PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATANDI RUANG RAWAT INAPNo.RM :11503146Ruang :IRNA D

1. Nama: Sdr. M. HUmur : 18 tahun

Agama : IslamPendidikan: SMA

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Pekerjaan: Pelajar

Status perkawinan

: belum Nikah

Tgl Masuk: 26 Februari 2015

Tanggal Pengkajian

: 27 Februari 20152. Keluhan Utama

Nyeri perut

3. Riwayat kesehatana. Riwayat kesehatan sekarangKlien mengatakan nyeri pada perut mulai 3 hari yang lalu, mual-mual tetapi tidak muntah, badan terasa panas selama 3 hari, klien berobat ke puskemas kemudian dirujuk ke RS Wava Husadab. Riwayat kesehatan yang lalu dan riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di RS dengan penyakit yang sama, dan keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit keturunan

4. Pemeriksaan fisik/biologis:

T.D:120/70 mmHg, Suhu 37,7 OC, P 23x/mnt, Nadi 89x/mnt, BB60 Kg TB 170 cm Kesadaran: ( )CM ( )Apatis ( )Somnolent ( )Soporus ( )Koma Kepala: ( )t.a.k ( )Mesosefal ( )Asimetris ( )Hematoma

Rambut: ( )t.a.k ( )Kotor ( )Berminyak ( )Kering ( )Rontok

Muka: ( )t.a.k ( )Asimetris ( )bells palsy ( )Tic Facialis ( )Kelainan congenital

Mata: ( )t.a.k ( )Gangguan penglihatan ( )sclera ikterik ( )konjungtiva anemis ( )anisokor ( )midriasis/miosis ( )tidak ada reaksi cahaya ( )lain2

Telinga: ( )t.a.k ( )berdengung ( )nyeri ( )tuli ( )keluar cairan ( )lain2

Hidung: ( )t.a.k ( )asimetris ( )epitaksis ( )lain2

Mulut: ( )t.a.k ( ) simetris ( )asimetris ( )bibir pucat ( )kelainan congenital ( )lain2

Gigi: ( )t.a.k ( )karies ( )goyang ( )tambal ( )gigi palsu ( )lain2 Lidah: ( )t.a.k ( )kotor ( )mukosa kering ( )gerakan asimetris

Tenggorokan: ( )t.a.k ( )faring merah ( )sakit menelan ( )tonsil membesar ( )lain2

Leher: ( )t.a.k ( )pembesaran tiroid ( )pembesaran vena jugularis ( )kaku kuduk ( )keterbatasan gerak ( )lain2

Dada: ( )t.a.k ( )asimetris ( )retraksi ( )roncki ( )rales ( )wheezing ( )suara s1/s2 ( ) mur-mur ( )nyeri dada ( )aritmia ( )takikardi ( )bradikardi ( )palpitasi

Integumen: ( )t.a.k ( )turgor < 2 detik ( )dingin ( )bula ( )dekubitus ( )fistula ( )pucat ( )baal ( )RL positif ( )lain2

Ekstremitas: ( )t.a.k ( )kekuatan otot ( )kejang ( )tremor ( )plegi di ( )parese di ..( )kelainan congenital ( )inkordinasi ( )lain2

4.Pola kebiasaan pasien Nutrisi: ( )t.a.k ( )anoreksia ( )nausea ( )vomitus ( )sonde ( )infuse ( )diit Eliminasi: ( )t.a.k ( )konstipasi ( )diare ( )perdarahan ( )ostomi ( )kateter

( )inkontinensia alfi ( )retensi urin ( )anuria ( )oliguria

Istirahat/tidur: ( )t.a.k ( )insomnia ( )hipersomnia ( )lain2

Aktivitas: ( )mandiri ( )tergantung sebagian ( )tergantung penuh ( )lain2

5. Data Psikologis dan spiritual

Psikologis: ( )t.a.k ( )gelisah ( )takut ( )sedih ( )rendah diri ( )hiperaktif ( )acuh tak acuh ( )marah ( )mudah tersinggung ( )lain2

Sosiologis: ( )t.a.k ( )menarik diri ( )komunikasi

Spiritual: ( )perlu dibantu dalam beribadah ( )lain25. Data penunjang (EKG, EEG, Laboratorium, pemeriksaan radiologi, dan lain2)Laboratorium

a. Pemeriksaan tgl 26 Februari 2015

PemeriksaanHasilNilai Normal

Hemoglobin16,713-18 g/dl

Trombosit78.000150.000-400.000 uL

Leukosit2.1604.800-10.800 uL

Hematokrit46.50040.000-54.000 uL

Ig M SalmonellaPositif = 4Negatif

b. Pemeriksaan tgl 27 Februari 2015

PemeriksaanHasilNilai Normal

Hemoglobin1713-18 g/dl

Trombosit59.000150.000-400.000 uL

Leukosit1.6304.800-10.800 uL

Hematokrit48.10040.000-54.000 uL

6. Terapia. Cairan NS 20 tetes/menit (tgl 26 Februari 2015)b. Cairan RL 20 tetes/menit (tgl 27 Februari 2015)

c. Injeksi Ottozol

1x40 mg

d. Injeksi Methylprednisolon1x ampul

e. Injeksi Novaldo

1x1 ampul

f. Obat oral inpepsa syrup3x10 cc

g. Obat oral braxidin

3x1 tab

h. Paracetamol

3x500 mg

7. Analisa Data

NoDataEtiologiMasalah Keperawatan

1Ds.

