Pendekatan pasien dengan neuralgia pascaherpetik - Sebuah tinjauan.

Jasleen Kaur*, Kalsy Jyotika***Departemen Kulit Kelmain dan Lepra, Sri Guru Ram Das Institute of MedicalSciences and Research Amritsar, Punjab, India**Departemen Kulit Kelamin dan Lepra, Amritsar, Punjab, India

Abstrak :

Neuralgia pascaherpetik adalah sebuah tipe dari neuropati dengan nyeri yang kuat yang merupakan perkembangan dari gejala sisa infeksi akut Herpes zoster. Nyeri pascaherpetik merupakan masalah yang membingungkan. Pengobatan yang efektif tetap menjadi tantangan klinis meskipun telah ada standat pendekatan farmakologis untuk menangani nyeri pascaherpetik yaitu kombinasi dengan antikonvulsan dan antidepresan. Nyeri konstan atau intermiten dapat berlangsung selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun dan dapat menyebabkan depresi dan bahkan pemikiran untuk bunuh diri . Di sini kita akan membahas pengobatan yang ada saat ini dan yang akan datang.

kata kunci

Postherpetic neuralgia, pilihan pengobatan.

Pendahuluaan

Neuralgia pascaherpetik (NPH) secara umum didefinisikan sebagai nyeri menetap pada daerah bekas penyembuhan lebih dari 3 bulan setelah lesi vesikel menjadi krusta. Pengobatan PHN merupakan masalah yang kompleks bagi para dokter dan pasien. Beberapa faktor seperti menetapnya replikasi virus yang rendah atau perubahan permanen karena peradangan oleh infeksi akut herpes menyebabkan gangguan fungsi dari sistem saraf. NPH kronik terjadi pada 10-15% pasien herpes zoster. Usia tua tidak hanya menjadi faktor peningkatkan resiko terjadinya herpes tetapi juga resiko PHN dan beberapa diantaranya mengalami PHN slema setahun atau bahkan seumur hidup. Ada beberapa faktor yang menentukan mengapa hanya beberapa pasien yang mengalami PHN : lokasi lesi pada wajah khususnya keterlibatan mata, gangguan sensorik permanen pada area yang dirusak, Lesi yang berat, peningkatan titer antibodi virus varisela zoster, intensitas nyeri herpetik akut yang berat, usia tua dan faktor psikologis. Herpes zoster dan PHN merupakan hasil dari reaktivasi virus varisella-zoster yang berdiam pada ganglion posterior susunan saraf tepi yang bertanggung jawab untuk timbulnya lesi dan nyeri secara dermatomal. Nyeri seperti terbakar dirasakan beberapa hari sebelum timbul lesi dan menetap selama beberapa bulan setelah lesi kulit menghilang.

Literatur lain menyebutkan bahwa sekitar 20 % pasien herpes zoster mengalami neuralgia pascaherpetik (PHN). Faktor resiko yang berperan besar adalah umur, terdapat penurunan imunitas sesuai dengan penambahan umur dan komplikasi terjadi 15 kali lebih sering pada pasien berumur di atas 50 tahun. Faktor resiko lain yang mungkin menyebabkan neuralgia pascaherpetik adalah herpes zoster oftalmikus, riwayat nyeri prodormal muncul lesi dan status imunokompremaise seperti pada HIV dan keganasan, penggunaan kortikostreroid jangka panjang, kemoterapi dan radiorterapi.

Sebagian besar pasien dengan Neuralgia Pascaherpetik mempunyai 3 tipe nyeri.

