Penanganan Keganasan Pada Rongga Mulut

7/30/2019 Penanganan Keganasan Pada Rongga Mulut

1/32

1

PENANGANAN KEGANASAN PADA RONGGA MULUT

A. PENDAHULUANKeganasan rongga mulut merupakan keganasan yang sering dijumpai dan

merupakan salah satu dari sepuluh keganasan yang paling sering menyebabkan

kematian. Karsinoma rongga mulut berada diurutan ke-6 paling banyak di dunia.

Di Amerika Serikat, tahun 2005 diperkirakan ada sekitar 20.000 kanker terjadi di

rongga mulut dan 5000 kejadian kematian akibat kanker rongga mulut.1,2

Di Indonesia, freku`ensi relatif kanker rongga mulut diperkirakan 1,5-5%

dari seluruh kanker. Kanker rongga mulut dapat berasal dari epitel, baik dari

mukosa ataupun kelenjar liur pada dinding rongga mulut dan organ dalam mulut

(onko pasaribu) termasuk di dalamnya lidah (terutama 2/3 bagian depan), bibir

atas dan bawah, trigonum retromolar, dasar mulut, palatum durum dan mole serta

tulang rahang (maxilla dan mandibulla).1,2

Insidensi lebih sering terjadi pada pria dibanding wanita dengan rasio

perbandingan 3-4:1, namun terdapat kecenderungan meningkat pada wanita oleh

karena gaya hidup atau kebiasaan merokok yang meningkat pada wanita. Rata-

rata didiagnosa pada usia dekade ke-6 sampai ke-7. Namun adapula yang

didapatkan sebagian besar pada usia diatas 40 tahun sekitar 70%.2

Karsinoma rongga mulut paling sering mengenai lidah (40% kasus), dasar

rongga mulut (15%) dan pada bibir (13%). Jenis tumor ganas rongga mulut yang

paling sering adalah karsinoma sel skuamosa (90%). Sebagian besar penderita

(66%) baru berobat pada stadium tiga dan empat. Padahal penyakit ini bila

ditemukan pada stadium awal memiliki prognosis yang lebih baik. Salah satu

faktor yang berperan yaitu kurangnya perhatian masyarakat terhadap penyakit

ini.1,2


2/32

2

B. ANATOMI, FISIOLOGI DAN HISTOPATOLOGIRongga mulut adalah bagian dari traktus digestive yang dimulai dari

vermilion sampai perbatasan soft dengan hardpalate dan papilla circumvallate

lidah. Jadi yang termasuk dalam region ini adalah bibir, mukosa bukal, ginggive,

dasar mulut, 2/3 anterior lidah, hardpalate dan trigonum retromolar.2

Diambil dari kepustakaan 3 (Cummings Otolaryngology - Head & Neck Surgery, 4th

Edition)

Di dalam rongga mulut, makanan ditampung, dikunyah dan dilumasi oleh

liur agar lebih mudah ditelan. Karena makanan diuraikan secara fisik di dalamrongga mulut, daerah ini dilapisi oleh epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk

sebagai pelindung, yang juga melapisi permukaan dalam atau labial bibir.15

Bibir yang membentuk celah terbuka pada mulut merupakan bagian organ

yang special pada manusia. Bibir berperan dalam menahan makanan dalam

mulut dan membentuk kata-kata saat berbicara. Fungsi lain adalah membentuk

ekspresi wajah seperti tersenyum dan mengerutkan dagu. Bibir berwarna lebih

gelap dari kulit disekitarnya karena mengandung sangat banyak pembuluh darah


3/32

3

(kapiler). Bibir diperdarahi oleh arteri facial cabang labial superior dan inferior.

Bibir atas diinervasi oleh nervus infraorbital cabang labium superior, sedangkan

bibir bawah diinervasi oleh cabang mentalis dari nervus trigeminus cabang

mandibuler.2,6

Secara histologis, bibir dilapisi oleh kulit yang sangat tipis yang ditutupi

oleh epitel berlapis gepeng dengan lapisan tanduk. Permukaan luar bibir

mengandung folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat. Di sebelah

dalam batas bebas bibir, lapisan luar berubah menjadi epitel berlapis gepeng tanpa

lapisan tanduk yang lebih tebal. Dibawah epitel mulut terdapat kelenjar labialis

(glandula labialis) yang merupakan penghasil mucus. 15

Gambaran histlogi bibir-labia dengan pewarnaan hematoxylin-eosin pembesaran 15x

(diambil dari kepustakaan 16)

