BAB I

PENDAHULUAN

1.    LATAR BELAKANG

Perdarahan antepartum adalah perdarahan yan g terjadi setelah kehamilan 28

minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan

sebelum 28 minggu.

Perdarahan sebelum, sewaktu, dan sesudah bersalin adalah kelainan yang tetap

berbahaya dan mengancam jiwa ibu.

2.    TUJUAN

•    Untuk mengetahui kelainan pada plasenta.

•    Menjelaskan tentang ruptur sinus marginalis.

•    Menjelaskan tentang plasenta circumvallata.

BAB II

PEMBAHASAN

1.    PENGERTIAN

a.    Ruptur sinus marginalis

Ruptur sinus marginalis adalah lepasnya sedikit bagian dari pinggiran ari-ari, yang

merupakan bagian dari solusio plasenta.

Solusio Plasenta

          

Ada 3 macam bentuk solusio berdasarkan jumlah plasenta yang terlepas. Bila

plasenta terlepas seluruhnya disebut solusio plasenta totalis. Bila sebagian disebut

solusio plasenta parsialis. Dan, bila hanya sebagian kecil pinggir plasenta disebut

ruptura sinus marginalis.

Perdarahan yang terjadi pada solusio tidak selalu terlihat dari luar. Pada kasus yang

jarang, darah dapat tidak mengalir, tetapi tertahan di antara bagian plasenta yang

lepas dan uterus sehingga terjadi perdarahan tersembunyi. Bahkan, perdarahan dapat

menembus selaput ketuban lalu masuk ke dalam kantong ketuban.

Jarang Dijumpai

                Solusio plasenta merupakan salah satu komplikasi kehamilan yang serius

dan mengakibatkan tingginya angka mortalitsai perinatal yaitu 119 per 1000

kelahiran dibandingkan dengan 8,2 per 1000 kelahiran yang lain. Untungnya, jarang

dijumpai. Di negeri Paman Sam, solusio plasenta hanya ditemukan sebanyak

1%.                            

Faktor Risiko

Belum ada yang berhasil menemukan penyebab pasti solusio plasenta. Namun, faktor

risikonya antara lain umur ibu yang tua, multiparitas, kehamilan multipel, trauma,

tali pusat yang pendek, kejadian solusio plasenta pada kehamilan sebelumnya,

ketuban pecah dini, polihidramnion, dekompresi uterus mendadak, anomali uterus

atau tumor uterus, hipertensi kronis atau hipertensi yang ditimbulkan oleh kehamilan,

tekanan pada vena cava inferior akibat uterus yang membesar, merokok, penggunaan

kokain, dan defisiensi gizi.

Uterus Bercak Biru

Perdarahan pada solusio plasenta dapat disebabkan oleh pembuluh arteri spiralis

desidua yang ruptur sehingga menyebabkan hematom retroplasenta. Semakin meluas

hematom maka semakin banyak arteri yang ruptur sehingga akan lebih banyak

bagian plasenta yang terlepas. Karena uterus tetap teregang akibat adanya hasil

pembuahan, organ ini tidak mampu mengadakan kontraksi yang memadai guna

menekan pembuluh darah yang ruptur yang menyuplai kebutuhan nutrisi dan oksigen

bagi plasenta tersebut. Darah yang mengalir keluar dapat melepaskan selaput ketuban

dari dinding uterus dan akhirnya akan terlihat dari luar atau tetap tertahan seluruhnya

di dalam uterus. Darah dapat juga mengadakan ekstravasasi di antara serabut-serabut

otot uterus. Apabila ekstravasasinya berlangsung hebat, seluruh permukaan uterus

akan berbercak biru atau ungu dan disebut uterus Couvelaire.

Perdarahan yang tertahan atau tersembunyi dapat terjadi bila: (1) terdapat efusi darah

di balik plasenta tetapi tepi plasenta masih melekat, (2) plasenta sudah terlepas sama

sekali tetapi selaput ketuban masih melekat pada dinding uterus, (3) darah mengalir

masuk ke dalam rongga amnion setelah menimbulkan ruptur selaput ketuban, dan (4)

kepala janin begitu rapat dengan segmen bawah uterus sehingga darah tidak bisa

melewatinya.