1. Nyeri terbakar dalam yang berdenyut, spontan dan konstan

2. Nyeri seperti tertusuk, tajam yang intermiten

3. Nyeri yang dipicu oleh sentuhan ringan (allodynia). Allodynia bisa juga dipicu oleh dingin.

Patofiologi Neurlagia Postherpetik

Virus Varisella-zoster (VZV) termasuk dalam golongan virus DNA yang menular. Varisella memainkan peran sebagai infeksi primer nonimun atau inkomplit imun seseorang. Selama infeksi primer virus masuk kedalam ganglion posterior sensorik dan mengalami masa laten selama beberapa dekade karena terdapat imunitas seluler spesifik terhadap VZV. Reaktivasi terjadi karena penurunan respon imuntias seluler spesifik VZV. Virus yang telah di reaktivasi akan menyebar pada saraf sensorik dan hal ini menyebabkan distribusi nyeri dan lesi sesuai dengan dermatom saraf sensorik. Peradangan pada saraf menyebabkan kerusakan pada saraf, ganglion posterior saraf tepi dan kornu dorsalis medula spinalis yang menghasilkan potensial listrik ektopik abnormal. Kerusakan serabut saraf dapat menyebabkan sensitisasi sentral dimana N-methyl-D-aspartate (NMDA) memainkan peran penting dalam nyeri persistent. Jika stimulus yang merusak saraf dibatasi dalam waktu dekat, saraf segera akan membuat pemulihan maka pengobatan awal herpes zoster akan mencegah kerusakan saraf pada tahap awal dan mencegah Neuralgia pascaherpetik.

Pendekatan pasien dengan Neuralgia pascaherpetik

Pemberian obat antivirus diawal mempunyai peran dalam mencegah Neuralgia Pascaherpetik (PHN). Telah dilakukan beberapa penelitian untuk mengevaluasi masalah ini namun memilki hasil yang bervariasi. Berdasarkan beberapa penelitian, terapi dengan asiklovir menunjukan hasil penurunan sedang dalam perkembangan PHN. Valasiklovir, sebuah prodrug dari asiklovir, diberikan tiga kali sehari. Dibandingkan dengan asiklovir, valasiklovir mempunyai efek sedikit lebih baik dalam mengurangi rasa sakit yang terkait dengan herpes zoster, serta durasi PHN. Valsiklovir juga lebih bioavailable daripada asiklovir, dan pemberian secara oral menghasilkan kadar obat dalam darah yang sebanding dengan pemberian asiklovir secara intravena. Sampai saat ini pengobatan PHN merupakan tantangan bagi para dokter dan pendekatan multifaktorial adalah jalan terbaik untuk mengatasi masalah ini.

1. Langkah Umum

Pakaian berbahan katun yang longgar akan mengurangi iritasi pada kulit. Nyeri dapat dikurangi dengan mendinginkan daerah nyeri dengan es yang dibungkus dalam kantong plastik atau dengan mandi dengan air yang dingin. Cling film (lapisan) berfungsi sebagai batas antara pakaian dengan kulit. Hal ini memungkinkan gesekan pakaian pada kulit tanpa menimbulkan iritasi.

2. Terapi Topikal

Capsaicin merupakan bahan aktif yang terkandung dalam cabai. Zat P, suatu neuropeptide dilepaskan dari serat nyeri sebagai respons terhadap trauma juga dilepaskan ketika capsaicin diterapkan pada kulit menghasilkan sensasi terbakar. Analgesia terjadi ketika substansi P habis dari serabut saraf. Untuk mencapai respon ini capsaicin cream harus diterapkan pada daerah yang terkena 3-5 kali sehari. Pasien harus diberi penjelasan tentang kebutuhan untuk mengunakan Capsaicin secara teratur untuk mendapatkan manfaat lanjutan. Mereka juga perlu diberi penjelasan bahwa pasien akan merasakan sakit yang meningkat selama beberapa hari pertama sampai satu minggu sejak terapi dimulai. Pasien harus mencuci tangan setelah mengoleskan krim capsaicin. Sekarang yang terbaru adalah capsaicin 8% (Qutenza ®) yang dapat mengurangi nyeri sampai 50% pada pasien yang menggunakannya. Kelebihan dari pengobatan ini adalah dapat digunakan sebagai pengobatan tunggal jangka panjang. Qutenza patch ditempel selama satu jam yang didahului dengan penggunaan krim anestesi selama 1 jam. Selama penggunaan qutenza patch, pasien akan merasakan sangat nyeri yang dapat dikurangi dengan cara mendinginkan area yang dirasakan nyeri.

