W. Sri WardaniW. Sri Wardani

SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUD Sanjiwani, SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUD Sanjiwani, GianyarGianyar

DesemberDesember20102010

Istilah atopi dan alergi sering

dipertukarkan tetapi keduanya

berbeda:

AtopiAtopi : : IgE-mediated immune responseIgE-mediated immune response

( hipersensitivitas tipe I ).( hipersensitivitas tipe I ).

AllergiAllergi : respon imun terhadap antigen : respon imun terhadap antigen

tidak tergantung dari mekanismenyatidak tergantung dari mekanismenya

PPenyakit atopi paling sering enyakit atopi paling sering mengenai:mengenai: hidunghidung, , matamata, , kulitkulit, , paruparu..

ATOPIATOPI

EtiologEtiologii GGenetienetik : k :

HLA spesifikHLA spesifik

PolPoliimormorfifissmeme beberapa beberapa gen, gen, dg afinitas tinggi padadg afinitas tinggi pada

reresseptor β-chaineptor β-chain IgE , reIgE , resseptor α-chaineptor α-chain IL-4, IL-4, IL-13, IL-4, IL-4, IL-13,

CD14, dipeptidyl-peptidase 10 (DPP10), CD14, dipeptidyl-peptidase 10 (DPP10), dandan disintegrin disintegrin, ,

metalloprotease domain 33 (metalloprotease domain 33 (ADAM33ADAM33))

LingkunganLingkungan, , paparan kronis dan paparan kronis dan sensitisensitissaassii

alergen, diet, alergen, diet, dan dan polutant polutant

site-specific factorssite-specific factors : : adhesion molecule dan sel molecule dan sel

Th2 Th2

Alergen yang paling sering Alergen yang paling sering menimbulkan alergi adalah:menimbulkan alergi adalah:

House dustHouse dust

Mite fecesMite feces

Animal danderAnimal dander

Pollens (tree, grass, and weed)Pollens (tree, grass, and weed)

MoldsMolds

Penyakit Atopi

Penyakit atopi : Penyakit yg didasari faktor keturunan melalui peranan IgE (IgE mediated) dg manifestasi klinis tertentu (asma bronchial, rhinitis alergika, dermatitis atopi, urtika)

Batasan :

Penyakit inflamasi kronis pada saluran nafas

Melibatkan berbagai sel dan elemen sel

Inflamasi kronik hiperesponsivitas sal nafas

Hiperesponsivitas sal nafas ditandai :

• Episode berulang berbagai gejala dan tanda

( sesak nafas, mengi, batuk, dada terasa penuh )

terutama malam atau dini hari

• Episode serangan berhubungan dengan obstruksi

aliran udara pernafasan dgn derajat yg bervariasi

• Dapat reversibel baik spontan / dgn pengobatan

Asma Bronkial

Epidemiologi

Prevalensi asma bronkhial pd orang dewasa: Di AS (1993) mencapai 7,1%

Di Inggris (1993) mencapai 12%

Prevalensi global diperkirakan 4-8%

Prevalensi asam bronkhial di

perkotaan Indonesia (1996) 5-7%

Asma bronkhial mrp resultante dr interaksi faktor genetik dan

lingkungan

Faktor genetik : berbagai kelainan kromoson yg berperan :

• Kromosom penyebab kerentanan alergi (kromosom 6q)

Mengkode human leucocyte antigen (HLA) kelas II

Mempermudah pengenalan & presentasi antigen

• Kromosom pengatur produksi sitokin (kromosom 5q)

Mengatur produksi interleukin 4 (IL-4)

• Kromosom pengatur produksi reseptor sel T (kromosom 14q)

Patofisiologi

• Faktor lingkungan

• Faktor lingkungan seperti : Alergen, pengaruh diet dan infeksi

• Mempengaruhi individu dg prediposisi genetik asma individu

berfenotip asma

• Terjadi sejak dini (dalam kandungan)

infections

Th1

Early life origins of asthma

Respiratory viruses (RSV)

Diet

Th2

(Intrauterina environment)

AllergensEarly life

events

Allergen (sensitization T cells IL-4 (IL-13)

IgE

IL-5

Bone marrow

EosinophilsHistamine

Alergenre-exposure

T cells IL-4IL-5

Persisten disease process

Growth factors

Cytokines

Chemokines

Sensitization

Airway remodelling Persistent inflammation

Acute inflammation+

bronchopasm

Gambar interaksi faktor genetik dan lingkungan pada terjadinya asma bronkial

Hipotesis gangguan keseimbangan subset sel T helper (Th1, Th2)

