Dewan Jaminan Sosial Nasional

Pencapaian dan Tantangan Program Jaminan Kesehatan Nasional

drg. Usman Sumantri, MSc.

Jakarta, 28 Desember 2017

1. Pendahuluan

2. Asas Dan Prinsip

3. Pencapaian JKN

4. Tantangan Implementasi JKN

Pendahuluan1

3

SISTEM JAMINAN

SOSIAL NASIONAL

Pasal 5 ayat (1)

UUD 1945

Pasal 28 H ayat (1), (2), (3)

UUD 1945

Pasal 34 ayat (1), (2) UUD

1945

1. JAMINAN KESEHATAN• Diperuntukkan wajib bagi seluruh penduduk

Indonesia;

• Diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan

• Peserta Jaminan Kesehatan adalah setiap

orang yang telah membayar iuran atau

iurannya dibayar oleh Pemerintah;

• Pemerintah secara bertahap mendaftarkan

Penerima Bantuan Iuran (PBI) sebagai peserta

kepada BPJS Kesehatan;

• PBI adalah fakir miskin & orang tidak mampu;

• Pemerintah membayarkan iuran PBI sebesar

Rp23.000,-/orang/bulan.

2. JAMINAN KETENAGAKERJAAN• Diperuntukkan wajib bagi seluruh pekerja;

• Diselenggarakan oleh BPJS Ketenagakerjaan;

• Terdiri dari 4 (empat) program : Jaminan

Kecelakaan Kerja, Jaminan Kematian,

Jaminan Hari Tua, & Jaminan Pensiun

Askes*PNS,

pensiunan(PNS,

TNI/Polri, Kemhan), Veteran

JPK Jamsostek

*PegawaiSwasta

Jamkesmas

*MasyarakatMiskin

PekerjaMandiri

(?)

JKN

*SeluruhPendudukIndonesia

“JKN bertujuan untuk memberikan jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar

hidup yang layak bagi seluruh rakyat Indonesia, demi terwujudnya

kesejahteraan sosial.”

Asas dan Prinsip2

6

Asas

• Asas Kemanusiaan

• Asas Manfaat

• Asas Keadilan Sosial

Prinsip

• Kegotong-royongan

• Nirlaba

• Keterbukaan

• Kehati-hatian

• Akuntabilitas

• Portabilitas

• Kepesertaan Bersifat Wajib

• Dana Amanat

• Hasil Pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk PengembanganProgram dan untuk Sebesar-besarnya Kepentingan Peserta

Program

• Jaminan Kesehatan

• Jaminan Kecelakaan Kerja

• Jaminan Kematian

• Jaminan Hari Tua

• Jaminan Pensiun

Tujuan Kondisi Saat Ini

• Tingginya tunggakaniuran dari pesertaPekerja Bukan PenerimaUpah (PBPU)/pesertamandiri, dan masih terdapatnya Pemerintah Daerah dan PPU Swasta

• Masih terdapat sekitar 60 juta penduduk belum menjadi peserta JKN

“Gotong Royong dalam SJSN

berarti peserta yang sehat

membantu peserta yang sakit,

peserta yang mampu

membantu peserta yang tidak

mampu, dan peserta yang

muda (berisiko rendah)

membantu peserta usia tua

(berisiko tinggi).”

Melalui Prinsip Gotong

Royong, Jaminan Sosial

dapat menumbuhkan keadilan

sosial bagi seluruh rakyat

Indonesia

Tujuan Kondisi Saat Ini

• Tingginya biaya pelayanan kesehatanTujuan Utama memenuhi

sebesar-besarnya

kepentingan & kesejahteraan

peserta.

Dana amanat, hasil

pengembangan, dan surplus

anggaran akan dimanfaatkan

sebesar-besarnya untuk

kepentingan peserta.

Keterbukaan

• Prinsip mempermudahakses informasi yang lengkap, benar, dan jelasbagi setiap peserta.

Kehati-hatian

• Prinsip pengelolaan danasecara cermat, teliti, aman, dan tertib.