Mukosa buccal, mukosa buccal mendapatkan pasokan darah dari cabangtranseversal arteri facialis yang berjalan sepanjang duktus parotid. Mukosa buccal

kebanyakan dipersarafi oleh cabang buccal dari nervus trigeminus cabang

mandibular. Pada mukosa bukal, drainase limfatik mulai dari kelenjar limfe

parotid, submental, kemudian ke submandibular, lalu menuju ke nodus servikal

profunda atau ke nodus facial pada tepi mandibula, dan selanjutnya menuju

kelenjar limfe submandibular.2,6,15


4/32

4

Lidah, merupakan organ muscular yang sangat fleksibel dalam rongga

mulut berperan untuk proses pengunyahan, pengecapan dan menelan makanan

serta untuk bicara. Organ ini melekat ke dasar mulut dengan permukaan atas

dilapisi oleh papillae yang memberikan tekstur permukaan yang kasar. Papillae

mengandung pori-pori kecil yang terdapat reseptor pengecapan (taste bud). Ada 4

reseptor pengecapan yaitu manis, asin, asam, pahit yang dimana reseptor ini

terdapat pada lokasi tertentu di permukaan lidah. 4

Mukosa lidah terdiri dari epitel berlapis gepeng dan lamina propria yang

berpapil halus dimana dapat dilihat jaringan limpatik yang difus. Permukaan

dorsal lidah ditandai oleh penonjolan mukosa yang berbentuk papil-papil. Papil-

papil masih terdapat pada bagian dorsal apex lidah tetapi tidak terdapat diseluruh

bagian sentral.4

Gambaran histology lidah (dorsum linguae) dengan teknik indian ink injection, stain vanGleson picric acid dengan pembesaran 12x


Ada 4 jenis papilla yang ada di lidah yaitu filiformis, fungiformis,

circumvalata dan foliate. Papilla filiformis terbanyak dan terkecil pada permukaan

lidah dengan bentuk kerucut lancip yang menutupi seluruh permukaan lidah.

Papilla fungiformis jumlahnya lebih sedikit namun ukurannya lebih besar, tinggi

dan lebar disbanding papilla filiformis. Bentuk menyerupai jamur dan terletak

dianterior lidah serta terselip diantara papilla filiformis. Papilla circumvalata

jumlahnya 8-12 buah di posterior lidah. Khas dari papilla ini karena dikelilingi


5/32

5

oleh sulkus dalam. Papilla foliate merupakan papilla yang berkembang baik pada

jenis hewan dan tidak berkembang baik pada manusia.15

Lidah, memiliki otot-otot intrinsic dan ekstrinsik. Otot-otot ini dipersarafi

oleh nervus hipoglossus (N.XII). Sensasi perabaan bagian 2/3 anterior lidah

dibawa oleh nervus trigeminal cabang lingualis dan 1/3 posterior dibawa oleh

nervus glossopharingeus (N.IX). Sensasi pengecapan 2/3 anterior dipersarafi oleh

nervus facialis (N.VII) dan sisanya 1/3 posterior dipersarafi oleh

N.Glossophariengus. Vaskularisasi lidah disediakan arteri lingualis.4

Gigi ditunjang oleh Krista alveolar mandibula dibagian bawah dan Krista

alveolar maksila dibagian atas. 4

Palatum dibentuk oleh tulang dari palatum durum dibagian depan dan

sebagian besar dari otot palatum mole dibagian belakang. Palatum mole dapat

berhubungan dengan faring bagian nasal dari rongga mulut dan orofaring.

Ketidakmampuan palatum mole menutup mengakibatkan kesulitan bicara dan

menelan. Dasar mulut diantara lidah dan gigi terdapat kelenjar sublingual dan

bagian dari kelenjar submandibula. Muara duktus mandibularis terletak didepantepi frenulum lidah.4

Membrane mukosa dari palatum durum akan berlanjut ke pharynx sebagai

palatum mole dengan velum palatinum dan uvula. Epitel berlapis skuamosa tanpa

lapisan tanduk menutupi velum dan uvula pada rongga mulut.16

Gambaran histology palatum mole dengan metode pewarnaan azan dengan pembesaran

400x(diambil dari kepustakaan 16)


6/32

6

Penyebaran lokal, regional maupun metastasis jauh pada keganasan

rongga mulut ini bergantung pada luas anatomi yang berhubungan dengan

neurovascular, jalur limfatik maupun luas bidang kepala-leher. Pada bagian akhir,

sebagai batas penyebaran langsung dan dapat mempengaruhi jalur limfatik lokal

dan regional yang menyebar. Jika didapatkan, gambaran histologis juga dapat

menentukan prognosis dari pasien serta sejauh apa ketahanan hidup terhadap

kanker tersebut.3

(A) otot-otot dari daerah submandibular dan hubungan saraf lingual dan hypoglossal ke kelenjar

submandibular. (B) lebih dalam anatomi dari fossa submandibular. Saraf Hypoglossal yang

berjalan ke dalam otot mylohyoid dan permukaan otot hypoglossus. arteri lingual yang melewati

otot hypogllosuss dan naik untuk membagi ke dalam dan dorsal arteri lingual dan arteri

sublingual.

Diambil dari kepustakaan 3


7/32

7

Drainase limfatik dari bibir bagian atas dan bibir bagian bawah

(Diambil dari kepustakaan 3)

Aliran darah arteri dari rongga mulut beberapa diperoleh dari arteri karotis

eksterna. Arteri lingualis sebagian besar memasok ke lidah dan dasar lidah. Suplai

darah dari palatum durum berasal dari palatine dan arteri alveolar superior.

