BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

Pengkajian Perawatan Anak

I. Biodata

A. Identitas Klien :

Nama/nama panggilan : An. A.

Tempat tanggal lahir/usia : Kendari, 29 April 2004/ 7 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

A g a m a : Islam

Pendidikan : Kelas 2 SD

Alamat : Jln R..Suprapto No. 15

Tanggal masuk : 9 Mei 2011

Tanggal pengkajian : 9 Mei 2011

Diagnosa Medik : Difteri

Rencana terapi : -

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah

a. N a m a : Tn. A

b. U m u r : 45 tahun

c. Pendidikan : SMA

d. Pekerjaan : Buruh Harian

e. A g a m a : Islam

f. A l a m a t : Jln R..Suprapto No. 15

2. Ibu

a. N a m a : Ny. R

b. U s i a : 35 tahun

c. Pendidikan : SMP

d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

e. A g a m a : I s l a m

f. A l a m a t : Jln R..Suprapto No. 15

C. Identitas Saudara Kandung

No.

N a m a

U s i a

Hubungan

Status Kesehatan

1.

2.

3.

4.

Yasman

Riduwan

Santi

Ratih

15 tahun

14 tahun

6 tahun

5 tahun

Kakak

Kakak

Adik

Adik

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

II. Keluhan Utama

sesak napas disertai dengan nyeri menelan.

III. Riwayat Kesehatan.

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien panas di rumah mulai pada hari minggu jam 10 pagi, kemudian orang tua klien

memberi minum obat paracitamol dan bodreksin panas turun, tapi beberapa hari

kemudian klien demam lagi, dan orang tua klien mengkompres dengan air hangat dan

orang tua mengatakann klien malas makan di rumah karena anak mengeluh nyeri

menelan.. Pada keesokan harinya Klien mengeluh Sesak napas, sakit kepala, BAB dan

BAK lancar tidak ada keluhan, hari Senin siang klien di bawah ke RSUD

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak 0-5 tahun)

1. Prenatal Care

a. Pemeriksaan kehamilan 4 kali /teratur

b. Keluhan selama hamil Ngidam

c. Riwayat terkena sinar tidak ada

d. Kenaikan berat badan selama kehamilan 12 kg

e. Imunisasi 2 kali

f. Golongan darah Ibu : lupa /golongan darah ayah : O

2. N a t a l

a. Tempat melahirkan dirumah

b. Lama dan jenis persalinan : Spontan

c. Penolong persalinan Bidan

d. Tidak ada komplikasi selama persalinan ataupun setelah persalinan

(nifas).

3. Post Natal

a. Kondisi Bayi : BB lahir 2,8 kg, PB 48 cm

b. Pada saat lahir kondisi anak sehat

(untuk semua usia)

Penyakit yang pernah dialami : demam, flu dan ISPA pada umur 5 tahun

Kecelakaan yang pernah dialami: tidak ada

Imunisasi tidak lengkap

Alergi tidak ada

Perkembangan anak dibanding saudara-saudara : sama

B. Riwayat Kesehatan Keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit Alergi, asma, TBC hipertensi,

stroke, DM, ibu klien pernah menderita penyakit difteri pada masa kanak-kanak

Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

IV. Riwayat Imunisasi

No.

Jenis Imunisasi

Waktu

Pemberian

Reaksi setelah

pemberian

1. BCG 1 bulan Demam

2. DPT (I,II,III) 2 bulan (DPT 1) ------

3. Polio Lupa Demam

4. Campak 9 bulan Demam

5. Hepatitis dua kali lupa ------

V. Riwayat Tumbuh Kembang

a. Pertumbuhan Fisik

1. Berat badan : 15 kg

2. Tinggi Badan : 115 cm

3. Waktu Tumbuh gigi: 9 bulan, tanggal gigi lupa

B. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat :

