Ringkasan rekomendasi target tekanan darah pada pasien hipertensi

Rekomendasi Kelas level Refrensi

Target SBP <140 mmHga. direkomendasikan pada pasien-pasien tingkat resiko

rendah-menengah terjadinya CVI B 266,269,270

b. direkomendasikan pada pasien dengan diabetes I A 270,275,276c. harus dipertimbangkan pada pasien-pasien dengan

stroke atau TIA sebelumnyaIIa B 296,297

d. harus dipertimbangkan pada pasien dengan CHD IIa B 141,265e. harus dipertimbangkan pada pasien dengan diabetes

atau non-diabetes CKDIIa B 312,313

Pada hipertensi lansia berusia kurang dari 80 tahun dengan SBP ≥ 160 mmHg ada bukti yang kuat untuk merekomendasikan mengurangi SBP menjadi antara 150 dan 140 mmHg.

I A 265

Pada pasien usia lanjut fit berusia kurang dari 80 tahun SBP <140 mmHg dapat dipertimbangkan, sedangkan pada populasi lanjut usia yang rentan tujuan SBP harus disesuaikan dengan tolerabilitas individual.

IIb C -

Pada individu yang lebih tua dari 80 tahun dan dengan awal SBP ≥ 160 mmHg, dianjurkan untuk mengurangi SBP menjadi antara 150 dan 140 mmHg asalkan mereka berada dalam kondisi fisik dan mental yang baik

I B 287

Target dari DBP <90 mmHg selalu disarankan, kecuali pada pasien dengan diabetes, di antaranya nilai <85 mmHg direkomendasikan. Ini tetap harus dipertimbangkan bahwa nilai-nilai DBP antara 80 dan 85 mmHg aman dan baik ditoleransi.

I A 269,290,293

-STRATEGI PENGOBATAN

1. Perubahan gaya hidup

Perubahan gaya hidup yang tepat adalah landasan untuk pencegahan hipertensi.

Perubahan gaya hidup terssebut juga penting untuk pengobatan, meskipun mereka seharusnya

tidak menunda memulai terapi obat pada pasien yang memiliki tingkat resiko tinggi. Studi

klinis menunjukkan bahwa efek penurunan tekanan darah dari modifikasi gaya hidup yang

ditargetkan dapat setara dengan obat monoterapi. Meskipun kelemahan utama adalah

rendahnya tingkat kepatuhan dari waktu ke waktu yang membutuhkan tindakan khusus yang

harus diatasi. Perubahan gaya hidup yang tepat, dapat dengan aman dan efektif menunda atau

mencegah hipertensi pada orang non-hipertensi , keterlambatan atau mencegah terapi medis

pada pasien hipertensi kelas 1 dan berkontribusi terhadap penurunan tekanan darah pada

individu hipertensi penurunan pada terapi medis, memungkinkan penurunan jumlah dan dosis

obat antihipertensi. Selain efek penurunan tekanan darah, perubahan gaya hidup berkontribusi

terhadap pengendalian faktor risiko CV lainnya dan kondisi klinis.

Langkah-langkah gaya hidup yang dianjurkan yang telah terbukti mampu mengurangi

BP adalah: (i) pembatasan garam, (ii) moderasi konsumsi alkohol, (iii) tingginya konsumsi

sayuran dan buah-buahan dan rendah lemak dan jenis-jenis diet lainnya, (iv) pengurangan

dan pemeliharaan berat badan (v) latihan fisik secara teratur. Selain itu, desakan tentang

penghentian merokok adalah wajib dalam rangka meningkatkan resiko CV, dan karena

merokok memiliki efek pressor akut yang dapat meningkatkan tekanan darah.

1. Pembatasan garam

Ada bukti untuk hubungan kausal antara asupan garam dan BP dan konsumsi garam

yang berlebihan dapat menyebabkan resisten hipertensi. Mekanisme yang menghubungkan

asupan garam dan elevasi BP mencakup peningkatan volume ekstraseluler tetapi juga dalam

perifer resistensi pembuluh darah, karena sebagian aktivasi saraf parasimpatik. Asupan garam

biasa adalah antara 9 dan 12 g / hari, di banyak negara telah menunjukkan bahwa

pengurangan sekitar 5 g / hari memiliki sederhana (1-2 mmHg) SBP-menurunkan efek pada

individu normotensif dan efek yang agak lebih jelas (4-5 mmHg) di individu hipertensi.

Asupan harian 5-6 g garam, demikian disarankan untuk populasi umum. Pengaruh

pembatasan natrium lebih besar pada orang kulit hitam, orang tua dan pada individu dengan

diabetes, sindrom metabolik atau CKD, dan pembatasan garam dapat mengurangi jumlah dan

dosis antihipertensi obat-obatan. Pengaruh mengurangi diet garam pada kejadian CVD masih

belum jelas, meskipun tindak lanjut jangka panjang dari ujian pencegahan hipertensi (TOHP)

percobaan menunjukkan asupan garam dikurangi untuk dihubungkan dengan risiko rendah

CVD. Secara keseluruhan tidak ada bukti bahwa mengurangi natrium dari tinggi ke intake

moderat menyebabkan kerugian.

Pada tingkat individual, pengurangan garam yang efektif tidak berarti mudah untuk

dicapai. Nasihat harus diberikan untuk menghindari garam tambahan dan makanan tinggi

garam. Penurunan asupan garam populasi seluruh tetap menjadi prioritas kesehatan

masyarakat, tetapi memerlukan upaya gabungan oleh industri makanan, pemerintah dan

masyarakat pada umumnya, sejak 80% dari konsumsi garam melibatkan 'garam tersembunyi .

Telah dihitung bahwa pengurangan garam dalam proses pembuatan roti, daging olahan dan

keju, margarin dan sereal akan mengakibatkan peningkatan kualitas hidup disesuaikan tahun.

