PENURUNAN KESADARAN1. Definisi

Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu. Penurunan kesadaran adalah berkurangnya kesiagaan seseorang terhadap diri dan sekitarnya atau keadaan dimana penderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang normal terhadap stimulus. Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal / mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya. Secara patofisiologi, kesadaran normal tergantung dari input sensorik ke otak, dan aktivasi intrinsik sistem aktivasi retikular, formasio retikularis asendens di batang otak dan hubungannya rostralnya, yang mempertahankan korteks serebri tetap dalam keadaan siaga. 2. Batasan KesadaranKesadaran yang utuh adalah suatu keadaan individu sadar akan dirinya dan lingkungannya menghadapi stimulasi yang adekuat. Kesadaran yang utuh tergantung dari integritas dan interaski antara :

Kumpulan substansia ARAS (Ascending Reticuler Activating System) drisea di bagian sentral batang otak bagian rostral mulai dari mielum sampai di subthalamus, menentukan tingkat kesadaran WAKEFULLNESS ARAOUSEL/KETERJAGAAN (keadaan yg. berhubungan dengan respon E, V dan M)

Korteks di hemisfer serebri kiri yang utuh, merupakan substract anatomis untuk kebanyakan komponen psikologik yang khusus, berbahasan, ingatan, intelek dan tanggapan proses pembelajaran. Dalam mekanismenya digiatkan oleh thalamus, hipotalamus, mesensefalon, tegmentum pontis bagian rostral.

Fungsi luhur/kortikal luhur/higher cortical function adalah kemampuan otak untuk berinteraksi dengan sekitarnya. 5 komponen fungsi luhur :

Kemampuan berbahasa

Daya ingat

Pengenalan visuospasial

Emosi, dan Kepribadian

3. Penyebab Fungsi normal sistem aktivasi retikular dapat terganggu oleh adanya lesi struktural fokal di otak atau oleh proses yang lebih difus:

a) Struktural

- Infratentorial (secara langsung melibatkan batang otak) misalnya trauma, ifark,

perdarahan, tumor, demielinisasi.

- Supratentorial (menekan batang otak)

- Penyebab patologis serupa, terutama mengenai hemisfer serebri kanan.

b) Difus

- Penurunan ketersedian substansi yang dibutuhkan untuk metabolisme normal otak (hipoksia, hipoglikemia)

- Penyakit metabolik lainnya (misalnya gagal ginjal, gagal hati, hipotermia, defisiensi vitamin)

- Epilepsi (mempengaruhi aktivitas listrik normal batang otak)

- Inflamasi otak atau selaput otak (ensepalitis,meningitis)

- Obat- obatan dan toksin (opiate, antidepresan, hipnotik, alkohol) Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan kemungkinan penyebab penurunan kesadaran dengan istilah SEMENITE yaitu :

1. S : Sirkulasi

Meliputi stroke dan penyakit jantung

2. E : Ensefalitis.Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang mungkin melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.

3. M : Metabolik.

Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum

4. E : Elektrolit. Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.

5. N : Neoplasma. Tumor otak baik primer maupun metastasis

6. I : Intoksikasi. Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan penurunan kesadaran

7. T : Trauma Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada.

8. E : Epilepsi Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan penurunan kesadaran.4. Patofisiologi

Lesi SupratentorialPada lesi supratentorial, gangguan kesadaran akan terjadi baik oleh kerusakan langsung pada jaringan otak atau akibat penggeseran dan kompresi pada ARAS karena proses tersebut maupun oleh gangguan vaskularisasi dan edema yang diakibatkannya. Proses ini menjalar secara radial dari lokasi lesikemudian ke arah rostro kaudal sepanjang batang otak.Lesi infratentorialPada lesi infratentorial, gangguan kesadaran dapat terjadi karena kerusakan ARAS baik oleh proses intrinsik pada batang otak maupun oleh proses ekstrinsik.

Gangguan difus (gangguan metabolik)Pada penyakit metabolik, gangguan neurologik umumnya bilateral dan hampir selalu simetrik. Selain itu gejala neurolo- giknya tidak dapat dilokalisir pada suatu susunan anatomic tertentu pada susunan saraf pusat.

Kekurangan 02Otak yang normal memerlukan 3.3 cc 02 /100 gr otak/menit yang disebut Cerebral Metabolic Rate for Oxygen (CMR 02). CMR 02 ini pada berbagai kondisi normal tidak banyak berubah. Hanya pada kejang-kejang CMR 02 meningkat dan jika timbul gangguan fungsi otak, CMR 02 menurun. Pada CMR 02 kurang dari 2.5 cc/100 gram otak/menit akan mulai terjadi gangguan mental dan umumnya bila kurang dari 2 cc 02/100 gram

otak/menit terjadi koma.GlukosaEnergi otak hanya diperoleh dari glukosa. Tiap 100 gram otak memerlukan 5.5 mgr glukosa/menit. Menurut Hinwich pada hipoglikemi, gangguan pertama terjadi pada serebrum dan kemudian progresif ke batang otak yang letaknya lebih kaudal. Menurut Arduini hipoglikemi menyebabkan depresi selektif pada susunan saraf pusat yang dimulai pada formasio reti-kularis dan kemudian menjalar ke bagian-bagian lain.Pada hipoglikemi, penurunan atau gangguan kesadaran merupakan gejala dini.