1. Berguling : lupa

2. Duduk : Lupa

3. Merangkak : Lupa

4. Berdiri : 9 bulan

5. Berjalan : 11 bulan

6. Senyum kepada orang lain pertama kali : lupa

7 Bicara pertama kali : Lupa

8. Berpakaian tanpa bantuan : lupa

VI. Riwayat Nutrisia

A. Pemberian ASI

1. Pertama kali di susui : satu jam setelah lahir

2. Cara Pemberian : Setiap Kali menangis dan tanpa menangis

3. Lama Pemberin : 15-20 manit

4. Diberikan sampai usia : 2 tahun

B. Pemberian Susu Formula : SGM

1. Alasan pemberian : untuk menambah makanan asi

2. Jumlah Pemberian : sesuai takaran dan disesuaikan dengan umur bayi

3. Cara Pemberian dengan mempergunakan dot

C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

U s I a

Jenis Nutrisi

Lama Pemberian

1. 0 - 4 bulan

2. 4 – 12 bulan

3. Saat ini

Asi

Asi + pisang yang

dihaluskan

Nasi + Kecap + telur/ikan

Sampai umur 2 tahun

Sampai umur 2 tahun

VII. Riwayat Psiko Sosial

Anak tinggal di rumah sendiri

Lingkungan berada di kota

Rumah tidak ada tempat bermain

Di Rumah tidak ada tangga yang berbahaya yang dapat menimbulkan kecelakaan,

anak tidak punya ruangn bermain sendiri

Hubungan antar anggota kelurga harmonis

Pengasuh anak adalah orang tua

VIII. Riwayat spiritual

Anggota Keluarga taat melaksanakan ibadah

Kegiatan keagamaan : jarang mengikuti kegiatan keagamaan

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman Keluarga tentang Sakit dan rawat inap

- Orang tua membawa anaknya ke rumah sakit karena khawatir dan

cemas tentang keadaan anaknya

- Dokter menceritakan sebagaian besar kondisi anaknya dan

kelihatannya orang tua mengerti hal ini dibuktikan dengan ekspresi

wajah orang tua dan pertanyaan yang timbul sekitar keadaan anaknya

- Orang tua saat masuk rumah sakit sangat merasa khwatir dengan

keadaan anaknya, namun sekarang sudah mulai agak tenang karena

anaknya sudah diobati dan di rawat di RS

- Orang tua selalu menjaga anaknya bergantian antara ayah dan ibu

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat Inap

- mengapa keluarga/orang tua membawa kami ke rumah sakit ? anak

tidak menjawab hanya tersenyum

- Klien belum bisa menjawab penyebab ia sakit

- Dokter menceritakan keadaaan klien

- Klien tidak bisa menjawab perasaannya selama di rawat di rumah

sakit

X. Aktivitas Sehari-hari

A. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat sakit

1. Selera Makan

2. Menu makan

3. Frekwensi makan

4. Makanan

pantangan

5. Pembatasan pola

makan

6. Cara makan

7. Ritual saat makan

Kurang ada nafsu makann

Nasi rutin tidak ada

varuasi

2 kali sehari

Tidak ada

Tidak ada

Makan sendiri

Tidak ada

Makan kurang

Bubur + ikan + tempe

makanan yang diberikan

sering tidak dihabiskan

Sering kali dengan jumlah

sedikit

Tidak ada

Tidak ada

Disuapi orang tua/ibu

Tidak ada

B. Cairan

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jenis minuman

2. frekwensi minum 3. Kebutuhan cairan

Air putih + air teh

Setiap selesai makan + bila haus Tidak diketahui karena ibu

klien tidak tahu berat

Air putih + susu

jarang 2.000 cc

4. Cara pemberian

badan klien sebelum sakit Minum

Jarang minum dan infus

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Tempat

pembuangan

2. Frekwensi/waktu

3. Konsistensi

4. Kesulitan

5. Obat pencahar

WC dalam rumah

BAK= sering BAB = 1 x

sehari

Padat

Tidak ada

Tidak pernah digunakan

Pispot (diatas tempat tidur)

BAK = jarang , BAB = 1 x

sehari

padat

Tidak ada

Tidak pernah digunakan

D. Istirahat/Tidur

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jam tidur

- Siang

- Malam

2. Pola tidur

3. Kebiasaan sebelum

tidur

4. Kesulitan tidur

Kadang kadang

Jam 21.00- 06.00

Tidur hanya dilakukan

pada malam hari

Tidak ada

Tidak ada

Jam 14.00-15.30

Jam 20.00-7.30

Tidur dilaksanakan pada

siang dan malam hari

Tidak ada

Tidak ada

E. Olahraga

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Program olahraga

2. Jenis dan frekwensi

-----

……

-----

…..

F. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Mandi

- Cara

- frekwensi

- alat mandi

2. Cuci rambut

- frekwensi

- Cara

3. Gunting kuku

- frekwensi

- Cara

4. Gosok gigi

- Frekwensi

- Cara

Dimandikn oleh orang tua

2 x sehari

Sabun

Kadang-kadang

Tidak menentu

Dibantu oleh orang tua

Setiap kali kuku terlihat

penjang

Di kerjakan oleh orang tua

Kadang-kadang

Dibantu oleh orang tua

Tidak pernah mandi

hanya dilap badan

2 x sehari/melap badan

----

belum pernah dilakukan

belum pernah dilakukan

Belum pernah dilakukan

G. Aktifitas/mobilitas fisik

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Kegiatan sehari-

hari

2. Pengaturan jadwal

harian

3. Penggunaan alat

bantu aktifitas

4. Kesulitan

pergerakan tubuh

Bermain

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Istirahat ditempat tidur

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

H. Rekreasi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Perasaan saat

sekolah

2. Waktu luang

3. Kegiatan hari libur

Klien belum sekolah

Bermain

Bermain

--

--

--

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien :lemah dan gelisah

- ekspresi wajah biasa kadang tersenyum bila diajak bicara

- Berpakaian bersih

B. Tanda-tanda vital:

- Suhu : 37,8 º C

- Nadi : 120/m

- Pernafasan :28 / m

- TD : 95/60 mmHg

C. Antropometri

- Tinggi badan : 115 cm

- Berat badan : 15 kg

- Lingkaran lengan atas: 15 cm

- lingkaran kepala : 50cm

- lingkaran dada : 55 cm

- Lingkaran perut :52 cm

- Skin fold :

D. Sistem pernafasan

- Hidung : simetris, pernafasan abdominal, ada sekret

- Leher : ada pembesaran kelenjar

- Dada:

Bentuk dada normal dengan diameter teranfersum lebih besar dari

diameter anteroposterior

Garakan dada tidak normal /simetris tidak ada retraksi

Suara nafas : tidak ada ronchi kesan normal

Tidak ada clubing finger

E. Sistem Cardio Vakuler

- Konjungtiva : tidak anemi bibir tidak sianosis, arteri karotis normal

- Tekanan vena jegularis normal

- Ukuran jantung normal, ictus cordis//apeks jantung nampak

- Suara janttung : S 1 kesan normal, S 2 kesan normal, tidak ditemukan

adanya bising aorta, murmur dan gallop

- Capilellary reffeling Time : 2 detik

F. Sistem pencernaan:

- Sklera : tidak ada iktrus, tidak ada labio skiziz

- Mulut : tidak ada stomatitis, tidak ada palato skizis, jumlah gigi 20 buah,

kemampuan menelan abnormal, gerak lidah normal

- Gaster : kembung pada awal sakit(sekarang normal), nyeri, peristaltik

normal, abdomen hati, lien, ginjal tidak teraba /kesan normal

G. Sistem indra

1. Mata

- Tidak ada odema, alis, bulu mata tidak mudah rontok

- Pemeriksaan visus tidak dilakukan

- Lapang pandang kesan tidak ada gangguan

2. Hidung

- Penciuman kurang, tidak ada perih dihidung, tidak pernah trauma, ada

sekret yang menghalangi penciuman

3. Lidah

⁻ Lidah tampak kotor, ditemukan pseudomembran

4. Telinga

- Keadaan daun telinga : kanal auditorius bersih, tidak ada serumen

- Fungsi pendengaran kesan tidak ada gangguan

H. Sistem Saraf

1. Fungsi serebral:

i. Status mental : Orientasi baik, daya ingat baik, klien kooperatif pada saat

pemeriksan, bahasa yang digunkan baik walaupun masih banyak

pertanyaan yang tidak dimengerti oleh klien

ii. Bicara : klien kadang malas bicara hanya tersenyum bila ditanya

iii. Kesadaran : Eyes (membuka mata spontan) = 4, motorik (bergerak

mengikuti perintah) = 6, verbal (bicara normal) = 5

2. Fungsi kranial :

Saat pemeriksaan ditemukan tanda-tanda kelainan dari Nervus yaitu pada

Nervus VII dan IX.

3. Fungsi motorik : Klien nampak lemah, seluruh aktifitasnya dibantu oleh oleh

orang tua

4. Fungsi sensorik : suhu, nyeri, getaran, posisi, diskriminasi (terkesan

normal/tidak ditemukan tanda-tanda kelainan)

5. Fungsi cerebellum : Koordinasi, keseimbangan kesan normal tidak ditemukan

kelainan

6. Refleks : bisip, trisep, patela dan babinski terkesan normal.

7. Iritasi meningin : tidak ditemukan adanya refleks patologis (kaku kuduk,

Brudzinki, lasique sign)

I. Sistem Muskulo Skeletal

1. Kepala : Bantuk Normal, tidak ada nyeri dan tidak kaku

2. Vertebrae: Tidak ditemukan skoliosis, lordosis, kiposis, ROM pasif, klien

malas bergerak (takut infus tercabut/bengkak), aktifitas utama klien ada

berbaring di tempat tidur.