2. Moderasi konsumsi alkohol

Hubungan antara konsumsi alkohol, tingkat BP dan prevalensi hipertensi adalah

linear. Penggunaan alkohol secara teratur menimbulkan BP dalam mata pelajaran hipertensi

diobati. Sementara konsumsi moderat mungkin tidak membahayakan, bergerak dari sedang

sampai minum berlebihan terkait baik dengan mengangkat BP dan dengan peningkatan risiko

stroke. Pencegahan Dan Pengobatan Hipertensi studi (PATHS) meneliti efek dari

pengurangan alkohol pada BP. Intervensi kelompok mengalami penurunan 1.2/0.7 mmHg

lebih besar di BP dibandingkan kontrol kelompok pada akhir periode 6 bulan. Tidak ada studi

telah dirancang untuk menilai dampak pengurangan alkohol pada endpoint CV. Pria hipertens

yang minum alkohol harus disarankan untuk membatasi mereka konsumsi tidak lebih dari 20-

30 g, dan wanita hipertensi untuk tidak lebih dari 10-20 g, etanol per hari. Jumlah konsumsi

alkohol tidak boleh melebihi 140 g per minggu untuk pria dan 80 g per minggu bagi

perempuan.

3. Perubahan diet

Pasien hipertensi harus dianjurkan untuk makan sayuran , rendah lemak produk susu ,

serat makanan larut dan , biji-bijian dan protein dari sumber tanaman , mengurangi lemak

jenuh dan kolesterol, buah-buahan sega juga direkomendasikan - meskipun dengan hati-hati

pada kelebihan berat badan pasien karena karbohidrat kadang-kadang tinggi dapat

meningkatkan berat badan besar. Jenis diet orang mediterania , khususnya , telah menarik

minat dalam beberapa tahun terakhir . Sejumlah penelitian dan meta - analisis telah

melaporkan pada CV efek perlindungan dari diet mediterania. Pasien dengan hipertensi harus

dianjurkan untuk makan ikan setidaknya dua kali seminggu dan 300-400 g / hari buah dan

sayuran . Susu kedelai tampaknya menurunkan BP bila dibandingkan dengan susu sapi skim .

penyesuaian diet harus disertai dengan perubahan gaya hidup lainnya di pasien dengan

peningkatan BP , dibandingkan dengan pendekatan diet to stop hypertension ( DASH ) saja ,

kombinasi dari DASH diet dengan olahraga dan penurunan berat badan menghasilkan lebih

penurunan BP dan LVM . Sehubungan dengan konsumsi kopi , tinjauan sistematis baru-baru

ini menemukan bahwa sebagian besar studi yang tersedia ( 10 RCTs dan 5 studi kohort )

adalah kualitas yang cukup untuk memungkinkan rekomendasi perusahaan untuk diberikan

untuk atau melawan kopi konsumsi sebagai terkait dengan hipertensi

4. Pengurangan dan pemeliharaan berat badan.

Hipertensi erat berkorelasi dengan berat badan berlebih , dan penurunan berat badan

diikuti dengan penurunan BP. Dalam meta - analisis , yang berarti SBP dan DBP

pengurangan terkait dengan penurunan berat badan rata-rata 5,1 kg adalah 4,4 dan 3,6 mmHg

masing-masing. Penurunan berat badan dianjurkan dalam kelebihan berat badan dan pasien

hipertensi obesitas untuk mengendalikan faktor risiko , tetapi stabilisasi berat badan mungkin

menjadi target yang wajar bagi banyak mereka . Pada pasien dengan manifestasi CVD , data

observasional menunjukkan prognosis yang lebih buruk setelah penurunan berat badan . ini

tampaknya benar juga pada orang tua . Pemeliharaan berat badan yang sehat ( BMI sekitar 25

kg/m2 ) dan lingkar pinggang ( 102 cm untuk pria dan , 88 cm untuk wanita ) dianjurkan bagi

individu non -hipertensi untuk mencegah hipertensi dan untuk hipertensif pasien untuk

mengurangi BP . Patut dicatat, bahwa optimal BMI tidak jelas , didasarkan pada dua meta -

analisis besar calon hasil studi berbasis populasi observasional. Studi prospective kolaborasi

menyimpulkan bahwa kematian adalah terendah di BMI sekitar 22,5-25 kg / m , sedangkan

lebih meta - analisis terbaru menyimpulkan bahwa kematian adalah terendah dalam mata

pelajaran kelebihan berat badan. Berat badan juga dapat meningkatkan efikasi obat

antihipertensi dan profil risiko CV. Berat badan harus menggunakan pendekatan multidisiplin

yang termasuk saran diet dan olahraga teratur. Program penurunan berat badan tidak begitu

sukses dan pengaruh pada BP mungkin berlebihan. Selanjutnya , hasil jangka pendek sering

tidak dipertahankan dalam jangka panjang. Dalam review sistematis diabetes pasien ,

penurunan berat badan rata-rata setelah 1-5 tahun adalah 1,7 kg. Pada pasien pra - diabetes ,

intervensi gabungan pola makan dan aktivitas fisik memberikan 2,8 kg tambahan

pengurangan berat badan setelah 1 tahun dan lanjut pengurangan 2,6 kg setelah 2 tahun :

sementara tidak mengesankan, ini cukup untuk efek perlindungan terhadap kejadian

diabetes . Pada diabetes mellitus tipe 2 ( DM ) , penurunan berat badan disengaja sesuai aksi

untuk Kesehatan di Diabetes ( AHEAD ) studi, tidak mengurangi kejadian CV , sehingga

pengendalian umum faktor risiko mungkin lebih penting daripada berat badan. Penurunan

berat badan juga dapat dipromosikan oleh obat-obatan anti – obesitas, seperti orlistat dan ,

untuk yang lebih besar dengan operasi bariatic , yang tampaknya mengurangi risiko CV di

sangat gemuk pasien . Rincian tersedia dalam dokumen terbaru oleh ESH dan Asosiasi Eropa

untuk Studi Obesitas.

