PENGARUH PEMBERIAN EKSTRAK IKAN GABUS DAN TERIPANG ... · Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis...

PENGARUH PEMBERIAN EKSTRAK IKAN GABUS DAN TERIPANG

TERHADAP KADAR PLATELET DERIVED GROWTH FACTOR PASIEN

PASCA OPERASI

KARYA AKHIR

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai

Derajat Dokter Spesialis

Program Studi Patologi Klinik

Oleh:

Otniel Wendy Wahono

S97152003

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2019

library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

ii

LEMBAR PENGESAHAN



PASCA OPERASI

KARYA AKHIR

Oleh

Otniel Wendy Wahono

S97152003

Telah diperiksa dan disetujui oleh Pembimbing:

Komisi

Pembimbing

Nama Tanda Tangan Tanggal

Pembimbing I Prof. Dr. JB Suparyatmo, dr., Sp. PK-K

NIP. 194303222012051049K

_____________ ________

Pembimbing II Dian Ariningrum, dr., Sp. PK, Mkes

NIP. 197107202006042001

_____________ ________

Telah dinyatakan memenuhi syarat

pada tanggal 8 Juli 2019

Kepala Bagian Patologi Klinik Kepala Program Studi Patologi Klinik

Fakultas Kedokteran UNS Fakultas Kedokteran UNS

Dian Ariningrum, dr., Sp. PK, Mkes B. Rina A. Sidharta, dr., Sp. PK-K

NIP. 197107202006042001 NIP. 196304221988122001


iii

LEMBAR PERSETUJUAN



PASCA OPERASI

KARYA AKHIR

Oleh

Otniel Wendy Wahono

S97152003

Telah disetujui dan disahkan dihadapan

Tim Penguji Karya Akhir

Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik

Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret

Pada Hari Senin, 8 Juli 2019

Pembimbing Utama Penguji Utama

Prof. Dr. JB Suparyatmo, dr., Sp. PK-K B. Rina A. Sidharta, dr., Sp. PK-K

NIP. 194303222012051049K NIP. 196304221988122001

Pembimbing Pendamping Anggota Penguji I

Dian Ariningrum, dr., Sp. PK, Mkes M. I. Diah Pramudianti, dr., MSc., SpPK-K

NIP. 197107202006042001 NIP. 197609062014092001

Mengetahui,

Kepala Bagian Patologi Klinik Kepala Program Studi Patologi Klinik

Fakultas Kedokteran UNS Fakultas Kedokteran UNS

Dian Ariningrum, dr., Sp. PK, Mkes B. Rina A. Sidharta, dr., Sp. PK-K

NIP. 197107202006042001 NIP. 196304221988122001


iv

PERNYATAAN

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:

1. Karya akhir yang berjudul “Pengaruh Pemberian Ekstrak Ikan Gabus Dan

Teripang Terhadap Kadar Platelet Derived Growth Factor Pasien Pasca

Operasi” ini adalah karya penelitian saya sendiri dan tidak terdapat karya

ilmiah yang pernah diajukan oleh orang lain untuk memperoleh gelar

akademik serta tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah ditulis atau

diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang tertulis dengan acuan yang

disebutkan sumbernya, baik dalam naskah karangan dan daftar pustaka.

Apabila ternyata di dalam naskah karya akhir ini dapat dibuktikan terdapat

unsur plagiasi, maka saya bersedia menerima sangsi, baik proposal karya

akhir beserta gelar Dokter Spesialis dibatalkan serta diproses sesuai dengan

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2. Publikasi sebagian atau keseluruhan isi karya akhir pada jurnal atau forum

ilmiah harus menyertakan tim promotor sebagai author dan PPDS PK FK

UNS sebagai institusinya. Apabila saya melakukan pelanggaran dari

ketentuan publikasi ini, maka saya bersedia mendapatkan sangsi akademik

yang berlaku.