3. Pervis : (Thomas test, Trandelenberg Test , ortolani test, ROM) hasil negatif

4. Lutut : tidak bengkak, tidak kaku, gerakan aktif, kemampuan jalan baik

5. Tangan tidak bengkak, gerakan dan ROM aktif

J. Sistem integumen

Rambut warna hitam, tidak mudah untuk di cabut

Kulit warna sawu matang, temperatur panas, kering, tidak ada ruam

Kuku warna putih,agak kotor permukaan kuku rata tidak mudah patah

K. Sistem endokrin

Kelenjar tiroid tidak nampak, teraba tidak ada pembesaran

Ekskresi urine sedikit, tidak ada polidipsi, polifagi

Suhu tubuh tidak tetap, keringat normal,

Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut

L. Sistem Perkemihan

Tidak ditemukan odema

Tidak ditemukan adanya noktouria, disuria , dan kencing batu

M. Sistem Reproduksi

Alat genetalia termasuk glans penis dan orificium uretra eksterna tampak

bersih dan tidak ada pembesaran

N. Sistem Imun

Klien tidak ada riwayat alergi

Imunisasi tidak lengkap (DPT)

Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca tidak ada

Riwayat transfusi darah tidak ada

XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

6 tahun ke atas

1. Perkembangan kognitif : Klien mampu bekerja sama dengan orang lain hal

ini dibuktikan dengan klien sering bermain bola bersama teman-temannya

waktu sebelum sakit

XIII. Hasil Laboratorium tanggal

LED/BBS ; 12/35 WBC : 6,4 x 10 µl

RBC ; 4,.08 x 10 µl HGB = 10,5 gr/dl

HCT = 32, 9 % MCV = 225,7 MCHC31,9 gr

PLT = 219 x 10µl

XIV. Analisa Data

No Data Eteilogi Masalah

1.

2.

3.

DO :

P : 28

klien tampak sesak

DS :

Klien menangis dan mengatakan sulit

bernapas

Klien mengeluh

sakit perut

DO :

Nadi cepat 120/m

ekspresi wajah meringis saat

menelan DS :

Klien mengatakan

nyeri pada daerah leher

DO:

Mual dan muntah.

anoreksia

Makanan yang

dihidangkan tidak habis.

DS :

klien mengatakan

Cynobacterium difteriae

Masuk melalui saluran

pernasapan

Membentuk pseudomonas

Mengeluarkan toksin

Lokal dan sistemik

Infeksi nasal, trakea dan

laring

Produksi sekret meningkat

Penimbunan sekret

Obstruksi jalan napas

Mengeluarkan toksin

Lokal dan sistemik

Infeksi nasal, trakea dan

laring

Reaksi peradangan

Menekan serabut saraf

nyeri

Nyeri dipersepsikan

Membentuk pseudomonas

Mengeluarkan toksin

Lokal

Infeksi tonsil dan laring

Bersihan jalan

napas tidak efektif

Nyeri

Perubahan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

4.

5.

nyeri saat menelan makanan

DO :

S : 37,8 ° C DS :

klien mengatakan badannya panas

DO :

Klien mual, muntah.

evaporasi meningkat

Nyeri pada tonsil

Nyeri menelan

Anoreksia

Proses peradangan

Perubahan set point

Reaksi peningkatan suhu tubuh

Reaksi demam

Reaksi peningkatan suhu tubuh

Evaporasi meningkat

Kehilangan cairan tubuh

Peningkatan suhu

tubuh

Resiko kekurangan

volume cairan

tubuh

XV. Diagnosa Keperawatan

1. bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukkan sekret dan

pembesaran kelenjar pseudomembran ditandai dengan klien merasa sesak, P :

28/m, klien kelihatan lemah dan gelisah

2. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi pada tonsil dan laring ditandai

dengan klien mengatakan nyeri pada saat menelan, klien tampak meringis.

3. perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake in

adekuat ditandai dengan klien mengeluh nyeri pada saat menelan, porsi makan

tidak dihabiskan.

4. peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inflamasi yang ditandai

dengan SB 37,8 “C, Klien berkeringat, Klien kelihatan gelisah, Nadi 120 /m

Klien menangis dan mengatakan badannya terasa panas.

5. Resiko kurangnya volume cairan berhubungan dengan peningkatan evaporasi

yang ditandai dengan Nadi cepat 120/m dan lemah,Klien kurang minum, P : 28

/m, Klien kurang minum, Klien kelihatan lemah dan gelisah, Orangtua

mengatakan klien tidak suka makan

PENYIMPANGAN KDM Terpapar cynobacterium

difteriae diudara

Masuk dalam tubuh melalui sal. Pernapasan

Hinggap dimukosa tubuh

mengeluarkan toksin (eksotoksin)

Lokal Sistemik

Infeksi infeksi infeksi pd laring nasal Tonsil & laring penumpukkan pembesaran

Peradangan Proses sekret pseudomembran mukosa hidung Peradangan Perubahan set point

influensa menekan serabut Reaksi peningkatan suhu Obstruksi jalan napas

saraf nyeri

produksi sekret↑ Reaksi demam Apneu Nyeri dipersepsikan

penumpukkan sekret

Evaporasi ↑

Nyeri pd tonsil kehilangan cairan tubuh Nyeri menelan

Anoreksia

Bersihan jalan napas tidak

efektif

Nyeri

perubahan nutrisu

kurang dr kebutuhan tubuh

Resiko

kekurangan volume cairan

tubuh

Resiko penyebarluasan

infeksi

Bersihan jalan napas tidak

efektif

Peningkatan Suhu tubuh

Intervensi keperawatan

N

o

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan &

Kriteria Hasil

Intervensi Rasional

1 bersihan jalan

napas tidak

efektif

berhubungan

dengan

penumpukkan

sekret dan

pembesaran

kelenjar

pseudomembran

.

Tujuan :

Pasien menunjukkan

Jalan nafas kembali

bersih

Kriteria hasil:

Jalan nafas kembali

bersih

Mandiri :

Kaji

frekuensi,kedala

man pernafasan

dan ekspansi

paru. Catat

upaya

pernafasan

termasuk

pengguanaan

alat bantu /

pelebaran nasal

Auskultasi

bunyi nafas dan

catat adanya

bunyi nafas

adventisius

seperti krekel ,

mengi, gesekan

pleural.

Atur posisi

yang nyaman /

semi fowler

Pernafasan

biasanya

meningkat. Dispnea

dan terjadi

peningakatan kerja

nafas. Kedalaman

pernafasan

biasanya bervariasi

tergantung derajat

gagal nafas.

Ekspansi dada

terbatas yang

berhubungan

dengan atelektasis/

nyeri dada

pleuritik..

Bunyi naafs

menurun / tidak ada

bila jalan nafas

obstruksi sekunder

terhadap

perdarahan, bekuan

atau kolaps jalan

nafas kecil. Ronki

dan mengi

Tingkatkan

intake cairan

Pertahankan

posisi

lingkungan

minimun sepeti

debu

Dorong latihan

nafas abdomen

atau bibir.

Kolaborasi :

Kolaborasi

dengan dokter

dalam

pemberian O2

lembab atau

inhalasi, bila

perlu dilakukan

trachcostomi..

menyertai

obstruksi jalan

nafas / kegagalan

pernafasan.

Peninggian kepala

mempermudah

fungsi pernafasan

dengan

menggunakan

gravitasi atau

mempermudah

pertukaran O2 dan

CO2.

Memberikan

pasien beberapa

ara untuk

mengatasi dan

mengontrol dispnea

dan menurunkan

jabatan udara.

Mengurangi

pencetus gangguan

pernafasan / alergi

pernafasan.

Membantu

kekentalan sekret

sehingga

mempermudah

pengeluarannya.

2 Nyeri

berhubungan

dengan proses

inflamasi pada

tonsil dan laring

Tujuan :

klien mengalami

pengurangan nyeri

Kriteria Hasil :

Mengikuti aturan

farmakologi yang

ditentukan

Mendemontrasikan

penggunaan

keterampilan

relaksasi dan

aktifitas hiburan

sesuai indikasi

situasi individu.

Mandiri :

Mandiri :

Kaji status nyeri (

lokasi, frekuensi,

durasi, dan

intensitas nyeri )

Berikan

lingkungan yang

nyaman, dan

aktivitas hiburan

( misalnya :

musik, televisi )

Ajarkan teknik

manajemen nyeri,

seperti teknik

relaksasi napas

dalam,

visualisasi, dan

bimbingan

imajinasi.