5. Latihan fisik secara teratur

Studi epidemiologis menunjukkan bahwa aktivitas fisik aerobik secara teratur

mungkin bermanfaat untuk pencegahan dan pengobatan hipertensi dan untuk menurunkan

risiko dan kematian CV. Sebuah meta-analisis secara acak percobaan terkontrol telah

menunjukkan bahwa pelatihan ketahanan aerobik mengurangi SBP dan DBP oleh 3.0/2.4

mmHg keseluruhan dan bahkan oleh 6.9/4.9 mmHg penderita hipertensi. Bahkan latihan

fisik secara teratur intensitas dan durasi rendah telah terbukti terkait dengan sekitar

penurunan 20% angka kematian dalam studi,kohort dan ini juga terjadi untuk diukur fisik

kebugaran. Pasien hipertensi harus dianjurkan untuk berpartisipasi dalam setidaknya 30 menit

intensitas sedang latihan aerobik yang dinamis (Berjalan, jogging, bersepeda atau berenang)

pada 5-7 hari per minggu. Pelatihan interval aerobik juga telah terbukti mengurangi BP.

Dampak pada nilai-nilai BP bentuk lain dari latihan, seperti isometrik resistance training

(pengembangan kekuatan otot tanpa gerakan) dan latihan resistensi dinamis (pembangunan

berhubungan dengan gerakan) telah ditinjau baru-baru ini. Pelatihan resistensi dinamis diikuti

oleh penurunan BP signifikan, serta perbaikan dalam parameter metabolik lainnya, dan

kinerja ketahanan latihan pada 2-3 hari per minggu dapat disarankan. Latihan isometrik tidak

dianjurkan, karena data dari hanya beberapa studi yang tersedia.

6. Berhenti merokok

Merokok merupakan faktor risiko utama untuk CVD aterosklerotik . meskipun tingkat

merokok menurun di sebagian besar negara-negara Eropa ( di mana larangan merokok

disahkan efektif ) masih umum di banyak daerah dan kelompok usia, sebagian karena

kesenjangan pendidikan terkait dalam penghentian merokok . Ada bukti juga pada efek buruk

– kesehatan merokok pasif. Merokok menyebabkan peningkatan akut di BP dan jantung

tingkat , bertahan selama lebih dari 15 menit setelah merokok satu batang rokok , sebagai

konsekuensi dari stimulasi sistem saraf simpatis di tingkat pusat dan di ujung saraf . Sebuah

perubahan paralel dalam katekolamin plasma dan BP , ditambah adanya penurunan dari

baroreflex , telah dijelaskan yang terkait dengan merokok . Studi menggunakan ABPM telah

menunjukkan bahwa kedua normotensi dan perokok hipertensi tidak diobati hadir lebih tinggi

setiap hari nilai BP dibandingkan non-perokok . Tidak ada efek kronis merokok telah

dilaporkan untuk kantor BP, yang tidak diturunkan dengan berhenti merokok . Selain dampak

pada nilai-nilai B , merokok adalah faktor risiko CV kuat dan berhenti merokok mungkin

adalah tunggal mengukur gaya hidup yang paling efektif untuk pencegahan CVD termasuk

stroke, infark miokard dan penyakit pembuluh darah perifer. Oleh karena itu statusnya

penggunaan tembakau harus ditetapkan pada setiap pasien mengunjungi dan perokok

hipertensi harus diberi konseling tentang berhenti merokok.

Bahkan pada pasien termotivasi,program berhenti merokok berhasil(dalam 1

tahun )hanya 20-30%. Jika diperlukan obat-obatan berhenti merokok, seperti terapi pengganti

nikotin , bupropion , atau varenicline , harus dipertimbangkan. Sebuah meta – analisis 36

percobaan membandingkan tingkat penghentian jangka panjang menggunakan bupropion vs

control menghasilkan tingkat keberhasilan relatif dari 1,69 ( 1,53-1,85 ), sedangkan bukti

efek tambahan untuk menambah bupropion untuk terapi pengganti nikotin tidak memadai .

parsial nikotin - agonis reseptor varenicline telah menunjukkan manfaat sederhana lebih

terapi penggantian nikotin dan bupropion tetapi U.S Food & Drug Administration ( FDA )

baru-baru ini mengeluarkan peringatan mengenai profil keamanan Varenicline (

http://www.fda.gov/ Drugs/DrugSafety/ucm330367.htm ) . Meskipun obat ini memiliki telah

terbukti efektif dalam uji klinis , mereka kurang dimanfaatkan karena efek samping , kontra-

indikasi , penerimaan rendah , biaya tinggi dan kurangnya penggantian di banyak negara .

pencegahan kambuh adalah landasan dalam memerangi kecanduan nikotin tapi lapangan

adalah tidak cukup dipelajari dan bukti yang ada mengecewakan . Ada tidak cukup bukti

untuk mendukung penggunaan setiap perilaku tertentu intervensi , beberapa hasil positif

dapat diharapkan dari intervensi fokus pada mengidentifikasi dan memecahkan situasi

pencobaan, serta dari strategi kemudi pasien terhadap perubahan perilaku , seperti wawancara

motivasi. Diperpanjang pengobatan dengan Varenicline dapat mencegah kekambuhan , tetapi

penelitian pengobatan diperpanjang dengan pengganti nikotin tidak tersedia.

Adopsi perubahan gaya hidup

Rekomendasi Kelasa Levelb,d Level b,e ReferensiDirekomendasikan pembatasan garam 5-6 g per hari.

I A B 339, 344-346, 351

Direkomendasikan moderasi konsumsi alkohol tidak lebih dari 20-30 g etanol per hari pada pria dan tidak lebih dari 10-20 g etanol per hari pada wanita.

