3Pengelolaan Anestesi Pada Pembedahan DaruratErwin Kresnoadi

Bagian / SMF Anestesiologi dan Reanimasi FK UNRAM / RSU Provinsi NTB

===============================================================================PENDAHULUANI. PERTIMBANGAN UMUM

Untuk operasi yang direncanakan secara elektif tersedia waktu untuk pemeriksaan klinik dan laboratorik, serta persiapan operasinya. Teknik anestesi dapat direncanakan dalam keadaan tidak terburu-buru. Jalan dan luasnya operasi sudah dapat direncanakan. Untuk diagnosis yang belum jelas, ahli anestesi dapat menyiapkan cara-cara anestesi untuk kebutuhan bedah. Perbedaan - perbedaan pokok dari anestesi untuk pembedahan elektif dengan anestesi untuk pembedahan darurat adalah : (1) bahaya aspirasi dari lambung yang berisi; (2) gangguan-gangguan pernafasan, hemodinamik dan kesadaran yang tidak selalu dapat diperbaiki sampai optimal; (3) terbatasnya waktu persiapan untuk mencari baseline data dan perbaikan fungsi tubuh. Penundaan pembedahan akan membahayakan jiwa atau menyebabkan kehilangan anggota badan. Seorang dokter anestesi harus memeriksa sendiri penderita dan berusaha memperoleh sebanyak mungkin informasi tentang keadaan penderita dalam waktu pendek yang tersedia. Sehingga harus dicapai kompromi antara pendekatan ideal dan kondisi anestesi optimal yang dapat diberikan untuk menunjang intervensi bedah gawat darurat ini. Banyak bedah gawat darurat masih dapat ditangguhkan selama 1 jam atau lebih untuk persiapan yang lebih baik, kecuali 5 keadaan ini :1. Kegawatan janin

2. Perdarahan yang tidak terkendalikan

3. Gangguan pernafasan yang sangat berat

4. Cardiac arrest

5. Emboli arterial

Bila keadaan umum pasien yang kurang baik, manfaat untuk segera dibedah harus dipertimbangkan terhadap risiko penangguhan yang digunakan untuk persiapan yang lebih baik demi keuntungan pasien. Tindakan bedah darurat yang kecil dapat membawa risiko anestesi besar yang tidak terlihat dengan jelas pada permulaan. Penilaian klinis yang baik, serta kemampuan untuk mengenal dan mempersiapkan diri untuk situasi situasi yang berbahaya adalah sangat berharga. Walaupun dokter anestesi biasanya dibantu oleh perawat anestesi untuk memelihara peralatan dan pengadaan obat, namun ahli anestesi tetap bertanggung jawab agar peralatannya terpelihara dan berfungsi baik.II. POLA KERJA PREOPERATIF

A. EVALUASI FUNGSI VITAL

Segera dilakukan waktu penderita datang :

B 1 : Breath = pernafasan

B 2 Bleed = hemodinamik

B 3 : Brain = otak dan kesadaran

Peranan dokter anestesi dalam fase ini jelas tidak dapat dielakkan lagi, karena ketrampilannya dalam bidang support nafas dan sirkulasi menjadi tumpuan keselamatan penderita. Stabilisasi fungsi pernafasan meliputi : terapi oksigen, nafas buatan, punksi pneumotoraks, intubasi endotrakheal atau krikotirotomi. Life support diberikan tanpa menggantungkan diri pada pemeriksaan-pemeriksaan rumit yang membuang-buang waktu. Time saving is life saving. B. STABILISASI HEMODINAMIK

Bagian terbesar penderita bedah darurat mengalami gangguan hemodinamik berupa perdarahan atau fluid loss misalnya pada : peritonitis, ileus, diare, kombusio.

