung

PENYAKIT JANTUNG1

Keperluan janin yang sedang bertumbuh akan oksigen dan zat-zat makanan

bertambah dalam berlangsungnya kehamilan, yang harus dipenuhi melalui darah

ibu. Untuk itu banyaknya darah yang beredar bertambah, sehingga jantung harus

bekerja lebih berat. Karena itu, dalam kehamilan selalu terjadi perubahan-perubahan

dalam sistem kardiovaskular yang biasanya masih dalam batas-batas fisiologik.

Perubahan-perubahan itu terutama disebabkan:1,3

1. Karena hidremia ( hipervolemia ) dalam kehamilan, yang sudah dimulai

sejak umur kehamilan 10 minggu dan mencapai puncaknya antara 32-

36 minggu;

2. Karena uterus gravidus yang makin lama makin besar mendorong

diafragma ke atas, ke kiri, dan ke depan, sehingga pembuluh-

pembuluh darah besar dekat jantung mengalami lekukan dan putaran.

Adams mendapatkan peningkatan volume plasma yang dimulai kira-kira pada

akhir trimester pertama dan mencapai puncaknya pada minggu ke 32-34, yang

selanjutnya menetap selama trimester terakhir kehamilan, dimana volume plasma

4



bertambah sebesar 22%. Besar dan saat terjadinya peningkatan volume plasma

berbeda dengan peningkatan volume sel darah merah; hal ini mengakibatkan

terjadinya anemia dilusional (pencairan darah).1

Setelah 12-24 jam pascapersalinan terjadi peningkatan volume plasma

karena proses imbibisi cairan dari ekstravaskular ke dalam pembuluh darah yang

kemudian akan diikuti oleh periode diuresis pascapersalinan yang mengakibatkan

terjadinya penurunan volume plasma (adanya hemokonsentrasi). Dua minggu

pascapersalinan merupakan periode penyesuaian untuk kembali ke nilai volume

plasma seperti sebelum hamil.1

Jantung yang normal dapat menyesuaikan diri dengan perubahan-perubahan

tersebut di atas, akan tetapi jantung yang sakit tidak. Karena hal-hal tersebut diatas,

maka dalam kehamilan frekuensi detak jantung agak meningkat dan nadi rata-rata

mencapai 88 per menit dalam kehamilan 34-36 minggu. Dalam kehamilan lanjut

prekordium mengalami pergeseran ke kiri dan sering pula terdengar bising sistolik di

daerah apeks dan katup pulmonal. Kita harus waspada dalam membuat diagnosis

penyakit jantung dalam kehamilan apabila dijumpai gejala-gejala seperti tersebut di

atas. Jadi hendaknya jangan kita membuat diagnosis penyakit jantung pada wanita

yang tidak menderitanya, dan sebaliknya penyakit jantung yang ada jangan sampai

tidak dikenal.1

Dari uraian di atas mudah dapat dipahami bahwa penyakit jantung menjadi

lebih berat karena kehamilan, bahkan dapat terjadi dekompensasi kordis.

Saat-saat berbahaya bagi penderita ialah1,3 :

1. Kehamilan 32-36 minggu apabila hipervolemia mencapai puncaknya;

2. Partus kala II apabila wanita mengerahkan tenaga untuk meneran;

3. Masa postpartum, karena dengan lahirnya plasenta anastomosis

arteria-vena hilang dan darah yang seharusnya masuk ke dalam ruang

intervilus sekarang masuk ke dalam sirkulasi besar.

Dalam ketiga hal tersebut di atas jantung harus bekerja lebih berat. Apabila

tenaga cadangan jantung dilampaui, maka terjadi dekompensasi kordis; jantung

tidak sanggup lagi menunaikan tugasnya.1

5



Perubahan volume darah yang terjadi pada penderita penyakit jantung

merupakan hasil dari proses adaptasi sebagai upaya kompensasi untuk mengatasi

kelainan yang ada, dimana perubahan yang terjadi sangat dipengaruhi oleh kelainan

yang ada dan jangka waktu kelainan tersebut timbul. Penderita dengan gangguan

kardiovaskular mempunyai toleransi yang sangat buruk terhadap penurunan volume

darah dan pada saat yang sama juga tidak beradaptasi terhadap kelebihan volume

sirkulasi. Volume darah yang terdapat dalam sirkulasi penderita berada dalam

keseimbangan sesuai dengan kelainan yang ada.1

Perubahan volume darah yang ditemukan pada penderita penyakit jantung

dapat digolongkan dalam 3 kategori1 :

1) Oligositemik-hipoplasmik-hipovolemia : keadaan ini ditemukan pada penderita

yang mengalami stenosis katup. Dalam keadaan ini volume sirkulasi sedapat

mungkin dipertahankan pada nilai lebih kurang 90% dari nilai volume darah

normal. Untuk memperbaiki keadaan ini, transfusi darah lengkap dapat

diberikan, tetapi pada beberapa keadaan tertentu hanya diberikan transfusi

sel darah merah guna menghindari kelebihan volume dalam sistem sirkulasi

penderita.

2) Polisitemik-hiperplasmik-hipervolemia : ditemukan pada penyakit jantung

bawaan di mana terjadi campuran antara darah arteri dan vena, hubungan

arteri dan vena, regurgitasi dan hambatan aliran darah. Penderita dengan

kelainan seperti ini merupakan risiko tinggi untuk pemberian cairan atau

transfusi darah.

3) Polisitemik-normoplasmik atau hiperplasmik hipervolemia ditemukan pada

penderita penyakit jantung bawaan, di mana terjadi campuran darah arteri

dan vena yang hebat, tetralogy Fallot, defek septum, dan patensi duktus

arteriosus. Pada keadaan tertentu perlu dilakukan pengurangan volume darah

dalam sirkulasi penderita dengan melakukan phlebotomi.

Raharja, Rachimhadhi, Prihartono dan Samil (1988) mendapatkan volume

plasma pada kasus penyakit jantung kelainan katup dalam kehamilan, lebih rendah

dari kehamilan normal baik pada usia kehamilan 32 minggu, partus kala I maupun

saat dua minggu postpartum; dengan anemia sebagai penyerta yang sering

6



ditemukan. Secara klinis tampak bahwa makin meningkat kelas fungsional penyakit

jantung yang diderita, maka volume plasma cenderung lebih rendah.1

Sebaliknya, penyakit jantung memberi pengaruh tidak baik kepada kehamilan

dan janin dalam kandungan. Apabila ibu menderita hipoksia dan sianosis, hasil

konsepsi dapat menderita pula dan mati, yang kemudian disusul oleh abortus.

Apabila konseptus dapat hidup terus, anak dapat lahir prematur atau lahir cukup

bulan akan tetapi dengan berat badan rendah (dismaturitas). Selain itu janin dapat

menderita hpoksia dan gawat janin dalam persalinan, sehingga neonatus lahir mati

atau dengan nilai Apgar rendah. Ditemukan komplikasi prematuritas dan BBLR pada

penderita penyakit jantung dalam kehamilan lebih sering terjadi pada ibu dengan

volume plasma pada usia kehamilan 32 minggu dan partus kala I yang lebih rendah.

Juga nifas merupakan masa yang berbahaya dan mengancam keselamatan ibu.