I A B 339,354,355

Direkomendasikan peningkatan konsumsi sayuran, buah-buahan, dan susu rendah lemak

I A B 339,356,-358

Pengurangan berat badan BMI 25 kg/m2 dan pinggang lingkar untuk <102 cm pada pria dan <88 cm pada wanita adalah direkomendasikan, kecuali kalau kontraindikasi.

I A B 339,363-365

Direkomendasikan olahraga teratur, yaitu setidaknya 30 menit dinamis moderat latihan pada 5 sampai 7 hari per minggu.

I A B 339,369,373,376

Disarankan untuk memberikan semua perokok saran untuk berhenti merokok dan tawaran bantuan.

I A B 384-386

Terapi farmakologi

Pada Pedoman ESH / ESC versi 2003 dan 2007 terakhir, sejumlah besar percobaan acak terapi antihipertensi dan menyimpulkan bahwa manfaat utama dari pengobatan antihipertensi adalah karena penurunan BP sebagian besar tergantung pada obat yang digunakan . Meskipun meta - analisis kadang-kadang muncul , mengklaim keunggulan satu kelas dari agen di atas yang lain untuk beberapa hasil , ini sangat tergantung pada bias seleksi uji dan meta analisis terbesar yang tersedia tidak menunjukkan klinis yang relevan perbedaan antara golongan obat . Oleh karena itu saat ini pedoman menegaskan bahwa diuretik ( tiazid termasuk , chlorthalidone dan indapamide ) , beta - blocker , antagonis kalsium , angiotensin-converting enzyme ( ACE ) inhibitor dan angiotensin receptor blocker semua cocok untuk inisiasi dan pemeliharaan pengobatan antihipertensi , baik sebagai monoterapi atau dalam beberapa kombinasi .

1. Beta bloker

Alasan mengapa , pada varians dari beberapa panduan, beta – blocker dipertahankan sebagai pilihan yang mungkin untuk pengobatan antihipertensi diringkas pada Pedoman ESH / ESC tahun 2007 dan dibahas lebih lanjut dalam dokumen 2009 re - appraisal . meskipun diakuii bahwa kualitas bukti itu rendah , Cochrane ameta analisis ( substansial mereproduksi tahun 2006 meta - analisis oleh kelompok yang sama ) telah melaporkan bahwa beta - blocker mungkin rendah untuk beberapa tapi - tidak - semua golongan obat lainnya untuk beberapa hasil. Secara khusus , mereka tampak lebih buruk dari antagonis kalsium (tapi tidak diuretik dan RAS blocker ) untuk peristiwa total kematian dan CV , lebih buruk dari antagonis kalsium dan RAS blockers untuk stroke dan sama dengan antagonis kalsium , RAS blockers dan diuretik untuk PJK . Di sisi lain , besar meta - analisis dengan Undang-Undang et al . telah menunjukkan beta - blocker - memulai terapi untuk ( i ) sama efektifnya seperti yang kelas utama lainnya dari agen antihipertensi dalam mencegah koroner hasil dan ( ii ) sangat efektif dalam mencegah kejadian CV di pasien dengan infark miokard dan orang-orang dengan hati Kegagalan kejadian serupa CV hasil dengan beta – blocker dan / atau diuretik atau kombinasi mereka dibandingkan dengan obat lainnya Kelas juga telah dilaporkan dalam meta - analisis dari penurunan tekanan darah kolaborasi pengobatan ahli penelitian.

Sebuah efektivitas sedikit lebih rendah dari beta - blocker dalam mencegah stroke telah dikaitkan dengan kemampuan yang lebih rendah untuk mengurangi pusat SBP dan tekanan nadi . Namun, efektivitas rendah dalam pencegahan stroke juga dimiliki oleh ACE inhibitor, meskipun senyawa ini telah dilaporkan untuk mengurangi pusat BP yang lebih baik dari beta - blocker . Beta - blocker juga muncul ( i ) untuk memiliki lebih efek samping ( meskipun perbedaan dengan obat lain yang kurang jelas dalam studi double blind ) dan ( ii ) menjadi agak kurang efektif dari RAS blocker dan antagonis kalsium dalam kemunduran atau menunda OD , seperti LVH , karotid IMT , kekakuan aorta dan kecil remodeling arteri. Beta - blocker juga cenderung meningkat tubuh berat badan dan , terutama bila digunakan dalam kombinasi dengan diuretik , untuk memfasilitasi diabetes baru pada pasien cenderung . penomena ini telah ditekankan oleh fakta bahwa semua percobaan analisis telah terbatas pada

pasien bebas dari diabetes atau dengan glukosa , 7,0 mmol / L , mengabaikan fakta bahwa sejumlah nyata pasien dengan diagnosis diabetes pada awal tidak memiliki diagnosis ini menegaskan kembali pada akhir studi , yang jelas mengurangi berat diabetes pengobatan diinduksi dan menimbulkan keraguan tentang presisi dari definisi diabetes yang digunakan dalam analisis di atas . beberapa keterbatasan tradisional beta - blocker tidak tampak bersama oleh beberapa vasodilatasi beta - blockers , seperti celiprolol , carvedilol dan nebivolol - lebih banyak digunakan saat ini - yang mengurangi tekanan nadi pusat dan kekakuan aorta lebih baik dari sensitivitas insulin atenolol atau metoprolol dan mempengaruhi kurang dari metoprolol. Nebivolol baru-baru ini telah terbukti tidak memperburuk toleransi glukosa dibandingkan dengan plasebo dan ketika ditambahkan untuk hydrochlorothiazide. Carvedilol dan nebivolol telah menguntungkan diuji dalam RCT , meskipun pada gagal jantung daripada arteri hipertensi . Akhirnya , beta -blocker baru-baru ini telah dilaporkan tidak meningkat, tapi bahkan mengurangi , risiko eksaserbasi dan untuk mengurangi angka kematian pada pasien dengan paru obstruktif kronik penyakit .