Surakarta, 8 Juli 2019

Otniel Wendy Wahono


v

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa sehingga penulis

dapat menyelesaikan karya akhir ini dengan judul: PENGARUH PEMBERIAN

EKSTRAK IKAN GABUS DAN TERIPANG TERHADAP KADAR PLATELET

DERIVED GROWTH FACTOR PASIEN PASCA OPERASI. Karya akhir ini disusun

untuk memenuhi sebagian persyaratan mencapai derajat Dokter Spesialis Program Studi

Patologi Klinis pada Fakultas Kedokteran (FK) Universitas Sebelas Maret (UNS)

Surakarta.

Penulis Mengucapkan terima kasih yang tiak terhingga kepada:

1. Prof. Dr. Jamal Wihowo, S.H., M.Hum selaku Rektor Universitas Sebelas Maret

Surakarta yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti Program Pendidikan

Dokter Spesialis (PPDS) di FK UNS Surakarta.

2. Prof. Dr. Hartono, dr., M.Si, selaku Dekan FK UNS Surakarta.

3. Suharto Wijanarko, dr., Sp.U, selaku pelaksana tugas Direktur Rumah Sakit Umum

Daerah (RSUD) Dr. Moewardi (RSDM) di Surakarta yang telah mendukung dan

menyediakan sarana penelitian PPDS UNS Surakarta.

4. Prof. Dr. JB Suparyatmo, dr., Sp.PK-K, selaku Pembimbing I, Pembimbing

Akademik dan guru besar di Patologi Klinik FK UNS/RSDM di Surakarta. Terima

kasih yang sebesar-besarnya atas segala kebaikan dan kesabarannya dalam

memberikan bimbingan kepada penulis serta motivasi, masukan, saran, koreksi dan

arahan yang berarti dalam penyusunan karya akhir ini sehingga karya akhir ini dapat

diselesaikan.

5. Dian Ariningrum, dr., Sp.PK., M.Kes, selaku pembimbing II, Kepala Bagian

Patologi Klinik FK UNS dan staf pengajar program studi Patologi Klinik FK

UNS/RSDM di Surakarta, yang telah memberikan bimbingan, motivasi, masukan,

saran, arahan dan koreksi yang berarti kepada penulis selama penyusunan karya

akhir ini.

6. B. Rina A. Sidharta, dr., Sp.PK-K, selaku Ketua Program Studi (KPS) Patologi

Klinik PPDS FK UNS Surakarta dan Kepala Instalasi Patologi Klinik RSDM di

Surakarta, atas segala kebaikan dan kesabarannya telah memberikan bimbingan,

motivasi, masukan, saran dan arahan yang berarti kepada penulis dalam penyusunan

karya akhir ini.


vi

7. Maria Immaculata Diah Pramudianti, dr., MSc., Sp.PK-K, selaku Ketua Kelompok

Satuan Medis (KSM) Patologi Klinik RSDM di Surakarta yang telah memberikan

saran, bimbingan, masukan, koreksi, motivasi dan arahan yang berarti kepada

penulis selama penyusunan karya akhir ini.

8. Bapak dan Ibu staf pengajar PPDS Patologi Klinik FK UNS/RSDM di Surakarta,

Tahono, dr., Sp.PK-K, Tonang Dwi Ardyanto, dr., PhD., Sp.PK, Amiroh Kurniati,

dr., Sp.PK., M.Kes, Sienny Linawaty, dr., Sp.PK., M.Sc, Lusi Oka Wardhani, dr.,

PhD., Sp.PK, Kunti Dewi Saraswati, dr., M.Kes., Sp.PK dan Harsono, dr., Sp.PK

selaku guru dari penulis di Patologi Klinik FK UNS/RSDM di Surakarta yang telah

memberikan bimbingan, motivasi, saran dan arahan yang berarti kepada penulis

selama pendidikan dan dalam penyusunan karya akhir ini.

9. Seluruh rekan-rekan PPDS Patologi Klinik FK UNS Surakarta terutama tim sekawan

(dr. Ardi P Sp.PK, dr. Sulistiyo dan dr. Ervianti Abas), dan tim ajojers (Alm. dr.

Ganda Anang S, Sp.PK; dr. Josua Sinambela Sp.PK; dr. Kurniawan P, Sp.PK; dr.