Setiap infeksi, baik pada alat kandungan maupun yang lain-lain, dapat

menyebabkan endokarditis bakterial.1

Hampir semua kelainan kardiovaskuler, baik yang bawaan maupun yang

diperoleh, baik yang organik maupun yang fungsionil, dapat dijumpai pada wanita

hamil, hanya frekuensi masing-masing tidak sama. Frekuensi penyakit jantung

dalam kehamilan kira-kira 1-4%; yang tersering ialah penyakit jantung akibat demam

rheuma.1

HIPOTESIS MEKANISME PERUBAHAN KARDIOVASKULAR PADA MASA

KEHAMILAN

Hipotesis "overfill" : Kehamilan adalah suatu keadaan beban volume ekstra yang

ditemukan dengan adanya peningkatan plasma dan volume ekstraselular, laju filtrasi

glomerulus dan aliran plasma ginjal. Dianggap bahwa hipersekresi primer aldosteronmenimbulkan retensi natrium dan air.

Hipotesis "underfill" : Kehamilan adalah suatu keadaan berkurangnya volume

darah yang efektif, yang disertai dengan hipersekresi aldosteron sekunder.

Menurut hipotesis ini, vasodilatasi arterial adalah penyebab perubahan sirkulasi

utama yang menyebabkan "underfilling" sirkulasi, menurunnya tekanan darah,

bertambahnya curah jantung sekunder terhadap berkurangnya afterload, stimulasi

poros renin-angiotensin-aldosteron, serta dilepaskannya vasopresin.

7



Terjadi retensi natrium dan air dalam ginjal, menyebabkan pertambahan volume

cairan ekstraseluler dan plasma. Penyebab perubahan tahanan vaskular pada

kehamilan : belum jelas.

Estrogen : efek tidak konsisten terhadap tekanan darah, tetapi memang

meningkatkan curah jantung melalui penambahan stroke volume dan volume

plasma.

Progesteron : meningkatkan denyut jantung, tetapi hanya berperan sedikit pada

tekanan darah atau curah jantung.

Prostasiklin dan nitrit oksida : vasodilator yang dihasilkan endotel dalam jumlah yang

meningkat pada kehamilan, tapi kontribusinya pada vasodilatasi masih diteliti.

KEHAMILAN YANG MENGGAMBARKAN PENYAKIT JANTUNG4

Banyak gejala pada kehamilan yang dapat menggambarkan penyakit jantung.

Selama kehamilan terus berlangsung, pembesaran uterus menekan diagfragma ke

atas sehingga menurunkan kapasitas vital dan total volume paru, menyebabkan sulit

bernafas. Udema pada ekstremitas terjadi pada hampir semua wanita hamil, sebagai

akibat meningkatnya total sodium dan air dalam tubuh dan kompresi vena kava

inferior pada uterus yang matang. Kompresi vena kava inferior menyebabkan

menurunnya venous return ke jantung dan menyebabkan sakit kepala ringan dan

sinkop. Palpitasi bisa terjadi dan biasanya merupakan tanda sinus takikardi, yang

normal pada kehamilan. Bagaimanapun, paroksismal nokturnal dyspnoea dan

sinkop, hemoptisis dan nyeri dada bukan merupakan gejala normal pada kehamilan

dan harus dievaluasi lebih lanjut. Peningkatan volume plasma menyebabkan vena

jugularis terisi lebih banyak dan tekanan vena sentral sedikit meningkat. Perubahan

ukuran dan massa pada ventrikel kiri yang berhubungan dengan peningkatan

volume dapat menyebabkan apical impulse bergeser ke kiri. Elevasi dan rotasi

jantung yang disebabkan pelebaran uterus, juga memberi kontribusi pada

pergeseran ini. Perubahan pada auskultasi pada kehamilan normal telah

didokumentasikan dengan baik. Intensitas bunyi jantung I dan bunyi jantung III

terdengar pada 84% pasien. Hal ini dapat menyebabkan kebingungan, karenadapat diinterpretasikan sebagai suatu murmur diastolik atau suatu opening snap.

8



Bunyi jantung IV umumnya tidak terdengar pada kehamilan dan terdengar hanya

pada sekitar 4% pasien.

Ejeksi murmur sistolik umumnya terdengar pada 96% wanita hamil normal,

baik pada batas sternum bawah atau pada daerah katup pulmonal. Hal ini terjadi

secara sekunder terhadap perubahan hiperdinamik, mengindikasi adanya

peningkatan aliran yang melalui katup aorta. Oleh karena itu, kecurigaan adanya

murmur ejeksi sistolik, yang perlu dirujuk kepada ahli jantung, termasuk murmur

pansistolik yang menyebar ke seluruh prekordium dan karotis dan kelainan lain

dengan intensitas yang tidak berubah dengan posisi. Murmur diastolik tidak umum

ditemukan pada kehamilan dan biasanya menandai adanya fungsi atau anatomi

jantung yang tidak normal, yang memerlukan evaluasi lebih jauh. Sebagai

tambahan, murmur sistolik atau kontinyu dapat terdengar pada ruang intercostal

kanan atau kiri, berkenaan dengan meningkatnya aliran darah pada arteri mammaria

interna. Murmur ini dapat berubah saat dilakukan penekanan pada stetoskop atau

saat pasien pada posisi tegak lurus. Suara redup vena pada fossa supraklavikula

kanan dapat membingungkan dengan murmur kontinyu pada patent ductus

arteriosus (PDA) atau fistula arteri-vena. Secara umum, murmur sistolik pada

stenosis katup meningkat intensitasnya selama gestasi sebagai akibat dari

meningkatnya volume sirkulasi darah dan stroke volume dan murmur regurgitasi

menurun intensitasnya sebagai akibat menurunnya tahanan perifer total.

DIAGNOSIS

Dari anamnesis sering sudah diketahui bahwa wanita itu penderita penyakit

jantung, baik sejak masa sebelum ia hamil maupun dalam kehamilan-kehamilan

yang terdahulu. Terutama penyakit demam rheuma mendapat perhatian khususdalam anamnesis, walaupun bekas penderita demam rheuma tidak selalu menderita

kelainan jantung.1

Burwell dan Metcalfe mengajukan 4 kriteria, satu di antaranya sudah cukup

untuk membuat diagnosis penyakit jantung dalam kehamilan1,3 :

1. Bising diastolik, presistolik, atau bising jantung terus menerus;

2. Pembesaran jantung yang jelas;

9



3. Bising jantung yang nyaring, terutama bila disertai thrill;

4. Aritmia yang berat.

Wanita hamil yang tidak menunjukkan salah satu gejala tersebut di atas

jarang menderita penyakit jantung. Penyakit jantung yang berat tidak sulit untuk

dikenal. Akan tetapi, karena diagnosis penyakit jantung dalam kehamilan lebih sulit

seperti dijelaskan di atas, maka jika ada kemungkinan adanya penyakit tersebut,

harus diminta pendapat seorang dokter yang lebih ahli. Bising diastolik atau

presistolik yang disertai pembesaran jantung cukup khas bagi stenosis mitralis

akibat demam rheuma.1

Klasifikasi penyakit jantung dalam kehamilan1,3,6

Klasifikasi penyakit jantung yang sifatnya fungsionil dan berdasarkan keluhan-

keluhan yang dahulu dan sekarang dialami oleh penderita seperti telah diterima oleh

New York Heart Association—sangat praktis dalam penanggulangan dan penentuan

prognosis penyakit jantung dalam kehamilan. Klasifikasi itu ialah sebagai berikut.

Kelas I

Para penderita penyakit jantung tanpa pembatasan dalam kegiatan fisik, dan tanpa

gejala-gejala penyakit jantung apabila mereka melakukan kegiatan biasa.

Kelas II

Para penderita penyakit jantung dengan sedikit pembatasan dalam kegiatan fisik.

Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu istirahat, akan tetapi kegiatan fisik biasa

menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung, seperti kelelahan, jantung berdebar

(palpitasi kordis), sesak napas atau angina pektoris.

Kelas III

Para penderita penyakit jantung dengan banyak pembatasan dalam kegiatan fisik.

Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang

kurang dari kegiatan biasa sudah menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung

seperti disebut dalam kelas II.

10



Kelas IV

Para penderita penyakit jantung yang tidak mampu melakukan kegiatan fisik apapun

tanpa menimbulkan keluhan. Waktu istirahat juga dapat timbul gejala-gejala

insufisiensi jantung, yang bertambah apabila mereka melakukan kegiatan fisik

walaupun yang sangat ringan.

KELUHAN / GEJALA KARDIOVASKULAR YANG MENYERUPAI TANDA-TANDA

PENYAKIT JANTUNG PADA KEHAMILAN

Keluhan pasien yang dapat dijumpai pada kehamilan normal6

1. Rasa "sesak napas" (dispnea) bertambah pada trimester pertama, puncaknya

pada minggu ke 28-31, dapat menyerupai keluhan pada penyakit jantung.

2. Keluhan mudah merasa letih, menurunnya toleransi terhadap excercise sering

ditemukan.

3. Sinkop dan pusing pada akhir kehamilan, mungkin akibat kompresi vena cavainferior oleh uterus yang membesar, menyebabkan berkurangnya arus balik vena

sehingga terjadi penurunan curah jantung.

4. Pernapasan agak cepat ("overbreathing") sering ditemukan karena kompresi paru

bagian basal oleh uterus yang membesar.

Gejala akibat perubahan kardiovaskular fisiologis yang dapat dijumpai pada

kehamilan normal

1. Tekanan vena jugularis yang meninggi.

2. Penambahan volume darah menyebabkan kelebihan beban jantung,

gambarannya menyerupai regurgitasi mitral.

3. Frekuensi nadi lebih cepat, terisi penuh atau kolaps.

11



4. Aritmia, dapat supraventrikular atau ventrikular. Jika jarang terjadi, dianggap

normal. Perlu diperhatikan adanya aritmia yang potensial berbahaya (malignant).

5. Bunyi jantung ke-3 di apeks oleh karena pengisian ventrikel yang cepat, dapat

ditemukan pada 90% wanita hamil.

6. Bising sistolik (flow murmur) pada daerah aorta atau pulmonal juga dapat

ditemukan pada 90% wanita hamil.

7. Bising kontinyu oleh karena venous hum dapat ditemukan pada fossa

supraklavikularis atau sela iga ke-2 parasternal kanan / kiri, yang menghilang

dengan sedikit penekanan pada stetoskop.

8. Edema tungkai

PEMERIKSAAN KHUSUS UNTUK JANTUNG

Elektrokardiografi (EKG)4,6

Perubahan normal pada pembacaan EKG yang muncul selama kehamilan

mencakup sinus takikardi, pergeseran axis QRS ke kiri atau ke kanan dan denyut

prematur atrium atau ventrikel. Denyut prematur atrium dan ventrikel, sinus aritmia,sinus arrest dengan irama nodal escape, wandering atrial pacemaker dan

paroksismal supraventrikular takikardi, umumnya tidak terjadi selama proses

melahirkan. ST segment elevasi, depresi, atau perubahan amplitudo gelombang P,

QRS, atau T harus diinterpretasikan secara hati-hati.

Dengan tidak adanya gejala, banyak perubahan EKG yang tidak spesifik ini

tidak membutuhkan evaluasi lebih lanjut. EKG lebih berguna untuk mendiagnosa

aritmia daripada untuk menggambarkan kelainan struktural.

Ekokardiografi4,6

Ekokardiografi (m-mode, two-dimensional, Doppler) merupakan tes diagnostik

non invasif yang terpilih pada kehamilan dan tidak menimbulkan bahaya terhadap

janin. Prosedur ini akan menyediakan informasi mengenai cadangan kardiovaskular,

termasuk diagnosa definitif dari berbagai kelainan struktural. Transesophageal

echocardiography aman dan berguna untuk menyelidiki kelainan jantung kongenital

yang kompleks dan endokarditis infektif, terutama pada pasien dengan katup

prostetik atau pasien yang sebelumnya menjalani operasi. Perubahan

12



echocardiography normal selama kehamilan mencakup peningkatan ukuran jantung

dan massa ventrikel kiri. Sebuah efusi perikardial yang kecil dapat tercatat.

Penyelidikan lain telah menunjukkan regurgitasi ringan pada katup, yang tidak

memiliki makna klinis. Bagaimanapun, kelainan apapun pada ekokardiogram

membutuhkan evaluasi klinis.

Radiografi dada4,6

Paparan terhadap sinar X, terutama selama trimester pertama, dapat

berbahaya terhadap janin, dan harus dihindari selama kehamilan. Bagaimanapun,

radiografi dada normal dengan memberi penutup pada abdomen memberi dosis

sekitar 0,1 rad terhadap ibu dan hanya sekitar 0,008 rad terhadap janin. Ini berarti

janin dapat terpapar terhadap 625 kali radiografi dada sebelum melebihi batas 5

rads untuk durasi pada kehamilan.

Perubahan yang terlihat pada radiografi dada pada kehamilan normal dapat

menggambarkan adanya penyakit jantung. Hal ini mencakup peningkatan ringan

ukuran jantung , pergeseran jantung secara horizontal yang meningkat seiring

gestasi, batas jantung kiri dan supply pembuluh darah pulmonal yang penuh seiring

pembesaran palsu (pseudoenlargement) di atrium kiri yang berkaitan dengan

lordosis tulang belakang.

Magneting resonance imaging4

Prosedur ini hanya memberi sedikit peranan, walaupun terdapat peningkatan

minat dan penelitian dalam hal ini. MRI merupakan model yang menarik untuk

penyelidikan, selama tidak melibatkan iradiasi. Bagaimanapun, berbaring secara

datar merupakan masalah yang serius pada kehamilan dengan penyakit jantung.

Radioisotope scanning4

Radioisotope scan, seperti thallium scan atau positron emission tomography,

menggunakan paparan terhadap irradiasi sehingga berpotensi mendatangkan resiko

pada kehamilan. Informasi yang sama dapat diperoleh menggunakan modalitas lain

seperti stress echocardiography, yang tidak menggunakan radiasi. Uji latih dapat

dilakukan secara aman pada kehamilan untuk menduga penyakit jantung iskemik

atau kapasitas fungsional. Bradikardi janin telah dilaporkan dengan uji maksimal dan

untuk itu pasien tidak diizinkan untuk melebihi 75% dari heart rate maksimalnya.

Invasive investigations4

Kateterisasi jantung menghasilkan paparan sekitar 0,005 rads pada janin yang telah

dilindungi penutup. Jika kateterisasi jantung diperlukan, akses dari arteri radialis atau

13



arteri brakialis sebaiknya digunakan daripada pendekatan dari arteri femoral, yang

berarti paparan radiasi yang lebih sedikit terhadap janin. Akses dari arteri radialis

sekarang lebih populer daripada pendekatan dari arteri brakhialis, dengan kateter

yang lebih kecil dan bentuk balon dan stent yang lebih baik, percutaneous

transluminal coronary angioplasty (PTCA) dapat dibawa keluar secara aman melalui

rute arteri radialis, jika diperlukan

Penanganan

• Dalam kehamilan

Penanganan wanita hamil dengan penyakit jantung, yang sebaiknya

dilakukan dalam kerjasama dengan ahli penyakit dalam atau kardiolog,

banyak ditentukan oleh kemampuan fungsionil jantungnya.1

Memberikan pengertian kepada ibu hamil untuk melaksanakan

pengawasan antenatal yang teratur sesuai dengan jadwal yang

ditentukan (misalnya, sekali seminggu) merupakan hal yang penting.3

Kelainan penyerta sebagai faktor predisposisi yang dapat

memperburuk fungsi jantung ialah1

:

1) Peningkatan usia penderita dengan penyakit jantung hipertensi dan

superimposed preeklampsia atau eklampsia;

2) Aritmia jantung atau hipertrofi ventrikel kiri;

3) Riwayat dekompensasi kordis;

4) Anemia.