1. Secara umum kehilangan darah 10% dari Estimated Blood Volume dapat ditolerir tanpa perubahan-perubahan yang serius (EBV dewasa 70 cc/kg BB, anak-anak < 2 th 80 cc/kg BB). Kehilangan > 10% memerlukan penggantian berupa Ringer Laktat. Batas penggantian darah dengan Ringer Laktat adalah sampai kehilangan 20% EBV atau Hematokrit 28% atau Hemoglobin 8 gr%. Jumlah cairan masuk harus 2 - 4 x jumlah perdarahan. Cara hemodilusi begini bukan untuk menggantikan tempat transfusi darah, tetapi untuk :a. Tindakan sementara, sebelum darah datang.

b. Mengurangi jumlah transfusi darah sejauh transport oksigen masih memadai.

c. Menunda pemberian transfusi darah sampai saat yang lebih baik (misalnya : pemberian transfusi perlahan-lahan / postoperatif setelah penderita sadar, agar observasi lebih baik kalau-kalau terjadi reaksi transfusi).

d. Cairan Ringer Laktat mengembalikan sequestrasi / third space loss yang terjadi pada waktu perdarahan / shock. Jumlah darah yang hilang tidak selalu dapat diukur namun dengan melihat akibatnya pada tubuh penderita, jumlah darah yang hilang dapat diperkirakan sbb. : preshock : kehilangan s/d 10%

shock ringan : kehilangan 10 - 20%. Tekanan darah turun, nadi naik, perfusi dingin, basah, pucat. shock sedang : kehilangan 20 - 30%. Tekanan darah turun sampai 70 mmHg. Nadi naik sampai diatas 140. Perfusi buruk, urine berhenti. shock berat : kehilangan lebih dari 35% : Tekanan darah sampai tak terukur, nadi sampai tak teraba.

2. Untuk fluid lose pada kasus-kasus abdomen akut diberikan Ringer Laktat dengan pedoman:Berkurangnya volume cairan intersisial menyebabkan terjadinya tanda-tanda interssisial yaitu : turgor kulit jelek, mata cekung, ubun-ubun cekung, selaput lendir kering.

Berkurangnya volume plasma menyebabkan terjadinya "tanda-tanda plasma" yaitu : takhikardia, oliguria, hipotensi, shock.

Berdasarkan tanda-tanda itu maka perkiraan besarnya defisit adalah:

1. Tanda-tanda intersisial minimal : defisit 4% dari berat badan.

2. Tanda-tanda intersisial dan tanda plasma sedang : defisit 6 - 8% dari berat badan.

3. Tanda-tanda intersisial dan plasma berat : defisit 10% dari berat badan.

4. Shock : defisit 15% dari berat badan.

Perkiraan defisit itu tidak harus tepat. Yang penting adalah berdasar perkiraan tersebut terapi mulai dapat dilakukan dan monitoring yang ketat keadaan penderita selama terapi dilakukan.Cara terapi dan monitoring

1. Apabila defisit berat berikan 20 ml / kg Ringer Laktat atau 0,9% NaCl cepat. Jika setelah itu shock belum dapat, ulangi lagi. Tujuan tindakan pertama ini adalah memulihkan volume darah / plasma dan mengatasi shock.

2. Berikutnya dalam 8 jam pertama 50% dari defisit yang diperhitungkan diberikan. 16 jam berikutnya diberikan sisa 50% dari defisit. Setelah shock dapat diatasi, cairan maintenance dapat diberikan bersama-sama dengan terapi defisit.

Cairan maintenance : dewasa 50 cc / kgBB dengan Natrium 2 - 4 mEq / kgBB; sisanya sebagai larutan dextrosa.

3. Jika produksi urine sudah ada, kalau perlu dapat diberikan Kalium 1 - 2 mEq / kg dalam 24 - 36 jam.

4. Adakan evaluasi keadaan penderita secara berkala tiap 4-6 jam.

5. Sebagai tanda bahwa sirkulasi dan perfusi sudah baik adalah telapak tangan atau kaki hangat, merah dan kering (sebagai kebalikannya pada waktu defisit dingin, kelabu dan lembab).6. Bila dapat dipasang CVP kateter, maka dilakukan fluid challenge. sampai hemodinamik terbaik dengan CVP yang optimal. Cara ini sangat bermanfaat pada kasus - kasus sulit (tua, sakit jantung dan sebagainya). MASALAH-MASALAH ANESTESI UNTUK PEMBEDAHAN DARURATI. Lambung berisi penuh

Aspirasi isi lambung sewaktu induksi anestesi atau sewaktu akan sadar kembali harus sejauh mungkin dicegah. Waktu pengosongan memanjang oleh makanan berlemak tinggi (810 jam), gangguan emosionil, dan obat narkotik. Interval waktu makan terakhir dengan awal sakit sangat penting sebab lambung berhenti bekerja waktu timbulnya nyeri.