Rudi Santoso Sp.PK), rekan-rekan analis, rekan-rekan phlebotomis dan administrasi

Laboratorium Patologi Klinik RSDM di Surakarta, atas segala bantuan, dukungan

dan kerjasamanya yang telah diberikan selama pendidikan dan penelitian akhir ini

berlangsung.

10. Ungkapan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada kedua

orang tua tercinta Bapak Pdt. Yudo Wahono dan Ibu Dra. Silvia Wahono yang telah

membesarkan, mendidik dan menanamkan rasa tanggung jawab serta doa, nasehat

dan dukungannya sehingga penulis dapat mencapai jenjang pendidikan ini. Tak lupa

ungkapan terima kasih kepada kakakku, Imanuel Remmy Wahono SE sekeluarga

dan adikku, Susana Retno Dewati Wahono ,SE sekeluarga; Mertua, Alm Michael

Tantoro Harmono, dr., Sp.PD KGEH dan Ibu Dra Sri. Dharmani; keluarga besar

kakak-kakak ipar, yang telah memberikan doa, semangat dan dukungan penuh

selama penulis menjalani pendidikan dan penelitian ini.

11. Kepada yang tercinta; istri Esti Tantri Anandani, dr., M.Kes., Sp.PD dan putri

Mikayla Kirana Wahono yang selalu memberikan dukungan, motivasi, semangat,

doa, pengorbanan, pengertian, kesabaraan dan kasih sayang selama ini. Kalian

adalah anugerah, semangat dan cinta terbesar dalam hidup yang telah diberikan

Tuhan Yesus.

12. Seluruh pasien IBS RSDM di Surakarta beserta keluarga atas partisipasi dan

bantuannya selama penelitian akhir ini berlangsung.


vii

13. Semua Pihak yang telah membantu penelitian ini yang tidak dapat penulis sebutkan

satu persatu.

Penulis menyadari bahwa karya akhir ini masih jauh dari kesempurnaan. Penulis

juga berharap semoga karya akhir ini dapat mendorong penelitian yang lebih lanjut lagi

dan memberikan manfaat yang sebesar-besarnya bagi semua pihak yang membutuhkan.

Surakarta, 8 Juli 2019

Otniel Wendy Wahono

S97152001


viii

001DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Judul…………………………………………………………………

Lembar Pengesahan…………………………………………………………...

Lembar Persetujuan……………………………………………………………

Lembar Pernyataan…………………………………………………………….

Kata Pengantar………………………………………………………………...

Daftar Isi ………………………………………………………………...........

Daftar Tabel ……………………………………………………………..........

Daftar Gambar...................................................................................................

Daftar Lampiran……………………………………………………………….

Daftar Singkatan……………………………………………………………….

Intisari…………………………………………………………………………

Abstract………………………………………………………………………..

BAB I PENDAHULUAN……………………………………………………..

A. Latar Belakang……..........................................................................

B. Rumusan Masalah……....................................................................

C. Pertanyaan Penelitian……………………..………………..……...

D. Tujuan Penelitian………..................................................................

E. Manfaat Penelitian…………………………………………………

F. Keaslian Penelitian ………………………………………………..

BAB II TINJAUAN PUSTAKA………………………………………………

A. Kajian Teori …..…………………………………………………...

1. Definisi luka….…………….………………………………….

2. Proses Penyembuhan Luka…..………………………...............

a. Homeostasis………………………………………………..

b. Inflamasi………………….………………………………..

c. Proliferasi…………………..……………............................

d. Remodeling…………...…………………...……………….

3. Faktor yang Berperan dalam Penyembuhan Luka….….............

a. Nutrisi……………………………………………………...

b. Hipoksia……………………………………………………

c. Infeksi……………………………………………………...

d. Imunosupresi……………………………….........................

e. Penyakit kronik……………………………………………

f. Perawatan Luka…………………………………………….

g. Usia………………………………………………………...

h. Genetik……………………………………………………..

i. Teknik pembedahan………………………………………..

4. Peran PDGF dalam Proses Penyembuhan Luka……….............

5. Peran Ekstrak Channa Striata (Ikan Gabus) dan Teripang-

Terhadap Penyembuhan luka..………………………………...

