Pengelolaan Komorbiditas Anestesi Rawat Jalan

7/25/2019 Pengelolaan Komorbiditas Anestesi Rawat Jalan

http://slidepdf.com/reader/full/pengelolaan-komorbiditas-anestesi-rawat-jalan 1/45

PENGELO LAAN KO M ORBIDITASANESTESI RAW AT JALAN : SEBUAH

ULASAN Susan Dabu-Bondoc & Kirk H Shelle

Department of Anesthesiology, School of edicine, !ale "ni#ersit$e% Ha#en, ', "



PENDAHULUAN

Setidaknya 50 juta prosedur rawat jalan tedilakukan setiap tahunnya, dan pada tah2013.

Sekitar 70% dari seluruh prosedur anestesi

amerika serikat merupakan anestesi rawat jala

National Anesthesia lini!al "ut!omes #e$ismenunjukkan ahwa 57% dari seluruh proseini dilakukan di rumah sakit diandin$kan

&asilitas swasta.



'edah rawat jalan erkeman$ se!ara pesatseluruh dunia dan palin$ anyak dipraktekkdalam suspesialisasi anestesi di Amerserikat

(empersiapkan Anestesi untuk operasi yaleih rumit dan durasi yan$ lama pada pasrawat jalan den$an penyakit dan lanjut u

adalah tu$as yan$ menantan$ untuk seoraAnestesiolo$is



EVALUASI KEAM AN AN D AN RISIK

PAD A O PERASI RAW AT JALAN

Sejumlah penelitian menunjukkan ahden$an adanya komoriditas )terutakeadaan jantun$ dan pernapasamenin$katkan risiko komplikasi periopersetelah pemedahan rawat jalan.

Ameri!an olle$e o& Sur$eons + NatioSur$i!al uality -mproement /ro$ram )NSmelaporkan ahwa kejadian moriditas dmortalitas dalam 72 jam setelah pemedah

rawat jalan pada oran$ dewasa adalah 0,atau 1 dari 1.053 kasus



-ndeks massa tuuh yan$ tin$$i )-(oerwei$ht atau oesitas*, /enyakit /a

"strukti& ronis )//"*, hipertensi )riwayat transient is!hemi! atta!k )-A*stroke, riwayat interensi edah jantuseelumnya, dan waktu operasi yan$ ladiidentikasi sea$ai &aktor risiko independyan$ dapat menin$katkan moridiperioperati&.

(oriditas yan$ palin$ serin$ diidentikadalah intuasi post operati& yan$ tid

diren!anakan, pneumonia, dan $an$$uan paluka



6hipper et al. aru + aru melaporkan ahwa operasi yaerlan$sun$ leih dari 1 jam, den$

ASA 3, usia lanjut )80 tahun atleih*, dan penin$katan -( identikasi sea$ai prediktor rawopname kemali yan$ tid

diren!anakan



/enelitian kohort prospekti& di 9enmark pada 57.prosedur pemedahan sehari yan$ dikumpulkan d

delapan pusat pemedahan melaporkan tin$kat raopname kemali yan$ san$at rendah )1,21%*.

/enyea palin$ serin$ dari kunjun$an kemali dapenelitian ini adalah perdarahan atau hemato)0,5%*, in&eksi )0,;;%*, dan kejadian tromoem)0,3%*.

(oriditas dilaporkan san$at jaran$ terjadi, dprosedur den$an tin$kat komplikasi tertin$$i adatonsilektomi )11,;%*, pemedahan den$an indu

aorsi )3,3%*, dan peraikan hernia in$uinalis )1,23



PEM ILIH AN PASIEN D ALAM

O PERASI RAW AT JALAN

ahun 1:70, ketika pemedahan rawat jaaru diperkenalkan hanya prosedur yasederhana dan pasien sehat yamemenuhi syarat untuk menjal

pemedahan rawat jalan. Saat ini, satu<satunya persyaratan unt

dapat menjalani pemedahan rawat jaadalah kemampuan pasien untuk dap

pulan$ den$an selamat pada hari yasama den$an hari operasi.



