BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 06 Februari 2015 jam 22.13 wib

Tanggal pengkajian : 06 Februari 2015 jam 22.13 wib

Identitas

a. Identitas Klien

Nama : Ny.Y

Usia : 51 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Tumpang

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMP

Diagnose medis : Penurunan kesadaran, hipertensi

emergency, suspek Stroke nonhemoragi

No. register : B3xxx57

b. Penanggung jawab

Nama : Tn.S

Alamat : Tumpang

Hubungan dengan klien : Suami

Pengkajian Primer

a. Airway

Terdengar bunyi snoring, terdapat banyak mukus di jalan nafas,

terlihat sekret berwarna putih kekuningan dan kental.

1

b. Breathing

RR : 34x/menit, nafas cepat dan dangkal, irama irregular, terlihat

adanya penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada pernafasan

cuping hidung , terdengar bunyi ronki pada seluruh lapang paru.

c. Circulation

TD 230/91 mmHg, HR 106 x/menit, MAP 77, SpO2 82 %, akral

dingin, konjungtiva anemis, capillary refill > 3 detik

d. Disability

KU lemah, GCS E2V1M2

Pupil isokor 3/3 mm

Kekuatan otot

1 1

1 1

e. Exposure

Suhu 37,0C, tidak ada fraktur, tidak ada tanda-tanda dekubitus,

tidak ada jejas.

Pengkajian Sekunder

a. Keluhan utama

Penurunan Kesadaran

b. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga klien mengatakan terdapat anggota keluarga yang

mempunyai hipertensi dan diabetes mellitus yaitu ayah dan kakak

klien.

c. Allergi : keluarga mengatakan Ny.S tidak memiliki riwayat alergi

d. Medikasi : keluarga mengatakan Ny.S sedang menjalani pengobatan

yaitu valsartan dan glimepiride

2

e. Last meal : keluarga mengatakan klien makan terakhir jam 18.30

WIB.

f. Event : Keluarga klien mengatakan bahwa klien mempunyai riwayat

diabetes melitus dan tekanan darah tinggi sejak 3 tahun yang lalu.

Keluarga klien mengatakan bahwa klien pernah dirawat di rumah

sakit RSUP Dr. Kariyadi pada bulan Desember 2014 karena gula

darah tinggi. Keluarga klien mengatakan 2 jam yang lalu sebelum

masuk rumah sakit klien mengeluh sesak nafas hingga tidak

sadarkan diri di atas tempat tidur klien.

Pengkajian Fisik

Bagian Keterangan

KepalaBentuk kepala mesochepal, rambut beruban, lurus,

tidak ada perdarahan, tidak teraba massa

Mata

Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil

isokor, diameter 3/3 mm, reflek terhadap cahaya

mata kanan dan kiri positif

Telinga Kedua telinga simetris kanan dan telinga kiri, tidak

ada discharge, tidak ada serumen, tidak ada massa,

Mulut & Gigi Bibir terlihat kering, tidak ada perdarahan pada gusi,

beberapa gigi tanggal, tidak ada sariawan.

Lehertidak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid,

tidak terdapat kaku kuduk

Jantung I : lctus cordis tidak tampak, adanya palpitasi

Pa: lctus cordis teraba di ICS 5

Pe: Terdengar bunyi pekak

A : bunyi SI (lub) dan S2 (dub) reguler, tidak

3

terdengar bunyi murmur

Dada & Paru

I : ekspansi dada simetris kanan dan kiri, nafas

dangkal, cepat, irama teratur, terdapat retraksi otot

intercostalis, pergerakan dada simetris,

P : Traktil fremitus kanan dan kiri simetris, tidak

terdapat krepitasi pada tulang dada

Pe : sonor diseluruh lapang paru

Au: Terdengar suara ronki di seluruh lapang paru

AbdomenI: perut datar, tidak ada lesi

A: peristaltik usus 10x/menit

Pe: terdengar bunyi timpani

Pa: tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan

Kulit dan kuku Kulit pucat, CRT : 3 detik, akral dingin

Genetalia terpasang kateter, genitalia normal

Pemeriksaan saraf kranial

a. Nervous I (Olfaktorius)

Sensasi hidung kanan - Tidak dapat terkaji

Sensasi hidung kiri - Tidak dapat terkaji

Keterangan: + : ada

- : tidak ada

b. Nervous II (Optikus)

Mata kananKetajaman penglihatan - Tidak dapat terkajiLapang pandang - Tidak dapat terkajiMelihat warna - Tidak dapat terkaji

Mata kiriKetajaman penglihatan - Tidak dapat terkajiLapang pandang - Tidak dapat terkajiMelihat warna - Tidak dapat terkaji

Keterangan: + : ada

- : tidak ada

4

c. Nervous III (Okulomotorius)

Mata kananBentuk Bulat isokorReflek cahaya + (positif)

Mata kiriBentuk Bulat isokorReflek cahaya + (positif)

Keterangan: + : ada

- : tidak ada

d. Nervous IV (Trochlearis)

Mata kanan Pergerakan mata ke atas dan kebawah

- Tidak

dapat

terkaji

Mata kiri Pergerakan mata ke atas dan kebawah

- Tidak

dapat

terkaji

Keterangan : + : ada

- : tidak ada

e. Nervous V (Trigeminus)

Membuka mulut -

Mengunyah -

Menggigit -

Sensasi wajah: dengan

benda halus, kasar,

tumpul, runcing.