B. Kerangka Teori ……….…………………………………………...

C. Hipotesis…………………………………………………………...

BAB III METODOLOGI PENELITIAN…………………...…………………

A. Rancangan Penelitian ……………………………………………...

B. Tempat dan Waktu Penelitian …………………………….……….

i

ii

iii

iv

v

viii

x

xi

xii

xiii

xv

xvi

1

1

5

6

6

6

7

8

8

8

8

10

13

16

18

21

21

21

22

22

22

22

23

23

23

24

27

32

33

34

34

34


ix

C. Subjek Penelitian………………………..…………………………

1. Populasi Penelitian……………...………………………….….

2. Besar Sampel Penelitian…………...…………………………..

3. Kriteria Inklusi, Eksklusi dan drop out………………………...

D. Identifikasi Operasional Variabel..……………………...…………

1. Variabel Penelitian……………………………….……………

2. Definisi Operasional Variabel…………………………………

E. Bahan dan Alat………………...……………………….………….

F. Prosedur Kerja Laboratorium…………...……………..…………..

1. Phlebotomy……………………………………………………

2. Pemeriksaan PDGF…….……………………………………...

G. Cara dan Alur Penelitian…………………………………………..

1. Cara Penelitian………………………………………………...

2. Skema Alur Penelitian………………………………………...

H. Analisis Statistik…………….……………….…………………….

I. Pertimbangan Etik…………………………………………………

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN………………………………………

A. Hasil……………………………………………………………….

1. Validitas Analitik……………………………………………...

2. Karakteristik Subjek Penelitian………………………………..

B. Pembahasan………………………………………………………..

C. Keterbatasan Penelitian……………………………………………

BAB V SIMPULAN DAN SARAN…………………………………………...

A. Simpulan…………………………………………………………...

B. Saran……………………………………………………………….

RINGKASAN…………………………………………………………………

DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………

LAMPIRAN…………………………………………………………………...

35

35

35

36

37

37

37

38

39

39

41

43

43

46

47

48

49

49

49

50

61

66

67

67

67

68

72

64


x

DAFTAR TABEL

Halaman

Tabel 1.

Tabel 2.

Tabel 3.

Tabel 4.

Tabel 5.

Tabel 6.

Tabel 7.

Tabel 8.

Tabel 9.

Tabel 10.

Tabel 11.

Keaslian Penelitian ………………………………...……………...

Fase Penyembuhan Luka…...………………………...…………….

Faktor Pertumbuhan dalam Penyembuhan Luka.…………………..

Linearitas Reagen……………………………………...…………...

Hasil Uji Presisi Sehari Pemeriksaan PGDF……………………...

Data Karakteristik Subjek Penelitian………………………………

Perbandingan Kadar PDGF pada Kelompok K1 dengan K2

Sebelum Perlakuan…………………………………………………

Perbandingan Kadar PDGF pada Kelompok K1 dengan K2

Sesudah Perlakuan.………………………………………………...

Perbandingan Kadar PDGF Sebelum dan Sesudah Perlakuan pada

Kelompok K1………………………………………………………

Perbandingan Kadar PDGF Sebelum dan Sesudah Perlakuan pada

Kelompok K2………………………………………………………

Perbandingan Delta Kadar PDGF pada Kelompok K1 dengan

Kelompok K2………………………………………………………

7

9

12

43

49

53

54

56

57

58

60


xi

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 1.

Gambar 2.

Gambar 3.

Gambar 4.

Gambar 5.

Gambar 6.

Gambar 7.

Gambar 8.

Gambar 9.

Gambar 10.

Tahapan Penyembuhan Luka….………………………………..

Mekanisme Penyembuhan Luka………………………………..

Peran PDGF pada Tiap Fase Penyembuhan Luka………………

Kerangka Teori………………………………………....………

Skema Alur Penelitian…………………………………………..

Grafik Perbandingan Kadar PDGF pada Kelompok K1 dengan

K2 Sebelum Perlakuan…...……………………………………..