Seuah surei dari anadian anesthesiolo$imenunjukkan ahwa leih dari 75% d

anestesiolo$is akan memerikan anestuntuk pasien rawat jalan ASA3, termasuk sa

satunya den$an $a$al jantun$ kon$esti& sta)=*, an$ina pe!toris low<$rade )Apenyakit jantun$ katup tanpa $ejala, riwayin&ark miokard seelumnya )(-* yan$ ledari > ulan, atau pada sleep apnea tanmen$$unakan narkotika.



?mur se!ara umum tidak ditetapkan seakriteria mayor dalam operasi sehari.

/asien usia lanjut dapat menjalani operasi raw jalan ter$antun$ dari pada kerumitan prosed

dan optimalisasi kondisi komoriditas pasien. /asien den$an klasikasi ASA yan$ tin

namun den$an komoriditas stail dadipertiman$kan untuk menjalani operasi seh



PEN G ELO LAAN KO M O RBID ITA

PAD A PASIEN AN ESTESI

RAW AT JALAN (en$enali dan optimalisasi kondisi mepenyerta seelum hari operasi san$pentin$ karena memun$kinkpelaksanaan lan$kah<lan$kah pen!e$ah

perioperati& yan$ meminimalkan e&sampin$.

/en!e$ahan eksaserasi penyakit kronpaskaoperasi san$atlah pentin$ d

memutuhkan keahlian untuk men!ahasil yan$ aik.



PEN YAKIT HIPERTEN SI D AN

KARD IO VASKULER omoriditas kardioaskuler sepe

hipertensi, penyakit jantun$ iskem)-9*, aritmia, dan = adalah yapalin$ umum di kalan$an popula

pasien operasi sehari. A9, penyakit katup )terutama kat

aorta*, dan = dian$$ap sea$kasus palin$ menantan$.



(eskipun an$ka kematian umum dari A9 akut* tetap si$nikan, interensi terapeutik aseperti an$ioplasti, tromolisis, aspirin, hepadan terapi statin telah menyeakan penuruntin$kat kematian dari (-. erapi reper&usi a$reuntuk pasien den$an -9 menurunkan an$kematian ti$a kali lipat menjadi >,5%, dari tin$

kematian 15% < 20%,

"leh karena itu, pasien den$an -9 sekaramemiliki risiko yan$ jauh leih rendah men$ala

e&ek sampin$ perioperati& setelah operdiandin$kan di masa lalu.



H IPERTEN SI (H TN )

ujuan ealuasi praoperasi pasiipertensi @ 1* ontrol pen$endalian tekanan dar

)9* 2* Apakah pen$oatan antihipertensin

e&ekti&

3* erdapatnya kerusakan or$an tar$e

'ila terdapat suatu kerusakan or$tar$et, N menin$katkan risiko d



/asien pemedahan rawat jalan harus termen$$unakan <lo!ker dan !al!ium !hannlo!kers )'s*, tetapi tidak dianjurkan unt

men$$unakan an$iotensin !onertin$ enBym) AC* inhiitor, pada hari operasi.

/enelitian menunjukkan ahwa pasien yamemakai pen$oatan jan$ka panjan$, den$

/enyekat AC dan an$iotensin re!eptlo!kers, men$alami hipotensi yamemerlukan pen$oatan asopressor yaleih serin$ setelah induksi anestediandin$kan mereka yan$ pada hari operapen$oatannya telah di tahan pen$$unaannya



Selama Anestesi, tujuan utama yamen$hindari peruahan 9 yan$ ekstrim, karepasien hipertensi iasanya menunjukkan resp

9 yan$ erleihan terhadap oat Anestesi.

Darin$oskopi lan$sun$ dan intuasi trakea judapat menyeakan penin$katan sustandari 9.

