Penatalaksanaan Umum Koma

Lita Septina

Internal Medicine Dept Islamic University of Sumatera Utara

KEADAAN TIDAK SADAR (CONFUSTONAL STATE)

• Tidak sadar : kondisi mental dan perilaku dari menurunnya pemahaman (comprehension), rasionalitas (coherence), dan kapasitas motivasi.

• Ketidaksadaran diawali dengan ketidak mampuan mempertahankan fokus pikiran dan kerja, serta adanya disorientasi.

• Jika memburuk : terjadi penurunan kesadaran mental menyeluruh, kerusakan ingatan, persepsi, komprehensi, penyelesaian masalah, bahasa, praksis, fungsi visiospasial dan aspek perilaku emosional lainnya yang merupakan bagian dari otak.

KOMA DAN KELAINAN KESADARAN LAIN

• Koma : keadaan penurunan kesadaran dan respons yang berat, kondisi seperti tidur yang dalam (pasien tidak dapat bangun dari tidumya).

• Stupor : kadar yang lebih rendah dari ketidaksadaran; pasien dapat bangun hanya dengan rangsangan kuat, disertai dengan perilaku motorik yang menghindarkan diri dari ketidaknyamanan atau rangsangan yang mengganggu.

• Drowsiness : biasa terjadi pada setiap orang, merangsang tidur ringan dan ditandai dengan mudahnya dibangunkan dan persistensi kesadaran pada periode yang singkat.

• Vegetative state : kondisi tubuh yang sadar tetapi tidak responsif, pasien sudah bangun dari koma setelah periode berhari-hari / berminggu-minggu, kondisinya tidak responsif , yaitu kelopak mata yang terbuka, memperlihatkan bahwa dia dalam keadaan sadar, dapat mengunyah, batuk, menelan, sebagaimana gerakan limbus dan kepala, akan tetapi dengan sedikit respons.

Koma dan Kondisi Ketidaksadaran Karena Gangguan Metabolik

• Gangguan metabolik mengakibatkan koma dan mengganggu pengiriman substrat energi (hipoksia, iskemia, hipoglikemia) atau dengan mengganti eksitabilitas neuron.

• Neuron cerebral sangat tergantung pada aliran darah cerebral (CBF: cerebral blood flow) dan berhubungan dengan pengiriman oksigen dan glukosa.

• Otak menyimpan glukosa untuk energi selama 2 menit setelah aliran darah terganggu dan oksigen yang tersisa sekitar 8 - 10 detik setelah aliran darah berhenti.

• Kondisi seperti hipoglikemia, hiponatremia, hiperosmolar, hiperkapnia, hiperkalsemia, dan kegagalan hati dan ginjal, berhubungan dengan berbagai perubahan pada neuron dan astrosit.

• Koma dan kejang : penyerta yang biasa terjadi akibat ketidakseimbangan sodium dan air dalam skala yang besar.

• Perubahan osmolar ini meningkat karena gangguan sistemik, di antaranya diabetik ketoasidosis, kadar hiperosmolar nonketotik, dan

• Keparahan perubahan neurologik tergantung pada kecepatan perubahan serum yang terjadi.

Koma Epileptik

• Pengeluaran listrik menyeluruh dan berkelanjutan dari korteks (seizures / kejang) berhubungan dengan koma, walaupun tidak ada aktivitas motor epileptik (convulsion).

• Koma terjadi setelah kejang, merupakan tahap postictal, disebabkan oleh kekurangan persediaan energi atau efek molekul toksik lokal hasil dari kejang.

Koma farmakologis.

• Sangat reversibel dan tidak menimbulkan kerusakan residual yang menyebabkan hipoksia.

• Overdosis beberapa obat dan toksin dapat menekan fungsi sistem saraf.

• Ada yang menyebabkan koma dengan mengganggu nukleus batang otak termasuk RAS dan korteks cerebral.

Penatalaksanaan.

• Evaluasi medik yang lengkap dapat ditunda kecuali tanda vital, funduskopi, pemeriksaan nuchal rigidity sampai evaluasi neurologi dapat menentukan keparahan dan sebab koma.

• Pada berbagai kasus, sebab dari koma akan cepat dibuktikan (misalnya. trauma atau serangan jantung); beberapa hal yang harus diketahui: 1). kondisi dan kecepatan terjadinya gejala neurologis; 2). gejala anteseden (confusion, lemah, sakit kepala, kejang, pusing, pandangan ganda, atau muntah); 3). penggunaan obat-obatan, narkoba, atau alkohol; 4). penyakit hati kronik, ginjal, paru-paru, jantung, dan lain- lain.