Kolaborasi :

Berikan analgesik

sesuai kebutuhan

untuk nyeri

memberikan data

dasar untuk

menentukan dan

mengevaluasi

intervensi yang

diberikan.

Meningkatkan

relaksasi klien.

Meningkatkan

relaksasi yang

dapat menurunkan

rasa nyeri klien

Mengurangi nyeri

dan spasme otot

3 perubahan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

berhubungan

dengan intake in

adekuat

Tujuan :

Kebutuhan nutrisi akan

terpenuhi

Kriteria Hasil :

Napsu makan

baik

Porsi makan yang

dihidangkan

dihabiskan

Mandiri :

Identifikasi faktor

yang

menyebabkan

mual/ muntah,

misal: sputum

banyak,

pengobatan

aeroso, dispnea

beat dan nyeri.

Pemberian

makanan lunak,

bila sakit atau

sulit menelan

diberi makanan

cair (sayur,-

sayuran,buah-

buahan untuk

membantu

peristaltik usus)

Auskultasi bunyi

usus observasi/

palpasi dispnea

abdomen

Berikan wadah

tertutup untuk

sputum dan buang

pilihan intervensi

tergantung pada

terhadap masalah.

tindakan ini dapat

meningkatkan

masukan makanan

klien.

bunyi usus

mungkin

manurunkan /tidak

ada bila proses

infeksi berat

/memanjang .

Distensi abdomen

terjadi akibat

menelan udara atau

menunjukkan

pengaruh toksin

pada saluran

gastrointestinal.

menghilangkan

tanda bahaya, rasa

bau dari

lingkungan pasien

dan dapat

menurunkan mual.

menurunkan efek

sesring mungkin,

berikan dan bantu

kebersihan mulut

setelah muntah .

Jadwalkan

pengobatan

sedikitnya 1 jam

sebelum makan.

Evaluasi stasus

nutrisi, umur,

ukuran berat

badan.

mual yang

berhubungan

dengan pengobatan

ini.

ada kondisi kronis

atau ketebatsan

keuangan dapat

menimbulkan

malnutrisi,

rendahnya tahan

terhadap infeksi

dan atau lambatnya

respon terhadap

terapi.

4 Peningkatan

suhu tubuh

berhubungan

dengan proses

inflamasi.

Suhu tubuh dalam

batas normal ( 36 –

36,8 o c ).

Klien bebas dari

demam

Kaji saat

timbulnya demam

Observasi tanda-

tanda vital tiap 3

jam.

anjurkan klien

untuk minum

banyak + 1500

perhari.

beri kompres

hangat pada

daerah dahi,

axilla, lipat paha.

Anjurkan untuk

tidak memakai

selimut dan

pakaian tebal.

Untuk

mengidentifikasi

pola demam klien

Tanda vital

merupakan acuan

untuk mengetahui

keadaan umum

klien.

Peningkatan suhu

tubuh

mengakibatkan

penguapan tubuh

meningkat sehingga

perlu diimbangi

dengan asupan

cairan yang banyak

Kompres hangat

Kolaborasi untuk

anti peretik

dapat menurunkan

suhu tbuh.

Pakaian yang tipis

akan membantu

mengurangi

penguapan tubuh.

Obat antiperetik

membantu klien

menurunkan suhu

tubuh.

5 Resiko

kurangnya

volume cairan

berhubungan

dengan

peningkatan

evaporasi

Tujuan :

Tidak terjadi

kekurangan cairan

tubuh.

Pantau masukan

dan haluaran

Timbang BB tiap

hari

Pantau TD dan

frekwensi jantung

Perhatikan adanya

mual dan demam

Anjurkan

masukan cairan 3

– 4 l/hari bila

masukan oral

dimulai

Berikan cairan iv

sesuai indikasi

Pantau

pemeriksaan

penurunan

sirkulasi sekunder

terhadap destruksi

SDM dan

pencetusnya pada

tubulus ginjal

pemasukan lebih

dari keluaran dapat

mengindikasikan

memperburuk/obst

ruksi ginjal

perubahan dapat

menunjukkan efek

hipovolemik

mempengaruhi

pemasukan,

kebutuhan cairan

dan rute pergantian

meningkatkan

laboratorium aliran urine

mempertahankan

keseimbangan

cairan/elektrolit

dan menurunkan

komplikasi ginjal

mengidentifikasi

kemungkinan

terjadinya

perdarahan samar