/askaoperasi, pemantauan &un$si or$dilanjutkan, dan periode eleasi 9 hadiantisipasi.



/asien den$an N pulmonal )rata < rtekanan arteri pulmonalis E0,25 mm$ pasaat istirahat atau E0,30 mm$ serolahra$a* harus terus men$konsumsi sem

terapi asodilator pulmonal jan$ka panjan$selama periode perioperati&.

/asien den$an N pulmonal mempunpenin$katan risiko $a$al jantun$ kanan dkematian mendadak selama perioperioperati&.



PEN YAKIT ARTERI KO RO N ER ATAU PEN YAKIT

JAN TUN G ISKEM IK /asien edah den$an A9 atau -9 )an$ina* memerlu

optimalisasi untuk mendapatkan hasil yan$ paskaoperasi.

ampir dua perti$a dari pasien men$alami in&ark miokperioperati& mempunyai $ejala yaitu

1* nyeri an$ina onset aru,

2* peruahan pola an$ina mereka

3* nyeri an$ina yan$ leih parah dari nyeri awal.

9en$an men$etahui kondisi yan$ dapat memperuruk amemperparah an$ina yan$ dinyatakan stail, sepdemam, in&eksi, takikardi, anemia, $a$al jantutirotoksikosis, atau pen$$unaan kokain, san$at mema

dalam men$identikasi pasien edah den$an A9 ymun$kin dapat men$alami eksaserasi penyakit kroterdahulu.



"at yan$ saat ini di$unakan dalapen$oatan N pada pasien den$an meliputi nitrat, <lo!ker, ', dan oantiplatelet )A/9*.

'era$ai oat ' seperti amlodipinni!ardipine, &elodipin, isradipin, dni&edipine kerja panjan$ merupakasodilator kuat dan e&ekti& dalamen$oati N dan an$ina.



9iet dan terapi statin di$unakuntuk menurunkan kolesterol ledari 130 m$4dD.

/en$$unaan statin untmenurunkan kolesterol, terutamlow<density lipoprotein )D9dikaitkan den$an penurunan yasi$nikan dalam risiko kematiakiat ke adian antun .



erapi antiplatelet )A/9* pentin$ dalam pen$elola-9. Sindrom koroner akut adalah keadahiperkoa$ulasi, akiat $an$$uan pada pateromatosa yan$ memi!u kaskade koa$ulasi, yamenyeakan pementukan tromus ya

menyumat arteri koroner. Saat ini, ti$a kelas A/9 yan$ umum di$una

dalam pen$elolaan -9@ aspirin, hienopyridi)!lopido$rel dan prasu$rel*, dan penyekat plate

$likoprotein -- 4 ---a )eptiatide, tiroan, da!iFima*.



Caluasi pra operasi dikonsentrasikan paperjalanan klinis, status &un$sional pasien, dketerliatan operasi.

Stailitas an$ina pada pasien den$an -9 hadinilai )misalnya, peruahan &rekuensi dan dunyeri an$ina dari aseline mereka, tena$a akapasitas latihan seelum onset nyeri, oat unmen$hilan$kan rasa sakit, dan $ejala terk

lainnya*. /ada pasien yan$ memiliki (- aru, saat

diasumsikan harus menun$$u setidaknya 30 hsetelah (- seelum operasi satu hari, den$an syastatus &un$sional pasien memadai dan $ejan$ina telah diselesaikan.



'ukti men$enai teknik anestesi yan$ palmen$untun$kan pada pasien jantusan$atlah teratas.

Gan$ jelas, ujuan dari pen$elolaan anest

yaitu men$hindari hipotensi, radikardia, d&aktor<&aktor yan$ menin$katkan konsumoksi$en miokard seperti hipertensi, takikardnyeri, atau stres men!e$ah hipoksia d

mempertahankan per&usi koroner.