Setelah percabangan dari arteri palatine, turun ke foramen palatine, pada daerah

medial rahang kedua molar, arteri akan berjalan secara anteromedial dalam

jaringan lunak di palatum durum. Arteri alveolar superior akan muncul sebagai

cabang terminalis setelah peralihan arteri maksilaris interna untuk arteri

sphenopalatina di fossa pterygopalatine. Arteri ini menyuplai darah ke gingival

maksillaris, areolar ridge dan hyracodon.3

Arteri fasialis melintasi aspek lateral mandibula sekitar 1 cm dari anterior

ramus ascenderen dan langsung menuju komisura mulut hingga membentuk arteri

bibir. Perdarahan utama mandibula dan hyracodon bawah adalah arteri alveolar

bawah. Arteri alveolar bawah, vena dan saraf memasuki foramen mandibula


8/32

8

sepanjang daerah medial ramus mandibula.sebelum masuk kedalam foramen ini,

saraf dan arteri ini pada bagian anteriornya memanjang memperdarahi otot

mylohyoid.3

C. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKOEtiologi keganasan rongga mulut belum ada yang pasti diketahui. Tetapi

ada beberapa faktor yang dapat memungkinkan angka kejadian keganasan rongga

mulut ini. Faktornya antara lain paparan dengan karsinogen, paparan ini biasa

ditemukan dari rokok atau tembakau. Alcohol, sanitasi mulut yang buruk, usia

serta paparan infeksi HPV juga dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya

keganasan rongga mulut. 1,2

Faktor-faktor diatas dapat memicu perubahan dari sel-sel epitel yang ada

dirongga mulut menjadi sel pre-malignant. Lesi pre-malignant ini bila tidak segera

diatasi dapat berubah menjadi lesi kanker. 1,2

Adapun faktor penyebab yang pasti tidak diketahui, namun ada faktor

karsinogen yang dapat memicu untuk meningkatkan resiko terjadinya karsinoma

rongga mulut.

1. TembakauTembakau adalah zat karsinogen yang menginisiasi efek respon

karsinogenik sesuai dosis dimana durasi lebih penting dibanding intensitas

paparan. Ada sekitar 300 zat karsinogen yang terkandung dalam

tembakau, dengan tobaccospecific N-nitrosamines (TSNAs) sebagai yang

paling berbahaya. Substansi ini adalah metabolit dari Nikotin, alkaloid

besar yang bertanggung jawab pada ketergantungan pada tembakau.

TSNAs diketahui berikatan dengan DNA dan menyebabkan mutasi yang

dapat mengaktifkan proto-onkogen atau menginaktivasi gen-gen supressor

tumor. Bahan-bahan berbahaya lain yang terdapat dalam tembakau adalah


9/32

9

polycyclic aromatic hydrocarbons (PAHs), karbonmonoksida, dan

hidrogen sianida. 5,6

2. AlkoholPenyebab tumor rongga mulut juga berhubungan dengan kebiasaan

minum minuman keras yang kuat. Peminum yang dikatakan peminum

alkohol yang kuat adalah peminum yang meminum lebih dari 1.5 liter

alkohol perhari, mempunyai resiko terserang tumor ganas di rongga mulut

sepuluh kali lebih besar dari pada pemakai alkohol minimal. Mekanismealkohol mengaktifkan karsinogenesis belum diketahui secara pasti.

Ethanol murni menunjukkan tidak terlalu karsinogenik. Walaupun

demikian, alkohol sering dianggap sebagai zat karsinogen, alkohol

memfasilitasi karsinogenesis dibanding menginisiasinya. Beberapa

mekanisme untuk ini telah dikemukakan. Dikatakan bahwa alkohol

menyebabkan peningkatan penetrasi dan zat karsinogen kedalam mukosa

mulut, juga menyebabkan atrofi mukosa, mengakibatkan zat karsinogen

dengan mudah menemusnya.6

3. Masalah Kesehatan GigiKebersihan mulut yang buruk, restorasi yang tidak tepat, tepi gigi-

gigi yang tajam dan gigi tiruan yang longgar sering kali merupakan faktor

etiologi dari tumor ganas rongga mulut. Karena frekuensi terjadinya faktor

iritasi ini sangat tinggi, sungguh sulit untuk membuktikan hubungansebab-akibat antara faktor iritasi dan terjadinya kanker mulut.6

Iritasi yang berulang karena tepi yang tajam dari gigi yang patah,

tambalan atau gigi palsu dapat merupakan resiko tambahan untuk

terjadinya tumor ganas di rongga mulut. Beberapa penelitian epidemiologi

jugan menunjukkan hasil bahwa iritasi kronis sebagai karsinogenesis.