Sebaliknya hipotensi juga tidak baik, terutama pada wanita dengan

septum terbuka. Apabila hal-hal tersebut di atas tidak dicegah, maka

penderita masuk ke dalam kelas yang lebih tinggi. Kenaikan berat

badan yang berlebihan, infeksi, serta retensi air harus dicegah, dan

anemia harus diobati.1,3

14



Bila terjadi keluhan yang agak berat, seperti sesak napas, infeksi

saluran pernapasan, dan sianosis, penderita harus dirawat di rumah

sakit untuk pengawasan dan pengobatan yang lebih intensif.3

Skema kunjungan antenatal : setiap 2 minggu menjelang kehamilan 28

minggu dan 1 kali seminggu setelahnya.3

Pengobatan dan penatalaksanaan penyakit jantung dalam kehamilan

tergantung pada derajat fungsionilnya, dan ini harus ditentukan pada

setiap kunjungan periksa hamil.1,3

Kelas I

Tidak ada pengobatan tambahan yang dibutuhkan.

Kelas II

Umumnya penderita pada keadaan ini tidak membutuhkan pengobatan tambahan,

tetapi mereka harus menghindari aktifitas yang berlebihan, terutama pada kehamilan

usia 28-32 minggu. Bila kondisi sosial tidak menguntungkan atau terdapat tanda-tanda perburukan dari jantung, maka penderita harus dirawat.

Kelas III

Yang terbaik bagi penderita dalam keadaan seperti ini adalah dirawat di rumah sakit

selama hamil, terutama pada usia kehamilan 28 minggu. Biasanya dibutuhkan

pemberian diuretika.

Kelas IV

Penderita dalam keadaan ini mempunyai risiko yang besar dan harus dirawat di

rumah sakit selama kehamilannya.

Pada penderita kelas I dan terbanyak penderita kelas II dapat

meneruskan kehamilan sampai cukup bulan dan melahirkan per

vaginam. Selama kehamilan, persalinan dan nifas penderita harus

dalam pengawasan yang ketat. Pencegahan timbulnya dekompensasi

kordis harus diusahakan sebaik-baiknya oleh dokter-dokter yang

15



bersangkutan dan juga oleh penderita sendiri. Wanita harus tidur

malam cukup, sekurang-kurangnya 8-10 jam, dan istirahat baring

sekurang-kurangnya setengah jam setiap kali setelah makan dengan

diit rendah-garam, tinggi protein, dan pembatasan masuknya cairan.

Kegiatan rumah tangga dan kegiatan sosial perlu dibatasi.

Pemeriksaan antenatal dilakukan 2 minggu sekali dan setelah

kehamilan 36 minggu sekali seminggu. Sebaiknya wanita dirawat kira-

kira 1 minggu sebelum harapan partus, sedapatnya perawatan

dilakukan di rumah sakit yang mempunyai kardiolog atau internis.1

Penderita dalam kelas III dan IV tidak boleh hamil karena bahaya

terlampau besar. Apabila ia hamil juga, maka pada kehamilan kurang

dari 12 minggu, abortus terapeutik perlu dipertimbangkan. Pada

kehamilan yang berjalan terus, untuk mencegah timbulnya

dekompensasi, sebaiknya ia harus berbaring terus selama kehamilan

dan nifas. Hal itu sukar dilaksanakan bagi kebanyakan wanita. Sekali

terjadi dekompensasi dalam jalannya kehamilan penderita mutlak

harus dirawat dan berbaring terus sampai setelah anak lahir. Dengan

digitalis, istirahat baring, dan diuretikum biasanya gejala-gejala gawat jantung lekas hilang.1

Dekompensasi kordis biasanya terjadi perlahan-lahan dan dapat

dikenal apabila perhatian secara terus-menerus ditujukan kepada

beberapa gejala tertentu. Apabila timbul gejala-gejala dekompensasi

kordis, wanita harus segera dirawat dan digolongkan ke dalam kelas

satu tingkat lebih tinggi. Penderita harus istirahat baring dan diberi

pengobatan dengan digitalis. Dalam persalinan diperlukan

pengawasan khusus dan sedapat-dapatnya diusahakan partus

pervaginam. Dari pelbagai penyelidikan ternyata bahwa partus per

vaginam menunjukkan angka morbiditas dan mortalitas ibu yang lebih

rendah. Seksio sesaria hanya dilakukan atas indikasi obstetrik, seperti

plasenta previa dan disproporsi sefalo-pelvik.1

Pemeriksaan ultrasound dini merupakan hal yang penting untuk

mengkonfirmasi usia gestasi. Scan Ultrasound resolusi tinggi dengan

16



echocardiography janin dilakukan pada usia gestasi 18- 22 minggu

untuk menyingkirkan kelainan struktural, terutama kelainan jantung

janin pada wanita dengan penyakit jantung kongenital seperti VSD

(ventricular septal defect) , atrial septal defect , dan PDA. Penilaian

perkembangan janin dengan scan ultrasound secara serial adalah

penting pada wanita dengan penyakit jantung berat dan lesi jantung

kongenital sianosis. Jika pertumbuhan intrauterine yang terhambat

terlihat, keadaan janin sebaiknya dinilai dengan Doppler velocimetry

dan biophysical profile.4

• Dalam persalinan

Kala persalinan biasanya tidak berbahaya. Rasa nyeri dan penderitaan

perlu dikurangi, lebih-lebih apabila persalinan diperkirakan akan

berlangsung cukup lama. Pemberian sedasi dan analgesi dengan

derivat morfin dapat menguntungkan ibu. Pendekatan secara

psikologis supaya ibu tetap tenang dan merasa aman mempunyai

pengaruh yang sangat baik. Wanita ditidurkan setengah duduk apabila

posisi ini lebih menyenangkan baginya. Untuk mencegah timbulnya

dekompensasi kordis sebaiknya dibuat daftar pengawasan khusus

untuk pencatatan nadi dan pernapasan secara berkala : dalam kala I

setiap 10-15 menit dan dalam kala II setiap 10 menit. Apabila nadi

menjadi lebih dari 100 per menit dan pernapasan lebih dari 28 per

menit, lebih-lebih apabila disertai sesak napas, maka keadaan sangat

berbahaya (dekompensasi kordis membakat) dan wanita harus diobati

dengan digitalis. Biasanya wanita disuntik intravena perlahan-lahan

dengan delanosid (cedilanid) 1,2 mg sampai 1,6 mg dengan dosis

permulaan 0,8 mg. Jika perlu, suntikan dapat diulang satu atau dua kali

lagi dengan selang waktu satu sampai dua jam. Disamping itu

pemberian oksigen, morfin (10-15 mg), dan diuretikum, seperti

furosemid (Lasix), bermanfaat pula. Apabila sungguh-sungguh sudah

terjadi dekompensasi, maka terapinya sama seperti tersebut di atas.1

Persalinan sebaiknya tanpa induksi karena alasan jantung, juga

kemungkinan gagal induksi dan sepsis merupakan kontraindikasi.