PENGELO LAAN AKUT EKSASERBASI PENYAKI

JAN TUN G /ada pasien yan$ di!uri$ai menderita iskem

atau (- selama periode perioperati&, lan$kawal pen$elolaan meliputi pemeroksi$en, ealuasi stailitas hemodinamdan mendapatkan CH 12<lead.

(en$uran$i Nyeri, den$an morn -I dan4atnitro$liserin sulin$ual.

/emerian <lo!ker untuk merin$ankannyeri dada iskemik, men$uran$i ukuran

in&ark dan men!e$ah disritmia.



Aspirin )!lopido$rel atau prasu$rel, kontraindikasi terhadap aspirin* dierikan unmen$uran$i pementukan tromus leih landalam arteri koroner.

#eper&usi dapat dilakukan den$an tromol

&armakolo$is atau an$ioplasty koroner, den$an atanpa penempatan stent intrakoroner.

'ypass $ra&t arteri koroner iasanya disiapkan unpasien yan$ $a$al den$an an$ioplasty dan mer

den$an in&ark pada roekan septum entrikel are$ur$itasi mitral.



AN TIKOAG ULASI D AN M ASALAH

PERIO PERATIF LAIN N YA PAD A PASIEN

JAN TUN G erjadi penin$katan risiko perdarahan attromosis selama ulan pertama setepemasan$an stent koroner, oleh karena disarankan menunda operasi sampai 30 h

setelah pemasan$an. 9alam situasi di mana terapi !lopido$rel pe

dihentikan sementara karena risperdarahan, melanjutkan terapi aspirin sandianjurkan untuk men$uran$i kemun$kintromosis.



(empertahankan terapi A/9 selama periode oppada umumnya aman dalam anyak prosedur r jalan dan harus dipertahankan dalam semua situa

mana risiko perdarahan sewaktu pemedahan renda (en$hentikan antikoa$ulasi menyeakan pa

den$an katup jantun$ mekanik atau rilasi aterisiko )J 5% <8% risiko* men$alami tromoemarteri sea$ai akiat dari keadaan #e

hiperkoa$ulasi dan e&ek prothromotik selama opera /ada pasien yan$ dijadwalkan untuk operasi m

dimana kehilan$an darah yan$ diperkirakan minantikoa$ulasi dapat dilanjutkan.

"perasi elekti& harus dihindari ila mun$kin pada pertama setelah episode akut tromoemoli arteri ena.



/emantauan perioperati& se!aerhati < hati adalah kun!i untpene$akan yan$ !epat suatu iskem

miokard dan4atau in&ark akitromosis, hal ini diperlukan untmemulai triase yan$ !epat untmelakukan prosedur /- sea$

interensi sumatan koroner.



PEN YAKIT RESPIRATO RIK

Asma dan //" telah diuktikan oleerapa penelitian dikaitkan den$penin$katan komplikasi perioperati&

#espon jalan napas tetap menjaperhatian utama dalam pen$elolaperioperati& pasien den$an asm

ronkial dan //".



Sampai saat ini, strate$i pen$elolaan doptimasi perioperati& meliputi@ 1* kontrol yan$ memadai dari hiperaktiitas salu

napas dan in&eksi pernapasan,

2* pen$$unaan a$resi& a$onis 2<adrener$ik )aanta$onis leukotrien* dan pemerian steroid sisteuntuk pen$oatan eksaserasi,

3 * erhenti merokok, dan

;* teknik anestesi erasis ukti, terma

pen$$unaan oksi$en selama dan paskaoperasi pen$$unaan a$en olatil selekti&.

i j l d h di l



/asien rawat jalan den$an //" harus diealuden$an teliti untuk menilai komponen reersipenyakit. /en$$unaan uji tes &un$si paru poperati& den$an dan tanpa ronkodilator anydi$unakan pada //" erat untuk menentukreersiilitas ostruksi.

