Pengkajian KMB Ibs
description
Transcript of Pengkajian KMB Ibs
FORMAT PENGKAJIANKEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
Nama Mahasiswa : .………………………… Ruangan : …………………………
Waktu Praktik : …………………………. Pembimbing : …………………………
1. IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama :…….……………………….
Umur : …………………………….
Jenis kelamin : …………………………….
Alamat : .……………………………
Status Perkawinan: ………………………...
Agama : …………………………….
Suku Bangsa : …………………………….
Pendidikan : ……………………………
Pekerjaan : ……………………………
Lama bekerja :……………………………
Dx Medis : ……………………………
Tanggal MRS : ……………………………
No. RM : ……………………………
Tanggal Pengkajian :……………………….
Jam Pengkajian : ………………………
Sumber informasi : ……………………..
2. RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama saat masuk RS: ……………………………………………………………………………………………………Riwayat penyakit sekarang:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit Dahulu
……………………………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………………………
Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan, mulai dari pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus kelolaan .
Masalah atau Dx medis pada saat MRS……………………………..……………………………
……………………………………………………………………………………………………..
Tindakan yang telah dilakukan di Poliklinik atau UGD…………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………….
Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien dirawat di ruang rawat sampai pengambilan
kasus kelolaan)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/
perawatan……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Pola nutrisi / metabolik
Program diit RS : …………………………………………………………….…………………
Intake makanan : ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Intake cairan : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
1. Pola Eliminasi
a. Buang air besar
………………………..…………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
b. Buang air kecil
……………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………….
2. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
Keterangan: 0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Oksigenasi………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. Pola tidur dan istirahat (lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Pola perceptual (penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. Pola persepsi diri (pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
6. Pola seksualitas dan reproduksi (fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. Pola peran-hubungan (komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
8. Pola managemen koping-stress (perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini dll)
……………………………………………………………………………………………….
9. Sistem nilai dan keyakinan (pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. PEMERIKSAAN FISIK
(Cephalocaudal)
Keluhan yang dirasakan saat ini …………………………………………………………...............
TD: / mmHg P: x/menit N: x/menit S: oC
BB/TB……………………………………………………………………………………………..
Kepala……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
Leher………………………………………………………………………………………………
Thorak…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Abdomen…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Inguinal……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
Ekstremitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan)
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
5. PENANGANAN KASUS (dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, sampai
akhir praktik)
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG
JENIS PEMERIKSAAN
NILAI NORMALTANGGAL PEMERIKSAAN
DARAH LENGKAPHb L 13–18; P 12–16 gr/dLLED L 0-15; P 0-20mm/jamLeukosit 4,5-10,5x103/uLEritrosit L4,7-6,1; P 4,2-5,4x106/uLTrombosit 150-450x103/uLHct L 42–52 %; P 37–47%MCV L 80-94/ P 81-99 fLMCH 27-31 pgMCHC 30-34G/dLEosinofil 1–4 %Monosit 3-7%Basofil 0-2%Retikulosit 5-15%APPT/kontrol Beda s.d 7 detikPT/kontrol Beda s.d 2 detikHBSAgGolongan Darah AB0Golongan Darah RhesusANALISA GAS DARAHpH 7,35-7,45pO2 88-108 mmHgpCO2 35-45 mmHgHCO3
- 21-28 mmol/LBE -3 – +3 mmol/L TCO2 21-27 mmol/LSO2 95 – 98%SERUM ELEKTROLITNa+ 136-145 mEq/LK+ 3,8-5,1 mEq/LCa 9-12 mEq/LCl- 97-113 mEq/LFosfor organic 2,5-4,8 mEq/LFAAL HATISGOT 2-19 u/LSGPT 3-17 u/LAlbumin 3,5 – 5 g/dLGlobulin 2,6 – 3,6 gr/dLBilirubin Total s.d 1,10 mg/dLDirec Bilirubin 0,10-0,40 mg/dLIndirect BilirubinColinesteraseFAAL RENALBUN 10-20 mg/dLSerum Kreatinin 0,5-1,2 mg/dLAsam urat L 3-7/ P 5-6 mg/dLCreatinin Clearance L 105-132 / P 110 - 150FAAL JANTUNGCK-NAC L < 80 / P < 70 uLCK-MB < 10 u/LLDH 226-451 u/LGLUKOSA DARAHGlukosa puasa 80-110 mg/dLGlukosa 2 JPP s.d 140 mg/dLGlukosa AcakHbAiC