17



Bagaimanapun, induksi persalinan untuk alasan obstetri harus tetap

dilakukan. Telah disepakati bahwa induksi yang mendekati persalinan

dapat dibenarkan untuk rencana persalinan selama jam-jam siang

pada kasus yang rumit, sehingga perawatan pasien dapat optimal.

Secara umum, persalinan spontan lebih baik karena tidak ada bukti

yang mengatakan bahwa operasi caesar elektif memberi keuntungan,

baik untuk ibu maupun untuk janin. Namun untuk beberapa pasien

dengan penyakit jantung berat, operasi caesar elektif dapat tetap

menjadi pilihan yang terbaik. Penatalaksanaan intrapartum pada

pasien dengan penyakit jantung sama pentingnya seperti pada wanita

sehat. Persalinan yang lebih cepat akan meminimalkan stress

persalinan pada ibu dan efek hipoksia pada janin. Penanganan harus

dilakukan untuk menghindari supine hypotension berkenaan dengan

efek kompresi aortocaval oleh uterus yang gravid. Hal ini dapat dicapai

dengan menopang ibu dengan bantal atau dengan berbaring pada

posisi lateral kiri.

Dalam kala II, apabila tidak timbul gejala-gejala dekompensasi, anak

boleh lahir spontan, hanya ibu sedapat-dapatnya dilarang meneran. Apabila janin belum lahir setelah persalinan kala II berlangsung 20

menit atau ibu tidak dapat dilarang meneran kuat, maka sebaiknya

persalinan diakhiri dengan forseps atau ekstraktor vakum.

Dekompensasi dalam kala II memerlukan pengakhiran partus dengan

segera.1

Pemakaian sediaan ergometrin merupakan suatu indikasi kontra,

terutama pemberian secara intravena dan setelah operasi seksio

sesaria berencana, karena kontraksi uterus yang dihasilkan bersifat

tonik dengan akibat terjadinya pengembalian darah ke dalam sirkulasi

besar kurang lebih 1 liter. Seperti telah disebut di atas, nifas

mengandung bahaya pula bagi penderita penyakit jantung. Penderita

yang tidak atau hanya sedikit menunjukkan gejala-gejala gawat-

jantung selama kehamilan dan persalinan dapat mendadak menderita

kolaps setelah anaknya lahir. Selain itu perdarahan postpartum, infeksi

nifas dan tromboembolismus merupakan komplikasi yang jauh lebih

18



berbahaya bagi ibu dengan penyakit jantung. Sebaiknya penderita

jantung dirawat di rumah sakit sekurang-kurangnya 14 hari setelah

melahirkan dengan istirahat dan mobilisasi tahap demi tahap serta

menghindari infeksi. Sebelum pulang, sudah harus ditentukan

prognosis pada kehamilan yang akan datang. Dalam kasus-kasus

tertentu sterilisasi dapat dilakukan beberapa hari postpartum setelah

penderita benar-benar afebril, tidak menderita anemia, dan sudah

dapat berjalan tanpa keluhan. Keluarga Berencana harus dianjurkan

bagi para penderita yang tidak melakukan sterilisasi. Laktasi

dibolehkan bagi wanita yang sanggup secara fisik.1

Keseimbangan cairan memerlukan perhatian lebih. Banyak persalinan

yang tidak familier dengan kateter Swan-Ganz yang digunakan untuk

monitor tekanan. Namun menjadi indikasi pada kasus-kasus resiko

tinggi saat penggunaan cairan, diuretik dan agen ionotropic pada

persalinan diperlukan. Untungnya, pada kebanyakan pasien,

persalinan berlangsung cepat dan tanpa komplikasi.

Pada sebagian besar pasien dengan cadangan sirkulasi yang adekuat,

anestesi epidural cukup efektif dan dapat ditoleransi dengan baik.

Anestesi epidural menurunkan cardiac output dengan menurunkan

pengisian vena yang diikuti dengan dilatasi arteri perifer. Hal ini

ditandai dengan tekhnik anestesi lokal dosis rendah. Anestesi epidural

tinggi dapat berbahaya karena dapat menghambat plexus simpatis

jantung yang dapat memicu denyut nadi yang menurun secara tiba-

tiba. Walaupun anestesi epidural dapat menstabilkan hemodinamik,

tetap harus digunakan secara hati-hati pada hipertensi pulmonal primer

atau pirau kanan ke kiri. Di bawah keadaan ini, anestesi umum dapat

menjadi pilihan yang lebih aman.

• Dalam pasca persalinan dan nifas

Pemasangan gurita dengan kantong pasir di dinding perut dapat

dilakukan untuk mencegah perubahan mendadak sirkulasi di daerah

abdominal. Bila kontraksi uterus kurang dan cenderung terjadi

19



perdarahan, maka pemberian oksitosin secara infus intravena atau

intramuskulus lebih aman. Setelah kala III selesai, harus dilakukan

pengawasan yang ketat untuk kemungkinan terjadinya gagal jantung

atau edema paru, karena saat tersebut merupakan saat yang paling

kritis selama hamil.1

Walaupun wanita pernah menderita dekompensasi sebelum dan

selama kehamilan atau dalam persalinan dan nifas, namun pada

umumnya partus pervaginam lebih aman dari seksio sesaria. Dalam

kala II partus harus segera diakhiri dengan cunam apabila syarat-

syaratnya sudah dipenuhi. Apabila penderita mengalami

dekompensasi pada pembukaan yang belum lengkap akan tetapi

sudah cukup lebar (8-9 cm) dan tidak ada disproporsi sefalo-pelvik,

maka setelah pemberian digitalis dan hasilnya sudah tampak

persalinan segera dapat diselesaikan dengan ekstraktor vakum oleh

dokter yang sudah banyak pengalaman.1

Penanganan penderita dalam kelas IV pada dasarnya sama dengan

apa yang berlaku bagi penderita yang mengalami dekompensasi

dalam kehamilan, persalinan atau nifas. Istirahat baring mutlak

diperlukan dan penderita diberi digitalis, diuretikum, dan diit rendah

garam. Pada kehamilan sebelum 12 minggu abortus terapeutik dapat

dipertimbangkan. Dengan cara apa pun anak lahir, prognosis bagi ibu

tetap tidak baik. Karena itu penanganan lebih bersifat medis daripada

obstetrik. Tujuan utama ialah memberantas dekompensasi, karena

hanya dengan demikian persalinan akan berlangsung cukup aman.

• Penanganan secara umum

Penderita kelas III dan IV tidak boleh hamil karena kehamilan sangat

membahayakan jiwanya.3

Bila hamil, sedini mungkin abortus buatan medikalis hendaknya

dipertimbangkan untuk dikerjakan.3

20



Pada kasus tertentu sangat dianjurkan untuk tidak hamil lagi dengan

melakukan tubektomi, setelah penderita afebris, tidak anemis, dan

sedikit keluhan.3

Bila tidak mau sterilisasi, dianjurkan memakai kontrasepsi. Kontrasepsi

yang baik adalah IUD (AKDR).3

• Masa laktasi

Laktasi diperbolehkan pada wanita dengan penyakit jantung kelas I

dan II, yang sanggup melakukan kerja fisik.3

Laktasi dilarang pada wanita dengan penyakit jantung kelas III dan IV.3

PROGNOSIS

Prognosis bagi wanita hamil dengan penyakit jantung tergantung pada

beratnya penyakit yang diderita menurut klasifikasi fungsionil, umur penderita, dan

penyulit-penyulit lain yang tidak berasal dari jantung. Tentunya penanganan yang

tepat dan keinginan wanita untuk sembuh dengan mentaati pelbagai pantangan ikutpula menentukan prognosis.1,3

Angka kematian ibu dalam keseluruhannya berkisar antara 1 dan 5%, dan

bagi penyakit yang berat sampai 15%. Menurut klasifikasi fungsionil angka kematian

ibu ditemukan sebagai berikut1,3 :

Kelas I : 0,17%

Kelas II : 0,28%

Kelas III : 5,52%

Kelas IV : 5, 84%

Kelainan yang paling sering menyebabkan kematian ibu ialah edema paru-

paru akut pada stenosis mitralis. Prognosis hasil konsepsi lebih buruk lagi,

disebabkan oleh dismaturitas dan gawat janin waktu persalinan.

