Penggunaan Kortikosteroid Inhalasi dan Resiko Terjadinya Katarak

Abstrak

Latar belakang Penggunaan Kortikosteroid sistemik merupakan faktor resiko dari perkembangan katarak subkapsular posterior, tetapi hubungan antara kortikosteroid inhalasi dengan katarak masih belum jelas.

Metode Kami melakukan metode cross-sectional, yang berbasis pada populasi pada penyakit pada penglihatan dan penyakit mata yang umum pada daerah perkotaan di Blue Mountains, dekat Sydney, Australia. Kami mengambil 3654 orang yang berumur antara 49-97 tahun; angka pertisipan adalah 82%. Kami mengumpulkan informasi dengan menggunakan kuesioner tentang faktor resiko potensial untuk katarak, termasuk penggunaan kortikosteroid inhalasi seperti beclomethasone dan budesonide. Gambar-gambar lensa dari para subjek sudah di nilai, tanpa pemberian informasi pada subjek untuk menilai kemunculan dan keparahan dari katarak baik pada bagian Korteks, Nuklear maupun subkapsular posterior.

Hasil Tiga ratus tujuh puluh subjek dilaporkan menggunakan kortikosteroid inhalasi, sebanyak 167 sedang menggunakan dan 206 menggunakannya dimasa lampau. Diantara para subjek ini, setelah menilai berdasarkan umur dan jenis kelamin, didapatkan prevalensi yang tinggi dari katarak nuklear dan katarak subkapsular posterior pada subjek yang tidak menggunakan kortikosteroid inhalasi, tetapi prevalensi dari katarak kortikal tidak terbukti lebih tinggi secara signifikan. Dosis kumulatif dari beclomethasone juga menjadi faktor resiko yang tinggi untuk terjadinya katarak subkapsular posterior, dan terbukti pada orang-orang yang memiliki dosis kumulatif lebih dari sama dengan 2000mg.

Kesimpulan Pemakaian kortikosteroid inhalasi berhubungan dengan peningkatan angka kejadian katarak subkapsular posterior dan katarak nuklear.

Katarak diklasifikasikan berdasarkan lokasi anatominya; yang paling umum terjadi adalah pada daerah korteks, nuklear dan subkapsular posterior. Katarak subkapsular posterior merupakan penyebab tersering hilangnya penglihatan dan indikasi untuk dilakukan ekstraksi katarak mayoritas. Dengan usia yang semakin meningkat, katarak pada daerah korteks dan nuklear juga menjadi penyebab utama hilangnya penglihatan.

Penggunaan kortikosteroid sistemik merupakan faktor resiko penyebab meningkatnya katarak subkapsular posterior. Terdapat laporan kasus pada tahun 1980 yang menyatakan bahwa kortikosteroid inhalasi juga merupakan penyebab katarak, tetapi hampir semua penelitian pada pasien asthma yang datang keklinik, tidak ditemukan adanya hubungan antara penggunaan kortikosteroid inhalasi tersebut. Hal ini disebabkan karena hampir semua pasien pada saat dilakukan pemeriksaan tersebut juga menggunakan kortikosteroid sistemik. Oleh karena itu banyak penelitian yang mulai menggunakan anak-anak dimana anak-anak sangat jarang terjadinya katarak. Kami juga melaporkan penelitian yang berbasis komunitas dari

1

katarak pada orang yang lebih tua termasuk didalamanya pengguna kortikosteroid inhalasi yang tidak pernah menggunakan kortikosteroid sistemik.

METODE

Penelitian di Blue Mountains tentang mata ini adalah penelitian terhadap penglihatan dan kelainan mata yang umum berbasis polpulasi pada daerah perkotaan yang terletak pada regio Blue Mountains, Sydney bagian barat, Australia. Setelah melakukan sensus dari pintu-kepintu pada daerah tersebut, kami mengundang penduduk tetap yang lahir sebelum tanggal 1 Januari 1943 yang melakukan kunjungan ke klinik untuk pemeriksaan mata secara mendetail. Dari 4433 orang yang memenuhi kriteria, 3654 mengunjungi klinik antara Januari 1992-Januari 1994.

Pemberian Ijin masalah etika sudah diberikan oleh Human Research Ethics Committee ofthe Western Sydney Area Health Service, dan sudah terdapat ijin tertulis dari masing-masing subjek.

Pemeriksaan Mata dan Grading Katarak

Lensa dari masing-masing mata difoto setelah mendilatasikan pupil dengan menggunakan Tropicamide 1% dan Phenylephrine 10%. Protokol dari pemngambilan gambar dari lensa dan penilaiannya mengikuti standar the Wisconsin Cataract Grading System. Untuk menilai tingkat keparahan katarak nuklear tersebut, dilakukan pengambilan gambar menggunakan slit-lamp tipe SL-7E, Topcon Optical, Tokyo, Japan. Pengambilan gambar secara retroillumination, dari bagian anterior dan posterior lensa juga diambil untuk menilai tingkat keparahan dari katarak kortikal maupun subkapsular posterior menggunakan kamera Cataract CT-R, Neitz Instrument, Tokyo.

Tingkat keparahan dari katarak nuklear dinilai dengan membandingkan gambar yang didapat dari subjek dan 4 gambar yang digunakan sebagai standar. Katarak grade I di gambarkan apabila kurang dari atau sama dengan ketebalan katarak pada gambar pertama. Katarak grade II apabila kekeruhannya melebihi gambar pertama tetapi tidak lebih keruh dengan gambar kedua. Dan selanjutnya pada katarak grade III, IV dan V.

Katarak kortikal dinilai tingkat keparahannya dengan menempatkan circular grid pada gambar hasil dari kamera Neitz yang membaginya menjadi 8 bagian sama besar dan lingkaran pada tengahnya. Tingkatannya dinilai berdasarkan proporsi bagian katarak yang meliputi ke sembilan area tersebut. Persentasinya merupakan jumlah dari total lensa yang terkena katarak.

Katarak subkapsular posterior juga dinilai dengan cara yang sama. Gambar dengan diameter vertikal dan horizontal pupil yang kurang dari 4mm di keluarkan dari penilaian katarak pada daerah korteks. Gambar standar untuk katarak nuklear disediakan oleh Dr. Barbara Klein dari Universitas Wisconsin, Madison.

Data dari penelitian ada yang tidak sah sekitar 3% dari subjek dikarenakan gambar ada yang tidak dapat dinilai dan juga ada yang tidak terambil. Biasanya hal ini diakibatkan

2

karena masalah kamera yang tidak berfungsi dengan baik. Sekitar 1045 subjek (29%) tidak memiliki gambar yang cocok untuk grade katarak nuklear. Subjek-subjek ini sesuai dengan kriteria gambar yang tidak dapat dinilai. Nilai rata-rata dari kedua kelompok umur adalah sebanding yaitu 66,1 tahun untuk kelompok yang diambil gambarnya dan 65,7 tahun untuk kelompok yang tidak diambil gambarnya, dengan perbandingan katarak pada bagian korteksnya yaitu 25% vs 23%, katarak subkapsular posterior sebanyak 6% vs 7%, riwayat penggunaan kortikosteroid inhalasi 12% vs 10% dan riwayat penggunaan kortikosteroid sistemik 10% vs 8%.

Hasil

Terdapat 3654 subjek yang terdaftar dalam penelitian ini, dan jumlah partisipan sekitar 82%. Kisaran umur subjek penelitian adalah mulai dari 49 tahun sampai 97 tahun dengan nilai median 65 tahun. Sekitar 108 subjek adalah afakia, memiliki lensa intraokular pada kedua matanya atau gabungan keduanya. Dari sekian banyak peserta, yang diambil gambar lensa pada minimal satu buah matanya, dapat dinilai spesifikasi dari kataraknya, 217 subjek (6% dari 3444 subjek) memiliki katarak subkapsular posterior. 817 (24% dari 3435) memiliki lebih dari 5% katarak korteks. Dan 467 (19% dari 2501) memiliki grade IV dan grade V katarak nuklear.

Terdapat 3313 subjek yang menggunakan kortikosteroid. Dari subjek tersebut, 111 menggunakan baik sistemik maupun kortikosteroid inhalasi, 241 hanya menggunakan kortikosteroid inhalasi, dan 177 hanya menggunakan kortikosteroid sistemik. Dari 164 subjek yang sedang menggunakan kortikosteroid inhalasi, sebanyak 103 orang menggunakan beclometasone dan 66 orang menggunakan budesonide dan 5 orang menggunakan keduanya. Karena budesonide baru masuk ke Australia pada tahun 1991 akhir, maka beclomethasone adalah satu-satunya kortikosteroid inhalasi yang dapat dipakai oleh subjek lebih dari 1 atau 2 tahun.

Tabel 1 menunjukan distribusi dari faktor resiko untuk katarak yang mengacu pada riwayat penggunaan kortikosteroid dari subjek. Tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara pengguna atau bukan pengguna kortikosteroid ataupun pengguna kortikosteroid inhalasi maupun kortikosteroid sistemik.

Tabel 2 menunjukan rasio prevalensi relative yang berhubungan dengan umur dan seks yang berkaitan dengan kaitannya terhadap penggunaan kortikosteroid inhalasi dan sistemik serta hubungannya dengan katarak. Penggunaan kortikosteroid inhalasi berhubungan dengan peningkatan secara bermakna dari prevalensi katarak nuklear dan katarak subkapsular posterior. Peningkatan prevalensi dari katarak subkapsular posterior berhubungan dengan penggunaan kortikosteroid inhalasi yang sedang digunakan tetapi tidak pada penggunaan dimasa lampau. Dosis kumulative yang lebih tinggi dari penggunaan beclomethasone juga berhubungan dengan resiko yang lebih besar dari katarak subkapsular posterior. Faktor resiko yang tertinggi didapatkan pada penggunaan beclomethasone sebanyak lebih dari 2000mg selama hidupnya. Dan kelompok tersebut juga memiliki prevalensi yang tinggi untuk menderita katarak nuklear grade IV dan V. Penggunaan kortikosteroid inhalasi yang masih berlangsung juga dihubungkan dengan peningkatan prevalensi dari katarak kortikal.

3

Penggunaan kortikosteroid sistemik berhubungan dengan peningkatan prevalensi dari katarak subkapsular posterior; hal ini berkaitan dengan durasi penggunaan dengan prevalensi munculnya katarak. Hubungan yang bermakna hanya didapatkan dari penggunaan kortikosteroid sistemik dengan munculnya katarak kortikal, hal ini didapatkan dari subjek-subjek yang menggunakan kortikosteroid lebih dari 5 tahun.

Regresi secara ordinal (dengan katarak subkapsular posterior digolongkan menjadi 3 tingkat dan katarak nuklear digolongkan menjadi 4 tingkat) digunakan untuk menilai hubungan antara katarak dengan kortisteroid inhalasi, dengan penilaian faktor-faktor penyerta seperti jenis kelamin, umur, riwayat merokok, diabetes, hipertensi, kerusakan jaringan kulit yang diakibatkan oleh matahari, dan penggunaan kortikosteroid sistemik.

Penyesuaian bagi faktor-faktor penyerta tergabung dalam pengguna kortikosteroid sistemik memiliki sedikit efek pada kekuatan kortikosteroid menimbulkan katarak subkapsular posterior (tabel 3). Meskipun demikian, subjek yang tidak pernah menggunakan kortikosteroid sistemik, dosis kumulatif beclomethasone menimbulkan katarak subkapsular posterior masih belum terbukti.

4

Hubungan antara penggunaan kortikosteroid inhalasi dan katarak nuklear ditunjukan pada Tabel 4. Dosis tinggi dari beclomethasone juga dihubungkan dengan katarak nuklear baik pada subjek yang menggunakan maupun tidak menggunakan kortiksosteroid sistemik.

Karena subjek-subejk tersebut kemungkinan mengganti pengobatan mereka setelah mereka didiagnosis katarak, kami mengulang semua analisis pada 3208 subjek yang mengatakan bahwa mereka tidak pernah didiagnosis katarak. Dan hasilnya tetap sama.

5

Diskusi

Penelitian berdasarkan komunitas yang dilakukan pada orang-orang tua di Australia menghasilkan bahwa penggunaan kortikosteroid inhalasi meningkatkan resiko terjadinya katarak subkapsular posterior dan katarak nuklear. Hal ini sesuai dengan hubungan antara penggunaan kortikosteroid sistemik dan katarak subkapsular posterior. Ternyata kortikosteroid inhalasi juga memiliki efek sistemik. Yaitu dengan cara menekan

6

hipothalamic-pituitary-adrenal axis dan dapat menyebakan osteoporosis. Penemuan-penemuan yang didapatkan bahwa penggunaan kortikosteroid inhalasi lebih sering menimbulkan katarak subkapsular posterior lebih sering dibandingkan katarak jenis lainnya, karena bagian lensa yang terkena ini lebih sensitif terhadap masalah-masalah metabolik seperti yang ditimbulkan oleh penyakit diabetes aupun penggunaan kortikosteroid sistemik. Mekanisme biologis dari kortikosteroid menimbulkan katarak subkapsular posterior ini masih belum diketahui secara pasti tetapi sedikit banyak melibatkan hambatan dari pompa kalium dan natrium pada bagian epitel lensa sehingga menyebabkan akumulasi air pada serat-serat lensa dan menyebabkan agglutinasi dari protein lensa. Penelitian sebelumnya tentang kortikosteroid dan katarak pada orang tua melibatkan 48 orang dengan umur rata-rata 61 tahun yang berkunjung ke klinik untuk mengobati asthmanya. Hanya satu orang yang tidak menggunakan kortikosteroid oral pada saat itu. Pada pemeriksaan dengan menggunakan slit-lamp menghasilkan bahwa 14 subjek menderita katarak subkapsular posterior. Penelitian saat itu menghasilkan bahwa tidak ditemukannya hubungan antara kortikosteroid inhalasi dan munculnya katarak.