Kontraindikasi Penting Qutenza adalah terdapat luka terbuka pada kulit yang dapat menyebabkan reaksi lokal dan transien. Pada pasien hipertensi karena ada risiko kenaikan tekanan darah karena rasa sangat sakit pada aplikasi lokal.

5% lidocaine patch - lidokain memiliki kemampuan untuk memblokir saluran natrium, hal ini yang mendasari mekanisme pengurangan nyeri oleh lidokain bila digunakan secara topikal.

Satu studi menjelaskan, lidokain patch dapat mengurangi intesitas nyeri dengan penyerapan sistemik minimal. Meskipun lidocaine efektif dalam mengurangi rasa sakit, tetapi efeknya bersifat sementara, yaitu hanya 4 jam – 12 jam.

Telah dilakukan percobaan penggunaan obat topikal dengan aspirin dan obat antiinflamasi yang dicampur dalam chloroform, diethyl eter dan pelarut lain. Pelarut akan menguap dan kandungan aktif obat akan tertinggal dan menembus ujung saraf kulit. Namun, penggunaan obat ini kurang efektif dibandingkan pengobatan konvesianal.

3. terapi sistemik

Antidepresan

Antidepresan trisiklik (TCA) adalah obat pilihan pertama untuk pengobatan Neuralgia Pascaherpetik (PHN), meskipun terdapat beberapa kekurangan. Karena antidepresan memiliki kemampuan memblokir reuptake norepinefrin dan serotonin, obat ini dapat meredakan nyeri dengan meningkatkan penghambatan pada neuron spinal yang terlibat dalam persepsi nyeri. Obat yang biasa digunakan antara lain amitriptyline, nortriptyline, imipramine dan desipramine.Dianjurkan untuk memulai pengobatan ini dengan dosis rendah pada saat tidur dan ditingkatkan secara bertahap ke dosis optimal dimana dapat mengurangi nyeri yang berat tanpa efek samping yang tidak dapat ditoleransi. Dosis ditingkatkan setiap dua sampai empat minggu untuk mencapai dosis efektif. Semua obat ini memilki berbagi efek samping yang umum, seperti sedasi, mulut kering, postural hipotensi, pandangan kabur dan retensi urin. Nortriptyline dan amitriptyline memiliki efek yang sama, namun, nortriptyline cenderung menghasilkan lebih sedikit efek antikolinergik dan karena itu dapat ditoleransi lebih baik. Pengobatan dengan TCA dapat menyebabkan kelainan konduksi jantung atau toksisitas hati. Potensi masalah ini harus dipertimbangkan pada pasien tua dan pasien dengan penyakit jantung atau penyakit hati. Obat ini tidak menunjukan efek yang cepat, dari percobaan klinis setidaknya diperlukan tiga bulan untuk menilai respon pasien. Kemampuan awal dalam mengurangi nyeri dengan menggunakan TCA dapat ditingkatkan dengan pengobatan dini infeksi herpes zoster bersama dengan pengobatan antivirus.

Antikonvulsan

Antikonvulsan diketahui memiliki manfaat yang baik pada pasien dengan nyeri neuropati dengan mekanisme kerja nya yaitu menutup kanal ion sodium dan menekan letupan saraf spontan. Antikonvulsan yang digunakan antara lain, Fenitoin, carbamazepine dan gabapentin. Semua obat-obatan tersebut menggunakan dosis penuh antikonvulsan. Karena efek samping yang berupa gangguan kognitif dan sedasi, diperlukan kehati-hatian dalam titrasi dosis. Baru-baru ini telah ditemukan bahwa pregabalin bahwa dalam dosis yang fleksibel, secara klinis dapat mengurangi nyeri neuralgia postherpertic secara signifikan, dan juga meningkatkan status kesehatan pasien.Gabapentin mencegah terjadinya sensitisasi saraf, meskipun mekanismenya belum jelas. Hal ini dimulai dengan dosis 300 mg sampai dosis maksimum 1200 mg setiap hari atau yang dapat ditoleransi pasien.

