Pengkajian Dasar Keperawatan Anak

Nama mahasiswa :

NIM :

Tempat Praktik :

Tanggal Praktik :

A. Identitas KlienNama : No. Register :Usia : Tanggal Masuk :Jenis Kelamin : Tanggal Pengkajian :Alamat : Sumber Informasi :Nama Orang Tua :Pekerjaan :Pendidikan :Agama :Suku :

B. Satus Kesehatan Sekarang1. Keluhan Utama

Saat MRS :

Saat Pengkajian :

2. Lama Keluhan :3. Kualitas Keluhan :4. Faktor Pencetus :5. Faktor Pemberat :6. Upaya Yang Telah Dilakukan :7. Diagnose Medis :

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu1. Penyakit yang Pernah Dialami

a. Kecelakaan (jenis dan waktu) :b. Operasi (jenis dan waktu) :c. Penyakit

Kronik : Akut :

d. Terakhir MRS :2. Alergi:

E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan1. Prenatal :

2. Natal :

3. Postnatal :

4. Imunisasi :

F. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan1. Pertumbuhan

2. Perkembangan

G. Riwayat Keluarga

Genogram :

H. Lingkungan Rumah1. Kebersihan :2. Bahaya Kecelakaan :3. Polusi :

4. Ventilasi :5. Pencahayaan :

I. Pola Aktifitas

Jenis Rumah Rumah SakitMakan/minumMandiBerpakaianToiletingMobilitas ditempat tidurBerpindah dan berjalan

J. Pola Nutrisi

Jenis Rumah Rumah SakitJenis MakananFrekuensi MakanPorsi yang DihabiskanKomposisi MenuPantanganNafsu MakanJenis MinumanFrekuensi MinumJumlah minuman

K. Pola Eliminasi1. BAB

Jenis Rumah Rumah SakitFrekuensiKonsistensiWarna/BauKesulitanUpaya Menangani

2. BAK

Jenis Rumah Rumah SakitFrekuensiKonsistensiWarna/BauKesulitanUpaya Menangani

L. Pola Istirahat Tidur1. Tidur Siang

Jenis Rumah Rumah SakitLama TidurKenyamanan Setelah Tidur

2. Tidur Malam

Jenis Rumah Rumah SakitLama TidurKenyamanan Setelah TidurKebiasaan Sebelum TidurKesulitanUpaya Menangani

M. Pola Kebersihan Diri

Jenis Rumah Rumah SakitMandiFrekuensiMenggunakan SabunKeramasFrekuensiPenggunaan ShampooMenggosok Gigi FrekuensiPenggunaan Pasta GigiFrekuensi Ganti BajuFrekuensi Memotong KukuKesulitanUpaya Mengatasi

N. Pola Koping Keluarga1. Pengambilan Keputusan :2. Masalah yang Terkait dengan Anak di RS atau penyakit:

3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah :4. Harapan setelah anak menjalani perawatan :5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit :

O. Konsep Diri1. Gambaran diri :2. Ideal diri :

3. Harga diri :4. Peran :5. Identitas diri :

P. Pola Peran dan Hubungan1. Peran dalam keluarga :2. System pendukung keluarga :3. Kesulitan dalam keluarga:4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan

anak di rumah sakit :5. Upaya yang dilakukan :

Q. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum

Kesadaran : Tanda-tanda Vital :

Tekanan darah : mmHgNadi : x/MenitSuhu : 0CRR : x/Menit

Tinggi Badan : cm Berat Badan : Kg

2. Kepala & Lehera. Kepala

b. Mata

c. Hidung

d. Mulut & Tenggorokan

e. Telinga

f. Leher

3. Thorak & Dadaa. Jantung

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

b. Paru Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

4. Payudara & Ketiak

5. Punggung & Tulang Belakang

6. Abdomen Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

7. Genitalia & Anus Inspeksi :

Palpasi :

8. Ekstremitas Atas

Bawah

9. System Neurologi

10.Kulit & Kuku Kulit

Kuku

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

S. Terapi

ANALISA DATA

No. Data EtiologiMasalah

keperawatan

ANALISA DATA

No. Data EtiologiMasalah

keperawatan

ANALISA DATA

No. Data EtiologiMasalah

keperawatan

ANALISA DATA

No. Data EtiologiMasalah

keperawatan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN(BERDASARKAN PRIORITAS)

Ruang :Nama Pasien :Diagnosa :

No. Dx

Tanggal Muncul

Diagnosa Keperawatan Tanggal Teratasi

Tanda Tangan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Tujuan :

Kriteria Hasil :

NOC

No. Indikator 1 2 3 4 5

Keterangan Penilaian :

1 :2 :3 :4 :5 :

Intervensi NIC :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Tujuan :

Kriteria Hasil :

NOC

No. Indikator 1 2 3 4 5

Keterangan Penilaian :

1 :2 :3 :4 :5 :

Intervensi NIC :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 2

Tujuan :

Kriteria Hasil :

NOC

No. Indikator 1 2 3 4 5

Keterangan Penilaian :

1 :2 :3 :4 :5 :

Intervensi NIC :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 3

Tujuan :

Kriteria Hasil :

NOC

No. Indikator 1 2 3 4 5

Keterangan Penilaian :

1 :2 :3 :4 :5 :

Intervensi NIC :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 4

Tujuan :

Kriteria Hasil :

NOC

No. Indikator 1 2 3 4 5

Keterangan Penilaian :

1 :2 :3 :4 :5 :

Intervensi NIC :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 5

Tujuan :

Kriteria Hasil :

NOC

No. Indikator 1 2 3 4 5

Keterangan Penilaian :

1 :2 :3 :4 :5 :

Intervensi NIC :

IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tanggal Pengkajian :Diagnosa Medis :

Tgl No. Dx Kep

Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama Terang

IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tanggal Pengkajian :Diagnosa Medis :

Tgl No. Dx Kep

Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama Terang

IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tanggal Pengkajian :Diagnosa Medis :

Tgl No. Dx Kep

Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD & Nama Terang

EVALUASI

Hari/ Tanggal/

Jam

No Dx Kep

Evaluasi Tanda Tangan

S:

O:

A: Masalah sudah teratasi/belum teratasiP: Intervensi dihentikan/ dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas .........:1. NIC :2. NOC:

EVALUASI

Hari/ Tanggal/

Jam

No Dx Kep

Evaluasi Tanda Tangan

S:

O:

A: Masalah sudah teratasi/belum teratasiP: Intervensi dihentikan/ dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas .........:1. NIC :2. NOC:

EVALUASI

Hari/ Tanggal/

Jam

No Dx Kep

Evaluasi Tanda Tangan

S:

O:

A: Masalah sudah teratasi/belum teratasiP: Intervensi dihentikan/ dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas .........:1. NIC :2. NOC:

EVALUASI

Hari/ Tanggal/

Jam

No Dx Kep

Evaluasi Tanda Tangan

S:

O:

A: Masalah sudah teratasi/belum teratasiP: Intervensi dihentikan/ dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas .........:1. NIC :2. NOC: