PENGGUNAAN BANTAL SNIFFING POSITION TERHADAP PENINGKATAN

VISIBILITAS LARING SAAT PEMASANGAN ENDOTRACHEAL (ET)

PADA ASKEP Ny. P DENGAN POST LAPARATOMI a.i ILEUS

OBSTRUKTIF DI INTENSIVE CARE UNIT

DI RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

DI SUSUN OLEH :

PARJIYANTI

NIM : P.12 100

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2015

i

PENGGUNAAN BANTAL SNIFFING POSITION TERHADAP PENINGKATAN

VISIBILITAS LARING SAAT PEMASANGAN ENDOTRACHEAL (ET)

PADA ASKEP Ny. P DENGAN POST LAPARATOMI a.i ILEUS

OBSTRUKTIF DI INTENSIVE CARE UNIT

DI RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

Karya Tulis Ilmiah

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan

Dalam menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan

DI SUSUN OLEH :

PARJIYANTI

NIM : P.12 100

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI

ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2015

i

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena,

berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis

ilmiah dengan judul “penggunaan bantal sniffing position terhadap peningkatan

visibilitas laring saat pemasangan endoracheal tube (ET) pada Ny. P dengan post

laparatomi a.i ileus obstruktif di intensive care unit RSUD Dr. Moewardi

Surakarta”.

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat

bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini

penulis mengucapkan terimakasih dan penghargaan yang setinggi – tingginya

kepada yang terhormat:

1. Ibu Atiek Murharyati, S.Kep.,Ns., M.Kep, selaku Ketua Program studi DIII

Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu

di Stikes Kusuma Husada Surakarta.

2. Ibu Meri Oktariani, S.Kep.,Ns., M.Kep, selaku sekretaris Ketua Program studi

DIII Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba

ilmu di Stikes Kusuma Husada Surakarta.

3. Ibu Ika Subekti Wulandari, M.Kep, selaku dosen pembimbing yang telah

membimbing dengan cermat, memberikan masukan – masukan, inspirasi,

perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya

studi kasus ini.

v

4. Ibu Wahyuningsih S, S.Kep., M.Kep, selaku dosen penguji yang telah

membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi,

perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya

studi kasus ini.

5. Ibu Intan Batubara, S.Kep, selaku dosen penguji yang telah membimbing

dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman

dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.

6. Semua dosen Program studi DIII Keperawatan Stikes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya

serta ilmu yang bermanfaat.

7. Kedua orangtua dan kakakku, yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan

semangat untuk menyelesaikan pendidikan.

8. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan Stikes Kusuma

Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satu-persatu,

yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual.

Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu

keperawatan dan kesehatan. Amin.

Surakarta, Juni 2015

Penulis

vi

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...................................................................................... i

PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN ..................................................... ii

LEMBAR PERSETUJUAN .......................................................................... iii

HALAMAN PENGESAHAN ........................................................................ iv

KATA PENGANTAR .................................................................................... v

DAFTAR ISI................................................................................................... vii

DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... ix

DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................. x

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang .............................................................................. 1

B. Tujuan Penulisan ........................................................................... 5

C. Manfaat Penulisan ......................................................................... 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar ................................................................................ 7

B. Kerangka Teori.............................................................................. 16

C. Kerangka Konsep .......................................................................... 17

BAB III METODE PENELITIAN

A. Subjek Aplikasi Riset .................................................................... 18

B. Tempat Dan Waktu ....................................................................... 18

C. Media Dan Alat Yang Digunakan................................................. 18

D. Prosedur Tindakan......................................................................... 19

E. Alat Ukur....................................................................................... 20

vii

BAB IV LAPORAN KASUS

A. Identitas klien ................................................................................ 22

B. Pengkajian ..................................................................................... 22

C. Perumusan diagnosa keperawatan................................................. 28

D. Intervensi keperawatan.................................................................. 29

E. Implementasi ................................................................................. 31

F. Evaluasi ......................................................................................... 35

BAB V PEMBAHASAN

A. Pengkajian ..................................................................................... 38

B. Perumusan diagnosa keperawatan................................................. 40

C. Intervensi ....................................................................................... 42

D. Implementasi ................................................................................. 45

E. Evaluasi ......................................................................................... 47

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan.................................................................................... 52

B. Saran.............................................................................................. 54

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

viii

DAFTAR GAMBAR

1. Posisi Kepala Ekstensi (sniffing position) ........................................... 19

2. Malampati Classification ..................................................................... 21

ix

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Asuhan Keperawatan

Lampiran 2 Jurnal

Lampiran 3 Usulan Judul

Lampiran 4 Surat Pernyataan

Lampiran 5 Lembar Konsultasi Karya Tulis Ilmiah

Lampiran 6 Log Book Kegiatan Harian

Lampiran 7 Format Pendelegasian Pasien

Lampiran 8 Daftar Riwayat Hidup

x

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus dimana

merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau menganggu

jalannya isi usus (Sabara, 2007). Obstruksi ileus adalah suatu penyumbatan

mekanis pada usus dimana menghambat proses pencernaan secara normal

(Sjamsuhidayat, 2006). penyebab yang paling utama adalah obstruksi

mekanis; atrisia bawaan. Lesi-lesi extrinsik misalnya perlengketan, hernia

interna dan eksterna. Striktura akibat peradangan, volvulus (usus melilit),

invaginasi (usus halus masuk ke usus besar), thrombosis pada mesentrium,

bahkan bisa juga oleh cacing.

Non mekanis; akibat dari gangguan neuromuskuler yang

menimbulkan paralyse otot-otot atau faktor degenaratif pada usia manula

50%. Penyakit ini sering terjadi pada individu yang memiliki kebiasaan

mengkonsumsi makanan yang rendah serat, dari kebiasaan tersebut akan

muncul permasalahan pada kurangnya membentuk massa feses yang

menyambung pada rangsangan peristaltik usus kemudian saat kemampuan

peristaltik usus menurun maka akan terjadi konstipasi yang mengarah pada

feses yang mengeras dan mampu menyumbat lumen usus sehingga

menyebabkan terjadinya osbtruksi (Mansjoer, 2001). Beberapa penyebab

ileus obstruktif adalah hernia inkarserata, invaginasi, keganasan, volvulus,

1

2

malformasi usus. Tanda dan gejala pada ileus obstruktif adalah konstipasi dan

kegagalan membuang gas melalui rektum (tidak bisa platus), muntah-muntah:

mula-mula mengandung empedu dan mucus pada obstruksi bagian usus yang

tinggi, Suhu tubuh meningkat, dan Perut kembung, distensi abdomen.

Komplikasi dari penyakit ileus obstruktif adalah peritonitis karena

absorbsi toksin dalam rongga peritonium sehinnga terjadi peradangan atau

infeksi yang hebat pada intra abdomen, perforasi dikarenakan obstruksi yang

sudah terjadi selalu lama pada organ intra abdomen, sepsis infeksi akibat dari

peritonitis yang tidak tertangani dengan baik dan cepat, syok hipovolemik

terjadi akibat dehidrasi dan kehilangan volume plasma (Brunner and

Suddarth, 2001). Salah satu cara penanganan pada pasien denga obstruksi

ileus adalah dengan pembedahan laparotomi, penyayatan pada dinding

abdomen. Laparotomi adalah suatu pembedahan yang dilakukan pada bagian

abdomen untuk mengetahui suatu gejala dari penyakit yang diderita oleh

pasien.suatu kondisi yang memungkinkan untuk dilakukan tindakan

laparotomi yaitu kanker organ abdominal, radang selaput perut, appendisitis,

pankreasitis, obstruksi ileus (Smeltzer, 2002).

Angka kejadian di Indonesia menunjukan kasus laparotomi meningkat

dari 162 kasus pada tahun 2005 menjadi 983 kasus pada 2006 dan 1281 kasus

pada tahun 2007 (Depkes RI, 2007). Angka kejadian di Rumah Sakit H.

Adam Malik Medan menunjukan semakin tingginya angka terapi

pembedahan abdomen tiap tahunya, pada tahun 2008 terdapat 172 kasus

laparotomi, lalu pada tahun 2009 terdapat 182 kasus pembedahan laparotomi

3

(Razid, 2010). Di rumah sakit Dr. Moewardi Surakarta pada tahun 2013

pasien laparatomi dengan indikasi ileus sebanyak 100 pasien, tahun 2014

sebanyak 109 pasien, dan tahun 2015 sebanyak 21 pasien.

Salah satu komplikasi pada pasien post operasi laparatomi adalah

penurunan kesadaran karena terpengaruh anestesi. Kesadaran adalah suatu

keadaan dimana seorang individu sepenuhnya sadar akan diri dan

hubungannya dengan lingkungan sekitar. Penilaian kesadaran dapat

terganggu apabila terdapat keadaan-keadaan di mana pasien sadar namun

tidak dapat merespons terhadap stimulus yang diberikan oleh pemeriksa,

seperti keadaan kerusakan input sensorik, kelumpuhan (locked in states) atau

gangguan psikiatrik. Menurut (Mumenthaler, 2006) penurunan kesadaran

terjadi oleh karena adanya kerusakan menyeluruh dari fungsi korteks,

sehingga menyebabkan penurunan kualitas kesadaran secara menyeluruh atau

karena kerusakan jalur-jalur tertentu dari batang otak.

Pada pasien post operasi laparatomi dapat menyebabkan depresi

pernafasan kemudian saturasi menurun atau tidak sadar karena pengaruh

anestesi perlu manajemen pernafasan dengan cara pemasangan Endotracheal

Tube (ET). Menurut (Harsono, 2005) pemasangan Endotracheal Tube (ET)

yang bertujuan untuk memberikan bantuan hidup dasar yaitu airway (jalan

nafas ). Airway yaitu tindakan yang dilakukan untuk membebaskan jalan

napas dengan tetap dan bertujuan membebaskan jalan napas untuk menjamin

jalan masuknya udara ke paru secara normal sehingga menjamin kecukupan

oksigenase tubuh.

4

Saat pemasangan Endotracheal Tube (ET) pasien diberikan posisi

sniffing positionkepala (kepala ekstensi). Sniffing position adalah dimana

pasien diposisikan dalam keadaan ekstensi dimana oksiput diangkat atau

dielevasi dengan bantuan bantal atau selimut yang dilipat dan di berikan

dibawah bahu untuk memperluas pandangan laring. Kesulitan saat pemberian

posisi kepala ekstensi (sniffing position) pada pasien tidak sadar laring tidak

terlihat karena melemahnya syaraf dan masih terpengaruh anestesi. Belum

adanya bantal khusus yang digunakan untuk memposisikan sniffing position

(kepala ekstensi) dan hanya menggunakan selimut atau flabot infus untuk

memberikan posisi kepala ekstensi (sniffing position). Posisi kepala ideal

sebagai elevasi kepala ringan dan ekstensi dengan meninggikan kepala 8 – 10

cm dengan cara sederhana menggunakan bantal (Adnet F, 2001).

Menurut penelitian dari Lee BJ, 2007 posisi ekstensi sederhana itu

sendiri juga dapat menghasilkan posisisi fleksi karena fleksi leher rendah.

Keefektifan penggunaan bantal pasien yang tidak sadar bisa diposisikan

kepala ekstensi (sniffing position) laring terlihat jelas dan dapat

mempermudah untuk pemasangan Endotracheal Tube (ET).

Berdasarkan latar belakang di atas penulis tertarik untuk melakukan

penyusunan karya tulis ilimiah yang berjudul “Penggunaan Bantal Sniffing

Position terhadap Peningkatan Visibilitas Laring saat Pemasangan

Endotracheal Tube (ET) pada Ny. P dengan post operasi laparatomi di RSUD

Dr. Moewardi Surakarta”.

5

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Untuk mengaplikasikan tindakan penggunaan bantal sniffing position

terhadap peningkatan visibilitas laring saat pemasangan Endotracheal

Tube (ET) askep Ny. P dengan post laparatomi.

2. Tujuan Khusus

a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada pasien post laparatomi

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien post

laparatomi

c. Penulis mampu melakukan implementasi pada pasien post laparatomi

d. Penulis mampu melakukan evaluasi pada pasien post laparatomi

e. Penulis mampu menganalisa hasil penggunaan bantal sniffing position

terhadap peningkatan visibilitas laring saat pemasangan Endotracheal

Tube (ET) askep Ny. P dengan post laparatomi

C. Manfaat Penulisan

1. Bagi Penulis

Penulis dapat meningkatkan kemampuan dalam memberikan asuhan

keperawatan pada pasien post laparatomi penggunaan bantal sniffing

position terhadap peningkatan visibilitas laring saat pemasangan

Endotracheal Tube (ET) serta melengkapi pengetahuan penulis dalam

pembuatan Karya Tulis Ilmiah

6

2. Bagi Institusi

a. Rumah Sakit

Karya tulis ini diharapkan dapat digunakan sebagai sebagai asuhan

dalam melakukan asuhan keperawatan khususnya bagi pasien

penurunan kesadaran dalam penggunaan bantal sniffing position

terhadap peningkatan visibilitas laring saat pemasangan Endotracheal

Tube (ET) pada pasien post laparatomi

b. Institusi Akademik

Digunakan sebagai informasi bagi institusi pendidikan dalam

pengembangan dan peningkatan mutu pendidikan di masa yang akan

datang tentang penggunaan bantal sniffing position terhadap

peningkatan visibilitas laring saat pemasangan Endotracheal Tube

(ET) pada pasien post laparatomi

c. Bagi pasien dan keluarga

keluarga mendapatkan informasi dan pengetahuan tentang

penggunaan bantal sniffing position terhadap peningkatan visibilitas

laring saat pemasangan Endotracheal Tube (ET) pada pasien post

laparatomi

3. Bagi Pembaca

Sebagai sumber informasi bagi pembaca tentang penyakit dan

penggunaan bantal sniffing position terhadap peningkatan visibilitas laring

saat pemasangan Endotracheal Tube (ET) pada pasien post laparatomi.

7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Teori

1. Laparatomi

a. Pengertian

Laparatomi merupakan prosedur pembedahan yang melibatkan

suatu insisi pada dinding abdomen hingga ke cavitas abdomen

(Sjamsurihidayat dan Jong, 2005). Laparatomi adalah pembedahan perut,

membuka selaput perut dengan operasi (Lakaman: 2000). Menurut

Ramali Ahmad (2000) mengatakan laparatomi yaitu pembedahan perut,

membuka selaput perut dengan operasi dan pembedahan melalui dinding

perutatau abdomen.

Tujuan: Prosedur ini dapat direkomendasikan pada pasien yang

mengalami nyeri abdomen yang tidak diketahui penyebabnya atau pasien

yang mengalami trauma abdomen. Laparatomi eksplorasi digunakan

untuk mengetahui sumber nyeri atau akibat trauma.

Post Laparatomi adalah tahapan setelah proses pembedahan pada

area abdomen (laparatomi) dilakukan (Perry dan Potter, 2005).

Perawatan pada pasien post laparatomi adalah bentuk pelayanan

perawatan yang diberikan kepada pasien-pasien yang telah menjalani

operasi pembedahan perut. Tujuan perawatan post laparatomi antara lain

yaitu mengurangi komplikasi akibat pembedahan, mempercepat

7

8

penyembuhan, mengembalikan fungsi pasien semaksimal mungkin.

Pasien post laparatomi yang tidak mendapatkan perawatan maksimal

setelah pasca bedah dapat memperlambat penyembuhan pasien itu

sendiri. Pada pasien post laparatomi dengan keadaan tidak sadar atau

mengalami penurunan kesadaran karena terpengaruh anestesi, lidah jatuh

perlu manajemen pernafasan untuk membuka jalan nafas dengan cara

pemasangan Endotracheal Tube (ET). Endotracheal Tube (ET) adalah

ventilasi yang melaui pipa endtrotrakeal merupakan cara yang efektif,

jalan nafas yang terjaga menyebabkan pemberian ventilasi dan oksigen,

tekanan udara pernafasan juga menjadi mudah dikendalikan. ET yang

sering digunakan untuk resusitasi adalah pipa plastik lengkung dengan

kedua ujung yang terbuka. Komplikasi pada pasien menggunakan alat

bantu jalan nafas (ET) yaitu kerusakan pita suara, pipa ET masuk

kedalam esophagus yang dapat menyebabkan hipoksia, luka pada bibir

dan lidah, perforasi pada faring dan esophagus, dan laserasi pada faring.

Saat pemasangan Endotracheal Tube (ET) pasien diposisikan

dengan sniffing position dengan bantal untuk peningkatan visibilitas

laring. Sniffing position adalah dimana pasien diposisikan dalam keadaan

ekstensi dimana oksiput diangkat atau dielevasi dengan bantuan bantal

atau selimut yang dilipat dan di berikan dibawah bahu untuk memperluas

pandangan laring. Kesulitan saat pemberian posisi kepala ekstensi

(sniffing position) pada pasien tidak sadar laring tidak terlihat karena

melemahnya syaraf dan masih terpengaruh anestesi. Belum adanya bantal

9

khusus yang digunakan untuk memposisikan sniffing position (kepala

ekstensi) dan hanya menggunakan selimut atau flabot infus untuk

memberikan posisi kepala ekstensi (sniffing position).

b. Etiologi

Etiologi sehingga di lakukan laparatomi adalah karena disebabkan

oleh beberapa hal (Smeltzer, 2005) yaitu :

1) Trauma abdomen (tumpul atau tajam)

2) Perdarahan saluran pencernaan

3) Sumbatan pada usus halus dan usus besar

4) Masa pada abdomen

5) Peritonitis

c. Manifestasi Klinis

Manifestasi biasa timbul pada pasien post laparatomi (Smeltzer,

2005) diantaranya :

1) Nyeri tekan pada area sekitar insisi pembedahan

2) Peningkatan respirasi, tekanan darah, dan nadi

3) Kelemahan

4) Mual, muntah, anoreksia (tidak nafsu makan)

5) Konstipasi

6) Pernafasan cepat

7) Sianosis pada bibir, gusi dan lidah

8) Kulit dingin dan terasa basah

9) Tekanan darah rendah dan urine pekat

10

d. Patofisiologi

Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau

emosional (Dorland, 2002). Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya

atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker,

2001).

Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang

dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah

menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma

yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001). Trauma abdomen

adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembus

serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001).

Trauma abdomen merupakan luka pada isi rongga perut dapat

terjadi dengan atau tanpa tembusnya dinding perut dimana pada

penanganan/penatalaksanaan lebih bersifat kedaruratan dapat pula

dilakukan tindakan laparatomi. Tusukan/tembakan,pukulan,benturan,

ledakan, deselerasi, kompresi atau sabuk pengaman (set-belt)-dapat

mengakibatkan terjadinya trauma abdomen sehingga harus di lakukan

laparatomy (Smeltzer, 2005).

Trauma tumpul abdomen dapat mengakibatkan individu dapat

kehilangan darah, memar/jejas pada dinding perut, kerusakan organ-

organ, nyeri, iritasi cairan usus. Sedangkan traumatembus abdomen dapat

mengakibatkan hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ, respon

stres simpatis, perdarahan dan pembekuan darah, kontaminasi bakteri,

11

kematian sel. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ dan respon

stress dari saraf simpatis akan menyebabkan terjadinya kerusakan

integritas kulit, syok dan perdarahan, kerusakan pertukaran gas, resiko

tinggi terhadap infeksi, nyeri akut (Smeltzer, 2005).

e. Penatalaksanaan

Dasar pengobatan obstruksi usus (laparatomi) adalah koreksi

keseimbangan cairan dan elektrolit, menghilangkan peregangan dan

muntah dengan intubasi dan kompresi, memperbaiki peritonitis dan syok

bila ada, serta menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki

kelangsungan dan fungsi usus kembali normal (Arif, 2009)

1) Obstruksi Usus Halus

Dekompresi pada usus melalui selang usus halus atau

nasogastrik bermamfaat dalam mayoritas kasus obstruksi usus

halus.Apabila usus tersumbat secara lengkap, maka strangulasi yang

terjadi memerlukan tindakan pembedahan, sebelum pembedahan,

terapi intra vena diperlukan untuk mengganti kehilangan cairan dan

elektrolit (natrium, klorida dan kalium).Tindakan pembedahan

terhadap obstruksi usus halus tergantung penyebab obstruksi.

Penyebab paling umum dari obstruksi seperti hernia dan perlengketan.

Tindakan pembedahannya adalah herniotomi.

2) Obstruksi Usus Besar

Apabila obstruksi relatif tinggi dalam kolon, kolonoskopi dapat

dilakukan untuk membuka lilitan dan dekompresi usus. Sekostomi,

12

pembukaan secara bedah yang dibuat pasa sekum, dapat dilakukan

pada pasien yang berisiko buruk terhadap pembedahan dan sangat

memerlukan pengangkatan obstruksi. Tindakan lain yang biasa

dilakukan adalah reseksi bedah utntuk mengangkat lesi penyebab

obstruksi. Kolostomi sementara dan permanen mungkin diperlukan.

f. Komplikasi

Ada beberapa komplikasi yang terjadi pada pasien laparatomi

menurut (Harnawati. 2008) yaitu :

1) Syok

Sebagai tidak memadainya oksigenasi selular yang disertai

dengan ketidakmampuan untuk mengekspresikan produk

metabolisme.

2) Hemoragi

a) Hemoragi primer

Yaitu terjadi pada waktu pembedahan

b) Hemoragi intermediari

Yaitu beberapa jam setelah pembedahan ketika kenaikan tekanan

darah ketingkat normalnya melepaskan bekuan yang tersangkut

dengan tidak aman dari pembuluh darah yang tidak terikat

c) Hemoragi sekunder

Yaitu beberapa waktu setelah pembedahan bila ligatur slip karena

pembuluh darah tidak terikat dengan baik atau menjadi terinfeksi

atau mengalami erosi oleh selang drainage.

13

g. Pemeriksaan Penunjang

Menurut (Christine, 2001) ada beberapa pemeriksaan penunjang yaitu :

1) Pemeriksaan rektum

Yaituadanya darah menunjukkan kelainan pada usus besar;

kuldosentesi, kemungkinan adanya darah dalam lambung; dan

kateterisasi, adanya darah menunjukkan adanya lesi pada saluran

kencing

2) Laboratorium

Yaitu hemoglobin, hematokrit, leukosit, albumin

3) Radiologik

Yaitu jika diindikasikan untuk melakukan laparatomi

4) Parasentesis perut

Yaitu tindakan ini dilakukan pada trauma tumpul perut yang

diragukan adanya kelainan dalam rongga perut atau trauma tumpul

perut yang disertai dengan trauma kepala yang berat, dilakukan

dengan menggunakan jarum pungsi no 18 atau 20 yang ditusukkan

melalui dinding perut didaerah kuadran bawah atau digaris tengah

dibawah pusat dengan menggosokkan buli-buli terlebih dahulu.

5) Lavase peritoneal

Yaitu fungsi dan aspirasi/bilasan rongga perut dengan memasukkan

cairan garam fisiologis melalui kanula yang dimasukkan kedalam

rongga.

14

2. Illeus Obstruktif

Ileus obstruktif adalah suatu penyumbatan mekanis pada usus

dimana merupakan penyumbatan yang sama sekali menutup atau

menganggu jalannya isi usus (Sabara, 2007). Obstruksi ileus adalah suatu

penyumbatan mekanis pada usus dimana menghambat proses pencernaan

secara normal (Sjamsuhidayat, 2006). penyebab yang paling utama adalah

obstruksi mekanis; atrisia bawaan. Lesi-lesi extrinsik misalnya

perlengketan, hernia interna dan eksterna. Striktura akibat peradangan,

volvulus (usus melilit), invaginasi (usus halus masuk ke usus besar),

thrombosis pada mesentrium, bahkan bisa juga oleh cacing.

Non mekanis; akibat dari gangguan neuromuskuler yang

menimbulkan paralyse otot-otot atau faktor degenaratif pada usia manula

50%. Penyakit ini sering terjadi pada individu yang memiliki kebiasaan

mengkonsumsi makanan yang rendah serat, dari kebiasaan tersebut akan

muncul permasalahan pada kurangnya membentuk massa feses yang

menyambung pada rangsangan peristaltik usus kemudian saat kemampuan

peristaltik usus menurun maka akan terjadi konstipasi yang mengarah pada

feses yang mengeras dan mampu menyumbat lumen usus sehingga

menyebabkan terjadinya osbtruksi (Mansjoer, 2001). Beberapa penyebab

ileus obstruktif adalah hernia inkarserata, invaginasi, keganasan, volvulus,

malformasi usus. Tanda dan gejala pada ileus obstruktif adalah konstipasi

dan kegagalan membuang gas melalui rektum (tidak bisa platus), muntah-

muntah: mula-mula mengandung empedu dan mucus pada obstruksi bagian

15

usus yang tinggi, Suhu tubuh meningkat, dan Perut kembung, distensi

abdomen.

Komplikasi dari penyakit ileus obstruktif adalah peritonitis karena

absorbsi toksin dalam rongga peritonium sehinnga terjadi peradangan atau

infeksi yang hebat pada intra abdomen, perforasi dikarenakan obstruksi

yang sudah terjadi selalu lama pada organ intra abdomen, sepsis infeksi

akibat dari peritonitis yang tidak tertangani dengan baik dan cepat, syok

hipovolemik terjadi akibat dehidrasi dan kehilangan volume plasma

(Brunner and Suddarth, 2001). Salah satu cara penanganan pada pasien

denga obstruksi ileus adalah dengan pembedahan laparotomi, penyayatan

pada dinding abdomen. Laparotomi adalah suatu pembedahan yang

dilakukan pada bagian abdomen untuk mengetahui suatu gejala dari

penyakit yang diderita oleh pasien.suatu kondisi yang memungkinkan untuk

dilakukan tindakan laparotomi yaitu kanker organ abdominal, radang

selaput perut, appendisitis, pankreasitis, obstruksi ileus (Smeltzer, 2002).

16

B. Kerangka Teori

Trauma abdomen,

sumbatan pada usus

Kerusakan jaringan

akibat penyumbatan

di usus

Nyeri & sesak nafas

Dilakukan operasi laparatomi

Post op laparotomi

Penumpukan secret Penurunan kesadaran

karena anestesi

Saturasi (SPO2)

menurun

(Arif, 209)

Gambar 2.1

Bersihan jalan n

Kerusakan

integritas kulit

Bersihan jalan

nafas Pola nafas tidak

efektif

17

C. Kerangka Konsep

Pemberian bantal untuk

sniffing position

(kepala ekstensi)

Gambar 2.2

Peningkatan visibilitas

laring pemasangan

Endotracheal Tube (ET)

18

BAB III

METODEAPLIKASI RISET

A. Subjek Aplikasi Riset

Subjek dari aplikasi riset adalah pada pasien post laparatomi yang

akan dilakukan pemasangan ET

B. Tempat dan waktu

Aplikasi riset akan dilakukan di ruang ICU pada tanggal 9-21 Maret

2015

C. Media dan alat yang digunakan

Dalam aplikasi riset ini media dan alat yang digunakan: Bantal yaitu

untuk memberi posisi sniffing atau kepala ekstensi saat pemasangan ET.

Bantal yang digunakan berukuran 8-10 cm.

Alat dan bahan :

1. Dakron 2 kantong plastik

2. Kain katun

3. Benang dan jarum 1 buah

Cara pembuatan :

1. Potong kain

2. Jahit sudut 4 sisi

3. Isi dengan dakron dengan ketebalan 15 cm setelah di beri

beban

4. Tutup jahitan di sudut akhir

18

19

Gambar 3.1

D. Prosedur Tindakan

Prosedur tindakan yang akan dilakukan pada aplikasi penelitian

tindakan “penggunaan bantal saat pemasangan Endotracheal Tube (ET)”

adalah :

1. Fase orientasi

a. Mengucapkan salam

b. Memperkenalkan diri

c. Menjelaskan tujuan tindakan

d. Menjelaskan prosedur tindakan

e. Menjaga privasi

2. Fase kerja

a. Menyiapkan peralatan

b. Cuci tangan

c. Memposisikan kepala ekstensi dengan head chin lift

8-10 cm

20

d. Mengukur mallampati score sebelum menggunakan bantal

e. Mengangkat bahu pasien kemudian bantal dimasukkan dan di letakkan

di bawah bahu dan kepala diposisikan ekstensi (sniffing position)

f. Mengukur mallampati score setelah menggunakan bantal

g. Proses pemasangan Endotracheal Tube (ET)

h. Merapikan alat

3. Fase terminasi

a. Melakukan evaluasi tindakan

b. Berpamitan dengan pasien

c. Mencuci tangan

E. Alat Ukur

1. Alat ukur yang digunakan adalah Mallampati Score

2. Nilai Score Mallampati ada 4 yaitu

21

Gambar 3.2

Keterangan :

1. Rahang tonsil atas dan pilar membuka terlihat

2. Rahang tonsil parsial dan terlihat membuka

3. Bagian dasar terbuka akan tetapi tidak terlihat

4. Langit – langit keras terlihat

BAB IV

LAPORAN KASUS

Bab ini penulis menjelaskan tentang aplikasi jurnal tentang keefektifan

penggunaan bantal untuk memberikan sniffing positon (kepala ekstensi) pada

Asuhan Keperawatan Ny.P dengan laparatomi dengan indikasi ileus obstruktif di

ruang ICU RSUD Dr. Moewardi. Asuhan Keperawatan Ny. P meliputi

pengkajian, perumusan masalah keperawatan, perencanaan keperawatan,

implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan. Pengkajian dilakukan

pada tanggal 17 Maret 2015 jam 09.00 WIB dengan menggunakan metode allo-

anamnesa.

A. Identitas Klien

Hasil pengkajian diperoleh data antara lain, nama pasien Ny. P,

berjenis kelamin perempuan dengan umur 77 tahun, berstatus sudah menikah,

beragama islam, pendidikan terakhir sekolah dasar (SD), pekerjaan sebagai

ibu rumah tangga dan bertempat tinggal di Saditan, Kartasura. Identitas

penanggung jawab adalah Tn. S berumur 45 tahun, pendidikan terakhir

sekolah menengah pertama (SMP) dan pekerjaan wiraswasta, alamat Saditan,

Kartasura, hubungan dengan pasien adalah sebagai anak kandung.

B. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal 17 Maret jam 09.00 WIB. Keluhan

utama yang dirasakan pasien adalah susah bernfas. Riwayat penyakit

sekarang yaitu keluarga pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit

22

23

pasien mengeluh perutnya sakit sebelah kanan atas selama dua hari dan sesak

nafas kemudian pada tanggal 16 Maret 2015 jam 08.00 WIB pasien di bawa

ke RSUD Dr.Moewardi. di IGD di diagnose laparatomi dengan indikasi ileus

obstruktif dan pasien mendapatkan terapi infuse RL 20 tpm, ketorolac 30 mg

dan di rencanakan operasi laparatomi jam 10.30 WIB. Pada tanggal 17 Maret

2015 jam 08.15 WIB pasien di pindah ke ruang ICU dengan tingkat

kesadaran menurun GCS : E2 M4 V1 (supor).

Keluarga pasien mengatakan pasien sering memakai tagen kurang

lebih 2 tahun dan belom pernah di rawat di rumah sakit, tidak mempunyai

alergi obat ataupun makanan. Keluarga pasien mengatakan pasien tidak

mempunyai penyakit ketrunan seperti diabetes mellitus, hipertensi, jantung,

asma. Keluarga pasien mengatakan lingkungan rumahnya jauh dari industri,

bersih, bebas dari polusi dan terdapat ventilasi yang cukup.

Hasil pengkajian primer, pada pola airway : lidah jatuh, terpasang

mayo atau OPA, ada suara seperti berkumur-kumur (gargling). Breathing :

respirasi 15x/menit, saturasi 100%. Circulation : nadi 100x/menit, tekanan

darah 120/80 mmHg, capillary refile < 2 detik, akral dingin, warna kulit sawo

matang,perdarahan luka operasi minimal terbalut kassa steril. Disability : E =

2 (respon membuka mata dengan rangsangan nyeri), M = 4 (motorik), V = x

(terpasang OPA verbal tidak terkaji). Exposure : terpasang selimut, terpasang

bedside monitor, kateter, tangan kanan terpasang infus RL, luka operasi

kurang lebih 12 cm di perut kanan atas.

24

Hasil pengkajian pola gordon pola persepsi dan pemeliharaan

kesehatan keluarga pasien mengatakan bahwa kesehatan adalah suatu

keadaan dimana seseorang dapat melakukan aktivitas sehari-hari, tidak dalam

keadaan sakit, sehat jasmani dan rohani. Apabila ada keluarga yang sakit

segera dibawa ke puskesmas atau rumah sakit terdekat.

Pola nutrisi dan metabolisme sebelum sakit pasien makan 3x sehari

dengan jenis nasi, sayur, dan lauk, habis 1 porsi, pasien tidak mengalami

keluhan, Minum pasien habis 6-8 gelas per hari, dengan air putih dan teh 1

gelas belimbing 250 ml x 6 = 1.500 ml, pasien mengatakan tidak ada keluhan,

selama sakit pola nutrisi dan metabolisme tidak terkaji.

Pola eliminasi BAB,baik sebelum sakit pasien BAB 3x sehari dengan

konsistensi lunak berwarna kuning kecoklatan dan berbau khas. Selama sakit

BAB lunak berwarna kuning kecoklatan dan berbau khas. Pola eliminasi

BAK sebelum sakit 5-6x sehari, 50-100 cc setiap kali BAK, berwarna kuning

jernih berbau khas amoniak dan tidak ad keluhan, selama sakit terpasang

kateter, bag urine terisi 100-200 cc/7 jam, berwarna kuning jernih berbau

khas amoniak.

Pola aktivitas dan latihan sebelum sakit pasien mampu melakukan

perawatan diri secara mandiri (score 0), selama sakit makan dan minum di

bantu dengan alat (score 1), toiletin, berpakaian, mobilitas di tempat tidur,

berpindah dan ambulasi di bantu orang lain dan alat (score 3). Data diatas

disimpulkan bahwa Ny. P tergantung total.

25

Pola istirahat tidur, sebelum sakit pasien tidur nyenyak baik siang

maupun malam hari, tidur siang 2-3 jam dan tidur malam 7-8 jam tanpa

menggunakan obat tidur, selama sakit pola istirahat dan tidur tidak terkaji.

Pola persepsi konsep diri keluarga pasien mengatakan pasien sudah

melakukan yang terbaik dan merasa berharga berada di lingkungannya,

gambaran diri keluarga pasien mengatakan pasien menyukai seluruh anggota

tubuhnya, ideal diri keluarga pasien mengatakan pasien menerima

kehadirannya, peran diri keluarga pasien mengatakan pasien sebagai ibu

rumah tangga.

Pola hubungan peran, sebelum sakit keluarga pasien mengatakan

pasien dengan keluarga harmonis dan hubungan pasien dengan masyarakat

cukup baik dan sering mengikuti kegiatan social, selama sakit pola hubungan

peran tidak terkaji. Pola seksualitas reproduksi pasien berjenis kelamin

perempuan berusia 77 tahun, sudah menikah dan mempunyai dua seorang

anak yaitu anak pertama Tn. S (45 tahun), Ny. P (39 tahun) dan menggunakan

KB pil, pasien tidak mempunyai penyakit di bagian reproduksi. Pola

mekanisme koping keluarga pasien mengatakan jika pasien ada masalah di

dalam keluarganya selalu bercerita kepada seluruh anggota keluarga dan

ketika mengambil suatu keputusan dilakukan secara musyawarah dan pasien

mau dibawa ke rumah sakit dan saat mau operasi pasien tampak cemas dan

gelisah.

26

Pola nilai dan keyakinan, sebelum sakit pasien sabar dalam

menghadapi cobaan karena sakit adalah suatu cobaan, pasien beragama islam

dan menjalankan sholat 5 waktu.

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan pasien lemas dan

kesadaran supor, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 100x/menit teraba kuat

dan berirama teratur, respirasi 15x/menit irama teratur, suhu 36° C. Bentuk

kepala mesochepal,kulit kepala bersih, tidak ada luka, rambut beruban

(putih), tidak rontok, tidak ada kutu. Pemeriksaan mata didapatkan data mata

simetris kanan kiri, sclera tidak ikhterik, pupil isokor, tidak menggunakan alat

bantu penglihatan. Pemeriksaan hidung bersih tidak ada sekret, tidak ada

nafas cuping hidung. Mulut simetris, mukosa bibir kering. Gigi tidak bersih

dan jumlah gigi tidak lengkap. Telinga simetris, tidak ada serumen, dan tidak

ada gangguan pendengaran. Pemeriksaan leher, tidak ada pembesaran

kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran limfe.

Pemeriksaan paru, didapatkan hasil inspeksi: bentuk dada simetris,

tidak menggunakan otot bantu nafas, ekspansi paru kanan/kiri sama, palpasi:

vocal fremitus kanan/kiri sama, perkusi: sonor, auskultasi: suara vesikuler dan

irama regular. Pemeriksaan fisik jantung inspeksi: ictus cordis tidak tampak,

perkusi: ictus cordis teraba di ICS V, perkusi: pekak, auskultasi: bunyi

jantung I,II sama, tidak ada suara tambahan. Pada pemeriksaan fisik abdomen

inspeksi: perut simetris, ada jejas (luka jahitan), panjang luka jahitan 12 cm,

terdapat umbilicus, auskultasi: bising usus 12x/menit, perkusi pekak pada

27

kuadran 1, tympani kuadran III, palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada

massa.

Pemeriksaan genetalia, didapatkan hasil genetalia bersih, tidak ada

jejas, terpasang DC pada tanggal Maret 2015. Pemeriksaan rektum bersih,

tidak ada luka. Pemeriksaan ekstermitas bagian atas didapatkan hasil

kekuatan 1 (tidak bisa di gerakkan/pasien tidak sadar), tangan kanan

terpasang infus Nacl20 tpm, perabaan akral dingin, capillary refile < 2 detik.

Pada pemeriksaan ekstermitas bagian bawah diperoleh hasil kekuatan otot

kaki kanan dan kiri 1 (tidak bisa di gerakkan/pasien tidak sadar), perabaan

akral dingin, tidak oedema, capilery refile < 2 detik.

Hasil pemeriksaan laboratorium darah pada tanggal 17 Maret 2015

diperoleh hasil : hemoglobin 11.3 g/dl (nilai normal 11.6 – 16.1), hematokrit

34 % (nilai normal 33 - 45), leukosit 12.7 ribu/ul (nilai normal 4.5 – 10),

trombosit 382 ribu/ul (nilai normal 15.0 – 45.0), eritrosit 3.91 juta/ul (nilai

normal 4.10 – 5.10), GDS 107 mg/dl (nilai normal 60 - 140), albumin 2.2 g/dl

(nilai normal 3.2 – 4.6), natrium darah 131 mmol/l (nilai normal 132 - 146),

kalium darah 4.0 mmol/l (nilai normal 3.7 – 5.4), chloride darah 102 mmol/l

(nilai normal 98 - 106), PH 7.399 (nilai normal 7.310 – 7.420), BE -4.1

mmol/l (nilai normal -2 - 3), PCO2 33.0 mmHg (nilai normal 27.0 – 41.0),

PO2 182.4 mmHg (nilai normal 70.0 – 100.0), HCO3 21.0 % (nilai normal

21.0 – 28.0), total CO2 18.2 mmol/l (nilai normal 19.0 – 24.0), saturasi O2

99.5 % (nialai normal 94 - 100). Pada pemeriksaan tanggal 18 Maret 2015

diperoleh hasil: albumin 2.7 g/dl, PH 7.380, BE -4.1 mmol/l, PCO2 35.0

28

mmHg, hematokrit 26 %, HCO3 22.0 mmol/l, CO2 22.7 mmol/l, saturasi O2

99.0 %.

Selama dirawat di ICU, pasien mendapatkan therapy Nacl 0.9% 20

tpm untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi, injeksi

ranitidine 50 mg/12 jam untuk pengobatan tukak lambung jangka pendek,

paracetamol 1 gr/8 jam untuk mengurangi nyeri setelah operasi dan

menurunkan demam, morfin 10 mg/9 jam untuk pengobatan pernafasan,

metrodinazol 500 mg/8 jam untuk pengobatan pencegahan infeksi,

ciprofloxacin 400 mg/12 jam untuk pengobatan infeksi gram negative dan

gram positif saluran cerna.

C. Perumusan Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan data pengkajian dan obsevasi diatas, penulis melakukan

analisa data dan merumuskan diagnosa keperawatan. Data subyektif tidak

terkaji. Data obyektif lidah pasien tampak jatuh, ada suara seperti berkumur

– kumur (gargling) di trakea, mengalami penurunan kesadaran GCS: E =

2(dengan rangsangan nyeri), V = 1 (tidak ada respon karena terpasang ET), M

= 4 (menjauh dari stimulus), kesadaran supor,reflek batuk dan menelan tidak

ada. Berdasarkan data diatas maka penulis merumuskan masalah keperawatan

yaitu ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi

sekret.

Data subyektif tidak terkaji. Data obyektif respirasi 15x/menit, nadi

100x/menit, hasil inspeksi breathing tidak ada jejas, bentuk simetris, palpasi:

tidak ada nyeri tekan, perkusi: sonor seluruh lobus paru, auskultasi: ada suara

29

tambahan ditrakea (gargling).Hasil AGD pada tanggal 17 maret 2015 PH

7.399, PCO2 33.0 mmHg, HCO3 21.0 mmol/l, saturasi 100 %, kesimpulan

asidosis metabolik terkompensasi sebagian. Berdasarkan data diatas maka

penulis merumuskan masalah keperawatan yaitu pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan disfungsi neuromuscular.

Data subyektif tidak terkaji. Data obyektif pasien tampak ada luka

jahitan di abdomen (perut), panjang luka 12 cm, perabaan akral dingin.

Berdasrkan data di atas maka penulis merumuskan masalah keperawatan

yaitu kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik :

pembedahan

D. Intervensi Keperawatan

Berdasarkan diagnosa pertama bersihan jalan nafas berhubungan

dengan akumulasi sekret. Berdasarkan NOC Respiratory Status : Airway

Patency, maka penulis menyusun rencana keperawatan dengan tujuan setelah

dilakukan tindakan keperawatan selama di rumah sakit jalan nafas efektif

dengan kriteria hasil menunjukkan jalan nafas yang paten, mampu

mengidentifikasi dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas,

status pernafasan respiration rate dalam batas normal. Intervensi atau rencana

keperawatan yang dilakukan berdasarkan NIC Airway suction dan Airway

Management adalah monitor respirasi dan status oksigen dengan rasional

evaluasi awal untuk melihat kemajuan dari hasil intervensi yang telah

dilakukan, bersihkan jalan nafas dengan cara suction dengan rasional untuk

mengurangi secret, berikan posisi kepala ekstensi (sniffing position) dengan

30

bantal saat pemasangan alat bantu jalan nafas (ET) dengan rasional untuk

mempermudah melakukan pemasangan ET, ajarkan keluarga bagaimana cara

melakukan suction dengan rasional untuk melatih kemandirian, kolaborasi

dengan tim medis dalam pemberian obat untuk saluran pernafasan (morfin 10

mg/9 jam, ciprofloxacin 400 mg/12 jam) dengan rasional untuk mengatasi

rasa sakit yang terbilang parah (pada saraf dan otak).

Berdasarkan diagnosa kedua ketidakefektifan pola nafas berhubungan

dengan disfungsi neuromuskular. Berdasarkan NOC Respiratory Status :

Ventilaton. Maka penulis menyusun intervensi atau rencana keperawatan

dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan berdasarkan NIC

Airway Management selama di rumah sakit dirapkan pola nafas efektif

dengan kriteria hasil kaji tanda-tanda vital dalam rentang normal (tekanan

darah, nadi, respirasi atau pernafasan), menunjukkan jalan nafas yang paten,

tidak ada retraksi atau otot bantu nafas. Intervensi atau rencana keperawatan

yang dilakukan adalah monitor respirasi dan oksigen dengan rasional evaluasi

awal untuk melihat kemajuan dari hasil intervensi yang telah dilakukan,

bersihkan mulut dengan tisu, berikan oksigen tambahan sesuai dengan

kebutuhan dengan rasional untuk memaksimalkan pernafasan, pertahankan

jalan nafas yang paten dengan rasional untuk mempermudah dalam

pernafasan.

Berdasarkan diagnosa ketiga kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan faktor mekanik : pembedahan. Maka penulis menyusun intervensi

atau rencana keperawatan berdasarkan NOC Skin Care dengan tujuan setelah

31

dilakukan tindakan keperawatan selama di rumah sakit diharapkan tidak ada

kerusakan integritas kulit dengan kriteria hasil integritas kulit baik, tidak ada

luka, perfusi jaringan baik. Intervensi atau rencana keperawatan yang

dilakukan berdasarkan NIC Skin Care : Graft Site (3583) adalah observasi

kulit akan adanya kemerahan dengan rasional untuk mengetahui , bersihkan

dan meningkatkan proses penyembuhan pada luka jahitan dengan rasional

untuk menjaga kebersihan pada luka jahitan, ajarkan cara menjaga kebersihan

kulit dengan rasional untuk menjaga kebersihan kulit, kolaborasi dengan

dokter dalam pemberian obat dengan rasional untuk proses penyembuhan.

E. Implementasi

Tindakan keperawatan pada diagnosa pertama bersihan jalan nafas

berhubungan dengan akumulasi secret atau mucus pada hari selasa, 17 Maret

2015 pukul 09.30 WIB yaitu memonitor respirasi dan oksigen. Respon

subyektif tidak terkaji, respon obyektif pasien tampak lemah, RR : 15

x/menit, nadi 100x/menit, SPO2 85%. Pukul 09.45 WIB membersihkan jalan

nafas dengan cara suction. Respon subyektif tidak terkaji. Respon obyektif

terdengar suara tambahan (berkumur-kumur). Pukul 10.00 WIB memberikan

posisi kepala ekstensi (sniffing position) dengan bantal. Respon subyektif

tidak terkaji. Respon obyektif Endotracheal Tube (ET) sudah terpasang,

Pukul 10.10 WIB mengajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction.

Respon subyektif keluarga pasien mengatakan bersedia untuk di ajarkan cara

suction. Respon obyektif keluarga pasien tampak memperhatikan dan ko-

operatif. Pukul 10.25 WIB kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian

32

obat. Respon subyektif tidak terkaji. Respon obyektif obat masuk, tidak ada

tanda-tanda alergi.

Pukul 10.35 WIB diagnosa kedua pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan disfungsi neuromuskular. Memonitor respirasi dan

status oksigen. Respon subyektif tidak terkaji. Respon obyektif RR :

15x/menit, nadi 100x/menit. Pukul 11.00 WIB memberikan oksigen

tambahan sesuai kebutuhan 4 liter per menit. Respon subyektif tidak terkaji.

Respon obyektif RR : 18x/menit,pasien tampak tidak sesak nafas. Pukul

11.10 WIB mempertahankan jalan nafas yang paten. Respon subyektif tidak

terkaji. Respon obyektif pasien tampak tidak sesak, RR 18x/menit.

Pukul 11.30 WIB diagnosa ketiga kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan faktor kimia : pembedahan. Mengobservasi kulit akan

adanya kemerahan. Respon subyektif tidak terkaji. Respon obyektif pasien

tampak ada luka di perut. Pukul 11.45 WIB membersihkan dan meningkatkan

proses penyembuhan pada luka jahitan. Respon subyektif tidak terkaji.

Respon obyektif luka post operasi tampak bersih. Pukul 13.00 WIB

mengajarkan cara menjaga kebersihan kulit. Respon subyektif tidak terkaji.

Respon obyektif keluarga pasien tampak mengerti dengan penjelasan

perawat. Pukul 13.30 WIB kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.

Respon subyektif tidak terkaji. Respon obyektif obat sudah di berikan.

Tindakan keperawatan yang dilakukan hari kedua, rabu 18 Maret 2015

pukul 08.10 WIB pada diagnosa ketidak efektifan bersihan jalan nafas

berhubungan dengan akumulasi sekret. Memonitor respirasi dan oksigen.

33

Respon subyektif tidak terkaji, respon obyektif pasien tampak lemah, RR :

16x/menit, nadi 100x/menit, SPO2 99%. Pukul 08.20 membersihkan jalan

nafas dengan cara suction. Respon subyektif tidak terkaji. Respon obyektif

masih terdengar suara tambahan (berkumur-kumur). Pukul 08.40

mengajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction. Respon subyektif

keluarga pasien mengatakan bersedia untuk di ajarkan cara suction. Pukul

09.00 kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat. Respon subyektif

tidak terkaji. Respon obyektif obat masuk, tidak ada tanda-tanda alergi. Pukul

09.15 WIB pada diagnosa pola nafas tidak efektif berhubungan dengan

disfungsi neuromuskular. Memonitor respirasi. Respon subyektif tidak

terkaji. Respon obyektif RR : 16x/menit, nadi 100x/menit. Pukul 09.40

memberikan oksigen tambahan sesuai kebutuhan 4 liter per menit. Respon

subyektif tidak terkaji. Respon obyektif RR : 17x/menit, pasien tampak tidak

sesak nafas. Pukul 10.00 WIB mempertahankan jalan nafas yang paten.

Respon subyektif tidak terkaji. Respon obyektif pasien tampak tidak sesak,

RR 17x/menit.

Pukul 10.40 WIB pada diagonsa ketiga kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan faktor mekanik : pembedahan. Mengobservasi kulit

akan adanya kemerahan. Respon subyektif tidak terkaji. Respon obyektif

pasien tampak ada luka di perut. Pukul 11.00 WIB membersihkan dan

meningkatkan proses penyembuhan pada luka jahitan. Respon subyektif tidak

terkaji. Respon obyektif luka post operasi tampak bersih. Pukul 11.20 WIB

mengajarkan cara menjaga kebersihan kulit. Respon subyektif tidak terkaji.

34

Respon obyektif keluarga pasien tampak mengerti dengan penjelasan

perawat. Pukul 12.05 WIB kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.

Respon subyektif tidak terkaji. Respon obyektif obat sudah di berikan.

Tindakan keperawatan yang dilakukan hari ketiga, 19 Maret 2015

pukul 08.15 pada diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan

dengan akumulasi sekret. Memonitor respirasi. Respon subyektif tidak terkaji.

Respon obyektif RR : 17x/menit, nadi 85x/menit, SPO2 99%. Pukul 10.00

WIB kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat. Respon subyektif

tidak terkaji. Respon obyektif obat masuk, tidak ada tanda-tanda alergi. Pukul

11.20 WIB pada diagnosa pola nafas tidak efektif berhubungan dengan

disfungsi neuromuskular. memberikan oksigen tambahan sesuai kebutuhan 4

liter per menit. Respon subyektif tidak terkaji. Respon obyektif RR :

17x/menit, pasien tampak tidak sesak nafas. Pukul 12.05 mempertahankan

jalan nafas yang paten. Respon subyektif tidak terkaji. Respon obyektif

pasien tampak tidak sesak, RR 17x/menit. Pukul 12.20 pada diagnosa

kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik : pembedahan.

Mengobservasi kulit akan adanya kemerahan. Respon subyektif tidak terkaji.

Respon obyektif pasien tampak ada luka di perut, pukul 12.35 WIB

membersihkan pada luka jahitan. Respon subyektif tidak terkaji. Respon

obyektif luka post operasi tampak bersih. Pukul 12.45 WIB mengajarkan cara

menjaga kebersihan kulit. Respon subyektif tidak terkaji. Respon obyektif

keluarga pasien tampak mengerti dengan penjelasan perawat. Pukul 13.00

35

kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat. Respon subyektif tidak

terkaji. Respon obyektif obat sudah di berikan.

F. Evaluasi

Tindakan keperawatan yang dilakukan oleh penulis kemudian

dievaluasi pada hari selasa, 17 Maret 2015 pukul 13.30 WIB dengan metode

SOAP pada diagnosa bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi

sekret. Subyektif tidak terkaji. Obyektif lidah jatuh terpasang OPA, terdengar

suara tambahan (berkumur-kumur), RR 15x/menit, nadi 100x/menit,

kesadaran sopor (GCS : 7), SPO2 85%. Analisa bersihan jalan nafas belum

teratasi. Planning monitor respirasi dan status oksigen, bersihkan jalan nafas

dengan cara suction, ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction,

kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat untuk saluran pernafasan

(morfin 10 mg/9 jam, ciprofloxacin 400 mg/12 jam).

Pukul 13.40 WIB penulis juga melakukan evaluasi untuk diagnosa

pola nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskular.

Subyektif tidak terkaji. Obyektif RR : 15x/menit. Analisa masalah

keperawatan ketidakefektifan pola nafas belum teratasi. Planning monitor

respirasi dan oksigen, berikan oksigen tambahan sesuai dengan kebutuhan,

pertahankan jalan nafas yang paten.

Pukul 14.00 WIB penulis melakukan evaluasi untuk diagnosa

kerusakan intgeritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik : pembedahan.

Subyektif tidak terkaji. Obyektif pasien tampak ada luka jahitan diperut.

Analisa masalah belum teratasi. Planning observasi kulit akan adanya

36

kemerahan, bersihkan dan meningkatkan proses penyembuhan pada luka

jahitan, ajarkan cara menjaga kebersihan kulit, kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian obat.

Pada hari kedua Rabu, 18 Maret 2015 pukul 13.30 WIB dengan

metode SOAP. Subyektif tidak terkaji. Obyektif lidah jatuh terpasang OPA,

terdengar suara tambahan (berkumur-kumur), RR 16x/menit, nadi

100x/menit, kesadaran spoor (GCS : 7), SPO2 99%. Analisa bersihan jalan

nafas belum teratasi. Planning monitor respirasi dan status oksigen, bersihkan

jalan nafas dengan cara suction, ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan

suction, kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat untuk saluran

pernafasan (morfin 10 mg/9 jam, ciprofloxacin 400 mg/12 jam).

Pukul 13.45 WIB penulis melakulan evaluasi untuk diagnosa pola

nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskular. Subyektif

tidak terkaji. Obyektif RR : 17x/menit. Analisa masalah keperawatan

ketidakefektifan pola nafas belum teratasi. Planning monitor respirasi dan

oksigen, berikan posisi kepala ekstensi (sniffing position) saat pemasangan

alat jalan nafas (Endo Tracheal Tube), berikan oksigen tambahan sesuai

dengan kebutuhan, pertahankan jalan nafas yang paten.

Pukul 14.00 WIB penulis melakukan evaluasi untuk diagnosa

kerusakan integritas kulit berhubungan dengan factor mekanik : pembedahan.

Subyektif tidak terkaji. Obyektif pasien tampak ada luka jahitan diperut.

Analisa masalah belum teratasi. Planning observasi kulit akan adanya

kemerahan, bersihkan dan meningkatkan proses penyembuhan pada luka

37

jahitan, ajarkan cara menjaga kebersihan kulit, kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian obat.

Pada hari ketiga Kamis, 19 Maret 2015 pukul 13.35 dengan metode

SOAP pada diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan

dengan akumlasi sekret. Subyektif tidak terkaji. Obyektif tampak tidak

terdengar suara tambahan (berkumur – kumur), RR : 17x/menit, nadi

85x/menit, SPO2 99%. Analisa masalah keperawatan ketidakefetifan bersihan

jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret teratasi sebagian. Planning

monitor respirasi, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.

Pukul 13. 55 penulis melakukan evaluasi untuk diagnosa pola nafas

tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskular. Subyektif tidak

terkaji. Obyektif RR : 17x/menit. Analisa masalah keperawatan pola nafas

tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskular teratasi sebagian.

Planning berikan oksigen tambahan 4 liter per menit, kolaborasi dengan

dokter dalam pemberian obat.

Penulis melakukan evaluasi untuk diagnosa kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan faktor kimia : pembedahan. Subyektif tidak terkaji.

Obyektif pasien tampak ada luka jahitan di perut, panjang luka 12 cm,

perabaan akral dingin. Analisa masalah keperawatan kerusakan integritas

kulit berhubungan dengan faktor mekanik : pembedahan belum teratasi.

Planning observasi kulit akan adanya kemerahan, bersihkan dan

meningkatkan proses penyembuhan pada luka jahitan, ajarkan cara menjaga

kebersihan kulit, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.

38

BAB V

PEMBAHASAN

A. Pengkajian

Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis yang

bertujuan untuk menentukan status kesehatan dan fungsional pada saat ini dan

waktu sebelumnya, serta untuk menentukan pola respons pasien saat ini dan

waktu sebelumnya (Carpenito, 2005). Pengkajian dilakukan dengan

menggunakan metode alloanamnesa, dimulai dari biodata pasien, riwayat

kesehatan, dan hasil laboratorium, pengkajian fisik. Metode dalam

pengumpulan data adalah observasi yaitu dengan mengamati perilaku dan

keadaan pasien untuk memperoleh data tentang masalah – masalah yang

dialami pasien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan

diagnosis keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien (Darmawan,

2012).

Pengkajian pada Ny. P yang berumur 77 tahun mengalami penurunan

kesadaran karena terpengaruh anestesi setelah menjalani operasi, lidah jatuh,

terpasang mayo atau OPA atau oropharing yaitu Penggunaan pipa orofaring

dapat digunakan untuk mempertahankan jalan nafas tetap terbuka dan

menahan pangkal lidah agar tidak jatuh ke belakang yang dapat menutup jalan

nafas terutama bagi penderita tidak sadar, saturasi atau SPO2 menurun,

sehingga menyebabkan bersihan jalan nafas tidak efektif dan pemenuhan

oksigen atau O2 berkurang. Menurut Djojodibroto (2012) menyebutkan bahwa

38

39

secara umum pasien yang terpasang mayo atau OPA ada produksi sputum

yang banyak. Pada pemeriksaan fisik dada didapatkan hasil : inspeksi paru

bentuk dada simetris, tidak ada jejas atau bekas luka, palpasi vocal fremitus

kanan kiri sama, saat diperkusi bunyi sonor diseluruh lobus, saat di auskultasi

ada suara tambahan yaitu suara sperti berkumur – kumur atau gargling.

Respirasi 15x/menit.

Ketika saturasi atau SPO2 menurun dan respirasi 15x/menit perlu

manajemen pernafasan dengan cara pemasangan Endotracheal Tube (ET).

Menurut Harsono (2005) pemasangan Endotracheal Tube (ET) yang bertujuan

untuk memberikan bantuan hidup dasar yaitu airway (jalan nafas). Airway

yaitu tindakan yang dilakukan untuk membebaskan jalan napas dengan tetap

dan bertujuan membebaskan jalan napas untuk menjamin jalan masuknya

udara ke paru secara normal sehingga menjamin kecukupan oksigenasi tubuh.

Kesulitan saat pemberian posisi kepala ekstensi (sniffing position) pada pasien

tidak sadar laring tidak terlihat karena melemahnya syaraf dan masih

terpengaruh anestesi. Belum adanya bantal khusus yang digunakan untuk

memposisikan sniffing position (kepala ekstensi) dan hanya menggunakan

selimut atau flabot infus untuk memberikan posisi kepala ekstensi (sniffing

position).

Menurut penelitian dari Lee BJ, 2007 posisi ekstensi sederhana itu

sendiri juga dapat menghasilkan posisisi fleksi karena fleksi leher rendah.

Keefektifan penggunaan bantal pasien yang tidak sadar bisa diposisikan

kepala ekstensi (sniffing position) laring terlihat jelas dan dapat mempermudah

40

untuk pemasangan Endotracheal Tube (ET). Posisi kepala ideal sebagai

elevasi kepala ringan dan ekstensi dengan meninggikan kepala 8 – 10 cm

dengan cara sederhana menggunakan bantal (Adnet F, 2001).

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang respons

individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan yang aktual,

potensial atau proses kehidupan (Potter dan Perry, 2005). Diagnosa pertama

yang diangkat penulis adalah bersihan jalan nafas berhubungan dengan

akumulasi sekret. Bersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan untuk

membersihkan sekresi atau obstruktif dari saluran pernafasan untuk

mempertahankan kebersihan nafas (Nanda, NIC NOC 2013). Akumulasi

sekret adalah dimana suatu keadaan tubuh terdapat penumpukan atau

akumulasi dahak yang tidak bisa dikeluarkan. Saat dilakukan pengkajian

didapatkan data subyektif tidak terkaji (Arif, 2006). Data obyektif lidah pasien

tampak jatuh, ada suara seperti berkumur – kumur (gargling) di trakea,

mengalami penurunan kesadaran GCS: E = 2 (dengan rangsangan nyeri), V =

1 (tidak ada respon karena terpasang ET), M = 4 (menjauh dari stimulus),

kesadaran sopor. Sopor adalah keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon

terhadap nyeri.

Diagnosa kedua yang diangkat penulis yaitu pola nafas tidak efektif

berhubungan dengan disfungsi neuromuscular. Pola nafas tidak efektif adalah

pertukaran udara inspirasi dan atau ekspirasi tidak adekuat (NANDA NIC

NOC 2013). Disfungsi neuromuskular adalah melemahnya syaraf karena

41

pengaruh anestesi. Saat dilakukan pengkajian diperoleh data subyektif tidak

terkaji. Data obyektif respirasi 15x/menit, nadi 100x/menit, hasil inspeksi

breathing tidak ada jejas, bentuk simetris, palpasi: tidak ada nyeri tekan,

perkusi: sonor , auskultasi: ada suara tambahan ditrakea (gargling).Hasil AGD

pada tanggal 17 maret 2015 PH 7.399, PCO2 33.0 mmHg, HCO3 21.0

mmol/l, saturasi 84%, kesimpulan asidosis metabolic terkompensasi sebagian.

Diagnosa ketiga yang diangkat penulis adalah kerusakan integritas

kulit berhubungan dengan faktor mekanik : pembedahan. Kerusakan integritas

kulit adalah perubahan atau gangguan epidermis atau dermis (NIC NOC,

2013). Saat dilakukan pengkajian diperoleh data subyektif tidak terkaji. Data

obyektif pasien tampak ada luka jahitan di perut, panjang luka 12 cm,

perabaan akral dingin. Hal ini sesuai dengan teori mengenai batasan

karakteristik kerusakan integritas kulit adalah gangguan permukaan kulit,

invasi struktur tubuh, kerusakan lapisan kulit (NANDA, 2013) faktor mekanik

karena pasien post operasi laparatomi termasuk pembedahan di area abdomen

atau perut.

Penulis mengangkat diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan nafas

berhubungan dengan akumulasi sekret sebagai diagnosa yang prioritas dan

actual. Hal ini sesuai dengan teori hierarki Maslow yang menyebutkan bahwa

kebutuhan oksigen (menghirup udara) termasuk dalam kebutuhan fisiologis.

Kebutuhan fisiologis merupakan hal yang mutlak dipenuhi manusia untuk

bertahan hidup dan harus dipenuhi terlebih dahulu daripada kebutuhan yang

lain (Mubarak, 2008).

42

C. Intervensi

Intervensi merupakan langkah berikutnya dalam proses keperawatan.

Pada langkah ini, perawat menetapkan tujuan dan kriteria hasil yang diharapka

bagi pasien dan merencanakan intervensi keperawatan (Andarmoyo, 2013).

Sesuai dengan prioritas diagnosa keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan

nafas berhubungan dengan akumulasi sekret (00031). Penulis membuat tujuan

yaitu setelah dilakulan tindakan keperawatan selama di rumah sakit jalan nafas

efektif dengan kriteria hasil berdasarkan NOC (Nursing Outcomes

Clasifications) Respiratory Status : Airway Patency : menunjukkan jalan nafas

yang paten, mampu umengidentifikasi dan mencegah factor yang dapat

menghambat jalan nafas, status pernafasan respiration rate dalam batas

normal. Berdasarkan tujuan dan kriteria hasil tersebut kemudian penulis

menyusun intervensi keperawatan berdasarkan NIC (Nursing Interventions

Clasifications) Airway suction dan Airway Management : monitor respirasi

dan status oksigen dengan rasional evaluasi awal untuk melihat kemajuan dari

hasil intervensi yang telah dilakukan. Respirasi adalah peristiwa menghirup

udara dari luar yang mengandungkan O2 (oksigen) ke dalam tubuh serta

menghembuskan udara yang banyak mengandung CO2 (karbondioksida)

sebagai sisa dari oksidasi keluar tubuh. Penghisapan ini disebut inspirasi dan

menghembuskan disebut ekspirasi (Syaifuddin, 1996), bersihkan jalan nafas

dengan cara suction dengan rasional untuk mengurangi secret. Sekret adalah

suatu cairan atau lendir yang berada di dalam tubuh maka diperlukan tindakan

suction untuk mengurangi sekret, ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan

43

suction dengan rasional untuk melatih kemandirian, kolaborasi dengan tim

medis dalam pemberian obat untuk saluran pernafasan (morfin 10 mg/9 jam,

ciprofloxacin 400 mg/12 jam) dengan rasional untuk mengatasi rasa sakit yang

terbilang parah (pada saraf dan otak).

Diagnosa kedua ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan

disfungsi neuromuscular (00032), penulis membuat tujuan setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama di rumah sakit diharapkan pola nafas efektif

dengan kriteria hasil berdasarkan NOC (Nursing Outcomes Clasifications)

Respiratory Status : Ventilaton : kaji tanda-tanda vital dalam rentang normal

(nadi, respirasi atau pernafasan), menunjukkan jalan nafas yang paten, tidak

ada retraksi atau otot bantu nafas. Berdasarkan tujuan dan kriteria hasil

tersebut kemudian penulis menyusun intervensi keperawatan berdasarkan NIC

(Nursing Interventions Clasifications) Airway Management : monitor respirasi

dan oksigen dengan rasional evaluasi awal untuk melihat kemajuan dari hasil

intervensi yang telah dilakukan, berikan posisi kepala ekstensi (sniffing

position) saat pemasangan alat jalan nafas (Endotracheal Tube) dengan

rasional untuk mempermudah melakukan pemasangan alat jalan nafas.

Sniffing position adalah dimana pasien diposisikan dalam keadaan ekstensi

dimana oksiput diangkat atau dielevasi dengan bantuan bantal atau selimut

yang dilipat dan di berikan dibawah bahu untuk memperluas pandangan laring

(Adnet F, 2001). Berikan oksigen tambahan sesuai dengan kebutuhan dengan

rasional untuk memaksimalkan pernafasan. Pernafasan adalah proses

pertukaran gas yang berasal dari makhluk hidup dengan gas yang ada di

44

lingkungan. kebutuhan oksigen (menghirup udara) termasuk dalam kebutuhan

fisiologis. Kebutuhan fisiologis merupakan hal yang mutlak dipenuhi manusia

untuk bertahan hidup dan harus dipenuhi terlebih dahulu daripada kebutuhan

yang lain (Mubarak, 2008). Pertahankan jalan nafas yang paten dengan

rasional untuk mempermudah dalam pernafasan (Nanda NIC NOC, 2013).

Diagnosa ketiga kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor

mekanik : pembedahan, penulis membuat tujuan setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama di rumah sakit diharapkan tidak ada kerusakan integritas

kulit dengan kriteria hasil berdasarkan NOC (Nursing Outcomes Clasications)

Skin Care : integritas kulit baik, tidak ada luka, perfusi jaringan baik.

Berdasarkan tujuan dan kriteria hasil tersebut kemudian penulis menyusun

intervensi keperawatan berdasarkan NIC (Nursing Interventions

Clasifications) Skin Care : Graft Site (3583) : observasi kulit akan adanya

kemerahan dengan rasional untuk mengetahui tanda – tanda akan terjadi

infeksi. Infeksi adalah dimana suatu keadaan suatu luka adanya pus atau nanah

yang disebabkan karena kuman atau bakteri. Bersihkan dan meningkatkan

proses penyembuhan pada luka jahitan dengan rasional untuk menjaga

kebersihan pada luka jahitan, ajarkan cara menjaga kebersihan kulit dengan

rasional untuk menjaga kebersihan kulit, kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian obat dengan rasional untuk proses penyembuhan.

45

D. Implementasi

Implementasi keperawatan adalah komponen dari proses keperawatan

yang merupakan kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang

diperlukan untuk mencapai tujuan dan kriteria hasil yang diperkirakan dari

asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan (Potter and Perry, 2005).

Dalam melakukan tindakan keperawatan selama di rumah sakit penulis

tidak mengalami hambatan, penulis melakukan implementasi berdasarkan

intervensi yang telah di buat. Pada prioritas diagnosa keperawatan

ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret

tindakan yang dilakukan pada tanggal 17 Maret 2015 pukul 08.10 WIB

memonitor respirasi dan oksigen. Respon subyektif tidak terkaji, respon

obyektif pasien tampak lemah, RR : 15 x/menit, nadi 100x/menit. Pukul 10.00

WIB membersihkan jalan nafas dengan cara penghisapan atau suction. Respon

subyektif tidak terkaji. Respon obyektif tidak terdengar suara tambahan

(berkumur-kumur). Pukul 11.00 WIB mengajarkan keluarga bagaimana cara

melakukan suction, Pukul 10.00 WIB memberikan posisi kepala ekstensi

(sniffing position) dengan bantal. Nilai Mallampati Score sebelum

menggunakan bantal adalah 4 yaitu laring belum terlihat jelas masih tertutup

oleh lidah dan nilai Mallampati Score sesudah menggunakan bantal adalah 2

yaitu laring terlihat jelas. Jadi posisi kepala ekstensi (sniffing position) efektif.

Respon subyektif tidak terkaji. Respon obyektif Endotracheal Tube (ET) sudah

terpasang. Sniffing position adalah dimana pasien diposisikan dalam keadaan

ekstensi dimana oksiput diangkat atau dielevasi dengan bantuan bantal atau

46

selimut yang dilipat dan di berikan dibawah bahu untuk memperluas

pandangan laring. Kesulitan saat pemberian posisi kepala ekstensi (sniffing

position) pada pasien tidak sadar laring tidak terlihat karena melemahnya

syaraf dan masih terpengaruh anestesi. Belum adanya bantal khusus yang

digunakan untuk memposisikan sniffing position (kepala ekstensi) dan hanya

menggunakan selimut atau flabot infus untuk memberikan posisi kepala

ekstensi (sniffing position). Posisi kepala ideal sebagai elevasi kepala ringan

dan ekstensi dengan meninggikan kepala 8 – 10 cm dengan cara sederhana

menggunakan bantal (Adnet F, 2001). Menurut penelitian dari Lee BJ, 2007

posisi ekstensi sederhana itu sendiri juga dapat menghasilkan posisisi fleksi

karena fleksi leher rendah. Keefektifan penggunaan bantal pasien yang tidak

sadar bisa diposisikan kepala ekstensi (sniffing position) laring terlihat jelas

dan dapat mempermudah untuk pemasangan Endotracheal Tube (ET). Respon

subyektif keluarga pasien mengatakan bersedia untuk di ajarkan cara suction.

Respon obyektif keluarga pasien tampak memperhatikan dan ko-operatif.

Pukul 11.15 WIB kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat. Respon

subyektif tidak terkaji. Respon obyektif obat masuk, tidak ada tanda-tanda

alergi.

Tindakan keperawatan yang dilakukan hari kedua pada tanggal 18

maret 2015 pada pukul 09.15 WIB memonitor respirasi dan status oksigen.

Respon subyektif tidak terkaji. Respon obyektif RR : 17x/menit, nadi

100x/menit. Pukul 08.45 WIB memberikan posisi kepala ekstensi (sniffing

position). Respon subyektif tidak terkaji. Respon obyektif pasien tampak

47

nyaman. Pukul 10.00 WIB memberikan oksigen tambahan sesuai kebutuhan 4

liter per menit. Respon subyektif tidak terkaji. Respon obyektif RR :

18x/menit,pasien tampak tidak sesak nafas. Pukul 11.00 WIB

mempertahankan jalan nafas yang paten. Respon subyektif tidak terkaji.

Respon obyektif pasien tampak tidak sesak, RR 17x/menit.

Tindakan keperawatan yang di lakukan hari ketiga pada 19 Maret 2015

pada pukul 10.40 pada diagonsa ketiga kerusakan integritas kulit berhubungan

dengan faktor mekanik : pembedahan. Mengobservasi kulit akan adanya

kemerahan. Respon subyektif tidak terkaji. Respon obyektif pasien tampak ada

luka di perut. Pukul 11.00 WIB membersihkan dan meningkatkan proses

penyembuhan pada luka jahitan. Respon subyektif tidak terkaji. Respon

obyektif luka post operasi tampak bersih. Pukul 11.20 WIB mengajarkan cara

menjaga kebersihan kulit. Respon subyektif tidak terkaji. Respon obyektif

keluarga pasien tampak mengerti dengan penjelasan perawat. Pukul 12.05

WIB kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat. Respon subyektif tidak

terkaji. Respon obyektif obat sudah di berikan.

E. Evaluasi

Evaluasi keperawatan merupakan tahapan terakhir dari proses

keperawatan untuk mengukur respons pasien terhadap tindakan keperawatan

dan kemajuan pasien ke arah pencapaian tujuan (Potter dan Perry, 2006).

Hasil evaluasi diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan nafas

berhubungan dengan akumulasi sekret. pada hari selasa, 17 Maret 2015 pukul

13.30 WIB dengan metode SOAP pada diagnosa bersihan jalan nafas

48

berhubungan dengan akumulasi sekret. Subyektif tidak terkaji. Obyektif lidah

jatuh terpasang OPA, terdengar suara tambahan (berkumur-kumur), RR

15x/menit, nadi 100x/menit, kesadaran sopor (GCS : 7), SPO2 85%. Analisa

bersihan jalan nafas belum teratasi. Masalah belum teratasi karena masih ada

suara seperti orang berkumur – kumur atau gargling dan masih ada

peningkatan produksi sekret. Planning monitor respirasi dan status oksigen,

bersihkan jalan nafas dengan cara suction, ajarkan keluarga bagaimana cara

melakukan suction, kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat untuk

saluran pernafasan (morfin 10 mg/9 jam, ciprofloxacin 400 mg/12 jam).

Pukul 13.40 WIB penulis juga melakukan evaluasi untuk diagnosa

pola nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskular.

Subyektif tidak terkaji. Obyektif RR : 15x/menit. Analisa masalah keperawatan

ketidakefektifan pola nafas belum teratasi. Masalah keperawatan pola nafas

belum teratasi karena pasien terpasang alat bantuan ventilator untuk

semaksimal mungkin oksigen masuk ke dalam tubuh. Planning monitor

respirasi dan oksigen, berikan oksigen tambahan sesuai dengan kebutuhan,

pertahankan jalan nafas yang paten.

Pukul 14.00 WIB penulis melakukan evaluasi untuk diagnosa

kerusakan intgeritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik : pembedahan.

Subyektif tidak terkaji. Obyektif pasien tampak ada luka jahitan diperut.

Analisa masalah belum teratasi. Masalah keperawatan kerusakan integritas

kulit belum teratasi karena luka jahitan di perut atau abdomen belum kering.

Planning observasi kulit akan adanya kemerahan, bersihkan dan

49

meningkatkan proses penyembuhan pada luka jahitan, ajarkan cara menjaga

kebersihan kulit, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.

Pada hari kedua Rabu, 18 Maret 2015 pukul 13.30 WIB dengan

metode SOAP. Subyektif tidak terkaji. Obyektif lidah jatuh terpasang OPA,

terdengar suara tambahan (berkumur-kumur), RR 16x/menit, nadi 100x/menit,

kesadaran sopor (GCS : 7), SPO2 99%. Sopor adalah keadaan seperti tertidur

lelap tetapi ada respon nyeri. Analisa bersihan jalan nafas belum teratasi.