                Kerusakan jaringan miometrium dan pembekuan retroplasentar akan

memicu tromblopastin masuk ke dalam peredaran darah ibu sehingga terjadi

pembekuan intravaskuler di mana-mana atau disseminated intravascular coagulation

(DIC), yang akan menghabiskan sebagian besar persediaan fibrinogen. Akibatnya,

terjadi hipofibrinogenemia yang menyebabkan gangguan pembekuan darah tidak

hanya di uterus, akan tetapi juga pada alat-alat tubuh lainnya. Perfusi ginjal akan

terganggu karena syok dan pembekuan intravaskuler.

Perdarahan

Biasanya gejala solusio plasenta adalah perdarahan dalam jumlah yang sedikit pada

vagina (80%) disertai nyeri pada abdomen dan punggung, pasien sendiri terlihat

sangat pucat dan lemas. Adanya kontraksi pada uterus juga sering ditemukan, berupa

kontraksi hipertonik dan berfrekuensi tinggi sehingga pada perabaan abdomen uterus

terasa tegang terus-menerus. Dapat juga berupa gawat janin atau bahkan kematian

janin. Dan beberapa kasus melaporkan bahwa tinggi fundus uteri meningkat akibat

adanya perdarahan intrauterine yang meluas. Gerakan janin yang melemah juga bisa

ditemukan pada masalah ini.

Tabel 1. Tiga Kelas Solusio Plasenta Berdasarkan Gejala dan Tanda

Kelas    Gejala

Kelas 0 – asimtomatik    Gejala tidak ada

Diagnosis dibuat dengan menemukan pembekuan darah yang terorganisasi atau

bagian yang terdepresi pada plasenta yang sudah dilahirkan

Kelas 1 – ringan

(Rupturan sinus marginalis atau sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah

banyak)    Tidak ada atau sedikit perdarahan dari vagina yang warnanya kehitam-

hitaman

Rahim yang sedikit nyeri atau terus menerus agak tegang

Tekanan darah dan frekuensi nadi ibu yang normal

Tidak ada koagulopati

Tidak ada gawat janin

Kelas 2 – sedang

(Plasenta lepas lebih dari 1/4-nya tetapi belum sampai 2/3 luas permukaannya)   

Tidak ada hingga adanya perdarahan dari vagina dalam jumlah yang sedang

Nyeri pada uterus yang bersifat sedang hingga berat, bisa disertai kontraksi tetanik.

Nyeri perut dirasakan terus menerus, uterus teraba tegang dan nyeri tekan

Takikardi pada ibu dengan perubahan ortostatik pada tekanan darah dan frekuensi

nadi. Ibu dapat jatuh ke dalam keadaan syok

Gawat janin

Hipofibrinogenemia (50 – 250 mg/dL), mungkin terjadi kelainan pembekuan darah

Kelas 3 – berat

(Plasenta telah terlepas lebih dari 2/3 luas permukaannya)    Tidak ada hingga

perdarahan vagina yang berat

Kontraksi tetanik uterus yang sangat nyeri

Syok pada ibu

Hipofibrinogenemia (<150 mg/dL)

Koagulopati

Kematian janin

Diagnosis

                Tidak mudah untuk mendiagnosis solusio plasenta. Tanda dan gejala

solusio plasenta berat ialah sakit perut terus-menerus, nyeri tekan pada uterus, uterus

tegang terus menerus, perdarahan per vaginam, syok, dan bunyi jantung janin tidak

terdengar lagi. Air ketuban mungkin telah berwarna kemerah-merahan karena

bercampur darah. Tanda dan gejala itu tidak selalu mutlak ditemukan. Akan tetapi

uterus yang tegang terus menerus merupakan tanda satu-satunya yang selalu ada

pada solusio plasenta, juga pada solusio plasenta ringan.