1,3

21



Endokarditis bakterialis1

Endokarditis bakterialis, baik yang akut maupun yang menahun, sebagai

komplikasi kelainan jantung akibat rheuma atau yang bawaan, sekarang jarang

dijumpai dalam kehamilan dan nifas. Pemberian antibiotika secara profilaksis pada

waktu persalinan kepada wanita dengan sarang pada endokardium katup dapat

mencegah timbulnya komplikasi. Biasanya penderita diberi procain-penisillin G (1,2

juta satuan) ditambah dengan tetrasiklin (1 gr) dan ampicillin (2 gr) sewaktu

persalinan atau sebelum seksio sesaria dan kemudian setiap hari selama beberapa

hari.

Penyakit jantung rematik1,6

Sebagian besar penyakit jantung pada kehamilan disebabkan oleh demam

rheumatik. Diagnosis demam rematik pada kehamilan sering sulit; bila berpatokan

pada kriteria Jones sebagai dasar untuk diagnosis demam rematik aktif pada

kehamilan, maka jarang sekali didapati demam rematik aktif. Manifestasi yang

terbanyak dijumpai adalah poliarthritis migran serta karditis. Perubahan kehamilan

yang menyulitkan diagnosis demam rheumatik adalah : nyeri sendi pada wanita

hamil mungkin oleh karena sikap tubuh yang memikul beban yang lebih besar sehubungan dengan kehamilannya serta meningkatnya laju endap darah dan jumlah

leukosit. Di samping itu poliartritis yang didahului oleh infeksi streptokokus tanpa

gejala karditis dianggap sebagai artritis post streptokokus. Poliartritis ini tidak

dianggap sebagai manifestasi dari demam rematik. Bila terjadi demam rematik pada

kehamilan, maka prognosisnya akan buruk. Adanya aktivitas demam rematik dapat

diduga bila terdapat :

1) Suhu subfebris dengan takikardi yang lebih cepat dari semestinya;

2) Leukositosis dan laju endap darah yang tetap tinggi;

3) Terdengar desir jantung yang berubah-ubah sifatnya maupun tempatnya dan

4) C reaktif protein positif dan ASTO 300 Todd unit atau lebih.

Kelainan katup jantung1

22



Kelainan katup jantung yang sering dijumpai pada kehamilan berturut-turut

adalah mitral stenosis (MS), gabungan MS dengan mitral insufisiensi (MS-MI), mitral

insufisiensi (MI), aorta stenosis (AS), aorta insufisiensi (AI), gabungan antara AS dan

AI (AS-AI), penyakit katup pulmonal dan penyakit katup trikuspidal.

Angka kejadian kelainan katup jantung di RSCM (1983) berkisar 69%-79%

dari penyakit jantung dalam kehamilan. Peneliti di luar negeri mendapatkan angka

antara 85%-95%; perbedaan ini kemungkinan besar disebabkan oleh perbedaan

tingkat sarana diagnostik. Mengingat Indonesia merupakan negara sedang

berkembang dengan tingkat sosioekonomi yang belum maju, sebenarnya

diharapkan angka kejadian kelainan katup jantung lebih tinggi dibandingkan dengan

negara yang sudah maju.

Mitral stenosis1,6

Mitral stenosis (MS) merupakan bagian terbesar dari penyakit jantung rematik

dalam kehamilan. Kehamilan akan memperbesar terjadinya komplikasi MS berupa

edema paru dan atrial fibrilasi. Komplikasi dapat terjadi pada kehamilan, persalinan

ataupun dalam masa nifas. Kejadiannya dapat terjadi tiba-tiba setelah persalinan

tanpa memberikan gejala awal lebih dahulu.

Pada MS, setiap peningkatan aliran darah menyebabkan peningkatan

tekanan pada atrium kiri, yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler paru. Hal ini

mengakibatkan risiko untuk terjadinya komplikasi bendungan pembuluh darah paru

atau edema paru menjadi lebih besar. Gejala bendungan paru mulai tampak pada

usia kehamilan 20 minggu dan semakin berat pada saat persalinan. Bertambahnya

frekuensi denyut jantung akan memendekkan waktu diastolik untuk mengalirkan

darah melalui katup mitral. Untuk mempertahankan curah jantung yang normal,

maka diperlukan peningkatan tekanan atrium kiri. Meningkatnya volume darah paru

menyebabkan pelebaran dari sistem vaskular paru, dan mungkin MS yang cukup

berat akan menyebabkan peningkatan tekanan vena dan kapilar paru.

Bertambahnya beban atrium kiri sering menimbulkan komplikasi berupa fibrilasi

atrial.

Pada beberapa penderita, bising diastolik pada MS menjadi kurang jelas

terdengar pada kehamilan oleh karena perubahan posisi jantung. Bunyi jantung III

23



terdengar pada beberapa wanita hamil sering disalahtafsirkan sebagai opening

snap. Selama kehamilan, hiperventilasi kadang-kadang disalahtafsirkan sebagai

dyspnoe. Hiperventilasi ini disebabkan oleh peningkatan tekanan vena pulmonal.

Komplikasi yang penting dari MS adalah edema paru dan payah jantung kanan.

Pada payah jantung biasanya terjadi gangguan miokardium, kardiomegali dan

fibrilasi atrial.

Mitral insufisiensi1,6

Diagnosis mitral insufisiensi (MI) ditegakkan bila terdengar bising sistolik

derajat III atau lebih. Sebaiknya tidak membuat diagnosis MI organik selama

kehamilan bila hanya berdasarkan bising sistolik saja, sebab bising sistolik di apeks

dapat ditemukan pada lebih dari 50% wanita hamil normal.

MI mengakibatkan bertambahnya beban volume atrium kiri dan ventrikel kiri,

jarang menyebabkan hipertensi atrium kiri dan hipertensi pulmonal. Dekompensasi

jantung kiri dapat terjadi pada MI apabila telah berlangsung lama sekali. Komplikasi

yang sering menyertai MI adalah bendungan paru ringan, fibrilasi atrial, paroksismal

atrial takikardi, emboli paru dan endokarditis bakterialis.

Tindakan bedah harus dipikirkan bila ditemukan tanda kemunduran fungsi

ventrikel kiri berupa fraksi ejeksi, volume dan bentuk ventrikel kiri. Apabila terjadi

payah jantung kiri, maka prognosisnya buruk oleh karena terjadi kerusakan

miokardium yang menetap.

Aorta stenosis (AS)1

Aorta stenosis (AS) merupakan kelainan katup aorta yang paling sering

dijumpai, biasanya bersama-sama dengan MS. Pada AS dijumpai obstruksi curah

jantung dari ventrikel kiri pada waktu sistolik, sehingga pengosongan ventrikel kiri

tidak sempurna. Hal tersebut mengakibatkan tekanan pada ventrikel kiri meningkat.

