PEMERIKSAAN PSIKIATRIK PADA PASIEN LANJUT USIA

Format pemeriksaan psikiatri pada pasien lanjut usia sama dengan yang berlaku pada dewasa muda. Namun dokter harus lebih teliti agar dapat memastikan pasien mengerti sifat dan tujuan pemeriksaan dikarenakan tingginya prevalensi gangguan kognitif pada pasien lanjut usia. Jika pasien mengalami gangguan kognitif, riwayat tersendiri harus didapatkan dari anggota keluarga atau pengasuhnya.[1],[3]. Namun, penderita juga tetap harus diperiksa tersendiri (walaupun terlihat adanya gangguan yang jelas) untuk mempertahankan privasi hubungan dokter dan penderita dan untuk menggali adakah pikiran bunuh diri atau gagasan paranoid dari penderita yang mungkin tidak diungkapkan dengan kehadiran sanak saudara atau seorang perawat.

1. PEMERIKSAAN FISIK DAN LABORATORIUM[1],[4],[5]

Pemeriksaan fisik yang lengkap harus dilakukan mengingat banyaknya perubahan fisiologis yang terjadi pada proses penuaan. Pemeriksaan laboratorium dan pencitraan dapat membantu menegakkan diagnosis dan mendeteksi kondisi yang dapat diobati. Tomografi komputer, pencitraan resonansi magnetik, atau pemeriksaan penunjang lainnya dapat diindikasikan bilamana ditemukan perubahan status mental yang belum jelas. Termasuk medikasi yang saat ini sedang digunakan untuk mengatasi penyakit fisiknya, untuk mengetahui apakah ada efek samping psikiatriknya.

2. RIWAYAT PSIKIATRI[1],[4],[5]

Bisa didapatkan dari alo- atau auto- anamnesis. Riwayat psikiatrik lengkap termasuk identifikasi awal (nama, usia, jenis kelamin, status perkawinan), keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu (termasuk gangguan fisik yang pernah diderita ), riwayat pribadi dan riwayat keluarga. Pemakainan obat (termasuk obat yang dibeli bebas), yang sedang atau pernah digunakan penderita juga penting untuk diketahui.

Pasien yang berusia di atas 65 tahun sering memiliki keluhan subjektif adanya gangguan daya ingat yang ringan, seperti tidak mengingat nama orang atau keliru meletakkan benda. Masalah kognitif ringan juga dapat terjadi karena kecemasan dalam situasi wawancara. Fenomena ini dapat dijelaskan dalam istilah ”kelupaan lanjut usia yang ringan” (benign sensecent forgetfulness).

Riwayat medis termasuk riwayat penyalahgunaan zat harus dicatat sebagai kemungkinan penyebab defisit yang terjadi sekarang. Begitu juga dengan riwayat masa kanak dan remaja untuk mengetahui organisasi kepribadian pasien dan mekanisme pertahanan yang dia gunakan. Riwayat keluarga harus termasuk penjelasan tentang sikap orang tua penderita dan adaptasi terhadap ketuaan mereka. Jika mungkin informasi tentang kematian orang tua, riwayat gangguan jiwa dalam keluarga.

Penting juga untuk dokter mengetahui riwayat pekerjaan pasien dan hubungan sosial pasien. Berhubungan dengan masalah pensiun dan rencana masa depan serta apakah ada ketakutan ataupun harapan pasien. Situasi sosial pasien sekarang harus dinilai yaitu siapa yang merawat pasien sekarang, bagaimana keadaan keluarga ataupun anak-anak pasien. Semua ini menjadi bekal pertimbangan dokter dalam membuat anjuran terapi yang realistik.

Riwayat perkawinan dan riwayat seksual pasien juga perlu ditanyakan. Karena masalah yang sering dihadapi pada usia lanjut adalah kematian pasangan dan peristiwa tersebut dapat berdampak pada defisit yang terjadi saat ini.

3.PEMERIKSAAN STATUS MENTAL[1],[4],[5]

Pada pasien lanjut usia, dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan status mental berulang-ulang karena adanya perubahan yang berfluktuasi dalam status mental pasien. Riwayat longitudinal dari pasien atau keluarga penting nilainya. Pemeriksaan status mental meliputi bagaimana penderita berfikir (proses pikir), merasakan dan bertingkah laku selama pemeriksaan. Keadaan umum penderita adalah termasuk penampilan, aktivitas psikomotorik, sikap terhadap pemeriksaan dan aktivitas bicara.