LEMAKKolesterol Total 12-250 mg/dLTriglisireda s.d 200 mg/dLHDL > 55 mg/dLLDL < 150 mg/dLTotal Lipid 450-1000 mg/dLURINALISIS pH 5,0-8,0Berat Jenis 1.015-1.025Protein NegativeGlukosa Negative Bilirubin NegativeUrobilin Normal Sedimen Eri 0 – 3 pLp Leuko < 5 pLp Epith 5-15 pLp Torak NegativeTes kehamilanIMUNO SEROLOGIHbsAg NegativeAnti Hbs NegativeAnti Hbc NegativeIgM Anti Hbc NegativeAnti HIV NegativeIgG Anti DHF NegativeIgM Anti DHF NegativeCRP kuantitatifCRP kualitatif s.d 6 mg/LWidal Typhi O NegativeWidal Typhi H NegativeParatyphi AO NegativeParatyphi BO NegativeHORMONT3T4TSHSL. CEREBROSPINALWarna Jernih Nonne NegativePandy NegativeJumlah sel < 10 / 3 Poli 1-2 / 3 Mono 2-4 / 3Total protein 15-45 mg/dLGlukosa 50-80 mg/dL
Lain – lain (Foto Thoraks, EKG, EEG dll):
ANALISIS DATA KEPERAWATAN
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
NURSING CARE PLAN
Hari/Tgl Dx. Kep NOC NIC
CATATAN PERKEMBANGAN
No. Dx
Hari/ Tanggal
IMPLEMENTASI EVALUASI
FORMAT PENGKAJIANKEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
Nama Mahasiswa : .………………………… Ruangan : …………………………
Waktu Praktik : …………………………. Pembimbing : …………………………
FORMAT LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DI RUANG HEMODIALISA
ASUHAN KEPERAWATAN HD
1. Identitas Nama :Umur :Status : Agama : Tanggal masuk : Tanggal pengkajian : Sumber informasi :
2. Pengkajian A. Riwayat Kesehatan
Dx Medis : Jenis HD :Tempat insersi HD :Keluhan utama :
RPS:
RPD:
PENGKAJIAN KEPERAWATAN1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
2. Pola nutrisi/ metabolic
Intake cairan:
3. Pola EliminasiBAK:
BAB:
4. Pola aktivitas dan latihanKemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4Makan/minumMandiToiletingBerpakaianMobilisasi di tempat tidurBerpindahAmbulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
Oksigenasi:
5. Pola tidur dan istirahat
6. Pola perceptual
7. Pola persepsi diri
8. Pola seksualitas dan reproduksi
9. Pola peran-hubungan
10. Pola manajemen koping-stress
11. Sistem nilai dan keyakinan
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan:
PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan umum
2. Kepala
3. Leher
4. Thorax
5. Abdomen
6. Inguinal
7. Ekstremitas
Pemeriksaan Laboratorium:
Persiapan HD:
Persiapan saat di ruang penerimaan:
ANALISIS DATA KEPERAWATAN
Pre Hemodialisa:NO DATA MASALAH ETIOLOGI
Intra HemodialisaPersiapan Perawat:
Persiapan Alat dan Ruang:Alat steril
Alat tidak steril
Persiapan Pasien
Prosedur HD
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
Post HemodialisaPersiapan Perawat:
Persiapan Alat dan Ruang:Pengelolaam Alat steril/ tidak steril
Ending Mesin HD
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
NURSING CARE PLANHari/Tgl Dx. Kep NOC NIC
CATATAN PERKEMBANGANNo. Dx
Hari/ Tanggal
IMPLEMENTASI EVALUASI
FORMAT PENGKAJIANKEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
Nama Mahasiswa : .………………………… Ruangan : …………………………
Waktu Praktik : …………………………. Pembimbing : …………………………
FORMAT LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DI INSTALASI BEDAH SENTRAL
ASUHAN KEPERAWATAN
II. Asuhan Keperawatan Preoperatif
1. Identitas
Nama :
Umur :
Status :
Agama :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Sumber informasi :
2. Pengkajian
A. Riwayat Kesehatan
Dx Medis :
Jenis operasi :
Jenis anastesi :
Keluhan utama :
RPS:
RPD:
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
2. Pola nutrisi/ metabolic
Intake cairan:
3. Pola eliminasi
BAK
BAB
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
oksigenasi:
5. Pola tidur dan istirahat
6. Pola perceptual
7. Pola persepsi diri
8. Pola seksualitas dan reproduksi
9. Pola peran-hubungan
10. Pola manajemen koping-stress
11. Sistem nilai dan keyakinan
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan:
PEMERIKSAAN FISIK;
1. Keadaan umum
2. Kepala
3. Leher
4. Thorax
5. Abdomen
6. Inguinal
7. Ekstremitas
Pemeriksaan Laboratorium:
Persiapan Operasi:
Persiapan saat di ruang penerimaan:
ANALISIS DATA KEPERAWATAN
Pra Operasi
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
Intra Operasi
Persiapan Perawat:
Persiapan Alat dan Ruang:
Alat steril
Alat tidak steril
Bahan Medis Habis Pakai
Set yang dipakai (instrument yang digunakan)
Persiapan Pasien
Prosedur Operasi
Penegakkan DiagnosaNO DATA MASALAH ETIOLOGI
Post OperasiPengkajian pasien (tanda vital, aldrete skor)
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
NURSING CARE PLAN
Hari/Tgl Dx. Kep NOC NIC
CATATAN PERKEMBANGAN
No. Dx
Hari/ Tanggal
IMPLEMENTASI EVALUASI