Gangguan sirkulasi darahUntuk mencukupi keperluan 02 dan glukosa, aliran darah ke otak memegang peranan penting. Bila aliran darah ke otak berkurang, 02 dan glukosa darah juga akan berkurang

ToksinGangguan kesadaran dapat terjadi oleh toksin yang berasal dari penyakit metabolic dalam tubuh sendiri atau toksin yang berasal dari luar/akibat infeksi

5. Manifestasi KlinisGejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :

1. Penurunan kesadaran secara kwalitatif

2. GCS kurang dari 13

3. Sakit kepala hebat

4. Muntah proyektil

5. Papil edema

6. Asimetris pupil

7. Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negative

8. Demam

9. Gelisah

10. Kejang

11. Retensi lendir / sputum di tenggorokan

12. Retensi atau inkontinensia urin

13. Hipertensi atau hipotensi

14. Takikardi atau bradikardi

15. Takipnu atau dispnea

16. Edema lokal atau anasarka

17. Sianosis, pucat dan sebagainya6. Tingkat Kesadaran

a. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..

b. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.

c. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.

d. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.

e. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.

f. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).7. Kuantitas KesadaranPenilaian pada Glasgow Coma Scale

Respon motorik

Nillai 6 : Mampu mengikuti perintah sederhana seperti : mengangkat tangan, menunjukkan jumlah jari-jari dari angka-angka yang disebutkan oleh pemeriksa, melepaskan gangguan.Nilai 5: Mampu menunjuk tepat, tempat rangsang nyeri yang diberikan seperti tekanan pada sternum, cubitan pada M. Trapezius

Nilai 4 : Fleksi menghindar dari rangsang nyeri yang diberikan , tapi tidak mampu menunjuk lokasi atau tempat rangsang dengan tangannya.

Nilai 3 : fleksi abnormal . Bahu aduksi fleksi dan pronasi lengan bawah , fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang nyeri ( decorticate rigidity )

Nilai 2 : ekstensi abnormal. Bahu aduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan bawah, fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang nyeri ( decerebrate rigidity )

Nilai 1 : Sama sekali tidak ada respon

Catatan :- Rangsang nyeri yang diberikan harus kuat

- Tidak ada trauma spinal, bila hal ini ada hasilnya akan selalu negative

Respon verbal atau bicara

Respon verbal diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun). Pemeriksaan ini tidak berlaku bila pasien :

- Dispasia atau apasia

- Mengalami trauma mulut

- Dipasang intubasi trakhea (ETT)

Nilai 5 : pasien orientasi penuh atau baik dan mampu berbicara . orientasi waktu, tempat , orang, siapa dirinya , berada dimana, tanggal hari.

Nilai 4 : pasien confuse atau tidak orientasi penuh

Nilai 3 : bisa bicara , kata-kata yang diucapkan jelas dan baik tapi tidak menyambung dengan apa yang sedang dibicarakan

Nilai 2 : bisa berbicara tapi tidak dapat ditangkap jelas apa artinya (ngrenyem), suara-suara tidak dapat dikenali makna katanya

Nilai 1 : tidak bersuara apapun walau diberikan rangsangan nyeriRespon membukanya mata :

Perikasalah rangsang minimum apa yang bisa membuka satu atau kedua matanya Catatan: Mata tidak dalam keadaan terbalut atau edema kelopak mata.

Nilai 4 : Mata membuka spontan misalnya sesudah disentuh

Nilai 3 : Mata baru membuka bila diajak bicara atau dipanggil nama atau diperintahkan membuka mata

Nilai 2 : Mata membuka bila dirangsang kuat atau nyeri

Nilai 1 : Tidak membuka mata walaupaun dirangsang nyeriGlasgow Coma Scale (GCS) :

15

: composmentis

13-14

: apatis

10-12

: somnolen

8-9

: soporoscoma

4-7

: coma ringan

3

: coma dalam

8. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab penurunan kesadaran yaitu :

1. Laboratorium darah Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah ( BUN ), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alkohol, obat-obatan dan analisa gas darah ( BGA ).

2. CT Scan Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak

3. PET ( Positron Emission Tomography ) Untuk menilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan tumor otak

4. SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography ) Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.

5. MRI Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.

6. Angiografi serebral Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi arteriovena.

7. Ekoensefalography Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang luas dan neoplasma. 8. EEG ( elektroensefalography ) Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan parut otak, infeksi otak

9. EMG ( Elektromiography ) Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat penyakit lain.9. Penatalaksanaan A) Airway-jalan napas, hilangnya obstruksi, gunakan pipa orofaring atau endotrakeal (ETT) jika pelu

B) Breating-pernapasan, berikan oksigen, lakukan ventilasi jika pernapasan tidak adekuat.

C) Circulation-sirkulasi, cek nadi dan tekanan darah, pasang akses intravena, dan penggati darh yang hilang.

Penyebab lain yang dapat di tangani harus segera diidentifikasi dari anamnesis yang di dapat dari sanksi atau keluarga, dan dari pemeriksaan fisik (terutama mencari tanda trauma, infeksi, epilepsy, dan peningkatan intra cranial.

Setelah penilaian gawat darurat lengkapi pemeriksaan neurologis yang detail dari mata dan ekstremitas dapat membantu menentukan lokasi kerusakan otak.