• Pengelolaan aset JaminanKesehatan diatur dalamPP No. 87/2013

Akuntabilitas

• Prinsip pelaksanaanprogram & pengelolaankeuangan yang akurat & dapatdipertanggungjawabkan.

Bentuk dan Isi Laporan Pengelolaan Program Jaminan Sosial diatur dalam

Perpres Nomor 108 Tahun 2013.

Tujuan

• Memberikan jaminanberkelanjutan meskipeserta berpindahpekerjaan atau tempattinggal dalam wilayahNKRI;

• Peserta bisamendapatkan manfaatpelayanan di seluruhwilayah NKRI.

Kondisi Saat Ini

• Portabilitas belumdilaksanakan secaraoptimal karena terdapatbeberapa faskes primer yang menolak peserta di luar kapitasinya.

• Sosialisasi kepadapeserta & faskes terkaitmekanisme prinsipportabilitas dirasakanbelum optimal.

Tujuan

• Kepesertaan bersifat wajib bagi seluruh rakyat Indonesia sehingga dapat terlindungi dalam jaminan sosial;

• Merupakan prinsip asuransi sosial untuk mewujudkan prinsip gotong royong;

• Penerapan disesuaikandengan kemampuanekonomi rakyat & pemerintah serta kelayakanpenyelenggaraan program.

Kondisi Saat Ini

• Regulasi menghalangikewajiban rakyat untukmenjadi peserta JKN, yang mewajibkan pendaftaran dengan menggunakan NIK. Dalam kenyataannya masih terdapat penduduk yang belum memiliki NIK

Pencapaian3

13

Segmen Peserta 2014 2015 2016 2017 (Okt)

(1) (2) (3) (4) (5)

PBI 86.400.000 87.828.613 91.099.279 92.211.728

PPU 24.327.149 37.862.522 41.027.229 43.736.423

PBPU 9.052.859 14.961.768 19.336.531 24.060.590Bukan Pekerja 4.876.416 4.966.769 5.060.927 4.976.188IntegrasiJamkesda/PendYg DidaftarkanPemda

8.767.229 11.170.615 15.415.288 19.501.419

TOTAL 133.423.653 156.790.287 171.939.254 184.486.348

• Kepesertaan PPU dalam tabel di atas termasuk anggota keluarga nya

0

20.000.000

40.000.000

60.000.000

80.000.000

100.000.000

120.000.000

140.000.000

160.000.000

180.000.000

200.000.000

2014 2015 2016 2017

PBI PPU PBPU

Bukan Pekerja Integrasi Jamkesda JUMLAH

PBI92.211.728

50%

PPU24%

PBPU13%

Bukan Pekerja3%

Integrasi Jamkesda

10%

DISTRIBUSI PESERTA JKN 2017 (OKT)

Segmen Peserta 2017 (Okt)

Peserta Suami/istri

Anak Lainnya Jumlah

PPU PNPNS 4.782.881 2.674.528 5.041.860 145.281 12.644.550TNI/Polri/PNSKemhan/Polri 994.133 614.875 1.186.831 22.221 2.818.060PN 8.450 6.220 10.615 91 25.376PPNPN 465.894 234.036 395.117 1.965 1.097.012

JUMLAH 6.251.358 3.529.659 6.634.423 169.558 16.584.998

PPU NON PN

Perusahaan BUMN 578.956 306.940 559.665 1.891 1.447.452

Eks JPK Jamsostek, Swasta, WNA

10.607.164 5.442.518 9.449.143 205.148 25.703.973

JUMLAH 11.186.120 5.749.458 10.008.808 207.039 27.151.425

0

10.000.000

20.000.000

30.000.000

40.000.000

50.000.000

PPU PBPU

PERTUMBUHAN PPU DAN PBPU

2014 2015 2016 2017

• Kepesertaan PPU dalam diagram di atas termasuk anggota keluarga nya

• Pertumbuhan peserta PBPU lebih tinggi dibandingkan dengan kepesertaa PPU

Tahun RKAT Realisasi %Capaian

(1) (2) (3) (4) =(3)/(2)