DESKRIPSI UMUMTermasuk di dalam bagian ini adalah penampilan pasien, aktivitas

psikomotorik, sikap terhadap pemeriksa dan aktivitas bicara. Gangguan motorik seperti gaya berjalan yang menyeret, postur bungkuk, gerakan jari memilin pil, tremor harus dicatat. Gerakan involunter pada mulut atau lidah mungkin merupakan efek samping fenotiazine. Wajah seperti topeng pada penyakit Parkinson. Air mata atau menangis dapat ditemukan pada gangguan depresif dan gangguan kognitif, terutama jika pasien merasa frustasi tidak bisa menjawab pertanyaan pemeriksa.

PENILAIAN FUNGSITanyakan mengenai kemampuan mereka mempertahankan kemandirian dan

melakukan aktivitas dalam kehidupan sehari-hari yaitu toilet, menyiapkan makanan, berpakaian, berdandan. Derajat kemampuan fungsional dari perilaku sehari-hari adalah suatu pertimbangan penting dalam menyusun rencana terapi selanjutnya.

ALAM PERASAANGangguan pada keadaan mood, terutama adalah depresi dan kecemasan dapat

mengganggu fungsi daya ingat. Tanyakan mengenai pikiran bunuh diri, apakah pasien merasa tidak lagi berharga, merasa lebih baik mati dan jika mati, tidak membebani orang lain lagi. Suatu mood yang meluas atau euforik mungkin menyatakan suatu episode manik atau mungkin merupakan bagian dari gangguan demensia. Afek yang datar, tumpul, terbatas, dangkal atau tidak sesuai, dapat merujuk ke gangguan depresif, skizofrenia atau disfungsi otak.

GANGGUAN PERSEPSIHalusinasi dan ilusi pada lanjut usia mungkin merupakan fenomena transien

yang disebabkan oleh penurunan ketajaman sensorik. Pemeriksa harus mencatat dengan teliti kelainan yang terjadi apakah berhubungan dengan suatu kondisi organik. Halusinasi dapat disebabkan oleh tumor otak dan patologi lokal.KEMAMPUAN BERBAHASA

Mencakup afasia, yang merupakan gangguan pengeluaran bahasa yang berhubungan dengan lesi organik otak. Pada afasia Broca, pengertian pasien tetap utuh tetapi kemampuan untuk berbicara terganggu, salah diucapkan. Pada afasia Wernicke, pasien diminta menunjukkan beberapa benda sederhana yang umum (kunci, pensil, tombol lampu). Pasien mungkin tidak dapat menunjukkan kegunaan benda sederhana tersebut (apraksia ideomotorik).

FUNGSI VISUOSPASIALSuatu penurunan kapasitas fungsi visuospasial adalah normal dengan

bertambahnya usia. Meminta penderita untuk mencotoh gambar atau menggambar

mungkin membantu dalam penilaian. Pemeriksaan neuropsikologi harus dilakukan jika fungsi visuospasial sangat terganggu.

ALAM PIKIRANHilangnya kemampuan untuk berpikir abstrak merupakan tanda awal dari

demensia. Isi pikiran harus diperiksa mengenai fobia, obsesi, preokupasi somatik dan kompulsi. Gagasan bunuh diri pun harus diperiksa dengan teliti. Pemeriksaan harus menentukan apakah terdapat waham dan bagaimana waham tersebut mempengaruhi kehidupan penderita. Waham mungkin merupakan alasan untuk dirawat.

SENSORIUM DAN KOGNISISensorium mempermasalahkan fungsi dari indera tertentu dan kognisi

mempermasalah proses informasi dan intelektual. Gangguan orientasi terhadap waktu, tempat dan orang berhubungan dengan gangguan kognisi. Gangguan orientasi sering ditemukan pada gangguan kognitif, gangguan kecemasan, gangguan buatan, gangguan konversi dan gangguan kepribadian, terutama selama periode stres fisik atau lingkungan yang tidak mendukung.

PERTIMBANGANAdalah kapasitas umtuk bertindak sesuai dalam berbagai situasi. Sebagai

contoh, apakah yang akan pasien lakukan bila menemukan sebuah amplop di jalan dengan perangko dan alamat sudah tertulis? Apa yang akan dilakukan bila mencium bau asap di dalam bioskop? Dapatkah pasien membedakan?

4. PEMERIKSAAN NEUROPSIKOLOGI[1],[4],[5]

Mini Mental State Examination (MMSE) adalah tes fungsi kognitif yang paling sering digunakan. Menilai orientasi, atensi, berhitung, daya ingat segera dan jangka pendek, bahasa dan kemampuan untuk mengikuti perintah sederhana. MMSE digunakan untuk mendeteksi gangguan sederhana, perjalanan penyakit dan untuk monitor respon pasien terhadap terapi. Tes ini tidak digunakan untuk membuat suatu diagnosis resmi.