• Hipotesis yg paling banyak dianut

• Sel Th1 memproduksi IL-2, interferon-

berperan pada mekanisme pertahanan sel

• Sel Th2 memproduksi sitokin pro inflamasi (IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-13)

merupakan mediator inflamasi alergi

• Tdpt efek yg berlawanan antara sitokin produksi Th1 dan Th2

Factors favoring the Th1 phenotype

Presence of older siblings

early exposure to day care

Tuberculosis, measles, or hepatitis A infection

Rural environment

Factors favoring theTh2 phenotype

Widespread use of antibiotics

Western lifestyle

urban environment

diet

sensitization to house-dust mites and cockroaches

Protective immunity

Allergic disease including asthma

Cytokinebalance

Th1Th1Th1Th1 Th2Th2Th2Th2

Gambar Pengaruh keseimbangan antara sel Th1 dan Th2 pada asma bronkial

Komponen imunologik reaksi inflamasi asma bronkial

A. Sel efektor

• Eosinofil :

• Terbentuk di sumsum tulang, diatur oleh IL-5 dan GM-CSF

• IL-5 diferensiasi dan pematangan eosinofil

• Granul intraselular eosinofil : protein proinflamasi

• major basic protein (MBP)

• Eosinofil derived neurotoxin

• Peroksidase dan protein kationik

kerusakan epitel saluran nafas scr langsung

hiperresponsivitas bronkus

Sel mast

• Berasal dr sumsum tulang dlm sirkulasi sebagai sel mononuklear

• Bermigrasi ke jaringan mukosa, submukosa saluran nafas

maturasi spesifik di jaringan tersebut

• Terjadi ikatan silang (cross link) antara sel mast terkait IgE dgn

alergen

degranulasi sel mast mediator release :

• Preformed mediator (histamin)

• proteoglikan proses remodeling

• sitokin proses inflamasi akut maupun kronik dari saluran nafas

Sel limfosit

• Sel Th2 menghasilkan sitokin proinflamasi

• Sel Th1 menghasilkan sitokin anti proinflamasi

• Penderita asma memiliki lebih banyak mRNA (mesenger

ribonucleic acid) utk IL-3, IL-4, IL-5

Sel netrofil

• Berperan sbg efektor pasif reaksi inflamasi melalui fungsi

fagositosis

• Melepaskan zat sitotoksik

• Melepaskan enzim pre-formed (protease)

kerusakan matrix ekstraseluler dan elastase

Makrofag

• Membentuk dan mensekresi aktivator plasminogen

merusak komponen matrik ekstraseluler sal nafas (elastase)

proses remodelling saluran nafas

Basofil

• Terbentuk di sumsum tulang dlm sirkulasi jar sal nafas

• Berperan pd proses inflamasi

B. Sitokin

• Merupakan protein dlm bentuk glikoprotein

• Berfungsi memberi signal perantara kimiawi proses komunikasi antar sel

• Sitokin yg berperan pd asma bronkial :

• Limfokin (IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-13, IL-15, IL-16, IL-17)

• Sitokin proinflamasi (IL-1, IL-6, IL-11, TNF. GM-CSF, stem cell factor)

• Sitokin antiinflamasi (IL-10, IL-12, IL-18)

• Kemokin : RANTES, MCP-1,2,3,4,5

• Growth factor

Proses inflamasi pd asma bronkial

Inflamasi akut

a. Reaksi fase awal (early phase reaction)

• Aktivasi cepat dari sel mast dan makrofag sal nafas yg memiliki

IgE spesifik thd alergen

• Pelepasan mediator proinflamasi (histamin)

• Selanjutnya terjadi : kontraksi otot polos sal nafas

sekresi mukus

vasodilatasi pembuluh darah

kebocoran mikrovaskuler

(berlangsung sekitar 1 jam)

b. Reaksi fase lambat (late phase reaction)

• Timbul stl 6-9 jam paparan alergen, meliputi :

• Pengerahan (recruitment) dan aktivasi eosinofil, sel Th, basofil, netrofil dan makrofag

• Pelepasan mediator sekunder (newly generated mediators) seperti :

• prostaglandin (PG)

• tromboksan (TX)

• leukotrin (LT)

• platelet activating factors (PAF) menyebabkan :

• Bronkokonstriksi

• Meningkatkan permeabilitas vaskuler

• Sekresi mukus

Inflamasi kronik

• Terjadi akibat sel radang menetap pd saluran nafas

• Yang berperan :