2. Diuretik

Diuretik tetap dasar pengobatan antihipertensi setidaknya sejak JNC 7 laporan pertama pada tahun 1977 dan laporan WHO pertama pada tahun 1978 dan masih , pada tahun 2003 , mereka diklasifikasikan sebagai satu-satunya obat pilihan pertama yang digunakan untuk memulai pengobatan , baik di JNC - 7 dan WHO / Internasional. Masyarakat Pedoman Hipertensi . Penggunaan diuretik thiazide harus mempertimbangkan pengamatan di Cardiovascular Menghindari Acara di Kombinasi Terapi pada pasien Hidup dengan Sistolik Hipertensi ( ACCOMPLISH ) percobaan , bahwa hubungan mereka dengan inhibitor ACE kurang efektif dalam mengurangi kejadian CV daripada asosiasi dari inhibitor ACE yang sama dengan antagonis kalsium . Temuan menarik dari ACCOMPLISH akan dibahas dalam Bagian 5.2.2 namun perlu replikasi , karena tidak ada penelitian secara acak lain yang memiliki menunjukkan keunggulan signifikan dari antagonis kalsium lebih diuretik . Oleh karena itu, bukti yang diberikan oleh ACCOMPISHI tidak muncul untuk menanggung berat badan yang cukup untuk mengecualikan diuretik dari lini pertama pilihan.

Hal ini juga telah berpendapat bahwa diuretik seperti chlorthalidone atau indapamide harus digunakan dalam preferensi untuk diuretik thiazide konvensional, seperti hydrochlorothiazide. Pernyataan bahwa ada bukti terbatas mengkonfirmasi manfaat terapi awal pada hasil klinis dengan dosis rendah hydrochlorothiazide 'tidak didukung dengan review yang lebih luas tersedia evidence. Meta-analisis mengklaim hydrochlorothiazide yang memiliki kemampuan yang lebih rendah untuk mengurangi rawat jalan BP dari agen lainnya, atau mengurangi hasil kurang dari chlorthalidone,   terbatas pada sejumlah uji coba dan tidak termasuk head-to-head perbandingan diuretik yang berbeda (tidak besar secara acak studi tersedia). Dalam Beberapa Faktor Risiko Intervensi Trial (MRFIT), chlorthalidone dan hydrochlorothiazidewere tidak dibandingkan oleh tugas acak dan, secara keseluruhan, chlorthalidone sudah digunakan pada dosis lebih tinggi dari hidroklorotiazid. Oleh karena itu tidak ada rekomendasi dapat diberikan untuk mendukung agen diuretik tertentu.

Spironolactone telah ditemukan memiliki efek yang menguntungkan dalam hati kegagalan dan, meskipun tidak pernah diuji dalam RCT pada hipertensi, bisa digunakan sebagai obat ketiga atau keempat-line (lihat Bagian 6.14) dan membantu secara efektif menangani kasus-kasus yang tidak terdeteksi dari aldosteronisme primer. Eplerenone juga telah menunjukkan efek perlindungan pada gagal jantung dan dapat digunakan sebagai alternatif untuk spironolactone.

3. Kalsium antagonis

Antagonis kalsium telah dibersihkan dari kecurigaan menyebabkan kelebihan relatif dari kejadian koroner oleh. Beberapa meta - analisis menunjukkan bahwa agen ini mungkin lebih efektif dalam mencegah stroke, meskipun tidak jelas apakah ini dapat berasal pelindung khusus berpengaruh pada sirkulasi otak atau sedikit lebih baik atau lebih kontrol BP seragam dengan kelas obat ini . Pertanyaan apakah antagonis kalsium mungkin kurang efektif daripada diuretik , beta - blockers dan ACE inhibitors dalam mencegah jantung baru jadi kegagalan masih merupakan satu terbuka . Dalam tersedia meta -analisis terbesar , antagonis kalsium mengurangi gagal jantung onset baru sekitar 20 % dibandingkan dengan plasebo tetapi , bila dibandingkan dengan diuretik , betablockers dan ACE inhibitor yang lebih rendah sekitar 20% (yang berarti 19 % pengurangan daripada 24% ). Efektivitas lebih rendah dari antagonis kalsium pada timbulnya gagal jantung mungkin juga konsekuensi dari desain percobaan menunjuk pada kesimpulan ini , yang pencegahan atau penarikan agen penting dalam gagal jantung diperlukan terapi seperti diuretik , beta - blockers dan ACE inhibitors pada pasien acak antagonis kalsium. Bahkan , dalam semua percobaan di mana desain diizinkan atau diresepkan penggunaan simultan diuretik , betablockers atau ACE inhibitor , antagonis kalsium tidak kalah dengan terapi komparatif dalam mencegah gagal jantung . kalsium antagonis telah menunjukkan efektivitas yang lebih besar daripada beta - blocker dalamm memperlambat perkembangan aterosklerosis karotid dan mengurangi LV hipertrofi dalam beberapa studi terkontrol ( lihat bagian 6.11.4 dan 6.12.1 ) .

4. Angiotensin inhibitor -converting enzyme dan reseptor angiotensin blocker

Kedua kelas di antara mereka yang paling banyak digunakan dalam antihipertensi terapi. Beberapa meta-analisis menunjukkan bahwa ACE inhibitor mungkin agak kalah dengan kelas-kelas lain dalam mencegah stroke dan bahwa reseptor angiotensin blocker mungkin rendah dengan ACE inhibitor dalam mencegah infark miokard atau allcause kematian. Hipotesis yang diajukan oleh meta-analisis telah dirusak oleh hasil luas ONTARGET, langsung membandingkan hasil di bawah pengobatan dengan ramipril ACE inhibitor dan reseptor angiotensin blocker telmisartan (bagian 5.2.2.2). ONTARGET sudah ditampilkan telmisartan tidak secara statistik lebih rendah untuk ramipril sejauh kejadian hasil jantung utama, stroke dan semua penyebab kematian yang bersangkutan. ONTARGET juga telah dibantah bahwa reseptor proliferator-diaktifkan Peroksisom (PPAR) aktivitas telmisartan dapat membuat senyawa ini lebih efektif dalam mencegah atau menunda timbulnya diabetes: kejadian diabetes baru adalah non-signifikan berbeda antara telmisartan dan ramipril di ONTARGET.