Klien mengatakan perut terasa sakit sejak 3 hari yang lalu

Skala nyeri 7

Klien mengatakan mengeluh nyeri ulu hati

Do.

Wajah klien tampak meringis

Klien gelisah

Klien tampak memegang perut jika nyeriMakanan Terkontaminasi Salmonella

Kuman mengeluarkan endotoksin

Kuman tidak difagosit

Reinteraksi usus

Komplikasi

Nyeri Nyeri akut

2Ds. Klien mengatakan badannya terasa lemas

Klien mengatakan merasa mual-mual

Badan terasa panas

Klien mengatakan BAB encer sebanyak 2 kali selama di RS

Do.

Wajah klien tampak pucat Klien tampak lemahUsus halus Peradangan

Hiperperistaltik usus

Diare

Resiko defisit volume cairan

3Ds. Klien mengatakan badannya terasa lemas

Badan terasa panas

Klien mengatakan perut terasa sakit

Do.

Klien tampak lemas

Klien hanya berbaring di tempat tidur

Wajah klien tampak pucatUsus halus

Peradangan

Hipotalamus

Menekan termoreguler

Hipertermi

Cepat lelah

Intoleransi aktivitasIntoleransi aktivitas

8. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas

a. Nyeri akut

b. Resiko defisit volume cairan

c. Intoleransi aktivitas

9. Rencana Asuhan keperawatan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi

Nyeri akut berhubungan dengan:

Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan

DS:

Laporan secara verbal

DO:

Posisi untuk menahan nyeri

Tingkah laku berhati-hati

Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

Terfokus pada diri sendiri

Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum

NOC :

Pain Level,

pain control,

comfort level

kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Tanda vital dalam rentang normal

Tidak mengalami gangguan tidur

NIC :

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Kurangi faktor presipitasi nyeri

Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...

Tingkatkan istirahat

Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

Diagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi

Resiko Defisit Volume Cairan

Berhubungan dengan:

Kehilangan volume cairan secara aktif Kegagalan mekanisme pengaturanDS :

Haus

DO:

Penurunan turgor kulit/lidah

Membran mukosa/kulit kering

Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi

Pengisian vena menurun

Perubahan status mental

Konsentrasi urine meningkat

Temperatur tubuh meningkat

Kehilangan berat badan secara tiba-tiba Penurunan urine output HMT meningkat Kelemahan

NOC:

Fluid balance

Hydration

Nutritional Status : Food and Fluid Intake

kriteria hasil: Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan Orientasi terhadap waktu dan tempat baik Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal pH urin dalam batas normal Intake oral dan intravena adekuat

NIC :

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein ) Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam

Kolaborasi pemberian cairan IV

Monitor status nutrisi

Berikan cairan oral

Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 100cc/jam)

Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

Diagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi

Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan : Tirah Baring atau imobilisasi

Kelemahan menyeluruh

Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan

Gaya hidup yang dipertahankan.

DS:

Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.

Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

DO :

Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas

Perubahan ECG : aritmia, iskemia

NOC :

Self Care : ADLs

Toleransi aktivitas

Konservasi eneergi

Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

Keseimbangan aktivitas dan istirahat

NIC :

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)

Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial

Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai

Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

10. Implementasi Keperawatan

NoTanggalTindakan KeperawatanEvaluasi

127 Februari 20151. Melakukan pengkajian nyeri

2. Memonitor vital sign

3. Mempertahankan intake dan output cairan4. Kaji faktor kelelahan pasienSkala Nyeri 7

TTV

TD:120/70 mmHg

Suhu: 37.7 oC

RR: 23x/menit

Nadi: 89x/menit

Klien dapat cairan RL 20 tetes/menit

Klien tampak lemas dan hanya berbaring di tempat tidur

11. Catatan Perkembangan

TanggalPerkembanganNama / TTD

27 Februari 2015S:

Klien mengatakan masih terasa nyeri.

Klien mengatakan masih terasa lemas

Klien mengatakan BAB encer 2 kali

O:

TTV :

TD:120/70 mmHg

Suhu: 37.7 oC

RR: 23x/menit

Nadi: 89x/menit

Klien dapat terapi cairan RL 20 tetes/menit

Klien masih tampak lemah

Hanya berbaring di tempat tidur

A:

Diagnosa teratasi sebagian

P:

Lanjutkan Intervensi

I:

Mengukur Vital Sign

Mempertahankan intake dan output cairan