Karena katarak pada anak-anak sangat jarang, bahkan dengan resiko yang cukup besar pun kadang-kadang masih memberikan hasil negatif pada penelitian pada anak muda. Simon dan teman-teman melakukan pemeriksaan dengan menggunakan slit-lamp pada lensa dari 96 anak muda yang menderita asthma yang menggunakan kortikosteroid inhalasi untuk jangka waktu kurang lebih 5 tahun, dan hasilnya tidak ada yang menderita katarak. Tinkelman dan teman-teman juga tidak menemukan adanya katarak pada 108 anak yang diberi kortikosteroid inhalasi beclomethasone selama 1 tahun. Abuekteish dan kawan-kawan memeriksa 140 anak muda dengan asthma yang menggunakan kortikosteroid inhalasi dan mendapatkan seorang anak perempuan berumur 13 tahun yang menderita katarak subkapsular posterior bilateral karena ia mendapatkan beberapa kortikosteroid oral. Nassif dan kawan-kawan menemukan satu katarak subkapsular posterior dari 32 anak yang diberikan kortikosteroid inhalasidengan jangka waktu 1,3 tahun dengan catatan semua subjek menggunakan kortikosteroid oral pada masa lampau.

Kelebihan dari penelitian ini adalah jumlah partisipan yang besar, dan penilaian gambar lensa subjek yang cermat untuk menilai munculnya ataupun tingkat keparahan dari katarak, sample yang besar, dan kontrol untuk faktor-faktor penyerta. Karena penelitian ini berbasis komunitas, kami mampu membandingkan prevalensi katarak pada pengguna maupun yang bukan pengguna kortikosteroid inhalasi dan juga mampu meneliti hubungan antara subgruo antara subjek yang menggunakan kortikosteroid oral.

Kekurangan penelitian kami adalah, keterbatasan informasi yang didapatkan dari penggunaan kortikosteroid dari penelitian yang berbasis klinis sebelumnya. Sebagai contoh, kemungkinan pengukuran yang terbaik paparan kortikosteroid inhalasi dan dosis kumulatif dari beclomethasone akan lebih baik dinilai pada pengguna yang masih aktif. Keterbatasan yang lain adalah kehilangan informasi yang cukup banyak yang terkait oleh faktor penyerta. Dan yang terakhir penelitian ini menggunakan metode cros-sectional, sehingga hubungan penggunaan kortikosteroid inhalasi dan kemunculan katarak sulit untuk dinilai.

7

Penelitian ini dilakukan pada tahun 1992-1993. Budesonide inhalasi baru digunakan di Australia pada tahun 1991 akhir. Sehingga beclomethasone adalah satu-satunya kortikosteroid yang dipakai dalam jangka waktu panjang. Tidaklah perlu menebak-nebak bahwa efek budesonide berbeda dengan beclomethasone.

Beberapa kriteria biasanya dipakai untuk menilai apakah terdapat hubungan yang signifikan dalam penelitian epidemiologi yang menggambarkan hunbungan kausal yang sesungguhnya. Hubungan yang didapatkan dari penggunaan kortikosteroid inhalasi terhadap katarak subkapsular posterior memenuhi bebrapa kriteria tersebut. Terdapat hubungan yang kuat, dengan digambarkan katarak subkapsular posterior lebih banyak 3x lipat pada pengguna kortikosteroid inhalasi dibandingkan yang bukan pangguna. Terdapat hubungan yang kuat yang melibatkan dosis. Terdapat kemungkinan hubungan biologis. Tetapi terdapat 2 kriteria lain yang tidak terpenuhi yaitu kosnsitensi dan temporality. Hasil yang telah didapat ini masih perlu disempurnakan dalam berbagai kelompok, dan penelitian selanjutnya diharapkan dapat meneliti apakah pemakaian kortikosteroid inhalasi mencetuskan onset dari katarak.

8