Pemeriksaan Fisik

• Suhu. 1).Hipertermia; kemungkinan adanya infeksi sistemik, meningitis bakterial, atau ensefalitis. Suhu 42o – 44o C, heat stroke atau intoksikasi obat antikolinergik; 2). Hipotermia; kemungkinan intoksikasi alkohol, barbiturat, sedatif, atau fenotiazin, hipoglikemia, kegagalan sirkulasi periferal, atau hipotiroid, dan suhu < 31oC.

• Denyut nadi. Takipnea yang disebabkan oleh asidosis atau pneumonia

• Pola pernapasan. Pola pemapasan tidak teratur berindikasi adanya gangguan batang otak

• Tekanan darah. 1). Hipertensi: ensefalopati hipertensi atau peningkatan cepat tekanan intrakanial 2). Hipotensi: koma karena intoksikasi alkohol, barbiturat, perdarahan interrral, infark miokard, sepsis, krisis hipotiroid atau penyakit Addison.

• Pemeriksaan funduskopi : perdarahan subaraknoid, ensefalopati hipertensif, dan peningkatan tekanan intrakranial (edema papil ).

• Petekiae : mendeteksi trombotik trombositopenik purpura, meningokoksemia, atau diatesis pendarahan.

Refleks Batang Otak

• Penilaian fungsi batang otak sangat penting untuk mengetahui lokasi lesi pada koma.

• Refleks yang dinilai biasanya respons pupil pada cahaya, gerakan mata spontan dan keluar, respons kornea, dan pola pernapasan.

• Jadi, ketika aktivitas batang otak terdeteksi, terutama reaksi pupil dan gerakan mata, maka koma dinyatakan sebagai penyakit hemisfer bilateral.

Diagnosis

• Penyebab koma secara umum

1). Tanpa tanda-tanda neurologis yang penting, misalnya. ensefalopati metabolik

2). Sindrom meningitis, dengan kategori demam atau leher kaku dan adanya keluaran sel pada cairan spinal, misalnya. meningitis bakterial, perdarahan subaraknoid

3). Dengan tanda-tanda penting yang biasa terjadi, misalnya strok, perdarahan serebral.

Sebagian besar penyebab koma : intoksikasi obat, hipoksia, strok, trauma, atau gagal hati dan ginjal.

Kondisi yang menyebabkan koma mendadak, misalnya minum obat, perdarahan serebral, trauma. serangan janfung, epilepsi, atau emboli arteri basilar.

Koma subakut biasanya akibat riwayat masalah medis atau neurologis sebelumnya. Seperti tumor atau infark serebral.

Penatalaksanaan

• Tujuan utama : mencegah kerusakan sistem saraf yang lebih parah.

• Kondisi hipotensi, hipoglikemia, hiperkalsemia, hipoksia, hiperkapnia, dan hipertermia harus segera diperbaiki.

• Pada pasien drowsy yang bernapas normal, diperlukan pengawasan agar oropharyngeal airway tetap terbuka.

• Intubasi trakeal diperlukan. apabila terjadi apnea, obstruksi saluran napas atas, hipoventilasi, emesis, atau jika terjadi aspirasi karena koma.

• Ventilasi mekanik jika terdapat hipoventilasi atau kebutuhan untuk merangsang hipokapnia untuk menurunkan ICP.

• Nalokson iv dan dekstrosa jika terjadi overdosis narkotika dan hipoglikemia; tiamin diberikan bersama dengan glukosa untuk menghindari terjadinya penyakit Werncke pada pasien malnutrisi.

• Trombosis basilar dengan iskemia batang otak, digunakan heparin intravena atau obat trombolitik, jika tidak terdapat perdarahan serebral.

• Fisostigmin untuk membangunkan pasien overdosis obat antikolinergik, harus diberikan oleh dokter konsulen dan dengan pengawasan yang ketat; banyak yang berpendapat bahwa obat tersebut hanya boleh digunakan pada pasien overdosis antikolinergik yang berhubungan dengan aritmia jantung.

• Antagonis benzodiazepin memiliki prospek untuk perbaikan setelah overdosis obat soporifik dan bermanfaat untuk ensefalopati hepatik

Glascow Coma Scale

Prognosis• Dampak koma : dibutuhkannya perawatan jangka panjang.

• Vegetative scale persisten memiliki prognosis yang buruk.

• Koma metabolik : prognosis lebih baik dibanding koma traumatik.

• Segala pendapat mengenai prognosis pada orang dewasa, sebaiknya

hanya berupa perkiraan, dan keputusan medis seharusnya disesuaikan

dengan faktor-faktor seperti usia, penyakit sistemik yang ada, dan kondisi

medik secara keseluruhan.

• Pasien dengan luka di kepala, dapat dilakukan dengan Glasgow Coma

Scale; secara empiris, pengukuran ini dapat memprediksi trauma otak.

• Hilangnya gelombang kortikal pada potensi teqaga somatosensori

merupakan indikator prognosis koma yang buruk.