Weschler Adult Intelligence Scale – Revised (WAIS-R) dapat memeriksa kemampuan intelektual yang memberikan skor verbal, skor intelegensia (IQ) dan kinerja. Bagian kinerja dari WAIS-R adalah indikator yang lebih peka dari kerusakan otak dibandingkan bagian verbalnya.

Geriatric Depression Scale adalah instrumen penyaring yang berguna untuk memeriksaan depresi pada pasien lanjut usia, walaupun tanpa adanya demensia, sering mengganggu kinerja psikomotorik.

GANGGUAN DEPRESIF

Gejala depresif ditemukan pada kira-kira 25 persen dari semua penduduk komunitas lanjut usia dan pasien rumah perawatan. Tanda dan gejala yang sering dari gangguan depresif adalah penurunan energi dan konsentrasi, gangguan tidur (terutama terbangun dini hari dan sering terbangun di malam hari), penurunan nafsu makan, penurunan berat badan, dan keluhan somatik. Gejala yang tampak mungkin berbeda dibandingkan dengan pasien dewasa muda, pada pasien lanjut usia terdapat peningkatan pada keluhan somatik.

Lanjut usia rentan terhadap episode depresif berat dengan ciri melankolik, ditandai oleh depresi, hipokondriasis, harga diri yang rendah, perasaan tidak berharga, dan kecenderungan menyalahkan diri sendiri, dengan ide paranoid dan bunuh diri. Hampir 75 persen dari semua korban bunuh diri menderita depresi dan penyalahgunaan alkohol. Resiko bunuh diri yang tinggi bila diapatkan perasaan kesepian, tidak berguna, tidak berdaya, putus asa terutama bila hidup sendirian, kematian pasangan yang belum lama terjadi dan nyeri somatik.

Pada pasien lanjut usia yang mengalami depresi, kadang terdapat gangguan kognitif yang dinamakan sindroma pseudodemensia. Sindrom ini harus dibedakan dengan demensia yang sebenarnya. Pada pseudodemensia, ada defisit konsentrasi dan atensi dan jarang disertai dengan gangguan berbahasa.

Depresi juga kemungkinan berhubungan dengan penyakit fisik yang dialami dan medikasi yang digunakan untuk mengobati penyakit tersebut.

TATALAKSANA

1. TERAPI PSIKOFARMAKOLOGIS[4],[5]

Tujuan utama terapi farmakologis pada lanjut usia adalah untuk meningkatkan kualitas hidup, mempertahankan mereka dalam komunitas dan menunda atau menghindari penempatan mereka di rumah perawatan.

Prinsip dasar psikofarmakologi geriatri adalah individualisasi dosis, karena berhubungan dengan perubahan fisiologis pada proses penuaan. Penurunan klirens obat dapat terjadi pada gangguan ginjal, gangguan kardiovaskular dan penurunan curah jantung. Penyakit hati menyebabkan penurunan kemampuan metabolisme obat. Penyakit gastrointestinal dan penurunan sekresi asam lambung mempengaruhi absorpsi obat. Massa tubuh yang tidak berlemak (lean body mass) menurun pada lanjut usia dan lemak tubuh meningkat mempengaruhi distribusi obat.

Pada lanjut usia, pedoman tertentu tentang pemakaian semua obat harus diikut. Pemeriksaan medis praterapi adalah penting, termasuk elektrokardiogram (EKG). Seluruh obat-obatan yang sedang diminum penting untuk dievaluasi efek sampingnya dan efek interaksi dengan obat psikotropika yang akan diberikan.

Sebagian besar obat psikotropika harus diberikan dalam dosis terbagi yang sama tiga atau empat kali selama periode 24 jam. Pasien lanjut usia mungkin tidak mampu mentoleransi peningkatan kadar obat dalam darah yang tiba-tiba yang disebabkan dari dosis sekali sehari yang besar. Klinisi harus sering memeriksa kembali semua pasien untuk menentukan perlunya medikasi pemeliharaan, perubahan dalam dosis dan perkembangan efek samping. Jika pasien sedang menggunakan obat psikotropika saat pemeriksaan, klinisi harus mengentikan medikasi tersebut jika dimungkinan dan setelah periode pembersihan (washout period), periksa ulang pasien selama keadaan dasar yang bebas dari obat.