Grafik Perbandingan Kadar PDGF pada Kelompok K1 dengan

K2 Sesudah Perlakuan…………………………………………..

Grafik Perbandingan Kadar PDGF pada Kelompok K1 Sebelum

dengan K1 Sesudah Perlakuan………………………………….

Grafik Perbandingan Kadar PDGF pada Kelompok K2 Sebelum

dengan K2 Sesudah Perlakuan…….……………………………

Grafik Perbandingan Delta Kadar PDGF pada Kelompok K1

dengan K2….…………………………………………………...

9

20

26

32

46

55

56

58

59

60


xii

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

Lampiran 1.

Lampiran 2.

Lampiran 3.

Lampiran 4.

Lampiran 5.

Lampiran 6.

Lampiran 7.

Lampiran 8.

Lampiran 9.

Lampiran 10.

Lembar Data Pasien ………………………………………...

Lembar Pemberian Informasi Tentang Penelitian Klinis,

pemeriksaan Klinis atau Uji Klinis ………………………...

Lembar Persetujuan Mengikuti Penelitian/ Informed

Concent ……………………………………………………..

Formulir Pengunduran Diri Sebagai Subjek Penelitian……...

Persetujuan Etik……………………………………………..

Pengantar Penelitian………………………………………...

Dokumentasi pemeriksaan PDGF…………………………...

Format Anggaran Biaya Penelitian………………………….

Tabulasi Data Penelitian…………………………………….

Hasil Pengolahan Data dengan SPSS………………………..

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86


xiii

DAFTAR SINGKATAN

AA : Asam arakidonat.

AB : Antibody.

ADP : Adenosin difosfat.

CC : Chemokine.

CCL2 : Chemokine ligand 2.

CD4+ : Cluster of differentiation 4.

CD8+ : Cluster of differentiation 8.

Cm : Centimeter.

COX : Cyclooxigenase.

DETC : Dendritic epidermal T-cells.

DHA : Docosahexaenoic acid.

dl : Deciliter.

ECM : Extracellular matrix.

ELISA : Enzime linked immunosorbent assay.

EGF : Epidermal growth factor.

EMT : Epithelial mesenchymal transition.

EPA : Eicosapentaenoic.

FGF : Fibroblast growth factor.

FGF-7 : Fibroblast growth factor 7.

g : Gram.

HIV : Human immunodeficiency virus.

HRP : Horseradish Peroxide.

IBS : Instalasi bedah sentral.

IK : Interval kepercayaan.

IL : Interleukin.

IL-1 : Interleukin 1.

IL-6 : Interleukin 6.

IGF : Insulin-like growth factor.

IMT : Indeks masa tubuh

Kg : Kilogram.

KV : Koefisien variasi

LOX : Lipooxigenase.

LA4 : Leukotriene A4.

LB8 : Leukotriene A8.

mL : Mililiter.

Max : Maximum.

Min : Minimum.

MMPs : Matrix metalloproteinases.

mRNA : Messenger ribonucleic acid.

NGF : Nerve growth factor.

NSAID : Nonsteroidal anti-inflammatory drug.

PDGF : Platelet derived growth factor.

pg : Pikogram.

PGE2 : Prostaglandin E2.

PGG2 : Prostaglandin G2.


xiv

PGH2 : Prostaglandin H2.

Rpm : Round per minute

RSDM : Rumah Sakit Dr. Moewardi.

SB : Simpang baku.

TNF-α : Tumor necrosis factor-α.

TIMPs : Tissue inhibitors of metalloproteinases.

TGF-α : Transforming growth factor- α.

TGF-β : Transforming growth factor- β.

TXA2 : Tromboxan A2.

VEGF : Vascular endothelial growth factor.