• Sitokin : IL-3, IL-5, GM-CSF dan RANTES

• Molekul adesi : ICAM, VCAM yg memfasilitasi sel inflamasi

bermigrasi dari intravaskuler ke inflammatory site

DIAGNOSISDIAGNOSIS

Anamnesis:Anamnesis: Keluhan: sesak , mengi, batuk, riwayat Keluhan: sesak , mengi, batuk, riwayat

penyakit atopi yang lain, faktor penyakit atopi yang lain, faktor pencetus pencetus

Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik Tergantung derajat obstruksiTergantung derajat obstruksi Ekspirasi memanjang, mengi, Ekspirasi memanjang, mengi,

hiperinflasi dada, nafas cepat sampai hiperinflasi dada, nafas cepat sampai sianosissianosis

DiagnosisDiagnosis

Penunjang :Penunjang : Spirometri, Spirometri, uji provokasi bronkus, uji provokasi bronkus, sputum, sputum, eosinofil total, eosinofil total, Uji kulitUji kulit IgE total dan spesifikIgE total dan spesifik Foto dadaFoto dada Analisa gas darahAnalisa gas darah

Gambaran Klinis

Klasifikasi derajat asma

A. Sebelum pengobatanDerajat Asma Gejala Gejala Malam Faal paru

I. Intermitten Bulanan APE 80%

Gejala < 1x/minggu Tanpa gejala di luar serangan Serangan singkat

2 kalisebulan

VEP1 80% nilai prediksiAPE 80% nilai terbaik

Variabiliti APE < 20%

II. Persisten Ringan Mingguan APE 80% Gejala > 1 x/minggu,

tetapi < 1 x/hari Serangan dapat mengganggu

aktiviti dan tidur

> 2 kalisebulan

VEP1 80% nilai prediksiAPE 80% nilai terbaik

Variabiliti APE 20-30%

III. PersistenSedang

Harian APE 60-80%

Gejala setiap hari Serangan mengganggu aktiviti

dan tidur Membutuhkan bronkodilator

setiap hari

> 1 x/minggu VEP1 60-80% nilai prediksiAPE 60- 80% nilai terbaik

Variabiliti APE >-30%

IV. Persisten Berat Kontinyu APE 60%

Gejala terus menerus Sering kambuh Aktiviti fisik terbatas

sering VEP1 60% nilai prediksiAPE 60% nilai terbaik

Variabiliti APE >- 30%

b. Dalam pengobatan

Gejala dan Faal paru dalampengobatan

Tahap IIntermitten

Tahap 2Persisten Ringan

Tahap 3Persisten sedang

Tahap I : IntermittenGejala < 1 x/mggSerangan singkatGejala malam < 2 x/blnFaal paru normal di luar serangan

Intermitten Persisten Ringan Persisten Sedang

Tahap II : Persisten RinganGejala > 1x/mgg, tetapi < 1 x/hariGejala malam >2x/bln, tetapi < 1 x/mggFaal paru normal di luar serangan

Persisten Ringan Persisten Sedang Persisten Berat

Tahap III : Persisten SedangGejala setiap hariSerangan mempengaruhi aktiviti dantidurGejala malam > 1 x/mgg60%VEP1<80% nilai prediksi50%<APE<80% nilai terbaik

Persisten Sedang Persisten Berat Persisten Berat

Tahap IV : Persisten BeratGejala terus menerusSerangan seringGejala malam seringVEP160% nilai prediksi, atauAPE 60% nilai terbaik

Persisten Berat Persisten Berat Persisten Berat

Tahapan pengobatan yang digunakan saat penilaian

DIAGNOSIS BANDINGDIAGNOSIS BANDING

BRONKHITIS KRONIKBRONKHITIS KRONIK EMPHISEMA PARUEMPHISEMA PARU GAGAL JANTUNG KIRI AKUTGAGAL JANTUNG KIRI AKUT EMBOLI PARUEMBOLI PARU

KOMPLIKASIKOMPLIKASI

PNEUMOTORAKSPNEUMOTORAKS PEUMO MEDIASTINUMPEUMO MEDIASTINUM ATELEKTASISATELEKTASIS GAGAL NAFASGAGAL NAFAS FRAKTUR IGAFRAKTUR IGA

Penatalaksanaan Asma

Tujuan penatalaksanaan asma :

• Menghilangkan dan mengendalikan gejala

• Mencegah eksaserbasi akut

• meningkatkan dan mempertahankan faal paru seoptimal mungkin

• mengupayakan aktivitas fisik normal (exercise)

• Menghindari efek samping obat

• Mencegah irreversible airflow limitation

• Mencegah kematian karena asma

Asma dikatakan terkontrol bila :

• Gejala minimal (sebaiknya tidak ada), termasuk nocturnal attack

• Tidak ada keterbatasan aktivitas termasuk exercise0

• kebutuhan bornkodilator (agonis kerja 2 kerja singkat) minimal

(idealnya tidak diperlukan)