Hiperventilasi atau gangguan pernafasan, menyebabkan penderita menelan udara sehingga timbul perut kembung, yang memudahkan regurgitasi atau muntah. Sekalipun telah dipasang maagslang, pengosongan lambung secara lengkap melalui slang tidak dapat dijamin. Wanita dalam proses partus harus dianggap seakan-akan lambung berisi penuh.

Partus, rasa nyeri dan takut memperpanjang waktu pengosongan lambung.

Partus yang lama menyebabkan jumlah cairan lambung bertambah.

Isi perut terdorong ke arah kepada, menekan sfingter kardia dan memudahkan regurgitasi atau muntah.

Pasien dalam keadaan coma atau setengah sadar, mudah aspirasi. Bila akan menguras lambung maka jalan pernafasan harus diamankan dulu dengan tube endotrakeal yang memakai cuff. Sekalipun ada reflek batuk, hal ini tidak menjamin perlindungan terhadap aspirasi. Teknik anestesi pasien yang dicurigai mempunyai lambung penuh. Intubasi dalam keadaan sadar. Dilakukan Crash induction, dengan cara seperti di bawah ini : Posisi Trendelenburg.

I. Posisi Trendelenburg dalam, sehingga isi lambung akan turun ke farings daripada ke paru-paru.2. Oksigenasi minimal 5 menit

3. Tubokurarin 3 mg atau pankuronium 1 mg disuntikkan secara intravena untuk mencegah fasikulasi yang menaikkan tekanan intragastrik dan menimbulkan regurgitasi.

4. Obat induksi anestesi disuntikkan dengan cepat, diikuti oleh suksinilkolin (bila tidak ada kontra indikasi).

5. Jangan diventilasi, dan pembantu harus menekan trakhea secara keras terhadap esofagus segera setelah pasien tidur.

6. Segera setelah otot lemas maka tube endoktrakheal harus dimasukkan ke dalam, dan balonnya segera ditiup.

7. Syarat penting bahwa alat pengisap disiapkan setiap saat.

Posisi anti Trendelenburg. Pasien diposisikan dalam anti Trendelenburg yang sangat, sehingga larings berada 40 cm di atas sfmgter kardiogastrik. Ikuti tindakan-tindakan (2) sampai (6) diatas tadi.

Pengobatan / terapi aspirasi. Beratnya efek aspirasi ditentukan oleh :1. pH cairan (makin asam makin berat pneumoninya)

2. volume cairan

3. partikel-partikel dari bahan aspirasi

Terapi pilihan :

(a). Segera intubasi, dihisap bersih dan ventilasi.

(b). Bronkhi dibilas dengan larutan garam steril, 3 - 5 cc dan diventilasi, selanjutnya dihisap ulang sampai bersih.

(c). Antibiotika berspektrum luas

(d). Bila terdapat spasme bronkhial. Beri hidrokortison 1 gr I.V; Aminofilin 240 mg dilarutkan dengan 250 cc 5% D/W. Pelan-pelan secara intravena dan segera dihentikan bila timbul aritmia atau hipotensi.

Foto rontgen thoraks dibuat segera apabila dicurigai adanya aspirasi. Diulang 6 - 8 jam kemudian bila yang pertama negatif karena ada kemungkinan terdapat delayed aspirasi dan terjadinya pneumonia.