Baru-baru ini, hipotesis telah dibangkitkan dari sebuah asosiasi reseptor angiotensin blockers dengan onset kanker. Jauh lebih besar meta-analisis, termasuk semua uji acak utama menyelidiki semua Senyawa utama kelas, telah kemudian tidak menemukan bukti kejadian kanker meningkat, yang juga tidak ada dasar dari sudut pandang mekanistik. Di antara pendukung terkenal sifat inhibitor ACE dan penyekat reseptor angiotensin, adalah efektivitas khas mereka dalam mengurangi proteinuria (lihat bagian 6.9) dan meningkatkan hasil pada gagal jantung kronis (bagian 6.11.2).

5. Renin inhibitors

Aliskiren, inhibitor langsung renin dilokasi aktivasi, tersedia untuk mengobati pasien hipertensi, baik sebagai monoterapi dan bila dikombinasikan dengan obat antihipertensi lainnya. Sampai saat ini, tersedia bukti menunjukkan bahwa, bila digunakan sendiri, aliskiren menurunkan SBP and DBP di muda dan pasien hipertensi usia lanjut, bahwa ia memiliki lebih besar efek antihipertensi bila diberikan dalam kombinasi dengan thiazide a diuretik, blocker dari RAS di situs lain, atau antagonis kalsium, dan bahwa pemberian berkepanjangan pada perlakuan kombinasi dapat memiliki efek yang menguntungkan (i) pada OD asimtomatik, seperti kencing ekskresi protein atau (ii) pada biomarker prognostik untuk gagal jantung, seperti B-type natriuretic peptida.

Tidak ada triall tersedia pada efek aliskiren pada Cv atau morbid ginjal dan kejadian fatal pada hipertensi. Sebuah uji coba skala besar pada diabetes pasien , aliskiren Percobaan Pada Diabetes Tipe 2 Menggunakan endpoint Cardio - ginjal( ALTITUDE) , di mana aliskiren diberikan di atas sebuah blocker RAS , baru-baru ini dihentikan karena , pada pasien ini di risiko tinggi CV dan acara ginjal , ada insiden yang lebih tinggi efek samping , komplikasi ginjal ( ESRD dan kematian ginjal ) , hiperkalemia dan hipotensi . Oleh karena itu, strategi pengobatan ini kontra indikasi dalam kondisi tertentu seperti , mirip dengan kontraindikasi untuk blok kombinasi reseptor angiotensin – ACE inhibitor hasil dari sidang ONTARGET ( lihat Bagian 5.2.2 ) . Percobaan lain skala besar ,acak terkendali Pengadilan Aliskiren dalam Pencegahan Acara Kardiovaskular Mayor di Lanjut Usia ( APOLLO ) , di mana aliskiren digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan thiazide diuretik atau penghambat saluran kalsium, juga telah berhenti , meskipun tidak ada bukti bahaya di aliskiren diobati group.Noaliskiren berbasis uji antihipertensi dengan titik akhir keras diharapkan dalam waktu dekat. Tidak ada efek menguntungkan pada mortalitas dan rawat inap baru-baru ini telah ditunjukkan dengan menambahkan aliskiren standar pengobatan pada gagal jantung.

6. Agent antihipertensi lainnya

Agen aktif terpusat dan blockers alpha-reseptor juga efektif agents.Nowadays antihipertensi, mereka yang paling sering digunakan dalam beberapa kombinasi obat. The alpha-blocker doxazosin telah efektif telah digunakan sebagai terapi lini ketiga di Anglo-Scandinavian Cardiac Hasil Trial (ASCOT). Hal ini akan dibahas lebih lanjut dalam bagian tentang hipertensi resisten (6.14).

7. Agen antihipertensi dan mengunjungi-to-visit variabilitas tekanan darah

Perhatian baru-baru ini ditarik ke asosiasi kunjungan-kunjungan ke- variabilitas intra-individu BP selama pengobatan antihipertensi dan kejadian CV (khususnya stroke) di berisiko tinggi patients.In pasien hipertensi koroner, konsistensi BP kontrol antara kunjungan disertai dengan kurang-frequentCVmorbidity dan kematian, terlepas dari themeanBP level.However, dalam hipertensi ringan, pasien rendah CV-risiko sidang ELSA, berarti on-pengobatan BP, daripada kunjungi-to-mengunjungi variasi BP, diprediksi baik perkembangan aterosklerosis karotid dan kejadian peristiwa CV. Dengan demikian pentingnya klinis kunjungan-to-mengunjungi variabilitas BP dalam individu diobati, vis-a-vis jangka panjang dicapai tingkat BP rata-rata, belum disangkal terbukti.