Planning monitor respirasi dan status oksigen, bersihkan jalan nafas dengan

cara suction, ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction, kolaborasi

dengan tim medis dalam pemberian obat untuk saluran pernafasan (morfin 10

mg/9 jam, ciprofloxacin 400 mg/12 jam).

Pukul 13.45 WIB penulis melakulan evaluasi untuk diagnosa pola

nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskular. Subyektif

tidak terkaji. Obyektif RR : 17x/menit. Analisa masalah keperawatan

ketidakefektifan pola nafas belum teratasi. Planning monitor respirasi dan

oksigen, berikan posisi kepala ekstensi (sniffing position) saat pemasangan

alat jalan nafas (Endo Tracheal Tube), berikan oksigen tambahan sesuai

dengan kebutuhan, pertahankan jalan nafas yang paten.

Pukul 14.00 WIB penulis melakukan evaluasi untuk diagnosa

kerusakan integritas kulit berhubungan dengan factor mekanik : pembedahan.

Subyektif tidak terkaji. Obyektif pasien tampak ada luka jahitan diperut.

Analisa masalah belum teratasi. Planning observasi kulit akan adanya

kemerahan, bersihkan dan meningkatkan proses penyembuhan pada luka

50

jahitan, ajarkan cara menjaga kebersihan kulit, kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian obat.

Pada hari ketiga Kamis, 19 Maret 2015 pukul 13.35 dengan metode

SOAP pada diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan

dengan akumlasi sekret. Subyektif tidak terkaji. Obyektif tampak tidak

terdengar suara tambahan (berkumur – kumur), RR : 17x/menit, nadi

85x/menit, SPO2 99%. Analisa masalah keperawatan ketidakefetifan bersihan

jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret teratasi sebagian karena

sekret sudah berkurang setelah dilakukan tindakan penghisapan (suction)

sekret atau lendir melalui selang ET. Planning monitor respirasi, kolaborasi

dengan dokter dalam pemberian obat.

Pukul 13. 55 penulis melakukan evaluasi untuk diagnosa pola nafas

tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskular. Subyektif tidak

terkaji. Obyektif RR : 17x/menit. Analisa masalah keperawatan pola nafas

tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskular teratasi sebagian

karena pasien sudah tidak menggunakan ventilator lagi hanya masih terpasang

alat bantu nafas yaitu Endotracheal Tube (ET). Planning berikan oksigen

tambahan 4 liter per menit, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.

Penulis melakukan evaluasi untuk diagnosa kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan faktor mekanik : pembedahan. Subyektif tidak terkaji.

Obyektif pasien tampak ada luka jahitan di perut, panjang luka 12 cm,

perabaan akral dingin. Analisa masalah keperawatan kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan faktor mekanik : pembedahan belum teratasi karena luka

51

jahitan di perut atau abdomen belum kering dan sedikit masih basah akan

tetapi tidak ada pus atau nanah. Planning observasi kulit akan adanya

kemerahan, bersihkan dan meningkatkan proses penyembuhan pada luka

jahitan, ajarkan cara menjaga kebersihan kulit, kolaborasi dengan dokter

dalam pemberian obat.

BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

Setelah penulis melakukan pengkajian, analisa data, penentuan diagnose,

intervensi, implementasi, dan evaluasi tentang pemberian posisi sniffing position

(kepala ekstensi) untuk membuka jalan nafas pada Asuhan Keperawatan Ny. P di

ruang ICU RSUD Dr. MOEWARDI secara metode study kasus, maka di tarik

kesimpulan :

A. Kesimpulan

1. Pengkajian

Pengkajian terhadap masalah bersihan jalan nafas pada Ny. P telah

dilakukan secara komprehensif dan diperoleh hasil yaitu dengan keluhan

utama sesak nafas, pasien tampak sesak dengan RR : 15 x/menit, nadi : 100

x/menit, sianosis (-), nafas cuping hidung (-), pasien tampak lemah, akral

dingin, suhu 34°C, pola aktivitas dibantu dengan alat. Diagnosa yang

muncul pada Ny. P yaitu ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan

dengan akumulasi sekret, ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan

disfungsi neuromuscular, kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

faktor mekanik : pembedahan

2. Rencana keperawatan yang disusun untuk diagnose ketidakefektifan

bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret yaitu monitor

respirasi dan status oksigen, bersihkan jalan nafas dengan cara suction,

berikan posisi kepala ekstensi (sniffing position) dengan bantal, ajarkan

52

53

keluarga bagaimana cara melakukan suction, kolaborasi dengan tim medis

dalam pemberian obat untuk saluran pernafasan (morfin 10 mg/9 jam,

ciprofloxacin 400 mg/12 jam). Pada gangguan ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan disfungsi neuromuskular yaitu monitor respirasi dan

oksigen, berikan oksigen tambahan sesuai dengan kebutuhan, pertahankan

jalan nafas yang paten. Pada diagnosa kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan faktor mekanik : pembedahan yaitu observasi kulit

akan adanya kemerahan, bersihkan dan meningkatkan proses penyembuhan

pada luka jahitan, jaga kebersihan kulit, kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian obat

3. Tindakan keperawatan yang dilakukan merupakan implementasi dari

rencana keperawatan yang telah disusun. Evaluasi keperawatan yang

dilakukan selama 3 hari sudah dilakukan secara komprehensif dengan acuan

rencana asuhan keperawatan (Nur arif & Kusuma, 2011) serta telah

berkolaborasi dengan tim medis lainnya didapatkan hasil evaluasi keadaan

klien dengan criteria hasil belum tercapai, maka ketidakefektifan bersihan

jalan nafas berhubungan dengan akumukasi sekret pada Ny. P teratasi

sebagian intervensi di lanjutkan pendelegasian kepada perawat ruangan

dengan monitor respirasi dan status oksigen, bersihkan jalan nafas dengan

cara suction, ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction,

kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat untuk saluran

pernafasan (morfin 10 mg/9 jam, ciprofloxacin 400 mg/12 jam). Pada

gangguan ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan disfungsi

54

neuromuskular didapatkan evaluasi pasien dengan kriteria hasil belum

tercapai dan intervensi di lanjutkan monitor respirasi dan oksigen, berikan

oksigen tambahan sesuai dengan kebutuhan, pertahankan jalan nafas yang

paten. Pada kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik :

pembedahan pada Ny. P belum teratasi dan intervensi di lanjutkan dengan

pendelegasian kepada perawat ruangan dengan observasi kulit akan adanya

kemerahan, bersihkan dan meningkatkan proses penyembuhan pada luka

jahitan, jaga kebersihan kulit, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian

obat

4. Hasil analisa kondisi Ny. P keluarga pasien mengatakan pola nafas pasien

sudah lebih baik setelah di berikan tindakan pemberian posisi sniffing

(kepala ekstensi) saat buka jalan nafas selama satu hari untuk meningkatkan

pola nafas yang efektif.

B. Saran

1. Bagi Institusi Pendidikan

Diharapkan institusi mampu meningkatkan mutu pendidikan

sehingga menghasilkan perawat yang profesional dan inovatif, terutama

dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien post operasi

laparatomi.

2. Bagi Perawat

Perawat mampu memberikan dan meningkatkan kualitas pelayanan

dalam memberikan asuhan keperawatan terutama pemberian tindakan

sniffing position saat buka jalan nafas dengan Endotracheal Tube (ET) pada

55

pasien penurunan kesadaran karena pengaruh anestesi dan lidah jatuh untuk

mencukupi kebutuhan oksigen ke tubuh semaksimal mungkin serta mampu

melakukan asuhan keperawatan kepada pasien yang sesuai dengan Standart

Operasional Prosedur (SOP).

3. Bagi rumah sakit

Diharapkan rumah sakit dapat memberikan pelayanan kesehatan

yang baik serta menyediakan fasilitas atau sarana dan prasarana yang

memadai untuk penyembuhan pasien, khususnya pasien dengan post operasi

laparatomi.

4. Bagi profesi keperawatan

Diharapkan para perawat memiliki keterampilan dan tanggung jawab

yang baik dalam memberikan asuhan keperawatan, serta mampu menjalin

kerjasama dengan tim kesehatan lain dan keluarga pasien dalam membantu

proses penyembuhan pasien khususnya pada pasien post operasi laparatomi

dengan penurunan kesadaran dan melemahnya syaraf karena anestesi untuk

memberikan sniffing position (kepala ekstensi).

DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo, S. 2013. Persalinan Tanpa Nyeri Berlebihan. Ar – Ruzz:

Yogyakarta.

Adnet F, Baillard C, Borron SW, Denantes C, Lefebvre L, Galinski M, Martinez

C, Cupa M, Lapostolle F. Randomized study comparing the "sniffing

position" with simple head extension for laryngoscopic view in elective

surgery patients. Anesthesiology 2001; 95: 836-41.

Ahmad. R. 2000. Definisi Laparatomi. EGC: Jakarta.

Brooker. 2001. Patofisiologi dalam Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta.

Brunner & Suddarth, 2001. Komplikasi Penyakit Ileus Obstruktif. EGC: Jakarta.

Carpenito, Lynda Juall.2007. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan.

Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif. Edisi 2. EGC: Jakarta.

Christine. 2008. Komplikasi pada Penyakit Laparatomi.EGC: Jakarta.

Darmawan, Deden. 2012. Proses Keperawatan Penerapan Konsep dan Kerangka

Kerja. Gosyen Publishing. Yogyakarta.

Depkes RI. 2007. Keperawatan Dasar Ruangan Jakarta.

Djojodibroto. 2012. Proses Keperawatan Penerapan Intubasi.EGC: Jakarta.

Harsono. 2005. Buku Ajar tentang Intubasi. EGC: Jakarta.

Harnawati. 2008. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. EGC: Jakarta.

Lee BJ, Kang JM, Kim DO. Laryngeal exposure during laryngoscopy is better In

The 25 degrees back-up position than in the supine position. Br J Anaesth

2007; 99: 581-6.

Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid II. Media :

FKUI.

Mumenthaler, 2006. Laporan Pendahuluan Post Operasi Laparatomi. EGC:

Jakarta.

Mubarak. 2008. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori dan Aplikasi dalam

Praktik. EGC: Jakarta.

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem

Muskuloskeletal. EGC: Jakarta.

NANDA International. 2009. Diagnosa Keperawatan. 2009 – 2011. EGC:

Jakarta.

Potter dan Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses

dan Praktik. Volume I. Edisi 4. Buku Kedokteran EGC: Jakarta.

Potter dan Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses

dan Praktik. Volume II. Edisi 4. Buku Kedokteran EGC: Jakarta.

Syaifuddin, 1996. Buku Ajar Ilmu Pernafasn. EGC: Jakarta.

Sabara, 2007. Laporan Pendahuluan Ileus Obstruktif. EGC: Jakarta.

Sjamsuhidajat. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Penerbit Buku Kedokteran. EGC:

Jakarta.

Smeltzer. 2005. Laporan Pendahuluan Laparatomi. Surya Medika: Jakarta.