• variasi harian APE kurang dari 20%

• Nilai APE normal atau mendekati normal

• Efek samping obat minimal atau tidak ada

• Tidak ada kunjungan ke unit gawat darurat

Program penatalaksanaan asma meliputi 7 komponen :

1. Edukasi

2. Menilai dan memonitor berat asam secara berkala

3. Identifikasi dan mengendalikan faktor pencetus

4. Merencanakan dan memberikan pengobatan jangka panjang

5. Menetapkan pengobatan pada serangan akut

6. Kontrol secara teratur

7. Pola hidup sehat

Penatalaksanaan Serangan Akut

• Dilakukan secara simultan mempercepat resolusi serangan akut

• Oksigen : segera berikan utk mencapai kadar saturasi 90%

• Agonis Beta-2:

• Dianjurkan pemberian inhalasi dgn nebuliser

==> Bronkodilatasi

• Alternatif lain :

• Agonis beta-2 kerja singkat injeksi (SC atau IM) : adrenalin

• Aminopilin intravena dosis 5 mg / kg BB bolus dgn

pengenceran 10 cc NaCl 0,9% (perbandingan 1:1)

Penderita pengguna aminopilin (6 jam sebelumnya) dosis

diturunkan hingga 1/2 dosis

Dilanjutkan dgn pemberian maintenance : 0,5-0,9 mg/kgBB/jam

• Glukokortikoid : glukokortikoid sistemik diberikan

==> mempercepat resolusi serangan asma (kecuali

serangan ringan),

terutama jika :

• pemberian agonis beta-2 kerja singkat inhalasi pd

pemberian awal tdk memberi respon

• serangan terjadi walaupun penderita sedang dlm

pengobatan

• serangan asma berat

• Antibiotik

• Tidak rutin (bila ada kecurigaan sekunder infeksi)

• Lain-lain

• Mukolitik : Tidak menunjukkan manfaat berarti pd serangan

asma . Bahkan dapat memperburuk obstruksi jalan nafas

(akibat evakuasi dahak yang kurang optimal)

• Sedatif : dihindarkan ==> berpotensi depresi sesak nafas

• Antihistamin

• Fisioterapi dada tidak banyak berperan pada serangan asma

Langkah paska penanganan serangan akut

• Observasi di ruangan (MRS) : bila

• Respon terapi tdk adekuat dllm 1-2 jam

• Obstruksi jln nafas menetap (APE < 30%)

• Riwayat serangan asma berat

• Dengan risiko tinggi

• Gejala memburuk

• Pengobatan yang tidak adekuat sebelumnya

• Kondisi rumah yang sulit / tdlk menolong

• Kesulitan dlm transportasi ke rumah

Indikasi Sosial

• Rawat Jalan (Penderita dipulangkan / KRS)

• terjadi perbaikan klinis

• Penderita dgn respon pengobatan awal memberikan APE >

60%

• Kriteria Masuk ICU

• Serangan berat dan tidak respon dgn

pengobatan adekuat

• Penurunan kesadaran, gelisah

• Gagal nafas : analisa gas darah :

• Pa O2 < 60 mmHg dan atau

• PaCO2 > 45 mmHg,

• saturasi O2 90%

Perencanaan Pengobatan Jangka Panjang

• Bertujuan mengontrol penyakit ==> asma terkontrol (kondisi

stabil minimal dalam waktu 1 bulan)

• Ada 3 faktor yang perlu dipertimbangkan :

• Medikasi (Obat-obatan)

• Tahapan pengobatan

• Penanganan asma mandiri

Medikasi Asma

• Ditujukan untuk mengatasi dan mencegah

gejala obstruksi jalan nafas

• Ada medikasi pengontrol (controller) dan

pelega (reliever)

• Controller :

• Medikasi asma jangka panjang ==> mengontrol asma

• Diberikan setiap hari ==> mempertahankan keadaan asma terkontrol

• Sering juga disebut pencegah

• Yang termasuk antara lain :

• Kortikosteroid inhalasi

• Kortikosteroid sistemik

• Sodium kromoglikat

• Nedokromil sodium

• Metilsantin

• agonis beta-2 kerja panjang (inhalasi, oral)

• Leukotrien modifiers

• Antihistamin (AH-1) generasi 2

• Pelega (Reliever)

• Prinsip untuk dilatasi jalan nafas (bronkodilatasi)

• Termasuk pelega :

• Agonis beta-2 kerja pendek

• Kortikosteroid sistemik

• Antikolinergik

• Aminofilin

• Adrenalin