II. Hipotensi

Hipotensi adalah reduksi 30 - 35% dari tekanan darah sistolik normal. Sebab-sebab hipotensi:Hipovolemia

Shock kardiogenik

Shock neurogenik

Sepsis

Hipofungsi atau kegagalan adrenal

Kekacauan metabolik (misalnya coma diabeticum).

Untuk mengetahui kelanjutan pengobatan perlu ada monitoring

1. Tekanan darah dengan cuff biasa atau lebih tepat dengan arteri line dengan pembacaan langsung dari transduser.

2. Kateter CVP : untuk mendiagnosis overload jantung kanan, juga bermanfaat untuk digunakan sebagai pemberian cairan.

3. ECG

4. Temperatur : Hipotermia dan hipertermia dapat menyebabkan masalah-masalah intraoperatif yang serius. Ukur suhu sentral di esofagus atau rektum atau membrana timpani.

4. Kateter vesika urinaria. Output urine menunjukkan keadaan hidrasi dan derajat aliran darah melalui ginjal. Mempertahankan aliran urine sebanyak 40 - 60 ml/jam akan mengurangi kemungkinan kegagalan ginjal akut pada masa pasca bedah. Ginjal membutuhkan minimal tekanan 80 torr untuk mempertahankan derajat aliran ini. 5. Arterial line. Sangat berguna untuk mengukur tekanan darah secara terus menerus, dan mendapatkan contoh gas-gas arteri untuk evaluasi status pulmoner. Arteri radialis dan brakhialis mudah dicapai. Sebelum kanulasi dari arteria radialis atau ulnaris, harus dilakukan dahulu Allen test. Untuk meyakinkan apakah arteria alternatif masih ,cukup, jika arteria yang dikanulasi kemudian trombosis. Arterial line dapat dipelihara supaya terbuka terus dengan pembilasan berkala larutan 1 unit heparin per cc.III. Kegagalan Pernafasan

Sebab-sebab mekanik dan masalah pernafasan :

1. Jalan pernafasan bagian atas

(a). Trauma yang mengenai jaringan lunak dan jaringan tulang dari muka dapat menyebabkan obstruksi mekanis dari pernafasan. Bila ada keragu-raguan tentang kemampuan mempertahankan pernafasan sewaktu diinduksi, maka pasien tersebut harus diintubasi sewaktu sadar.

(b). Fraktur dari bagian tengah muka berbahaya karena mungkin ada fraktur etmoid. Sedapat mungkin dihindari intubasi nasal, sebab tube nasal dapat membawa infeksi ke dalam otak. Juga ada kemungkinan bahaya tube maagslang melalui fraktura etmoid masuk ke dalam jaringan otak.

(c). Suction yang efektif sangat penting terutama sewaktu intubasi pasien yang mempunyai luka-luka facial atau intra-oral.

(d). Trauma muka ada kaitannya dengan trauma terhadap larings

(e). Aspirasi korpus alienum. Pasien dewasa yang kooperatif cukup dengan anestesia topikal saja, karena lebih mudah untuk inspeksi airway, untuk melakukan bronkhoskopi dan mengurangi risiko mendorong corpus alienum lebih dalam ke trakheobronkhial. Bila dibutuhkan anestesi umum, harus disiapkan ukuran tube endotrakheal. Biasanya dibutuhkan ukuran yang lebih kecil. Harus diberikan oksigenisasi yang cukup tinggi O2, apabila korpus alienum tadi menyumbat bagian bronkhus, besar.

2. Thoraks dan isinya.

(a). Trakhea yang sobek, kontusio pulmonum dan pneumotoraks adalah bahaya-bahaya maut yang ada kaitannya dengan trauma tumpul terhadap toraks atau luka-luka menembus :Tube Endotrakheal harus dimasukkan melalui sobekan di trakhea kemudian cuffnya ditiup untuk mengamankan jalan pernafasan.

Bila kontusinya berat maka tube seperti Robert Shaw atau Carlens diperlukan untuk mengisolasi paru-paru yang rusak, mencegah masuknya kotoran kedalam paru - paru yang utuh, atau untuk mengempiskan paruparu sewaktu proses perbaikan.