Sebuah analisis dari percobaan ASCOT telah menyarankan bahwa kunjungan - to- mengunjungi BP variabilitas mungkin lebih rendah dengan kombinasi antagonis kalsium dan ACE inhibitor , dibandingkan dengan kombinasi beta – blocker dan diuretik . Selain itu , dari meta - analisis dari beberapa uji , kesimpulan telah dicapai bahwa BP variabilitas kunjungan - to- dikunjungi adalah lebih jelas pada pasien di bawah beta - blokade dibandingkan dengan lainnyam golongan obat . Namun , penyebab yang mendasari kunjungan - to- mengunjungi variabilitas BP tidak diketahui apakah - itu benar-benar farmakologi didorong atau , lebih tepatnya, penanda kepatuhan pengobatan. Juga, tersebut di atas meta - analisis berdasarkan hasil mereka pada BPvariability antar-individu ( yaitu berbagai efek BP pengobatan pada seluruh kelompok pasien ) daripada variabilitas intra - individual . Penggunaan antarindividu Variabilitas BP sebagai pengganti variabilitas intra – individu untuk mengklasifikasikan obat antihipertensi seperti yang terkait dengan yang lebih besar atau lebih rendah kunjungan - to- mengunjungi BP variasi atau lebih atau kurang konsisten BP controlseems dibenarkan , karena perbedaan telah dilaporkan antara dua ukuran . Selain itu , meskipun ada kemungkinan korelasi , kedua jenis variabilitas tidak mungkin mengukur fenomena yang sama . Dalam istilah praktis , sampai Kunjungan - to- mengunjungi BP variabilitas intra - individu dari uji coba skala besar baru dianalisis , antar-individu variabilitas kunjungan - to- kunjungan tidak boleh digunakan sebagai kriteria untuk pilihan obat antihipertensi . Masih ,Namun , hal yang menarik untuk dikaji lebih lanjut.

8. Haruskah agen antihipertensi digolongkan dalam urutan pilihan?

Setelah itu disepakati bahwa ( i ) mekanisme utama manfaat antihipertensi terapi penurunan BP per se , ( ii ) efek pada causespecific hasil dari berbagai agen yang sama atau berbeda dengan hanya gelar minor , ( iii ) jenis hasil pada pasien yang diberikan tidak dapat diprediksi , dan ( iv ) semua kelas obat antihipertensi memiliki keuntungan mereka tetapi juga kontra-indikasi ( Tabel 14 ) , jelas bahwa setiap ranking semua tujuan obat untuk penggunaan antihipertensi umum tidak bukti - berbasis . Daripada terlibat dalam semua tujuan peringkat, Satgas memutuskan untuk mengkonfirmasi ( dengan perubahan kecil ) tabel diterbitkan tahun 2007 Pedoman ESH / ESC , 2 dengan obat yang harus dipertimbangkan dalam kondisi tertentu , didasarkan pada kenyataan bahwa beberapa kelas yang istimewa telah digunakan dalam uji coba dalam kondisi tertentu atau telah menunjukkan efektivitas yang lebih besar dalam jenis tertentu OD (lihat Mancia et al . bukti rinci ) ( Tabel 15 ) . Namun, tidak ada bukti tersedia yang pilihan yang berbeda harus dibuat berdasarkan usia atau jenis kelamin ( kecuali untuk berhati-hati dalam menggunakan RAS blocker pada wanita dengan anak

bantalan potensial karena efek teratogenik mungkin) . Dalam kasus apapun , dokter harus memperhatikan obat yang merugikan efek - bahkan mereka murni subjektif - karena mereka adalah pencegah kuat kepatuhan pengobatan. Jika perlu , dosis atau obat-obatan harus diubah untuk menggabungkan efektivitas dengan tolerabilitas.

monoterapi dan terapi kombinasi

a. Pro dan kontra dari dua pendekatan

2007 Pedoman ESH / ESC menggarisbawahi bahwa, tidak peduli yang obat digunakan, monoterapi efektif dapat mengurangi BP hanya terbatas jumlah pasien hipertensi dan bahwa kebanyakan pasien memerlukan Kombinasi dari paling sedikit dua obat untuk mencapai BP kontrol.Oleh, masalahnya adalah bukan apakah terapi kombinasi berguna, tetapi apakah itu harus selalu didahului dengan upaya untuk menggunakan monoterapi, atau apakah-dan terapi saat-kombinasi mungkin awal pendekatan.

Keuntungan yang jelas dari memulai pengobatan dengan monoterapi yang menggunakan agen tunggal, sehingga mampu menganggap efektivitas dan efek samping itu agent.Thedisadvantages adalah bahwa , whenmonotherapy dengan satu agen tidak efektif atau kurang efektif , menemukan sebuah monoterapi alternatif yang lebih efektif atau lebih baik ditoleransi mungkin proses melelahkan dan mencegah kepatuhan . Selain itu , meta - analisis dari lebih dari 40 studi telah menunjukkan bahwa menggabungkan dua agen dari dua kelas obat antihipertensi meningkat pengurangan BP lebih dari meningkatkan dosis satu agen . Keuntungan dari memulai dengan terapi kombinasi adalah respon pembisik dalam jumlah yang lebih besar dari pasien ( berpotensi menguntungkan pada pasien berisiko tinggi ) , probabilitas yang lebih besar untuk mencapai target BP pada pasien dengan nilai-nilai BP yang lebih tinggi , dan kemungkinan lebih rendah dari mengecilkan kepatuhan pasien dengan banyak perubahan pengobatan . memang , survei terbaru telah menunjukkan bahwa pasien yang menerima kombinasi terapi memiliki tingkat drop- out rendah dibandingkan pasien diberikan monoterapi apapun. Keuntungan selanjutnya adalah bahwa ada fisiologis dan sinergi farmakologi antara kelas yang berbeda dari agen , yang mungkin tidak hanya membenarkan penurunan BP yang lebih besar tetapi juga menyebabkan sideeffects sedikit dan dapat memberikan manfaat yang lebih besar daripada yang ditawarkan oleh agen tunggal . Kerugian dari memulai dengan kombinasi obat adalah bahwa salah satu obat mungkin tidak efektif .

Secara keseluruhan saran, mengingat tahun 2007 Pedoman ESH / ESC, mempertimbangkan inisiasi dengan kombinasi obat pada pasien berisiko tinggi atau dengan dasar nyata tinggi BP dapat dikonfirmasikan.