Faktor lainnya adalah kebersihan mulut yang buruk, sifilis, penggunaan

mouthwash dalam jangka waktu lama dan penggunaan marijuana (rokok).6


10/32

10

4. Faktor DietDiet defisiensi vitamin telah diperkirakan menjadi faktor

predesposisi pada kanker rongga mulut ketika sayuran dan buah-buahan

sebagai zat yang mampu memberikan efek pelindung dari keganasan

rongga mulut.6

5. VirusPada beberapa penelitian ditemukan bahwa HPV (Human

Papiloma Virus) mengambil peranan dalam kejadian keganasan rogga

mulut utamanya pada kejadian squamous cell carcinoma (SCC). HPV

telah diteliti pada kasus SCC ini pada suatu lesi pre-malignant di rongga

mulut. HPV tipe 16 merupakan jenis yang paling sering menjadi penyebab

SCC, diperkirakan sekitar lebih dari 15% hingga 25% pada kanker kepala-

leher yang terjadi.7

D. KLASIFIKASI DAN STAGINGPembagian tumor rongga mulut berdasarkan tipe histopatologis:

8

1. Squamosa cell carcinoma2. Adenocarcinoma3. Adenoid cyst. carcinoma4. Ameloblastic carcinoma5. Adenolymphoma6. Mal. mixed tumor7. Pleomorphic carcinoma8. Melanoma maligna9. Lymphoma maligna

Dari tipe-tipe diatas, kanker rongga mulut berasal dari mukosa yang

berupa karsinoma epidermoid ataupun karsinoma sel squamosa dengan

differensiasi baik hingga jelek bahkan anaplastik.8


11/32

11

TNM STAGING1,6,7,8,9

Untuk menentukan stadium kanker rongga mulut dianjurkan memakai

system TNM dari UICC 2002 atau AJCC. Tatalaksana terapi sangat bergantung

dari stadium.8

TX : tumor primer sulit dinilai

To : tidak ada tumor primer

TIS : carcinoma in situ

T1 : ukuran 4 cm

T4a : ukuran >4 cm

Bibir invasi ke tulang, n. alveolaris inferior, dasar mulut, Kulit,

Rongga mulut menginfiltrasi tulang, otot lidah, kulit, sinus maxillaris

T4b : infiltrasi masticator space, pterygoid plates, dasar tengkorak, arteri

karotis interna

NX : limfonodus sulit dinilai

N0 : tidak ada pembesaran regional

N1 : ipsilateral, ukuran


12/32

12

N2c : bilateral, kontralateral, ukuran 6 cm

MX : metastasis jauh sulit dinilai

M0 : tidak ada metastasis jauh

M1 : metastasis jauh

Stage 0 : TIS NO M0

Stage l : T1 No M0

Stage II : T2 No M0

Stage III : T3 No Mo, T1-3 Ni M0

Stage IV : T4 No-1 M0,

T1-4 N2-3 M0,

T1-4 N0-1 M1

E. DIAGNOSIS 8,91. Anamnesa

Anamnesa dengan cara kwesioner kepada penderita atau keluarganya.

1. Keluhan

2. Perjalanan penyakit

3. Faktor etiologi dan risiko


13/32

13

4. Pengobatan apa yang telah diberikan

5. Bagaimana hasil pengobatan

6. Berapa lama kelambatan

Keluhan utama biasanya berupa :2,9

1. Plak putih atau plak kemerahan pada ginggiva, lidah, tonsil atau mukosamulut.

2. Ulkus atau sariawan yang tidak ada perbaikan setelah 2 minggu.3. Benjolan atau penebalan di bibir, ginggiva atau dalam rongga mulut4. Gigi tanggal atau gigi palsu tidak cocok lagi.5. Sulit menelan dan problem dalam mengunyah.6. Kesukaran bicara dan perubahan suara (hot potato chewing sign)7. Benjolan di mandibula atau terkadang di leher.8. Perdarahan, nyeri atau kebas-kebas di bibir atau pipi.Kanker rongga mulut terkadang tidak menimbulkan keluhan dan ditemukan saat

melakukan pemeriksaan gigi. 2

Pada beberapa kasus tumor ganas, perjalanan penyakit bersifat progresif,

cepat dalam perkembangan dan waktu yang lebih singkat. Perlu juga dalam

anamnesis pasien yang dicurigai memiliki keganasan dirongga mulutnya seperti

riwayat merokok atau konsumsi alcohol. Riwayat merokok dengan jumlah lebih

dari 2 bungkus per hari dan mengkonsumsi minuman beralkohol setidaknya 4 unit

perhari memiliki kemungkinan 35% terjadinya keganasan dengan kemungkinan

pengguna rokok 4 kali dapat memungkinkan terjadinya karsinoma rongga mulut

dibandingkan dengan yang tidak merokok. 1,2,13


14/32

14

Bila pada kasus yang telah diobati maupun kasus berulang (residif), dapat

pula ditanyakan pengobatan yang telah dilakukan sebelumnya seperti kemoterapi,

radioterapi) serta rekurensi dari penyakitnya. Seluruh informasi ini dapat

membantu nantinya dalam rencana pengobatan dan penanganan.2,8,9

Tumor pada gusi biasanya ditandai dengan nyeri saat mengunyah, namun

pasien juga dapat menunjukkan gejala perdarahan intermitten, gigi tanggal, pasien

yang memakai gigi palsu biasanya mengeluhkan gigi palsu yang tidak cocok.