(b). Pneumotoraks.

Dengan auskultasi, x-ray toraks, inspeksi gerakan pernafasan dan berkembangnya emfisema subkutan, keluhan sesak nafas dan sianosis dari pasien dapat dibuat diagnosa prabedah. Intraoperatif bila terdapat nadi yang kecil, takhiaritmia, hipoksia, compliance yang berkurang dan kemudian berkembangnya emfisema subkutan; semua ini menunjukkan kemungkinan adanya pneumotoraks. Monitoring dengan stetoskop yang ditempelkan di kiri-kanan toraks selama operasi.

IV. Tamponade kardiak

Tamponade kardiak mungkin disebabkan oleh trauma atau penyakit. Bila berat, kantong perikardial harus dikosongkan sebelum pemberian anestesi. Bila terdapat tamponade, hatihatilah dalam pemberian obat anestesi yang dapat menyebabkan berkurangnya kontraktilitas myocard. Kontraktilitas yang berkurang akan membatasi cardiac output. Dapat terjadi cardiac arrest, yang dengan resusitasi biasanya akan gagal. Dosis ketamin untuk menidurkan, atau bila perlu N20 amnesia atau kadang-kadang tanpa anestesi dapat dipakai untuk intubasi dengan menggunakan obat-obat pelemas otot. Hati-hatilah menggunakan tubokurarin karena mudah terjadi hipotensi.V. CNS (Central Nervous System)

Medula spinalis

Pasien dengan kerusakan akut yang menyebabkan kompresi medula spinalis di bagian leher membutuhkan posisi yang sangat hati-hati. Harus ditunjang dengan penunjang leher untuk menghindari paralisis permanen. Apabila pasien kooperatif, suruh pasien menggerakkan kepala dan lehernya sampai titik dia merasa tidak enak. Ini akan memberikan informasi pada ahli anestesi sampai mana dibolehkan gerakan pasien, bila pasien sudah ditidurkan. Tiap posisi dari pasien dengan kemungkinan kerusakan medula spinalis harus dikerjakan dengan perlahan-lahan, hati - hati dan dibantu oleh cukup orang supaya lancar dan mencegah tiap tekanan yang tidak perlu terhadap medula spinalis. Suksinilkolin harus dihindari karena penggunaannya dapat menyebabkan hiperkalemia. Bila terdapat tekanan ICP meninggi, maka obat-obat depolarizer (suksinilkolin) hanya boleh dipakai apabila didahului dengan sedikit obat non depolarizing (atracurium atau rocuronium).Penyakit dan trauma intrakranial.

Masalah utama yaitu untuk menghindari bertambahnya tekanan ICP. Tekanan ICP dapat meninggi oleh :

(a). Posisi kurang tepat dari pasien.

Obstruksi dari venous return akan meninggikan tekanan CSF.

(b). Fasikulasi oleh obat depolarisasi.

(c). Hiperkapnia oleh karena vasodilatasi serebral.

(d). Penggunaan N2 O apabila terdapat udara bebas di dalam kotak kranial. Udara yang digunakan pada pneumoencephalography dapat tinggal sampai melebihi 36 jam.

(e). Pasien mengejan atau bergerak sebelum kranium terbuka.

(f). Hidrasi yang berlebihan.

VI. Kedaruratan Ortopedi

Keadaan-keadaan darurat ini biasanya terbatas kepada fraktur infeksi akut. Biasanya tidak terdapat kelainan lain yang membutuhkan anestesi segera, maka operasi-operasi seperti ini dapat ditangguhkan sampai ada kesempatan persiapan yang lebih baik, dan untuk memperbaiki keadaan umumnya. Kehilangan darah dalam fraktura tertutup dapat diestimasi sebagai berikut :1. Fraktur dari telapak kaki dengan sedikit bengkak 250 - 500 ml.