Opioid

Pemberian opioid atau kombinasi dengan antidepresan menghasilkan pengurangan nyeri PHN yang efektif, namun pontensi penyalahgunaan dan pengembangan toleransi membatasi penggunaan obat-obatan ini. Agonis opioid murni seperti morfin dan kodein dan opioid sintetik seperti metadon dan fentanil yang umum digunakan.

4. Terapi Psikologis

Ini merupakan bagian dari pendekatan multidisiplin terhadap management nyeri. Tujuan umum dari pengobatan cognitive behavioral adalah mengubah konsep berfikir pasien tentang

rasa sakit mereka yang tidak terkendali menjadi keyakinan bahwa nyeri dapat berada di bawah kendali mereka. Beberapa teknik yang dilakukan antara lain :

Guided Imagery, pasien berfokus pada imajinasi multisensorik. Biasanya, gambaran diperoleh dari pasien dan dengan panduan psikolog, pasien melalui gambaran, menggantikan sensasi nyeri menjadi seperti kehangatan atau mati rasa. Dalam relaksasi otot progresif, pasien yang diajarkan untuk mengganti ketegangan dan relaks di seluruh tubuh yang memungkinkan mereka untuk mengenali dan membedakan perasaan ketegangan dan relaksasi.

Biofeedback,cara yang efektif untuk mengajar relaksasi pada pasien dengan nyeri kronis dan mengkontrol diri sendiri dalam proses fisiologis.

Hypnosis, teknik yang efektif, yang mengajarkan pasien untuk relaks dan memungkinkan mereka untuk mengalami interpretasi analgesi dan mengalami mati rasa, bahkan tidak merasakan nyeri.

5. Terapi fisik

Akupunktur merupakan terapi tambahan yang efektif pada pasien dengan nyeri kronis. Ini merangsang pelepasan endogen opioid.

Electrical stimulation

a) TENS – Transcutaneous Electrical Neve Stimulation saraf yang mengaktifkan serat saraf perifer AB, dan hal ini memodulasi serat saraf nosiseptif perifer AB dan C pada tingkat dorsal medulla spinalis dan memproduksi efek inhibisi sentral. TENS banyak digunakan karena mempunyai risiko efek samping yang serius rendah.

6. Terapi Intervensi

Blok – Blok saraf paravertebral secara berulang dengan menggunakan teknik kateter dengan anestesi lokal seperti bupivacaine merupakan pendekatan untuk pengobatan PHN.

Infiltrasi lokal - dengan menggunakan ketamine dan steroid intratekal, seperti metilpredinisolon yang biasa digunakan bersama dengan lidokain telah dibuktikan efektif dalam mengkontrol allodinia.

Blok saraf simpatis. Blok saraf simpatis secara selektif dengan menggunakan obat anestetik lokal yang biasa digunakan dalam pengobatan nyeri pada herpes zoster, namun cara ini hanya menghilangkan nyeri dalam jangka waktu pendek.

Stimulasi saraf perifer dan stimulasi lapang saraf perifer. Implantasi elektroda langsung pada saraf dengan operasi atau yang umum dilakukan dengan dipasang secara perkutan pada saraf perifer. Dalam kedua kasus, stimulasi listrik yang dilakukan memberikan parestesia di daerah yang sakit menjadi tidak sakit

7. Herpes zoster vaksin (Zostarex ®)

Ini tersedia dan berbeda dari vaksin cacar. Ini adalah vaksin hidup yang dilemahkan, yang dapat diberikan sebagai profilaksis pada pasien di atas 50 tahun. Satu kali pemberian dapat mengurangi risiko sampai 50% dan mencegah Neuralgia Pascaherpetik, neuralgia lain dan herpes oftalmikus. Kontraindikasi penting dalam pemberian vaksin ini adalah pada orang dengan sistem imun yang lemah.

