PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. IDENTITAS KLIENNama : Tn. MUsia : 56 thJenis Kelamin : laki- lakiAlamat : jln. Patimura Bangsa. Gang 1, No 10, BanjarmasinNo.Telp : 081789987Status Pernikahan : Menikah Agama : Islam Suku : Pendidikan : SMAPekerjaan : Supir truckLama Bekerja : 21 tahun

No.RM :Tgl.Masuk : 19 juni 2014Tgl.Pengkajian : 19 juni 2014Sumber Informasi : istri Nama klg.dekat yang bisa dihubungi : Ny. CindyStatus : istri Alamat : jln. Patimura Bangsa. Gang 1, No 10, BanjarmasinNo.Telp : 085790458918Pendidikan : SMAPekerjaan : Guru TK

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI1. Keluhan Utama : mengeluh mual, muntah2. Lama Keluhan : 4 hari sebelum masuk rumah sakit3. Kualitas Keluhan : berat4. Faktor Pencetus : melanggar diet makanan yang sudah diberikan dan

penggunaan obat herbal5. Faktor Pemberat : minum alkohol6. Upaya yg telah dilakukan : minum obat obat herbal7. Diagnosa Media : sirosis hati

C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INIMual muntah

D. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU1. Penyakit yang pernah dialami

a. Kecelakaan (jenis dan waktu) : b. Operasi (jenis dan waktu) :c. Penyakit:

Kronis : Akut :

d. Terakhir masuk RS : 1 bulan yang lalu

2. Alergi (Obat, makanan, plester, dll) :3. Imunisasi :4. Kebiasaan

Merokok : iya Kopi : iya Alkohol : iya

5. Obat-obatan yang digunakan : obat herbal

E. RIWAYAT KELUARGAIbu TN. M : hipertensi

F. RIWAYAT LINGKUNGAN

Jenis Rumah Pekerjaaan Kebersihan Bersih bersih Bahaya Kecelakaan Ada, karena dekat dengan

jalan rayaada

Polusi ada ada Ventilasi ada ada Pencahayaan Cahaya cukup untuk rumah Pencahaan cukup

G. POLA AKTIVITAS-LATIHAN

Aktivitas Rumah Rumah Sakit Makan/minum 2 kali, porsi habis 3 kali, porsi tidak selalu habis Mandi 2 kali sehari 2 kali sehari, diseka Berpakaian/berdandan Ganti 2 kali sehari Ganti 2 kali sehari Toileting sendiri dibantu Mobilitas di tempat tidur sendiri sendiri Berpindah sendiri dibantu Berjalan sendiri dibantu

Naik tangga Tida ada Tidak ada

H. POLA NUTRISI METABOLIK

Rumah Rumah Sakit Jenis diit/makanan Nasi, sayuran, dan selalu ada

tambahan makanan gorengan. Makan daging sapi setiap kali dirumah disediakan

BuburSayur rendah garam

Frekuensi/pola 2x sehari 3x sehari Porsi yg dihabiskan Habis semua Habis semua Komposisi menu Nasi,sayur,lauk gorengan Nasi, sayur Pantangan Tidak ada Makanan berlemak dan

rendah garam Nafsu makan baik baik Fluktuasi BB 6 bulan

terakhir48 50

Jenis minuman Air putih Air putih Frekuensi/pola minum sering sering Gelas yang dihabiskan 440 ml habis 440 ml habis Sukar menelan

(padat/cair) Pemakaian gigi palsu

(area) Riw.Masalah

penyembuhan luka

I. POLA ELIMINASI BAB

BAB Rumah Rumah Sakit Frekuensi/pola 1 kali sehari 1 kali dalam dua hari Konsistensi Warna & bau Kesulitan Upaya mengatasi

BAK

BAB Rumah Rumah Sakit Frekuensi/pola sering jarang Konsistensi tidak pekat Tidak pekat Warna & bau Kuning bening Kuning bening Kesulitan

Upaya mengatasi

J. POLA TIDUR-ISTIRAHAT Tidur Siang : Lamanya

Rumah Rumah Sakit Jam…..s/d……. 13- 15 Tidak tidur Kenyamanan setelah

tidurTubuh terasa bugar

Tidur Malam : Lamanya

Rumah Rumah Sakit Jam…s/d…. 11 - 5 9-5 Kenyamanan setelah

tidurnyaman nyaman

Kebiasaan sebelum tidur

Nonton tv Ngobrol dengan istri

Kesulitan Upaya mengatasi

K. POLA KEBERSIHAN DIRI

Rumah Rumah SakitMandi :Frekuensi

Penggunaan sabun2 kali sehari 2 kali sehari dg diseka

Keramas : Frekuensi Penggunaan shampoo

1 kali dalam tiga hari 1 kali dalam tiga hari

Gosok gigi : Frekuensi Penggunaan odol

1 kali sehrari 2 kali sehari

Memotong kuku : frekuensi jarang Jika kuku panjangKesulitanUpaya yang dilakukan

L. POLA NILAI & KEPERCAYAAN1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda. Ya. Tidak2. Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan dirumah (jenis & frekuensi) : sholat ketika

magrib dan subuh3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : dapat dilakukan tetapi pasien

jarang melakukan4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya : tidak ada

M. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan Umum:

Kesadaran : sadar Tanda-tanda vital :

o Tekanan Darah : 130/90 mmHgo Nadi : 90 x/ menito Suhu : 37,8 Co RR :20 x/menit

TB/BB : TB : 178cm BB : 48 kg

2. Kepala & Leher a. Kepala : b. Mata : sklera mata kuning c. Hidung :d. Mulut : pucate. Telinga :f. Leher :

3. Abdomen: Inspeksi : asites Palpasi : asites Perkusi : Auskultasi :

4. Ekstermitas: Atas : Bawah : edema

5. Kulit dan Kuku :Kulit pucatCRT > 3 detik

N. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGhasil lab : Alb : 2,3 g/dlSGOT : 25 mg/dlSGPT : 28mg/dl.

O. PERSEPSI KLIEN TERHADAP PENYAKITNYA

P. KESIMPULAN

Q. PERENCANAAN PULANG

Tujuan Pulang : Transportasi Pulang : Dukungan Kleuarga : Antisipasi bantuan biaya setelah pulang :

Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang: Pengobatan : Rawat jalan ke : Hal-hal yang perlu diperhtikan dirumah : Keterangan lain :