2. Fraktur bagian bawah dari kaki dengan sedikit bengkak 500 - 1000 ml.

3. Fraktur tungkai femur 500 - 2000 ml.

4. Fraktur persendian patella sampai 2000 ml.

5. Fraktur antebrakhii 500 - 750 ml.

6. Fraktur humerus dan bahu sampai 2000 ml.

Mengestimasi kehilangan darah dengan adanya kerusakan kerusakan jaringan lunak. Digunakan standar volume dari suatu tinju tangan laki-laki sebesar suatu volume jaringan yang rusak, maka pedoman berikut ini dapat dipakai.

(a). Kurang dari 1 tinju tangan 10 - 20% dari volume darah.

(b). 1 2 tinju tangan 20 - 40% volume darah.

(c). 3 - 5 tinju tangan sampai 40% volume darah.

TEKNIK-TEKNIK ANESTESI UNTUK BEDAH GAWAT DARURAT

Teknik yang terbaik adalah teknik yang dikuasai dengan baik oleh ahli anestesi. Keadaan darurat bukanlah kesempatan untuk mencoba-coba cara-cara baru.

1. Untuk anestesi umum tidak ada kontra indikasi absolut.

2. Anestesi konduksi baik sekali untuk operasi-operasi di lengan bawah, tangan dan kaki.

Ada kontra indikasi untuk anestesi regional atau spinal, yaitu :

(a). Infeksi di daerah yang harus dimasuki jarum.

(b). Gangguan perdarahan.

(c). Hipovolemia lebih dari 20% volume darah, apabila akan digunakan anestesi spinal atau epidural, kecuali apabila telah dikoreksi sebelum pemberian anestesi. Ini adalah bukan kontra indikasi absolut.3. Pasien dengan lambung penuh sebaiknya diberi anestesi regional. Anestesi spinal atau epidural tidak memberikan proteksi absolut terhadap aspirasi. Regurgitasi adalah mungkin terutama bila tidak terdapat tonus otot abdominal sehingga mungkin tidak dapat memberikan proteksi terhadap larings oleh batuk.

KASUS-KASUS KHUSUS

Penderita dengan penyakit-penyakit khusus sebagai penyulit dari masalah bedahnya sering juga dijumpai.

1. Penyakit jantung koroner :

Usahakan oxygen demand tidak meningkat oleh infeksi, gelisah, nyeri, eksitasi.

Usahakan perfusion pressure tidak berkurang / turun banyak (tekanan darah stabil seperti waktu sadar 10 - 20 mmHg).

ECG continuous monitoring. Awasi segmen ST, arah gelombang T dan timbulnya aritmia yang berbahaya. Perubahan arah dari T atau ST merupakan tanda perfusi koroner yang memburuk. Chest lead V 5 memberi informasi yang baik untuk ini semua.2. Penyakit jantung dekompensasi :

Usahakan depresi myocard seringan mungkin dengan menghindari halotan konsentrasi tinggi.

Usahakan perfussion pressure tidak berkurang / turun banyak. Pada Mitral Stenosis yang sempit, takhikardia dapat mentrigger dekompensasi. Usahakan nadi senormal mungkin. Pasanglah CVP kateter. Digitalisasi cepat preoperasi harus diusahakan.

3. Diabetes Mellitus :

Periksa kadar gula darah, korelasikan dengan reduksi urine yang sedang menetes dari kateter.

Pemberian dosis insulin hendaknya err on the low side. Hiperglikemia lebih aman daripada hipoglikemia. Kadar gula darah diusahakan 150 - 200 mg%. Jangan berusaha membuat "normal"4. Asma Bronkhiale :

Anamnesis yang teliti tentang berapa berat sakitnya. Berapa sering serangan, kapan terakhir serangan. obat apa yang biasa dipakai. Beri Aminofilin iv. Kadang-kadang penambahan oradexon I ampul IV dapat banyak membantu.

Jangan intubasi sebelum refleks hilang. Penthotal-suksinil kurang tepat disini. Kalau bisa, anestesi di dalamkan dengan halothan sampai refleks jalan nafas hilang, baru di intubasi. Ekstubasi juga dilakukan sebelum refleks timbul lagi.1