Bila tidak disertai dengan MS, aliran darah dari atrium kiri menyebabkan

bertambahnya volume diastolik total. Hal ini tidak mengakibatkan peninggian yang

bermakna dari tekanan diastolik intraventrikel, atrium kiri dan pembuluh pulmonal;

kecuali bila dijumpai dekompensasi ventrikel kiri. Hipervolemia pada kehamilan

justru menyebabkan perbaikan dalam mempertahankan curah jantung yang

24



adekuat, yang sebelumnya berkurang oleh karena obstruksi yang menetap terhadap

curah ventrikel kiri.

Pada pemeriksaan fisik didapati ejeksi sistolik yang kasar kresendo dan

dekresendo dengan titik maksimum pada sela iga II kanan, di daerah aorta.

Biasanya menjalar ke lobar dan sering disertai thrill. Penderita AS dapat hidup

dengan fungsi jantung yang normal untuk waktu yang lama. Pada penderita AS yang

lanjut dapat ditemukan gejala paroksismal nokturnal dyspnoe (PNP), angina dan

pingsan. Tindakan bedah harus dipertimbangkan bila ditemukan keluhan seperti

angina pektoris, sinkope dan sesak napas pada aktifitas.

Aorta insufisiensi1

Pada aorta insufisiensi (AI), terjadi aliran darah balik dari aorta ke ventrikel kiri

pada waktu diastolik. Darah yang kembali dengan darah dari atrium kiri ke ventrikel

kiri menyebabkan peningkatan volume darah di ventrikel kiri sewaktu diastolik.

Ventrikel kiri menyesuaikan dengan memperbesar kemampuan menampung darah

sewaktu diastolik sehingga tidak terjadi peninggian tekanan ventrikel kiri, atrium kiri

dan pembuluh pulmonal.

Dapat ditemukan bising diastolik pada sela iga II kanan atau sepanjang garis

sternalis kiri yang mulai terdengar segera setelah bunyi jantung II. Bising menjadi

lebih jelas pada posisi duduk atau berdiri sesudah ekspirasi yang dalam, iktus kordis

lebih lateral dari yang normal dan pada perifer ditemukan tekanan nadi yang besar,

pulsasi arterial dapat terlihat di kuku dan pistol shoot sound pada arteri besar

terutama arteri femoralis. Kadang-kadang terdapat flushing di muka dan di leher.

Bila terjadi dekompensasi, maka keluhan utamanya adalah dyspnoe d’effort .

Tindakan bedah harus dipertimbangkan bila ditemukan tekanan nadi yang

bertambah, pembesaran jantung pada foto rontgen dan hipertrofi miokardium pada

EKG. Juga pada penderita dengan keluhan sedikit namun mengalami pembesaran

jantung dalam waktu yang singkat atau penurunan fungsi ventrikel pada

pemeriksaan invasif maupun non-invasif.

Penyakit katup pulmonal1

25



Kelainan katup pulmonal oleh demam rematik dalam kehamilan jarang terjadi.

Dengan meningkatnya frekuensi pemakaian obat-obatan intravena, maka frekuensi

kerusakan katup pulmonal dapat meningkat.

Penyakit katup trikuspidal1

Kelainan katup trikuspidal juga sangat jarang terjadi pada kehamilan. Gejala

kelainan katup ini biasanya tertutup oleh gejala penyakit katup mitral atau katup

aorta yang terjadi bersamaan.

Kardiomiopati peripartum1

Kardiomiopati peripartum adalah penyakit miokardium idiopatik yang terjadi

pertama kali pada trimester III kehamilan atau dalam 5 bulan setelah melahirkan.

Kriteria kardiomiopati peripartum adalah :

1) Terjadi pertama kali antara trimester III kehamilan sampai 5 bulan pertama

setelah melahirkan;

2) Etiologi tidak dapat ditemukan, dan

3) Tidak pernah menderita penyakit jantung sebelumnya.

Kelainan jantung bawaan1

Biasanya kelainan jantung bawaan diketahui oleh penderita sebelum

kehamilan, akan tetapi kadang-kadang dikenal oleh dokter pada pemeriksaan fisik

waktu hamil. Dalam usia reproduksi dapat dijumpai koarktatio aortae, duktus

arteriosus Botalli persistens, defek septum serambi dan bilik, serta stenosis

pulmonalis. Penderita tetralogy fallot biasanya tidak sampai mencapai usia dewasa

kecuali apabila penyakit jantungnya dioperasi. Pada umumnya penderita kelainan

jantung bawaan tidak mengalami kesulitan dalam kehamilan asal penderita tidak

sianosis dan tidak menunjukkan gejala-gejala lain di luar kehamilan. Penyakit

jantung bawaan dibagi atas :

1) Golongan sianotik (right to left shunt);

2) Dan golongan asianotik (left to right shunt)

26



Golongan sianotik

Tetralogi Fallot. Tetralogi Fallot terdiri atas 4 kelainan yaitu defek septum ventrikel,

stenosis pulmonal, over riding aorta, hipertrofi ventrikel kanan. Pada tekanan

tertentu darah akan mengalir ke ventrikel kiri sewaktu sistole sehingga aorta

menerima darah campuran antara darah arteri dan vena. Dengan semakin lanjutnya

proses, maka tekanan di ventrikel kanan makin meningkat dan hipertrofi bertambah

sehingga sianosis bertambah. Keadaan ini diperberat dengan terjadinya kehamilan.

Penyakit Eisenmenger . Pada penyakit ini ditemukan kelainan berupa : defek septum

ventrikel (VSD), hipertrofi ventrikel kanan, aorta bergeser ke kanan bersamaan

dengan dilatasi arteria pulmonalis dan resistensi pembuluh darah pulmonal yang

meningkat. Pada kehamilan terjadi penurunan resistensi perifer, akibat kelainan ini

maka terjadi aliran darah dari kanan ke kiri. Prognosis penyakit ini ditentukan oleh

derajat hipertensi pulmonal.

Golongan asianotik

Patent duktus arteriosus (PDA). PDA adalah keadaan di mana masih tetap

ada hubungan aorta dengan A. Pulmonalis. Akibatnya darah dari aorta sebagian

masuk ke A. Pulmonalis karena tekanan darah dalam aorta lebih besar sehingga

tekanan darah dalam arteria pulmonalis bertambah. Bila keadaan ini berlangsung

lama, tekanan dalam arteria pulmonalis akan menjadi lebih besar daripada tekanan

dalam aorta, sehingga aliran darah balik dari arteria pulmonalis ke aorta.

PDA dalam kehamilan itu berbahaya bila terjadi hipertensi pulmonal yang

dapat menyebabkan kelemahan otot jantung.

Atrial septal defek (ASD). ASD adalah keadaan di mana septum interatrium tetap

terbuka. Perubahan hemodinamik yang nyata terjadi bila diameter septum 2 cm atau

lebih. Akibat ASD terjadi aliran darah dari atrium kiri ke kanan sehingga aliran darah

di paru-paru bertambah dan darah arterial dan venous bercampur. Keadaan ini

dapat mengakibatkan hipertensi pulmonal dan dekompensasi ventrikel kanan.

Bahaya dalam kehamilan terutama kalau terjadi hipertensi pulmonal yang dapat

menyebabkan aliran darah yang terbalik.

27



Ventrikel septal defek (VSD). VSD adalah penutupan sekat antara ventrikel kiri dan

ventrikel kanan tidak sempurna. Bila lubang terletak di atas, kelainan sering

bersamaan dengan kelainan lain, seperti ASD dan stenosis pulmonalis. Tempat

yang sering ialah di bawah katup aorta.