2014 131.378.187 133.423.653 101,5

2015 174.369.222 156.790.287 89,92

2016 188.700.552 171.939.254 91,12

2017 201.714.911 184.486.348* 91,70

*Okt 2017

0

50.000.000

100.000.000

150.000.000

200.000.000

250.000.000

2014 2015 2016 2017

RKAT Realisasi

Tahun Target Peta Jalan JKN

Realisasi %Capaian

(1) (2) (3) (4) =(3)/(2)

2014 121.600.000 133.423.653 109,72

2015 155.450.000 156.790.287 101,73

2016 189.300.000 171.939.254 90,83

2017 223.150.000 184.486.348* 82,67

2018 257.000.000

2019257.000.000

*Okt 2017

Segmen Peserta 2014 2015 2016 2017 (Okt)

(1) (2) (3) (4) (5)

PBI N/A 0 0 0PPU N/A 435.464 315.602 1.074.290PBPU N/A 5.511.127 9.907.944 11.216.214Bukan Pekerja N/A 1.013 3.242 23.022IntegrasiJamkesda/PendYg DidaftarkanPemda

N/A 0 0 119.493

TOTAL 1.840.950 5.947.604 10.226.788 12.433.019

• Peserta tidak aktif, adalah peserta yang menunggak/tidak membayar iuran

• Secara akumulatif, jumlah tsb semakin meningkat setiap tahunnya

Segmen Peserta 2014 2015 2016 2017 (Okt)

(1) (2) (3) (4) (5)

PBI 85.688.093 25.121.360 26.420.109 22.567.174PPU 7.712.768 9.516.017 7.848.546 1.903.687PBPU 1.133.525 1.265.647 1.711.704 85.859Bukan Pekerja 2.802.227 3.001.123 2.599.926 1.706.008IntegrasiJamkesda/PendYg DidaftarkanPemda

2.994.029 683.253 1.099.156 395.813

TOTAL 100.330.642 39.587.400 39.679.441 26.658.541

• Masih terdapat peserta JKN yang tidak memiliki NIK, jumlah terbesar adalah

peserta PBI

• Secara akumulatif, jumlah tsb semakin menurun setiap tahunnya

Kelas Perawatan 2014 2015 2016 2017 (Okt)

(1) (2) (3) (4) (5)

KELAS I N/A 20.276.165 21.199.184 22.055.318

KELAS II N/A 29.647.602 33.554.622 35.432.945

KELAS III N/A 106.866.520 117.185.448 125.998.085

TOTAL133.423.653 156.790.287 171.939.254 184.486.348

• hampir mencapai 70% peserta terdaftar pada kelas perawatan kelas III

• Tahun 2014 (data tidak tersedia), 2015 ( 68,2%), 2016 (68,2%), 2017 (68,3%)

No Jenis FKTP Jumlah FKTP

2014 2015 2016 2017 (Okt)

1 Dokter Praktek Perorangan 3.984 4.441 4.578 4.709

2 Faskes TNI 1.324 1.291 704 687

3 Faskes Polri 568 563

4 Klinik Pratama 2.388 3.280 3.880 4.393

5 Puskesmas 9.788 9.799 9.813 9.842

6 RS Tipe D 8 10 15 14

Jumlah 17.492 18.821 19.558 20.208

Dokter Gigi Praktek Mandiri 945 1.148 1.150 1.177

• Rasio ideal FKTP (tidak termasuk drg praktik mandiri) berbanding peserta diasumsikan

1:5.000• Tahun 2014 (1:7.628), 2015 (1: 8.331), 2016 (1:8.791) dan 2017 (1: 9.129)• Rasio FKTP terhadap peserta semakin tahun semakin meningkat.• Pesebaran peserta terbanyak (hampir 70% adalah di Puskesmas)

Uraian Jumlah FKTP (tanpa drg praktik mandiri)

2014 2015 2016 2017

RKA 22.098 19.191

Realisasi 17.492 18.821 19.558 20.208

Realisasi dgn drg mandiri

18.437 19.969 20.708 21,385

Uraian Jumlah FKRTL

2014 2015 2016 2017 (Okt)