Seuah penurunan tajam dari =CI1 )K0,75 dkapasitas ital* dijadikan sea$ai predik

komplikasi pernapasan dan kematian. iperkapnia dan hipoksemia $as darah arteri tel

terukti er$una dalam memprediksi penin$katrisiko perioperati&.

'ronkospasme, in&eksi, sekresi, dan atelekta

harus ditan$ani den$an ronkodilator, antiiotdan terapi paru seelum operasi.



'erhenti merokok san$at disarankkarena hal terseut telah diuktikmenurunkan risiko komplikasi perioperat

Dindstrom et al memperlihatkan ah

interensi merokok selama ; min$seelum operasi dapat menjadi alat yae&ekti& dalam menurunkan komplikpostoperati&.



erdapatnya hiperaktiitas ronkial, ronkospassi$nikan yan$ diseakan inter#ensi anest

masih menjadi perhatian utama di idan$ aneste Silanus et al menunjukkan ahwa pen$oa

seelum operasi den$an $aun$an kortikosterdan salutamol jauh leih e&ekti& meminimalkronkokonstriksi yan$ diseakan intuasi

/en$$unaan laryn$eal mask airway untuk anestumum menyeakan stimulus larin$ yan$ lerendah diandin$kan den$an intuasi traksehin$$a menurunkan risiko ronkospasme.

PEN YAKIT H ATI



PEN YAKIT H ATI

9ata menunjukkan ahwa pasien lanjut u

den$an sirosis yan$ akan menjalani operasi emempuyai risiko kematian yan$ san$at tindalam :0 hari post operasi.

eh et al menunjukkan ahwa &aktor<&aktor sepskor (CD9 )model untuk penyakit hati stadiakhir*, usia, dan ASA dapat men$ukur riskematian pas!a operasi pada pasien den$sirosis dan dapat dipakai sea$ai a!uan dalpen$amilan keputusan apakah prosedur ed

elekti& harus ditunda sampai setelah dilakuktransplantasi hati.

G AN G G UAN G IN JAL



G AN G G UAN G IN JAL

(en!e$ah $a$al $injal akut pas!a operasi merupa

pertiman$an pentin$ dalam manajemen perioperterutama pada oran$ lanjut usia dan oran$<oran$ deninsusiensi $injal )#-* yan$ sudah ada seelumnya, diaedan ipertensi lama.

seelas prediktor pra operasi kejadian A- pas!a opeyaitu, usia 5> tahun atau leih, jenis kelamin laki<laki,

diaetes mellitus )9(* yan$ memerlukan terapi oral, yan$ memerlukan terapi insulin, = akti&, as!ites, operasi #- rin$an, pra operasi #- sedan$, operasi darudan operasi intraperitoneal.

9ari kumpulan data ini, kemun$kinan terjadinya kompli

A- adalah 1%, tetapi menin$kat menjadi :% den$an ada&aktor risiko yan$ ter!antum di atas.

D IABETES M ELITUS



D IABETES M ELITUS

9( merupakan salah satu dari limpenyea utama kematian prematdi seluruh dunia.

/realensi 9( menin$kat den$

!epat, yaitu leih dari 300 juta oramenderita diaetes di seluruh dunia.

9i Amerika Serikat, 9( adalpenyea kematian ketujuh patahun 2010.



'eerapa studi telah menunjukkan ahwa pasdiaetes yan$ menjalani operasi esar, kardiak anonkardiak, men$alami penin$katan rismortalitas dan moriditas.

6alaupun e$itu pasien den$an 9( yan$ memsatu atau leih penyakit penyerta, umerupakan kontraindikasi untuk operasi rawat jal

onsensus manajemen $lukosa darah perioperyan$ diteritkan oleh So!iety o& AmulatAnesthesia )SA('A, ?SA*, L National ealth Ser)NS* 9iaetes, memerikan pedoman unmemantu menin$katkan perawatan perioper

pasien rawat jalan den$an diaetes.