Lesi pada dasar mulut biasanya nyeri, dengan lesi infiltrative yang meluas dan

mengivasi tulang di anterior, serta otot dasar mulut atau lidah di posterior. Pasien

sering mengeluhkan makanan sering tersangkut di bawah lidah. 2,8,9

2. Pemeriksaan fisik8,9

a) Status general

Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki

Tentukan tentang : a. penampilan

b. keadaan umum

c. metastase jauh

b) Status lokal

Dengan cara : 1. Inspeksi

2. Palpasi bimanual

Kelainan dalam rongga mulut diperiksa dengan cara inspeksi dan palpasi

dengan bantuan spatel lidah dan penerangan memakai lampu senter atau lampu

kepala. Seluruh rongga mulut dilihat, mulai bibir sampai orofaring posterior.

Perabaan lesi rongga mulut dilakukan dengan memasukkan 1 atau 2 jari ke dalam

mulut. 8,9


15/32

15

Untuk dapat inspeksi lidah dan orofaring maka ujung lidah yang telah

dibalut dengan kasa 2x2 inch dipegang dengan tangan kiri pemeriksa dan ditarik

keluar rongga mulut dan diarahkan kekanan dan kekiri untuk melihat permukaan

dorsal, ventral, dan lateral lidah, dasar mulut dan orofaring. Inspeksi bisa lebih

baik lagi bila menggunakan bantuan cermin pemeriksa. Tentukan dimana lokasi

tumor primer, bagaimana bentuknya, berapa besarnya dalam cm, berapa luas

infiltrasinya, bagaimana operabilitasnya.8,9

Pada palpasi tumor rongga mulut, harus dilakukan secara halus dan tidak

terasa nyeri. Palpasi bimanual adalah dimana melakukan pemeriksaan dengan satu

atau dua jari di dalam mulut dan jari lainnya meraba dari luar. Hal ini dilakukan

untuk mengetahui asal tumor, indurasi disekitar ulkus, tumor dasar mulut, tumor

glandula slivarius pada dasar mulut atau ada tidaknya sialodenitis yang biasanya

mirip tumor dasar mulut.8,9

Palpasi ini dilakukan dengan menggunakan anastesi umum agar

memudahkan pemeriksa menentukan stadium T, approach pembedahan maupun

operabilitasnya.9

c) Status regional8,9

Inspeksi dan Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher

baik ipsilateral dan kontralateral. Bila ada pembesaran tentukan lokasi atau level

pembesaran KGB, jumlahnya, ukurannya ( yang terbesar ), dan mobilitasnya.

3. Pemeriksaan Radiografi8,9

a. X-foto polos

o X-foto mandibula AP, lateral, Eisler, panoramik, oklusal,dikerjakan pada tumor gingiva mandibula atau tumor yang

lekat pada mandibula

o X-foto kepala lateral, Waters, oklusal, dikerjakan pada tumorgingiva, maksila atau tumor yang lekat pada maksila

o X-foto Hap dikerjakan pada tumor palatum durum


16/32

16

o X-foto thorax, untuk mengetahui adanya metastase paru

Gambaran normal foto panoramic rongga mulut


b. Imaging ( dibuat hanya atas indikasi )

o USG USG hepar untuk melihat metastase di hepar USG untuk membantu dalam evaluasi KGB leher

o CT-scan/MRI CT-Scan untuk menilai luas ekstensi tumor primer dan

metastasis regional/KGB dan untuk menentukan

operabilitas dan approach pembedahan. CT-Scan lebih

baik dalam hal melihat infiltrasi dan ekstensi tumor

dibandig MRI

MRI berguna dalam melihat ekstensi tumor primer padajaringan lunak. MRI penting pada pendeteksian adanya

tumor rekuren pasca pengobatan atau tumor residual.

o PET Scan (Fluoro Deoxy Glucose PET) Memberikan informasi cukup akurat akan adanya tumor

primer yang kecil dengan klinis tidak jelas/tidak ditemukan


17/32

17

(unknown primary tumor) dan melihat ada tidaknya tumor

rekuren

Sensitivitas dan spesifisitas PET scan bergantung padaindikasi penggunaannya. PET Scan mampu

mengidentifikasi lesi sebesar < 4 mm, dan dalam hal

staging PET scan memiliki Sensitivitas dan spesifisitas

sebesar 71% dan 99%, dan untuk deteksi kekambuha

mempunyai Sensitivitas 92% dan spesifisitas 81%.

4. Pemeriksaan Laboratorium8,9

Pemeriksaan laboratorium rutin, seperti: darah, urine, SGOT/SGPT, alkali

fosfatase, BUN/kreatinin, albumin, globulin, serum elektrolit, faal hemostasis,

untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi

5. Pemeriksaan Patologi8,9

Semua penderita kanker rongga mulut atau diduga kanker rongga mulutharus diperiksa patologis dengan teliti. Spesimen diambil dari biopsi tumor.

Biopsi jarum halus (FNA) untuk pemeriksaan sitologis dapat dilakukan pada

tumor primer atau pada metastase kelenjar getah bening leher.

Biopsi eksisi : bila tumor kecil, 1cm atau kurang eksisi yang dikerjakanialah eksisi luas seperti tindakan operasi definitif (1 cm

dari tepi tumor)

Biopsi insisi atau biopsi cakot (punch biopsy) menggunakan tang aligator:bila tumor besar atau inoperabel

Yang harus diperiksa dalam sediaan histopatologis ialah tipe, diferensiasi

dan luas invasi dari tumor.