Salah satu tanda yang menimbulkan kecurigaan akan kemungkinan solusio plsenta

ialah perdarahan per vaginam yang berwarna kehitam-hitaman, yang berbeda dengan

perdarahan pada plasenta previa yang berwarna merah segar. Perdarahan tersebut

dapat menimbulkan syok, seperti yang tergambarkan pada ilustrasi kasus.

Syok pada pasien diakibatkan oleh perdarahan yang cukup banyak, dalam hal ini

suatu perdarahan yang tersembunyi. Meskipun perdarahan per vaginam yang terlihat

oleh mata hanya berupa bercak-bercak tetapi perdarahan yang sebenarnya terjadi di

dalam uterus, suatu perdarahan retroplasenter yang tidak bisa keluar dari uterus dan

jumlahnya makin lama bisa makin banyak atau bisa juga perdarahannya menembus

kantung amnion bercampur dengan cairan ketuban. Sering dikatakan bahwa syok

yang terjadi pada solusio plasenta tidak sesuai dengan banyaknya perdarahan per

vaginam. Perdarahan yang cukup banyak juga menyebabkan terjadinya anemia pada

pasien ditandai dengan konjungtiva yang pucat.

Diagnosis solusio plasenta dibuat berdasarkan gambaran klinis dan dikonfirmasi

dengan penilaian plasenta setelah proses persalinan, salah satunya dengan USG.

Sayangnya, USG tidak sensitif dan tidak dapat selalu diandalkan untuk mendeteksi

adanya solusio plasenta karena sering memberikan hasil negatif meskipun terdapat

gambaran klinis yang sudah sangat jelas menunjukkan adanya solusio plasenta.

Meskipun demikian, USG tetap memberikan keuntungan diantaranya untuk

menyingkirkan diagnosis banding plasenta previa dan mungkin dapat menunjukkan

lokasi dari perdarahan yang besar.

Pada dasarnya, pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan untuk membantu diagnosis

tetapi diperlukan dalam penatalaksanaan solusio plasenta. Beberapa pemeriksaan

laboratorium yang biasa dilakukan adalah darah lengkap (hemoglobin, hematokrit,

leukosit, dan trombosit), prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin

time (aPTT), ureum, kreatinin, kadar fibrinogen, kadar D-dimer, dan golongan darah

ibu.

Pada ilustrasi kasus dapat dilihat nilai PT dan APTT memanjang, kadar fibrinogen

menurun dan kadar D-dimer meningkat. Ini menunjukkan telah terjadi komplikasi

koagulopati pada pasien yaitu disseminated intravascular coagulation. Seharusnya

pada pasien juga dilakukan pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah untuk

melihat apakah sudah terjadi komplikasi pada ginjal.

Perbaiki Keadaan Umum

Penanganan solusio plasenta bervariasi menurut keadaan ibu dan janinnya.

Karena telah terjadi syok pada pasien, maka penanganan yang pertama kali harus

diberikan adalah resusitasi cairan dengan menggunakan kristaloid sampai tercapai

tekanan darah ³ 90/60 mmHg. Perlu juga dipasang kateter untuk memonitor urin

yang keluar. Bila terjadi oligouria, berarti ada kemungkinan telah terjadi komplikasi

pada ginjal. Selain cairan, secepatnya harus dilakukan cross darah dan pemberian

fresh frozen plasma (FFP) dan tranfusi packed red cell (PRC) untuk mengganti darah

yang sudah keluar dan memperbaiki anemia. Pemberian FFP ditujukan untuk

memperbaiki keadaan koagulopati karena di dalam FFP terdapat fibrinogen dan

berbagai faktor pembekuan. Pemberian tranfusi dapat juga diganti menggunakan

whole blood karena di dalamnya sudah terkandung komponen sel darah merah,

fibrinogen, dan faktor-faktor pembekuan.