8. Vincristine iontophoresis

Ini menginduksi atrofi degeneratif transganglionic degeneratif atrofi terminal pusat primer saraf sensorik dan ini bebas dari efek samping.

9. Stimulasi Medulla Spinalis

Ini merupakan pilihan pengobatan intervensi untuk nyeri dengan durasi 72 jam yang tidak sembuh dengan pengobatan farmakoterapi konvensional. Kemungkinan mekanisme kerja dari cara ini adalah stimulasi serat saraf AD bermilein besar, supresi simpatis yang berlebihan dan penghambatan nosiseptif melalui transmisi GABA.

10. Terapi ablasi

Radiofrekuensi ablasi yang pulsed dan non pulsed (thermal) digunakan untuk menghancurkan koneksi saraf yang menyimpang yang menyebabkan neuralgia pascaherpetik.

Ringkasan rekomendasi pedoman berbasis bukti untuk pengobatan neuralgia postherpetic.

Didukung oleh bukti kuat

• antidepresan trisiklik (amitriptilin, nortriptyline, desipramine dan Maprotiline), gabapentin, pregabalin, opioid, dan topikal patch lidokain yang efektif dan harus digunakan dalam pengobatan Neuralgia pascaherpetik.

• Di negara-negara di mana bebas bahan pengawet intratekal metilprednisolon tersedia, maka dapat dipertimbangkan dalam neuralgia pascaherpetik.

Didukung oleh bukti yang baik

• Ada bukti terbatas untuk mendukung nortriptyline lebih baik dibandingkan amitriptyline karena mempunyai lebih sedikit efek samping dan data yang ada tidak cukup untuk merekomendasikan opiod lebih baik. Amitriptyline memiliki efek jantung yang signifikan dalam orang tua bila dibandingkan dengan nortriptyline dan desipramine.

•Akupunktur, benzydamine cream, dekstrometorfan, indometasin, epidural methylprednisolone morfin, epidural sulfat, iontophoresis dari vincristine, lorazepam, vitamin E, dan zimelidine tidak manfaat.

Didukung Bukti Lemah

• Aspirin dalam krim adalah mungkin efektif dalam menghilangkan nyeri pada pasien dengan neuralgia pascaherpetik. Manfaat aspirin cream sedikit, seperti yang terlihat dengan capsaicin

Ada bukti yang cukup untuk mendukung atau menyanggah

• Efektivitas carbamazepine, nicardepine, biperiden, chlorprothixene, ketamin, Laser iradiasi, triamcinolone intralesi, cryocautery, piroksikam topikal, ekstrak Ganoderma lucidum, akar dorsal dan blok ganglion tidak terbukti dalam pengobatan Neuralgia pascaherpetik.

• Tidak ada bukti yang cukup saat ini untuk membuat rekomendasi efek jangka panjang

dari pengobatan ini.

Profilaksis vaksin herpes zoster

Awal pemberian agen antivirus dan modalitas baru harus dicoba di mana terdapat indikasi.

Kesimpulan

Herpes zoster dan Neuralgia pascaherpetik merupakan kondisi yang biasa terjadi pada lansia dan pasien dengan immunocompromised. Diagnosis ditegakan awal tetapi pengobatan dapat membuat frustasi pasien dan dokter, sehingga disarankan untuk mengkombinasi modalitas pengobatan sehingga pasien bisa menjalani kehidupan berkualitas bebas dari rasa sakit sehingga kami sarankan untuk mengikuti langkah-langkah untuk pengelolaan Neuralgia pascaherpetik.