18/32

18

Pada Tumor besar yang diperkirakan masih operabel Biopsi sebaiknya

dikerjakan dengan anestesi umum dan sekaligus dapat dikerjakan eksplorasi

bimanual untuk menentukan luas infiltrasi tumor (staging). Sedngkan untuk

Tumor besar yang diperkirakan inoperabel Biopsi dikerjakan dengan anestesi blok

lokal pada jaringan normal di sekitar tumor.( anestesi infiltrasi pada tumor tidak

boleh dilakukan untuk mencegah penyebaran sel kanker).

MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN 8,91. Diagnosis utama

Ialah gambaran makroskopis penyakit kankernya sendiri, yang merupakan

diagnosis klinis

2. Diagnosis komplikasi

Ialah penyakit lain yang diakibatkan oleh kanker itu

3. Diagnosis sekunder

Ialah penyakit lain yang tidak ada hubungannya dengan kanker yang

diderita, tetapi dapat mempengaruhi pengobatan atau prognosenya.

4. Diagnosis patologi

Ialah gambaran mikroskopis dari kanker itu.

F. PENATALAKSANAANPada penatalaksanaan umum kanker rongga mulut memerlukan kerjasama

tim, terutama pada perencanaan pengobatan. Kombinasi kerjasama antara klinisi,

dokter bedah, radioterapis, onkologi medic, perawat, ahli gizi, fisioterapis serta

staf rehabilitasi merupakan hal utama.6

Pemilihan terapi terbaik pada beberapa pasien memerlukan ketelitian

terutama dalam hal faktor resiko yang bervariasi pada beberapa kasus. Pengobatan


19/32

19

pada kanker rongga mulut seperti pada kanker pada umumnya, hanya pengobatan

secara umum yang dapat diberikan, ini juga disesuaikan dengan individunya.6

Usia kronologis dengan sendirinya tidak boleh menghalangi pengobatan

yang agresif dalam kondisi kekambuhan kanker., status kardio-pulmonal dan

beberapa faktor lainnya. Antusiasme pasien juga patut diperhitungkan dalam

perencanaan pengobatan. Keputusan pengobatan ini akan sangat mempengaruhi

kehidupan pasien nantinya, karena pegobatan saja tidak akan mendukung bila

lifestyle dari pasien itu sendiri tidak berubah apalagi yang berhubungan dengan

faktor resiko seperti rokok/tembakau serta alkohol.6

Beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan dalam penentuan macam

terapi ialah8,9

a) Umur penderita

b) Keadaan umum penderita

c) Fasilitas yang tersedia

d) Kemampuan dokternya

e) Pilihan penderita.

Untuk lesi yang kecil (T1 dan T2), tindakan operasi atau radioterapi saja

dapat memberikan angka kesembuhan yang tinggi, dengan catatan bahwa

radioterapi saja pada T2 memberikan angka kekambuhan yang lebih tinggi

daripada tindakan operasi.8,9

Untuk T3 dan T4, terapi kombinasi operasi dan radioterapi memberikan

hasil yang paling baik. Pemberian neo-adjuvant radioterapi dan atau kemoterapi

sebelum tindakan operasi dapat diberikan pada kanker rongga locally advanced

(T3,T4).8,9


20/32

20

Radioterapi dapat diberikan secara interstisial atau eksternal, tumor yang

eksofitik dengan ukuran kecil akan lebih banyak berhasil daripada tumor yang

endofitik dengan ukuran besar.8,9

Peran kemoterapi pada penanganan kanker rongga mulut masih belum

banyak, dalam tahap penelitian kemoterapi hanya digunakan sebagai neo-adjuvant

pre-operatif atau adjuvan post-operatif untuk sterilisasi kemungkinan adanya

mikro metastasis.8,9

Beberapa obat kemoterapi yang sering digunakan antara lain: cisplatinum,

bleomycin, 5 fluoro-uracil, carboplatin, taxanes, vincristin, methotrexate dan

beberapa tahun terakhir mulai digunakan obat-obat target molekuler seperti

rixtuzimab (Erbitux), pada SCC yang mengekspresikan protein EGFR (epidermal

growth factor R).8,9

Anjuran terapi untuk kanker rongga mulut8,9

ST T.N.M. OPERASI RADIOTERAPI K EMOTERAPI

I

T1.N0.M0 Eksisi

radikal

atau Kuratif, 50-70 Gy Tidak dianjurkan

II

T2.N0.M0 Eksisi

radikal

atau Kuratif, 50-70 Gy Tidak dianjurkan

III

T3.N0.M0

T1,2,3.N1.M0

Eksisi

radikal

dan Post op. 30-40 Gy (dan) Kemoterapi

IVA T4N0,1.M0

Tiap T.N2.M0

Eksisi

radikal

dan Post.op 30-40 Gy

IVB TiapT.N3.M0

-operabel

Eksisi

radikaldan

Post.op 30-40 Gy

Paliatif, 50-70 Gy (dan)

Kemoterapi


21/32

21

-inoperabel -

IVC TiapT.tiapN.