Ketika memulai dengan kombinasi dua obat monoterapi orwith, dosis dapat ditingkatkan jika diperlukan untuk mencapai target BP, jika Target tidak tercapai oleh kombinasi dua obat pada dosis penuh, beralih kombinasi dua obat lain dapat dianggap atau obat ketiga menambahkan. Namun, pada pasien dengan hipertensi resisten, menambahkan obat obat-obatan harus dilakukan dengan memperhatikan hasil dan senyawa apapun terang-

terangan tidak efektif atau minimal efektif harus diganti, bukan daripada dipertahankan dalam langkah-up pendekatan multi-obat otomatis (Gambar 3).

b. Kombinasi obat yang dipilih

Informasi pada kombinasi obat yang efektif dalam mengurangi CVoutcomes.Among jumlah besar RCT terapi antihipertensi, hanya tiga sistematis menggunakan kombinasi dua obat yang diberikan dalam setidaknya satu lengan: the ADVANCE percobaan dibandingkan kombinasi ACE inhibitor dan diuretik dengan plasebo (tapi di atas latar belakang terapi lanjutan), DEMAM dibandingkan antagonis kalsium dan kombinasi diuretik dengan diuretik sendiri (ditambah plasebo) dan MEMENUHI membandingkan ACE sama inhibitor dalam kombinasi dengan diuretik atau antagonis kalsium. Dalam semua percobaan lain, pengobatan dimulai dengan monoterapi pada baik lengan dan obat lain (dan kadang-kadang lebih dari satu obat) ditambahkan pada beberapa pasien. Dalam beberapa uji coba, obat kedua adalah dipilih oleh penyidik di antara mereka tidak digunakan dalam pengobatan lain lengan, seperti dalam anti hipertensi dan Lipid-Menurunkan Pengobatan untuk Mencegah Serangan Jantung (ALLHAT).

Dengan pemesanan yang penting ini , Tabel 16 menunjukkan bahwa , dengan pengecualian angiotensin receptor blocker dan antagonis kalsium ( tidak pernah secara sistematis digunakan dalam percobaan hasil ) , semua kombinasi digunakan dalam setidaknya satu lengan aktif uji coba terkontrol plasebo di mana lengan aktif dikaitkan dengan signifikan manfaat . Dalam uji coba membandingkan rejimen yang berbeda , semua kombinasi telah digunakan dalam proporsi yang lebih besar atau lebih kecil dari pasien , tanpa perbedaan besar dalam keuntungan . Satu-satunya pengecualian adalah dua percobaan di mana sebagian besar dari pasien menerima baik reseptor blocker kombinasi - diuretik angiotensin atau kombinasi inhibitor ACE antagonis - kalsium , yang keduanya unggul kombinasi beta - blocker – diuretik dalam mengurangi peristiwa CV . Diakui , a- blocker - beta diuretik kombinasi sama efektifnya dengan kombinasi lain dalam beberapa lainnya percobaan , dan lebih efektif daripada plasebo dalam tiga percobaan . Namun, - blocker - beta diuretik kombinasi tampaknya elicitmore kasus diabetes baru pada individu yang rentan dibandingkan dengan kombinasi lainnya .

Satu-satunya uji coba langsung membandingkan dua kombinasi pada semua pasien )menemukan keunggulan yang signifikan dari ACE Kombinasi antagonis inhibitor kalsium lebih ACE inhibitor- kombinasi diuretik meskipun ada tidak ada perbedaan antara BP dua lengan. Ini hasil yang tidak diharapkan layak untuk diulang, karena percobaan membandingkan terapi berbasis antagonis kalsium dengan terapi berbasis diuretik tidak pernah menunjukkan keunggulan antagonis kalsium. Meskipun demikian, kemungkinan bahwa MEMENUHI Hasil mungkin karena penurunan yang lebih efektif tengah BP oleh asosiasi blocker RAS dengan antagonis kalsium layak untuk diselidiki.

Satu-satunya kombinasi yang tidak dapat direkomendasikan pada dasar hasil uji coba adalah bahwa antara dua blockers berbeda RAS. Temuan di ONTARGET, bahwa kombinasi dari ACE inhibitor dan angiotensin receptor blocker yang disertai oleh kelebihan signifikan dari kasus ESRD, baru-baru ini didukung oleh hasil uji coba pada pasien diabetes. Percobaan

ini prematur terputus karena kelebihan kasus ESRD dan stroke pada lengan di mana aliskiren renin inhibitor ditambahkan ke yang sudah ada pengobatan menggunakan inhibitor ACE atau angiotensin receptor blocker. Perlu dicatat, bagaimanapun, bahwa BP kurang erat dimonitor untuk hipotensi pada KETINGGIAN. Kombinasi dua obat yang paling banyak digunakan ditunjukkan dalam skema ditunjukkan pada Gambar 4.

c. Kombinasi dosis tetap atau single-pil

Penggunaan kombinasi dari dua obat antihipertensi pada dosis tetap dalam satu tablet , karena mengurangi jumlah pil yang harus diambil sehari meningkatkan kepatuhan. Pendekatan ini sekarang difasilitasi oleh ketersediaan kombinasi dosis tetap yang berbeda dari dua obat yang sama , yang meminimalkan salah satu ketidaknyamanannya , yaitu ketidakmampuan untuk meningkatkan dosis satu obat secara independen dari yang lain . Hal ini berlaku juga untuk kombinasi dosis tetap dari tiga obat ( biasanya blocker dari RAS , antagonis kalsium dan diuretik ) , yang semakin menjadi tersedia ketersediaan meluas ke apa yang disebut polypill ( yaitu kombinasi dosis tetap beberapa obat antihipertensi dengan statin dan aspirin dosis rendah ) , dengan alasan yang hipertensif pasien sering hadir dengan dislipidemia dan tidak jarang memiliki tinggi risiko CV. Satu studi telah menunjukkan bahwa , bila dikombinasikan ke dalam polypill , agen yang berbeda mempertahankan semua atau sebagian besar mereka diharapkan efek . Penyederhanaan pengobatan yang terkait dengan pendekatan ini hanya dapat dipertimbangkan , namun, jika kebutuhan untuk setiap polypill komponen telah ditetapkan sebelumnya .