RKA 1.897 1.795 1.991 2.220

Realisasi 1.681 1.847 2.068 2.244

No Pendapatan Iuran 2014 2015 2016 2017 (Okt)

1 PBI 19.932.480 19.883.991 24.814.348 21.147.461

2 NON PBI

PPU Eks Askes/TNI/Polri 14.004.670 15.051.534 15.368.486 12.392.866

PPU BU 3.545.229 10.804.291 17.826.776 18.088.299

Individu/PBPU 1.885.436 4,674.895 5.726.023 5.726.195

3 Intagrasi Jamkesda 1.352.047 2.363.410 3.664.322 3.897.212

Kekurangan dan (Kelebihan) Pengakuan Pendapatan Iuran Tahun Lalu

- - 4.057 79

Jumlah 40.719.862 52.778.121 67.404.011 61.399.750

(dalam juta rupiah)

No Pembayaran 2014 2015 2016 2017 (Okt)

1 RJTP 8.347.850 10.798.991 12.308.391 10.599.599

2 RITP 710.819 768.245 688.923

3 RJTL 6.912.247 13.618.686 16.558.047 19.353.120

4 RITL 23.527.325 31.855.384 37.489.605 38.755.237

Non Kapitasi, Non CBG’S 3.724.375

5 PromPrev 146.904 99.392 142.438 143.681

Kekurangan dan (Kelebihan) Pengakuan Beban Jaminan Tahun Lalu

(25.461)

Jumlah 42.658.702 57.083.273 67.247.884 69.515.102

(dalam juta rupiah)

No Uraian 2014 2015 2016 2017 (Okt)

1 Pendapatan Iuran 40.716.862 52.778.121 67.797.414 61.399.750

2 Pembayaran Manfaat 42.658.702 57.083.273 67.247.884 69.515.102

Rasio Klaim 104,76 % 108,16 % 99,19% 113,2%

(dalam juta rupiah)

Tantangan Implementasi4

29

1. Kepesertaan

• Kualitas data kepesertaan

• Pencapaian UHC pada 2019

• Akuisisi kepesertaan PPU

• Kepesertaan bagi Komunitas Adat Terpencil/pedalaman dll

2. Layanan Kesehatan

• Kecukupan, distribusi dan kualitas faskes/naskes ;

• Kualitas Faskes belum merata tantangan pada equity of access

terhadap pelayanan kesehatan yang berkualitas;

• Kecukupan tempat tidur;

• Peran Faskes primer sebagai gatekeeper belum cukup kuat;

• Faskes belum optimal mengembangkan manajemen yang efektif dan

efisien.

3. Biaya Pelayanan Kesehatan

• Beban penyakit katastropik;

• Aging population;

• Peningkatan biaya layanan kesehatan yang signifikan;

• Implementasi sistem rujukan dan rujukan balik belum maksimal.

• Pencegahan Moral Hazard, kesalahan, kecurangan, korupsi

4. Sistem pembayaran

• Pemahaman tentang metode INA-CBG’s sebagai plafon tarif oleh RS;

• Terdapat perbedaan dalam struktur biaya per diagnosis CBG’s denganunit cost RS (selisih positif dan negatif);

• Belum adanya standard koding yang memadai sehingga berpengaruhpada kualitas klaim/koding.

• Perluasan KBKP bagi klinik

• Optimalisasi Pemanfaatan dana kapitasi di Puskesmas

5. Obat

• Belum semua obat formularium nasional memiliki harga e-katalog klaim pending; dan

• Ketersediaan obat masih menjadi masalah.

• Obat program bagi Klinik swasta

PENGADUAN MASYARAKAT

0822-21-500500

contact@djsn.go.id

DJSN500500 Jakarta 10000

Kementerian Pembangunan Manusia

dan Kebudayaan, Lantai IV

Jalan Medan Merdeka Barat No.3

Jakarta Pusat - 10110

Terima Kasih

34