M1

Paliatif Paliatif Paliatif

Residif local Operasi

untuk

residif post

RT

RT untuk residif

post op

Dan Kemoterapi

Metastase Tidak

dianjurkan

Tidak dianjurkan Kemoterapi

Karsinoma bibir

T1 : eksisi luas atau radioterapi

T2 : eksisi luas

Bila mengenai komisura, radioterapi akan memberikan

kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik

T3,4 : eksisi luas + deseksi suprahioid + radioterapi pasca bedah

Karsinoma dasar mulut

T1 : eksisi luas atau radioterapi

T2 : tidak lekat periosteum eksisi luas

Lekat periosteum eksisi luas dengan mandibulektomi marginal

T3,4 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi

supraomohioid + radioterapi pasca bedah


22/32

22

Karsinoma lidah

T1,2 : eksisi luas atau radioterapi

T3,4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah

Karsinoma bukal

T1,2 : eksisi luas

Bila mengenai komisura oris, radioterapi memberikan

kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik

T3,4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapipasca bedah

Karsinoma ginggiva (mandibulla)

T1,2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal

T3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi


T4 : (infiltrasi tulang/cabut gigi setelah ada tumor)

eksisi luas dengan mandibulektomi segmental + diseksi


Karsinoma ginggiva (maxilla)

T1,2 : eksisi luas + reseksi processus alveolaris maxillae

T3 : eksisi luas + reseksi processus alveolaris maxillae

Karsinoma palatum (SCC)

T1 : eksisi luas sampai dengan periost

T2 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya

T3 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya + diseksi


23/32

23

supraomohioid + radioterapi pasca bedah kemoterapi

T4 : (infiltrasi tulang)

Maksilektomi infrastruktural parsial / total tergantung luas lesi +

diseksi supraomohiod +radioterapi pasca bedah

Karsinoma trigonum retromolar

T1,2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal

T3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal

+ diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah

T4 : (infiltrasi tulang) Eksisi luas dengan mandibulektomi

segmental + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah

Approach pembedahan adalah lower cheek approach + swing mandibulotomy

(lateral atau paramedian). Hal ini mengingat lokasi retromolar yang tersembunyi.

Untuk karsinoma rongga mulut T3 dan T4, penanganan N0 dapat

dilakukan deseksi leher selektif atau radioterapi regional pasca bedah. Sedangkan

N1 yang didapatkan pada setiap T harus dilakukan deseksi leher radikal. Bila

memungkinkan, eksisi luas tumor primer dan deseksi leher tersebut harus

dilakukan secara en-block.

Pemberian radioterapi regional pasca bedah tergantung hasil pemeriksaan

patologis metastase kelenjar getah bening tersebut ( jumlah kelenjar getah bening

yang positif metastase, penembusan kapsul kelenjar getah bening/ ekstra kelenjar

getah bening)

A. Terapi Kuratif

Terapi kuratif untuk kanker rongga mulut diberikan pada kanker rongga

mulut stadium I, II, dan III.


24/32

24

1.Terapi utama

Terapi utama untuk stadium I dan II ialah operasi atau radioterapi yang

masing-masing mempunyai kelebihan dan kekurangannya masing-masing.

Sedangkan untuk stadium III dan IV yang masih operabel ialah kombinasi operasi

dan radioterapi pasca bedah baik adjuvant ataupun neo-adjuvant serta pada SCC

perlu dipertimbangkan pemberian kemoterapi adjuvant maupun neo-adjuvant.

Pada terapi kuratif haruslah diperhatikan:

a) Menurut prosedur yang benar, karena kalau salah hasilnya tidak menjadikuratif.

b) Fungsi mulut untuk bicara, makan, minum, menelan, bernafas, tetap baik.

c) Kosmetis cukup dapat diterima.

a. Operasi

Indikasi operasi:

1) Kasus operabel

2) Umur relatif muda

3) Keadaan umum baik, karnofsky score baik

4) Tidak terdapat ko-morbiditas yang berat

Prinsip dasar operasi kanker rongga mulut ialah :

1) Pembukaan harus cukup luas untuk dapat melihat seluruh tumor

dengan ekstensinya (approach trans-oral, lower cheek/upper cheek

approach, swing mandibulotomy/maxillotomy, visor flap)


25/32

25

2) Eksplorasi tumor: untuk menentukan luas ekstensi tumor (perlu palpasi

bimanual pre-op dengan general anastesia) dan specimen tumor untuk

pemriksaan histopatologi.

3) Eksisi luas tumor (surgical safety margin yang adekuat)

o Tumor tidak menginvasi tulang, eksisi luas 1-2 cm diluar tumoro Menginvasi tulang,eksisi luas disertai reseksi tulang yang terinvasi

4) Diseksi KGB regional (RND = Radical Neck Disection ataumodifikasinya), kalau terdapat metastase KGB regional. Diseksi ini

dikerjakan secara enblok dengan tumor primer bilamana memungkinkan.

5) Tentukan radikalitas operasi durante operasi dari tepi sayatan

dengan pemeriksaan potong beku yaitu dengan mengirimkan jaringan-

jaringan tepi sayatan (caving and shaving) untuk margin bebas dari sel

tumor. Adanya margin +, harus dilakukan re-eksisi ulang atau mengubah

teknik pembedahan. Margin + harus dihindari dan adanya margin + pada

pembedahan, tidak dapat digantikan dengan modalitas terapi lain.