      Mungkin timbul pertanyaan dalam penanganan kasus pasien mengenai pemilihan

sectio cesarea sebagai tindakan pengakhiran kehamilan. Janin dalam kandungan

sudah meninggal, mengapa tidak dilakukan persalinan spontan per vaginam untuk

melahirkan bayi. Dalam hal ini dapat dikemukakan beberapa alasan. Kondisi ibu

yang tidak stabil yaitu dalam keadaan syok kurang memungkinkan dilakukannya

persalinan per vaginam. Kemudian, penanganan perdarahan harus secepatnya diatasi

agar kondisi ibu tidak semakin jelek. Tindakan yang terbaik untuk mengatasi

perdarahan adalah dengan segera menghentikan sumber perdarahannya, dalam hal ini

adalah dengan melahirkan bayi dan plasenta secepatnya. Proses persalinan harus

sudah selesai dalam 3-6 jam setelah terjadinya solusio plasenta. Pada pasien ini,

waktu dari awal terjadinya solusio plasenta sampai pasien ke rumah sakit kurang

lebih sudah 6 jam, sedangkan dengan kondisi serviks pasien yang masih kenyal,

pembukaan hanya 1 cm, selaput ketuban masih utuh, dan kepala masih di atas,

kemungkinan induksi persalinan akan memerlukan waktu yang cukup lama. Oleh

karena itulah, dipilih sectio cesarea.

Memberikan fibrinogen pada kasus hipofibrinogenemia hanya dilakukan bagi

penderita yang sangat memerlukan dan tidak menjadi pengobatan rutin bagi setiap

kasus solusio plasenta. Pemberian setiap 1 gram fibrinogen akan meningkatkan kadar

fibrinogen darah 40 mg%.

 Jika dikaji lebih lanjut, masalah yang timbul pada kasus ini disebabkan adanya

keterlambatan dalam pengenalan dini dan rujukan sehingga terjadi komplikasi yang

cukup berat pada pasien dan kematian janin. Setelah mengalami perdarahan per

vaginam dan nyeri di perut, pasien tidak langsung mencari pertolongan medis.

Kemungkinan pasien menganggap gejala tersebut sebagai tanda-tanda akan

melahirkan. Bidan juga tidak mengenali gejala pada pasien sebagai suatu kasus

solusio plasenta yang harus secepatnya dirujuk ke rumah sakit dengan fasilitas yang

memadai. Bidan baru merujuk setelah terjadi gawat janin dan ketika sampai di rumah

sakit, janin sudah meninggal dan pasien mengalami komplikasi yang lebih berat.

b.    Plasenta circumvallata

Plasenta sirkumvalata adalah plasenta yang pada permukaan vetalis dekat pinggir

terdapat cincin putih. Cincin ini menandakan pinggir plasenta, sedangkan jeringan di

sebelah luarnya terdiri dari villi yang tumbuh kesamping dibawah desidua. Diduga

bahwa corionfrondosum terlalu kecil dan untuk mncukupi kebutuhan, villi menyerbu

kedalam desidua di luar permukaan frondosum, plasenta jenis ini tidak jarang terjadi.

Insidensinya lebih kurang 2-18 %. Menurut beberapa ahli plasenta sirkumvalata

sering menyebabkan abortus dan solusio plasenta. Bila cincin putih ini letaknya

dekat sekali ke pinggir plasenta, di sebut plasenta marginata. Kedua-duanya disebut

sebagai plasenta ekstra coriel. Pada plasenta marginata mungkin terjadi adeksi dari

selaput sehingga plsenta lahir telanjang tertinggalnya selaput ini dapat menyebabkan

perdarahan dan infeksi. Diagnosis plasenta sirkumvalata baru dapat ditegakan setelah

plasenta lahir tetapi dapat diduga bila ada perdarahan intermiten atau hidrorea.