2 PSIKOTERAPI[4]

Intervensi psikoterapi standar seperti psikoterapi berorientasi tilikan, psikoterapi suportif, terapi kognitif, terapi kelompok dan terapi keluarga harus tersedia bagi pasien lanjut usia. Menurut Freud, orang berusia lebih dari 50 tahun tidak cocok untuk psikoanalisi karena tidak adanya elastisitas pada proses mental mereka. Masalah dalam terapi yang berkaitan dengan usia dan yang sering adalah kebutuhan untuk beradaptasi terhadap kehilangan pasangan hidup, perlunya menerima peran baru (pensiun, lepas dari peran yang sebelumnya) dan kebutuhan untuk menerima kematian diri sendiri. Psikoterapi membantu lanjut usia menghadapi masalah tersebut, meningkatkan hubungan interpersonal, psikoterapi meningkatkan harga diri dan keyakinan diri, menurunkan perasaan ketidakberdayaan dan kemarahan dan memperbaiki kualitas hidup. Bentuk psikoterapi yang dilakukan adalah transferensi, terapi kelompok, terapi keluarga dan terapi singkat

Mengelola KomorbiditasDepresi Pada Pasien GeriatriDengan Penyakit Kronis

Diagnosis DepresiBerdasarkan PPDGJ III, gejala gejala Depresi di kelompokkan dalam dua katagori, yakni:1.Gejala Utama2.Gejala Tambahan

Gejala Utama:1. Afek depresif2. Kehilangan minat dan kegembiraan3. Berkurangnya energi, mudah lelah\ dan menurunnya aktivitas.

Gejala Tambahan:a) Konsentrasi dan perhatian berkurangb) Harga diri dan kepercayaan diri berkurangc) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak bergunad) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistise) Gagasan/perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh dirif) Tidur terganggug) Nafsu makan terganggu

Diagnosis Depresi:2 dari Gejala Utama+ 2 dari Gejala TambahanBerlangsung minimal 2 minggu

Pada usia lanjut gejala gejala Depresi seringkali tidak khas. Beberapa karakteristik, antara lain:- Sedih/murung biasanya kurang tampak- Dominan keluhan Hipokondriasis- Keluhan subjektif gangguan memori- Apatis dan kehilangan motivasi- Ansietas dan agitasi

Faktor Risiko Faktor Biologik- Genetik- Perubahan neurotransmiter/neuriendokrin- Perubahan struktural otak- vascular risk factors- Penyakit/kelemahan fisik (eq; malnutrisi) Faktor Psikologik- Tipe kepribadian (eq; dependen, anankastik, cemas menghindar)- Relasi interpersonal

Faktor Pencetus Peristiwa kehidupan- Berduka, perpisahan, kehilangan orang dicintai- Kesulitan ekonomi- Perubahan situasi : pindah rumah Stres Kronis- disfungsi kehidupan berkeluarga Penggunaan obat obatan tertentu- Antihipertensi (reserpin, clonidin, B Blocker)- Kotikosteroid, NSAID, Antiparkinson, Antipsikotik

Faktor Pelindung Dukungan Sosial- kekerabatan- kehidupan religius Mekanisme Koping yang sehat- Mudah beradaptasi dengan lingkungan- Kepribadian yang matur Pola hidup sehat- Gizi seimbang- Olah raga, hidup teratur

Waspada DepresiKita perlu “WASPADA DEPRESI” pada pasien Geriatri bila menjumpai kondisi-kondisi berikut : Keluhan subyektif tentang kelelahan kronis atau menurunnya kondisi fisik ( seringkali diungkapkan sebagai; “gampang masuk angin” ), namun tidak didukung oleh temuan obyektif hasil pemeriksaan klinis maupun laboratorium. Perubahan peran sakit, seperti ; perubahan kepatuhan berobat, mengabaikan anjuran dokter, minum obat secara sembarangan, melanggar diet, kurang perduli terhadap kesehatannya. Atau sebaliknyakekuatiran berlebihan terhadap kondisi fisiknya.Kekambuhan berulang atau respons yang buruk terhadap pengobatan penyakit kronisyang dideritanya, meskipun terapi yang diberikan sudah benar dan optimal. Pada pasien yang harus menjalani latihan-2 tertentu seperti fisioterapi dan kegiatan rehabilitasi medik lainnya, memperlihatkan motivasi dan tingkat partispasi yang rendah.Kehilangan minat terhadap aktifitas-2 yang disukainya, misalnya malas menonton televisi, meninggalkan hobinya, menghindari acara-2 keluarga.