Pada kehamilan sehubungan dengan perubahan hemodinamik, hipertensi

pulmonal lebih mudah terjadi. Apabila hal ini terjadi, dekompensasi ventrikel kanan

akan terjadi dan sangat membahayakan pasien.

Koarktasio aortae1

Koarktasio aortae adalah penyempitan setempat aorta yang terletak antara A.

Subklavia kiri dan muara duktus arteiosus. Terdapat dua bentuk kelainan yaitu

bentuk infantil (penyempitan antara a. Subklavia kiri dan duktus arteriosus) dan

bentuk dewasa (penyempitan terletak di dekat muara duktus arteriosus). Kematian

pada koarktasio aortae disebabkan oleh endokarditis bakterialis, gagal jantung dan

ruptura aorta. Kehamilan mengakibatkan perubahan struktur pembuluh darah.

Aneurisma yang pecah semasa hamil menunjukkan adanya perubahan struktur.

Penyakit jantung rematik1

Penyakit jantung rematik, adalah suatu penyakit autoimun. Penyakit ini

didahului oleh demam rematik (Acute Rheumatic Fever = ARF) yang disebabkan

oleh kuman Streptokokus hemolitikus = Lancefield group A, yang umumnya

menyerang orofaring, nasofaring dan kulit. Lebih kurang dua minggu setelah infeksi

orofaring atau nasofaring dapat timbul demam rematik. Demam rematik umumnya

menyerang anak besar, jarang anak di bawah lima tahun dan sangat jarang di

bawah 2 tahun. Golongan sosio ekonomi rendah yang sering terserang demam

rematik, oleh karena higiene tak terjamin, keadaan rumah yang tak memenuhi syarat

kesehatan, sehingga mudah terserang infeksi traktus respiratorius berulang dan

kekurangan gizi yang sering diderita anak-anak ini. Manifestasi demam rematik yang

mayor ada lima : karditis, arthritis, Syndenham’s chorea, subkutan noduli, dan

eritema marginatum.

28



Tanda-tanda karditis adalah :

1) Gagal jantung, di mana didapat takikardia yang tidak sebanding dengan

demam yang diderita dan adanya pembesaran jantung (rontgen thorax);

2) New significant atau changing murmur;

3) Pericardial effusion;

4) Perubahan ECG: PR interval memanjang;

5) Pemeriksaan darah, memperlihatkan peningkatan enzim-enzim jantung.

29



BAB III

KESIMPULAN

1. Selama kehamilan volume plasma mulai meningkat sejak dini mulai minggu

keenam dan mendekati 150 % dari status normal pada saat melahirkan.

2. Selama kehamilan terus berlangsung, pembesaran uterus menekan

diagfragma ke atas sehingga menurunkan kapasitas vital dan total volume

paru, menyebabkan sulit bernafas. Udema pada ekstremitas terjadi pada

hampir semua wanita hamil, sebagai akibat meningkatnya total sodium dan

air dalam tubuh dan kompresi vena kava inferior pada uterus yang matang.

3. Keluhan pasien yang dapat dijumpai pada kehamilan normal: rasa "sesak

napas" (dispnea), keluhan mudah merasa letih, sinkop dan pusing pada akhir

kehamilan, pernapasan agak cepat ("overbreathing").

4. Gejala akibat perubahan kardiovaskular fisiologis yang dapat dijumpai pada

kehamilan normal: tekanan vena jugularis yang meninggi, penambahan

volume darah, frekuensi nadi lebih cepat, aritmia, bunyi jantung ke-3 di apeks

oleh karena pengisian ventrikel yang cepat, bising sistolik (flow murmur) padadaerah aorta atau pulmonal, bising kontinyu oleh karena venous hum dapat

30



ditemukan pada fossa supraklavikularis atau sela iga ke-2 parasternal kanan /

kiri, yang menghilang dengan sedikit penekanan pada stetoskop, edema

tungkai.

5. EKG dan echocardiography aman pada kehamilan. Radiasi ion hendaknya

dihindari, dan bila memungkinkan, penutup di daerah pelvis harus digunakan.

6. Penanganan dalam kehamilan antara lain memberikan pengertian kepada ibu

hamil untuk melaksanakan pengawasan antenatal yang teratur sesuai dengan

jadwal yang ditentukan (misalnya, sekali seminggu) merupakan hal yang

penting, skema kunjungan antenatal : setiap 2 minggu menjelang kehamilan

28 minggu dan 1 kali seminggu setelahnya. Pengobatan dan

penatalaksanaan penyakit jantung dalam kehamilan tergantung pada derajat

fungsionilnya, dan ini harus ditentukan pada setiap kunjungan periksa hamil.

7. Penanganan dalam persalinan antara lain : rasa nyeri dan penderitaan perlu

dikurangi, lebih-lebih apabila persalinan diperkirakan akan berlangsung cukup

lama. Dalam kala II, apabila tidak timbul gejala-gejala dekompensasi, anak

boleh lahir spontan, hanya ibu sedapat-dapatnya dilarang meneran.

8. Penanganan dalam pasca persalinan dan nifas yaitu pemasangan gurita

dengan kantong pasir di dinding perut dapat dilakukan untuk mencegah

perubahan mendadak sirkulasi di daerah abdominal. Bila kontraksi uterus

kurang dan cenderung terjadi perdarahan, maka pemberian oksitosin secara

infus intravena atau intramuskulus lebih aman.

9. Laktasi diperbolehkan pada wanita dengan penyakit jantung kelas I dan II,

yang sanggup melakukan kerja fisik. Laktasi dilarang pada wanita dengan

penyakit jantung kelas III dan IV.

10. Prognosis bagi wanita hamil dengan penyakit jantung tergantung pada

beratnya penyakit yang diderita menurut klasifikasi fungsionil, umur penderita,

dan penyulit-penyulit lain yang tidak berasal dari jantung.

31



DAFTAR PUSTAKA

1. Winkjosastro H. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-1. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo. 1997; 429-443.

2. Cunningham FG, Gant NF , Leveno KJ, etall. Williams Obstetrics : 21st edition.

Connecticut, Appleton & Lange. 2001 .

3. Mochtar R, Lutan D. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri patologi.

Jilid 1 Edisi 2. Jakarta, 1998:EGC. 137-141

4. www.jantunghipertensi.com

5. Albert E Reece, C John Hobbins. Clinical Obstetrics The Fetus and Mother.

3rd ed. Blackwell, 2007. USA. 93-113

6. H Alan DeCherney, Nathan Lauren. Current Diagnosis and Treatment

Obstetrics and Gynecology. 10th ed. The McGraw-Hill Companies. USA, 2007

7. Keith D Edmons. Dewhurst’s Textbook of Obstetrics and Gynaecology. 7th ed.

Blackwell Publishing. London, 2007. 236-245

8. Palmer Craig M, D’Angelo Robert, J Michael Paech. Handbook of Obstetric

Anesthesia. Bios Scientific Publishers Limited. Oxford, 2002. 8-9

9. Harms Roger W. Mayo Clinic Guide to a Healthy Pregnancy. HarperCollins e-

books

32

http://www.jantunghipertensi.com/

http://www.jantunghipertensi.com/



10. Datta Sanjay. Anesthetic and Obstetric Management of High Risk Pregnancy.

3rd ed. Boston, 2004

33

penyakit kardiovaskular bumil

Documents

Transcript of penyakit kardiovaskular bumil