Bagian paling penting dari perawatan pralahir adalah untuk memastikan janin

tumbuh dan berkembang dengan baik. Selama ultrasound rutin, dokter mungkin

menemukan bahwa plasenta dan selaput yang tidak tumbuh dengan baik, sebuah

kondisi yang disebut circumvallate plasenta. Kondisi ini dapat mengakibatkan berat

badan lahir rendah, persalinan prematur dan melahirkan, dan pembatasan

pertumbuhan intrauterin. Diagnosis dari circumvallate plasenta dan pembatasan

pertumbuhan intrauterin awal kehamilan adalah penting untuk memastikan

perawatan yang tepat dan pemantauan bayi. Hal ini penting untuk memiliki

ultrasound dan pemeriksaan rutin.

Circumvallate plasenta adalah ketika kantong membran berada di belakang plasenta,

membatasi efektivitas plasenta. Kantong membran, yang dikenal sebagai cincin,

membatasi perluasan pembuluh darah janin. Wanita hamil didiagnosis dengan

circumvallate plasenta memiliki plasenta yang melengkung ke dalam. Melengkung

dari plasenta dapat menyebabkan stres dengan pembatasan, dan kadang-kadang

pertumbuhan janin pelepasan plasenta yang dihasilkan dalam pengiriman darurat.

         Restriksi pertumbuhan intrauterin adalah suatu kondisi dimana janin tidak

dapat tumbuh ke ukuran yang ditentukan secara genetis. PJT mengacu pada janin

yang diperkirakan berada di persentil 10 atau lebih rendah saat lahir. Ketika seorang

wanita didiagnosis dengan plasenta circumvallate, ini berkorelasi langsung ke janin

dengan PJT. Untuk menjamin keselamatan dan pertumbuhan yang tepat dari seorang

bayi yang belum lahir, penting untuk mendiskusikan sejarah keluarga dan jadwal

ujian reguler.

a.    identifikasi

     Circumvallate plasenta diidentifikasi sebagai cincin, putih tebal dan buram

putaran membran di sekitar plasenta. Sebagai seorang wanita mencapai trimester

ketiga di kehamilan, cincin putih dapat mulai untuk menutupi sisi plasenta janin.

Untuk mata yang tak terlatih, circumvallate plasenta tampak seperti kantong plastik

putih yang terbentuk di sekitar plasenta datang dari bawah.

b.    fungsi

     Plasenta adalah organ dalam tubuh wanita yang menghubungkan janin

berkembang ke dinding rahim. Plasenta memungkinkan limbah dari janin akan

dibuang melalui ginjal ibu. Ketika seorang wanita didiagnosis dengan circumvallate

plasenta, plasenta tidak dapat menyediakan janin dengan jumlah yang sesuai dari

oksigen dan makanan.

c.    peringatan

     Wanita hamil yang mengalami circumvallate plasenta berada pada risiko yang

sangat tinggi untuk melahirkan bayi prematur atau keguguran. Ketika plasenta

circumvallate terus kurva dan meringkuk di sebagian besar kehamilan ada

kemungkinan bahwa plasenta akan terlepas dan bayi perlu dikirimkan segera melalui

operasi caesar. Jika plasenta terlepas sebelum 25 minggu kehamilan, ada

kemungkinan besar keguguran. Sekali seorang wanita didiagnosis dengan

circumvallate plasenta, itu penting untuk memiliki ultrasound dan tes stres janin

setidaknya sebulan sekali.

d.    Pencegahan / Solusi

     Diet adalah penting, dan pasien dengan janin didiagnosis dengan pembatasan

pertumbuhan harus makan makanan yang sehat. Sementara plasenta hanya dapat

melepaskan nutrisi porsi kecil, penting bahwa apa yang dirilis yang sehat. Meskipun

tidak ada pengobatan untuk circumvallate plasenta, kebanyakan wanita tidak

membawa mereka ke janin usia kehamilan yang sehat dan melahirkan bayi yang

sehat. Wanita yang memiliki circumvallate plasenta harus memiliki ultrasound

bulanan dan akan diperlakukan sebagai pasien berisiko tinggi kehamilan untuk

memastikan janin dan plasenta dipantau secara ketat. Untuk membantu dengan

pertumbuhan dan perkembangan bayi, vitamin prenatal penting untuk ibu-to-be dan

harus diminum dua kali sehari.