Gangguan tidur atau perubahan pola tidur, dikeluhkan sebagai sulit tidur pada malam hari ( sulit memulai tidur ataupun tidur terbangun-2 ), diikuti dengan keluhan letih lemah lesu sepanjang hari. Gangguan fungsi kognitif semu (pseudodementia), yaitu keluhan kemunduran kemampuan berpikir seperti sulit berkonsentrasi, gampang lupa, pikiran kosong atau lamban. Selera makan menurun, asupan gizi kurang dan penurunan berat badan, yang bukan disebabkan oleh penyakit fisik. Perubahan sifat dan perilaku, yakni emosi labil, mudah tersinggung, mudah marah, ngambek. Atau sebaliknya menjadi pasif, pendiam dan cenderung menarik diri dari kehidupan psikososial. Pasive-suicide atau para-suicide, yaitu upaya bunuh diri secara pasif atau tidak langsung, seperti mencabut infus, menolak makan, menolak minum obat atau mengkonsumsi obat secara berlebihan tanpa perduli risikonya.

Pengelolaan DepresiTerapiMenurunkan/meng hilangkan tanda, gejalaMengembalikan fungsi utamaMeminimalkan risiko relaps/rekurens

Pendekatan Biologik Farmakoterapi dengan obat Antidepresan Electroconvulsive therapy (ECT) Lain-lain

Indikasi Farmakoterapi Depresi sedang atau berat Gambaran melankolik atau psikotik Episode berulang Respon positif terhadap medikasi antidepresandimasa lalu Kegagalan pendekatan terapi psikologik

Penggolongan AntidepresanAntidepresan klasik Antidepresan Trisiklik (TCAs) MAOIAntidepresan baru Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) Lain-lain (SNRI, NaSSA) SSRI merupakan drug of choice untuk pengobatan Depresi pada pasien GeriatriTERAPI BIOLOGIK LAINNYATerapi Kejang Listrik ( E C T ) Diindikasikan untuk depresi berat, depresi psikosis, melancholia, khususnya bila respons terhadap obat-2 antidepresan buruk atau terdapat kontraindikasi.Terapi Hormonal Diindikasikan untuk depresi yg disebabkan gangguan hormonal ( thyroid, estrogen )Mood Stabilizer Lithium carbonas, carbamazepine, valproic acid ; indikasi terbatas khususnya episode depresi dari gangguan bipolar

SSRI Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Profil efek samping cukup baik : Gangguan pencernaan, sakit kepala, agitasi psikomotor, ekstrapiramidal Efek samping berat; central serotonine syndrome ( t/u kombinasi dgn serotonergik atau opioid ) Kombinasi dgn preparat simpatomimetik ( mis ; decongestan ) dapat mencetuskan komplikasi vaskular. Drug of choice : Sertraline & Cytalopram Efektif memperbaiki gangguan fungsi kognitif Rentang dosis 20mg – 200mg ( sesuai jenis obat )

Lama Pengobatan Pengobatan dgn anti-depresan dibedakan dalan tiga tahapan yaitu :1. Fase Akut : 6 - 12 minggu2. Fase Lanjutan : 4 - 9 bulan3. Fase Rumatan : 1 tahun atau lebihUntuk depresi episode berulang dianjurkan lama pemberian obat 1 tahun atau lebih.Pengaturan dosis berprinsip : Start low go slow

Pendekatan PsikososialTarget Terapi : Problem psikologik kepribadian yang maladaptif, mekanisme koping yang merugikan, hambatan relasi interpersonal, dsb. Problem SosiokulturalKeterbatasan dukungan psikososial dari lingkungan terdekat / keluarga, kendala yang berhubungan dengan faktor kultural, perubahan peran sosial, dsb.

Jenis Terapi PsikososialTerapi IndividualKonseling :Membantu pasien mengenali dan mengekspresikan perasaannya, mengembangkan kemampuan pasien beradaptasi terhadap masalah ( 3 R = Rekonsiliasi, Reintegrasi, Rekreasi )Terapi Kognitif & Perilaku ( C B T ) : mengembangkan pola pikir dan perilaku positif, menumbuhkan sikap optimis dan percaya diri.Terapi KelompokBertujuan untuk meningkatkan keterampilan sosial, mengembangkan sikap asertif, juga sebagai media untuk saling berbagi cerita ( reminescene )Konseling KeluargaBertujuan ; Mengembangkan partisipasi keluarga dalam proses terapi. Menurunkan faktor ekspresi emosi dalam keluarga. Memperbaiki pola adaptasi keluarga dalam menghadapi perubahan perilaku pasien.