Dahi +

Dagu +

Pipi kanan +

Pipi kiri +

Keterangan: + : ada - : tidak ada

f. Nervous VI (Abdusen)

Mata kanan Pergerakan mata lateral -

Mata Kiri Pergerakan mata lateral -

Keterangan : + : ada

5

- : tidak ada

g. Nervous VII (Fasialis)

Mengerutkan dahi -

Tersenyum -

Mengangkat alis -

Menutup mata +

Keterangan : + : Dapat

- : Tidak dapat

h. Nervous VIII

Telinga kananSuara bisikan - Tidak dapat terkajiDetik arloji - Tidak dapat terkaji

Telinga kiriSuara bisikan - Tidak dapat terkajiDetik arloji - Tidak dapat terkaji

Keterangan : + : terdengar

- : tidak terdengar

i. Nervous IX (Glosofaringeus)

Merasakan asam - Tidak dapat terkaji

Merasakan asin - Tidak dapat terkaji

Keterangan : + : Bisa

- : Tidak bisa

j. Nervous X (Vagus)

Menelan - Tidak dapat terkaji

Bicara -

Keterangan : + : Dapat

- : Tidak dapat

k. Nervous XI (Accesorius)

Mengangkat bahu Kanan -Kiri -

Mengangkat kepala Kanan -Kiri -

Keterangan : + : ya

- : tidak

6

l. Nervous XII (Hypoglosus)

Menjulurkan lidah -

Menggerakkan

lidah

Ke kanan -Ke kiri -

Keterangan : + : ya

- : tidak

Hasil pemeriksaan EKG

Gambaran EKG menunjukkan sinus takikardi dengan prematur ventrikular

kompleks, kemungkinan pembesaran pada atrial kiri abnormal pada segmen

ST dan gelombang T serta terdapat iskemia lateral.

Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal : 6 Februari 2015

Jam : 23. 31 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan

Hematologi paket

Hemoglobin 9,9 g/dl 12,00-15,00 L

Hematokrit 29,6 % 35-47 L

Eritrosit 3,3 10^6/uL 4,4-5,9 L

MCH 29,7 Pg 27,00-32,00

MCV 88,5 fL 76-96

MCHC 33,5 g/dl 29,00-36,00

Leukosit 10,7 10^3/uL 3,6-11

Trombosit 392,5 10^3/uL 150-400

RDW 14,0 % 11,60-14,80

MPV 7,9 fL 4,00-11,00

7

Kimia klinik

Glukosa sewaktu 418 mg/dL 80-160 H

SGOT 449 U/L 15-34 H

SGPT 222 U/L 15-60 H

Ureum 82 mg/dL 15-39 H

Kreatinin 1,89 mg/dL 0,60-1,30 H

Magnesium 1,12 mg/dL 0,74-0,99 H

Calcium 2,14 mg/dL 2,12-2,52

Elektrolit

Natrium 144 mmol/L 136-145

Kalium 4,7 mmol/L 3,5-5,1

Clorida 112 mmol/L 98-107 H

IMMUNOSEROLOGI

HbsAg -/ negatif

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

SEKRESI-EKSKRESI

Sil Epitel Negatif /LPK Negatif

Sil. Eritrosit Negatif /LPK Negatif

Sil. Leukosit Negatif /LPK Negatif

Bakteri + / positif Negatif

Lain-lain Benang mucus +/ positif

Negatif

8

Urine Lengkap

Warna Kuning

Kejernihan Jernih

Berat jenis >= 1.030 1.003-1.025

Ph 5,5 4,8-7,4

Protein >= 300 mg/ dl Negatif

Reduksi Negatif mg/ dl Negatif

Urobilinogen 0,2 mg/dl Negatif

Bilirubin Negatif mg/dl Negatif

Aseton Negatif mg/dl Negatif

Nitrit Negatif

Sedimen

Epitel 8-10

Epitel Tubulus: 0-2/ LPB Oval Fat Bodies +/Pos

/LPK

Leukosit 3-5 / LPB

Eritrosit 2-4 /LPB

Ca. Oxalat +/ Pos Negatif

Asam urat Negatif Negatif

Triple fosfat Negatif Negatif

Amorf Negatif Negatif

Sil. Hialin 0-3 /LPK Negatif

Sil. Granula 0-1 /LPK Negatif

9

Kasar

Sil. Granula 0-2 /LPK Negatif

KOAGULASI

Plasma Prothombin Time (PPT)Waktu prothombinPPT control

11,510,5

DetikDetik

9,4-11,3

Partial Thromboplastin Time (PTTK)Waktu ThromboplastinAPTT Kontrol

33,632,0

DetikDetik

23,4-36,8

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

BGA kimia

Temp 37,0 C

Hb 9,9 g/dL

FiO2 10,0 %

PH 7,06 7,37 – 7,45 L

PCO2 43 mmHg 35-45 H

PO2 111 mmHg 83,0 – 108,0

PH (T) 7,06 7,35-7,45

PCO2 (T) 43 mmHg

PO2(T) 111 mmHg

HCO3- 12,2 mmol/L 18-23

HCO3 std 11,2 mmol/L 18-23

TCO2 13,5 mmol/L

Beecf -18,1 mmol/L

BE (B) -17,6 mmol/L -2 - (3) L

10

SO2 c 96 % 95-100

A-Ado2 93 mmHg

R1 0,8

PO2 pasien tinggi, PCO2 normal, HCO3 turun dan pH pasien rendah hal tersebut menunjukkan pasien mengalami asidosis metabolik murni.

11

Pemeriksaan Radiologi

Jenis Pemeriksaan: X photo Thorax AP:

Klinis : Penurunan Kesadaran, hipertensi emergensi, suspek SH

Tampak terpasang ET dengan ujung distal setinggi V.Thoraks 4.

Cor : Apeks jantung bergeser ke laterocaudal

Pulmo : Corakan vaskuler meningkat disertai blurring

Tampak bercak pada perihiler dan parakardial kanan kiri

Tampak opasitas pada lapangan atas paru kanan yang sebagian disertai air bronkhogram di dalamnya

Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior

Sinus kostofrenikus kanan kiri suram

Kesan : ET terpasang dengan ujung distal setinggi V.Th.4

Kardiomegali (LV)

Gambaran edema pulmonum

Opasitas pada lapangan atas paru kanan yang sebagian disertai air bronkhogram didalamnya à curiga gambaran pneumonia, DD/ atelektasis

Efusi pleura dupleks

Jenis Pemeriksaan: MSCT Kepala tanpa kontras

Klinis : Penurunan kesadaran, hipertensi emergensi, suspek SH

Tampak lesi hipodens pada corona radiata kanan,genu kapsula interna kanan, dan pons paramedian kanan

Differensiasi substansia alba dan grisea baik

Sulkus kortokalis dan fissura sylvii kanan kiri baik

Ventrikel lateral kanan kiri,III, dan IV baik

Cisterna perimesenchepalic baik

12

Tak tampak midline shifting

Cerebellum baik

Kesan : infark pada corona radiata kanan, genu kapsula interna kanan, dan pons paramedian kanan. Tak tampak peningkatan tekanan intrakranial

13

Terapi medis

No Nama obat

Dosis Cara pemberia

n

Kontraindikasi

Indikasi

1. Rl (ringer laktat)

20 tpm

IV Ringer laktat menjadi kurang disukai karena menyebabkan hiperkloremia dan asidosis metabolik, karena akan menyebabkan penumpukan asam laktat yang tinggi akibat metabolisme anaerob.

Indikasi : Mengembalikan keseimbangan elektrolit pada keadaan dehidrasi dan syok hipovolemik.Cara Kerja :Keunggulan terpenting dari larutan Ringer Laktat adalah komposisi elektrolit dan konsentrasinya yang sangat serupa dengan yang dikandung cairan ekstraseluler. Natrium merupakan kation utama dari plasma darah dan menentukan tekanan osmotik. Klorida merupakan anion utama di plasma darah. Kalium merupakan kation terpenting di intraseluler dan berfungsi untuk konduksi saraf dan otot. Elektrolit-elektrolit ini dibutuhkan untuk menggantikan kehilangan cairan pada dehidrasi dan syok hipovolemik termasuk syok perdarahan.

Edema jaringan pada penggunaan volume yang besar, biasanya pada paru-paru.