/edoman NS dan SA('men$asumsikan ahwa dosis insukerja panjan$ mun$kin pe

diturunkan pada pasien yamen$alami penurunan yasi$nikan kadar $lukosa dalasemalam, mereka yan$ tidak maka

atau mereka yan$ memakan !emilditamah den$an makanan iasa.



Caluasi pra operasi pasien 9( melippenilaian terhadap kadar $lukosa darpuasa dan optimalisasi pen$oatan.

=asilitas edah rawat jalan harus memi

peralatan yan$ diperlukan untmemantau kadar $lukosa darah. /enilaerulan$ + ulan$ kadar $lukosa darpaska operasi san$at pentin$ dala

men$uran$i komplikasi in&eksi.

O BESITAS M O RBID &



O BESITAS M O RBID &

O BSTRU CTIVE SLEEP APN EA

(O SA) /asien oesitas morid )-( E;0 k$4mden$an optimasi komoriditas dapden$an aman menjalani pemedahrawat jalan, tapi tidak a$i mereka ya

super oese )-( E50 k$4m2*.

/enelitian seelumnya telmen$identikasi oesitas dan "

sea$ai &aktor risiko terjadinkomplikasi perioperati&.



Sekitar >0% <70% pasien oesitas mem$an$$uan ernapas saat tidur seperti "SA doesitas terkait sindrom hipoentilasi.

"SA merupakan $an$$uan dimana terjepisode kolaps saluran napas a$ian atas sea$ian atau len$kap saat tidur.

/asien yan$ terkena "SA leih rentan terhadkomplikasi perioperati& seperti N, disritmdesaturasi, ostruksi saluran napas, a

reinuasi.

S i t t j l i



Sea$ian esar pusat rawat jalan meneripasien yan$ didu$a "SA tanpa pemeriksapolisomno$ra seelumnya.

/olisomno$ra mempunyai seuah indeapnea4hypopnei! )A-* yaitu an$ka yamenunjukkan tin$kat keparahan "SA@ rin$)A- M 5<15*, sedan$ )A- M 1><30*, at

"SA erat )A- E30*. erdapat data yan$ mendukun$ ah

pasien "SA eresiko tin$$i men$alakomplikasi paska operasi yan$ parah, ahk

&atal jika tidak dipantau dan dikelola.

/asien den$an "SA yan$ men$$unakan mesin /A/



mampu men$$unakan peran$kat /A/ mereka pperiode paska operasi dapat dipertiman$kan unprosedur rawat jalan jika kondisi komorid m

penyerta mereka dioptimalkan. /asien den$an dia$nosis di!uri$ai "SA )ya

erdasarkan alat skrinin$ seperti S"/<'ANH kuesiomenden$kur, kelelahan selama sian$ hari, men$amapnea, '/ tin$$i, '(-, usia, lin$kar leher, jenis kelam

dapat dipertiman$kan untuk operasi rawat jalan kondisi komoriditas mereka dioptimalkan dan jika npas!a operasi dapat disediakan terutama men$$unateknik anal$esik nonopioid. /asien yan$ kemun$kmemutuhkan opioid untuk nyeri setelah dipulan$

harus mampu dan mau men$$unakan /A/ paoperasi.

RAN G KU M AN



RAN G KU M AN

/asien rawat jalan yan$ sakit merupaksuatu tantan$an yan$ si$nikan pada pupemedahan rawat jalan.

omoriditas yan$ palin$ serin$ dijumpai yaN, diaetes, A9, dis&un$si pulmonar )//

dan "SA*, dan oesitas.

Artikel ini men$ulas eerapa tindak lanealuasi pra operasi, manajemen intraoperadan paska operasi yan$ mun$kin diperlukan



TH AN K YO U

TH AN K YO U

TH AN K YO U

Pengelolaan Komorbiditas Anestesi Rawat Jalan

Documents

Transcript of Pengelolaan Komorbiditas Anestesi Rawat Jalan