β-TG : β Tromboglobulin.


xv

PENGARUH PEMBERIAN EKSTRAK IKAN GABUS DAN TERIPANG TERHADAP

KADAR PLATELET DERIVED GROWTH FACTOR

PASIEN PASCA OPERASI

INTISARI

Otniel Wendy Wahono*, J.B Suparyatmo#, Dian Ariningrum#

*PPDS Patologi Klinik Fakultas Kedokteran

Universitas Sebelas Maret Surakarta

#Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/

RSUD Dr Moewardi di Surakarta

Latar belakang : Penyembuhan luka (wound healing) adalah proses kompleks yang

melibatkan interaksi antara sel dan extracellular matrix (ECM) dan dimediasi oleh sitokin dan

berbagai faktor pertumbuhan terutama platelet derived growth factor (PDGF) yang berperan

hampir pada tiap fase penyembuhan luka. Pemberian ekstrak ikan gabus dan teripang yang

mengandung asam amino dan asam lemak pada pasien pasca operasi diharapkan dapat

meningkatkan kadar PDGF, sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan luka.

Metode : Desain penelitian double blind randomized control trial dengan pendekatan sebelum

dan sesudah perlakuan pada 34 pasien pasca operasi yang dibagi menjadi dua kelompok yaitu

kelompok kontrol (K1) dan perlakuan (K2), pada bulan April – Juni 2019, lokasi RSDM di

Surakarta. Perbedaan rerata antara kelompok kontrol dan perlakuan bila data terdistribusi

normal independent sample T test, Mann Whitney test apabila tidak terdistribusi normal. Beda

rerata sebelum dan sesudah perlakuan satu kelompok berpasangan digunakan uji paired T test

bila data terdistribusi normal dan uji Wilcoxon bila data tidak terdistribusi normal. Hasil

bermakna p < 0,05 dengan interval kepercayaan (IK) 95%.

Hasil : Pemberian ekstrak ikan gabus dan teripang secara bermakna meningkatkan kadar PDGF

pada kelompok perlakuan (K2) dibandingkan dengan kontrol (K1) dengan nilai p < 0.001.

Simpulan : Temuan kami menunjukkan bahwa ekstrak ikan gabus dan teripang dapat

meningkatkan kadar PDGF secara bermakna pada pasien pasca operasi pada hari ke empat.

Kata Kunci : Ekstrak ikan gabus dan teripang, PDGF, luka operasi


xvi

THE EFFECT OF SNAKEHEAD FISH AND SEA CUCUMBER EXTRACT

SUPPLEMENTATION TOWARDS PLATELET DERIVED GROWTH FACTOR IN POST

OPERATING PATIENTS

ABSTRACT

Otniel Wendy Wahono*, J.B Suparyatmo#, Dian Ariningrum#

* Clinical PathologyResidence, Medical Faculty of Sebelas Maret University, Surakarta

# Clinical Pathology Department, Medical Faculty of Sebelas Maret University, Surakarta

Background : Wound healing is a complex process that involves the interaction between

extracellular matrix (ECM) cells and mediated by cytokines and various growth factors,

especially platelet derived growth factor (PDGF) which plays a role in almost every phase of

wound healing. Giving snakehead fish and sea cucumber extract containing amino acids and

fatty acids in postoperative patients is expected to increase the levels of PDGF so that it can

accelerate the healing process.

Methods : The design of a double-blind randomized control trial with a pre and post treatment

approach in 34 postoperative patients divided into two groups, the control group (K1) and

treatment group (K2), in April - June 2019, the location of RSDM in Surakarta. Mean

differences between the control and treatment groups when the data were normally distributed

independent sample T test, Mann Whitney test was not normally distributed. The mean

difference before and after the treatment of one paired group was used paired T test if the data

was distributed normally, the Wilcoxon test if the data was not normally distributed. The results

were significant p <0.05 with 95% confidence intervals (CI).

Results : The supplementation of snakehead fish and sea cucumber extract significantly

increased PDGF levels in treatment group (K2) compared to controls group (K1) (p <0.001).

Conclusion: Our findings show that snakehead fish and sea cucumber extract can significantly

increase PDGF levels in postoperative patients on the fourth day.

Keywords: snakehead fish and sea cucumber extract, PDGF, surgical wound


PENGARUH PEMBERIAN EKSTRAK IKAN GABUS DAN TERIPANG ... · Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis...

Documents

Transcript of PENGARUH PEMBERIAN EKSTRAK IKAN GABUS DAN TERIPANG ... · Program Studi Pendidikan Dokter Spesialis...