2. Furosemid

20 mg

IV Gangguan fungsi ginjal, oliguria (pengeluaran air seni yang berkurang, dibandingkan dengan cairan yang masuk), anuria (tidak dibentuknya air seni oleh ginjal), hipokalemia (kadar Kalium dalam darah rendah), hiponatremia (kadar Natrium dalam darah rendah), hipotensi

Indikasi :Pengobatan edema yang menyertai payah jantung kongestif, sirosis hati dan gangguan ginjal termasuk sindrom nefrotik. Pengobatan hipertensi, baik diberikan tunggal atau kombinasi dengan obat antihipertensi. Furosemida sangat berguna untuk keadaan-keadaan yang membutuhkan diuretik kuat.Pendukung diuresis yang dipaksakan pada keracunan.Cara Kerja :Furosemida adalah diuretik derivat asam antranilat. Aktivitas diuretik furosemida terutama dengan jalan menghambat absorpsi natrium dan klorida, tidak hanya pada tubulus proksimal dan tubulus distal, tapi

Gangguan fungsi ginjal, oliguria (pengeluaran air seni yang berkurang, dibandingkan dengan cairan yang masuk), anuria (tidak dibentuknya air seni oleh ginjal), hipokalemia (kadar Kalium dalam darah rendah), hiponatremia (kadar natrium dalam darah rendah), hipotensi (tekanan darah rendah).

14

(tekanan darah rendah).

juga pada loop of Henle.Tempat kerja yang spesifik ini menghasilkan efektivitas kerja yang tinggi. Efektivitas kerja furosemida ditingkatkan dengan efek vasodilatasi dan penurunan hambatan vaskuler sehingga akan meningkatkan aliran darah ke ginjal. Furosemida juga menunjukkan aktivitas menurunkan tekanan darah sebagai akibat penurunan volume plasma.

3. Ceftriaxone

1 gr IV Hipersensitif terhadap cephalosporin dan penicillin (sebagai reaksi alergi silang).

Indikasi :Untuk infeksi-infeksi berat dan yang disebabkan oleh kuman-kuman gram positif maupun gram negatif yang resisten terhadap antibiotika lain, seperti infeksi saluran pernafasan, saluran kemih, gonoreal, septisemia bakter, tulang dan jaringan kulit.Cara Kerja   : Ceftriaxone merupakan golongan sefalosporin yang mempunyai spektrum luas dengan waktu paruh eliminasi 8 jam. Efektif terhadap mikroorganisme gram positif dan gram negatif. Ceftriaxone juga sangat stabil terhadap enzim beta laktamase yang dihasilkan oleh bakteri.

Gangguan pencernaan diare, mual, muntah, stomatitis. Reaksi kulit: dermatitis, pruritus, urtikaria, edema, eritema multiforme, dan reaksi anafilaktik. Hematologi: eosinofil, anemia hemolitik, trombositosis, leukopenia, granulositopenia. Gangguan sistem saraf pusat: sakit kepala. Efek samping lokal: iritasi akibat dari peradangan dan nyeri pada tempat yang diinjeksi. Gangguan fungsi ginjal: untuk sementara terjadi peningkatan BUN. Gangguan fungsi hati: untuk sementara terjadi peningkatan.

4. Phenytoin

200 mg

IV Hipersensitif terhadap fenitoin atau hidantoin lain, komponen sediaan obat, kehamilan

Kejang umum tonik klonik, kejang parsial, status epileptikus

Gangguan saluran cerna, pusing, nyeri kepala, tremor, insomnia, neuropati perifer, hipertrofi gingiva, ataksia, bicara tak jelas, nistagmus, penglihatan kabur, ruam, akne, hirsutisme, demam, hepatitis, lupus eritematosus, eritema multiform, efek hematologik (leukopenia, trombositopenia, agranulositosis).

B. ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Masalah

15

1. DS : -DO :a. Terdengar bunyi snoringb. Terdengar suara ronki di seluruh lapang

paruc. Terdapat banyak mukus di jalan nafas.d. Terlihat sekret berwarna putih

kekuningan dan kentale. Tidak ada refleks batukf. RR : 34x/menit (tachipneu)

Penumpukan sekret pada jalan nafas

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031)

2. DS : -DO :a. GCS: E2V1M2 (penurunan kesadaran)b. Riwayat stroke non hemoragik, dan HTc. TD : 230/91 mmHg (Hipertensi grade

III )d. SpO2 : 82%e. Hasil MSCT: infark pada corona radiata

kanan, genu kapsula interna kanan, dan pons paramedian kanan, tak tampak peningkatan tekanan intrakranial

Tidak adekuat sirkulasi serebral

Ketidakefektifan perfusi jaringan otak (00201)

3. DS : -DO :a. RR: 34 x/menitb. SpO2 82 %c. Akral teraba dingind. Capillary refill > 3 detike. X Fotothoraks AP:

Gambaran edema pulmonumOpasitas pada lapangan atas paru kanan yang sebagian disertai air bronkhogram didalamnya à curiga gambaran pneumonia, DD/ atelectasisEfusi pleura dupleks

f. Hasil BGA: asidosis respiratorik murnig. P/F rasio?

Perubahan membrane alveolar-kapiler

Gangguan pertukaran gas (00030)

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan sekret pada

jalan nafas (00031)

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d tidak adekuat sirkulasi cerebral (00201)

3. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi-paru (00030)

16