6) Rekonstruksi defek yang terjadi.


26/32

26

Gambar approach pembedahan pada KRM

a. peroral, b. mandibulektomi, c. lower cheek flap, d. visor flap, e. upper cheek flap


b. Terapi Adjuvant

Radioterapi

Radioterapi dapat diberikan sebagai terapi utamia pada T1, T2 dan dapat

sebagai terapi tambahan terhadap pembedahan.

Indikasi radioterapi

1) Kasus inoperabel 2) T1,2 tempat tertentu (lihat diatas)

3) Kanker pangkal lidah 4) Umur relatif tua

5) Menolak operasi 6) Ada ko-morbiditas yang berat

Teknik Radioterapi dapat diberikan dengan cara:

1) Teleterapi memakai: ortovoltase, Cobalt 60, Linec dengan dosis 5000 -

7000 rads.

2) Brakiterapi: sebagai booster dengan implantasi intratumoral jarum

Irridium 192 atau Radium 226 dengan dosis 2000-3000 rads.


27/32

27

2. Terapi tambahan

a. Radioterapi

Radioterapi tambahan diberikan pada kasus yang terapi utamanya operasi.

(1) Radioterapi pasca-bedah

Sebagai adjuvant radiation therapy diberikan pada T3 dan T4a setelah

operasi, kasus yang tidak dapat dikerjakan eksisi radikal, radikalitasnya

diragukan, ekstensi ekstrakapsuler dari KGB atau terjadi kontaminasi lapangan

operasi oleh sel kanker.

(2) Radioterapi pra-bedah

Radioterapi pra-bedah diberikan pada kasus yang operabilitasnya

diragukan atau yang inoperabel.

b. Operasi

Operasi dikerjakan pada kasus yang terapi utamanya radioterapi yang

setelah radioterapi menjadi operabel atau timbul residif setelah radioterapi.

Modalitas pembedahan sebagai adjuvant therapy yaitu ppada keadaan tumor yang

mengecil, tetapi tidak tuntas dengan radioterapi maupun kemoterapi neo-adjuvant.

c. Kemoterapi

Kemoterapi diberikan pada kasus yang terjadi kontaminasi lapangan

operasi oleh sel kanker, kanker stadium III atau IV atau timbul residif setelah

operasi dan atau radioterapi. Kemoterapi memberikan hasil yang cukup baik pada

KRM jenis SCC. Evident base clas A (RCT), pemberian kemoterapi regimen

cisplatinum + 5FU yang diberikan secara concomitant dengan radioterapi pada

KRM stadium lanjut lokal yang operable dibandingkan dengan grup yang hanya

dilakukan pembedahan primer dan radioterapi, menunjukkan hasil yang tidak

berbeda.9


28/32

28

Pemberian kemoterapi KRM SCC, biasanya diberikan bersamaan dengan

radioterapi. Beberapa jenis kemoterapi yang biasa diberi bersamaan dengan

radioterapi antara lain:

i) Cisplatinum + 5FU + RadioterapiSelama radiasi:

- cisplatinum 20mg/m2 perhari (hari 1-2) setiap mingguselama 3-4siklus

- 5FU 500mg/m2 /hari (hari 1-2) setiap minggu 3-4 siklus- Radioterapi dosis total 70Gy

ii) Cisplatinum + Paclitaxel + radioterapiSelama radiasi:

- cisplatinum 20mg/m2 setiap minggu (hari ke-2) selama 7minggu Radioterapi

- Paclitaxel 30 mg/m2 setiap minggu (hari I) selama 7 mingguradioterapi

-

Radioterapi dosis total 70Gyiii) Carboplatin + 5FU + radioterapi

Selama radiasi:

- Carboplatin 70 mg/m2 setiap hari selama 4 hari diulangsetiap 3 minggu

- 5FU 600 mg/m2/24jam continous infusion selama 4 haridiulang setiap 3 minggu

- Radioterapi dosis total 70Gyiv) Cisplatinum + Radioterapi + (diikuti) Cisplatin dan 5FU

Selama radiasi:

- Cisplatin 100 mg/m2 setiap 21hari 3 siklus (total dosis300mg/m2)

- Radioterapi dosis total 70 Gy/Leher 50 Gy


29/32

29

Pasca radiasi:

- cisplatin 80 mg/m2 setiap 28hari (3 siklus)

- 5FU 1000 mg/m2 infus selama 24 jam 4 hari, diulang setiap 28

hari

Pemberian terapi konkomitan kemoterapi dan radiasi memberikan efek

toksik yang berat, antara lain mukosistis berat, supressi bone marrow, vomitus,

sulit menelan, sehingga harus diperhatikan terapi suportif. Pada keadan berat

dapat diberikan feeding gastrostomy/jejunostomy.

3.Terapi Komplikasi

Terapi komplikasi, terutama ditujukan pada komplikasi yang akan

membahayakan penderita seperti adanya perdarahan, kesulitan bernapas serta

kesulitan menelan.

Mayoritas penyebab kematian akibat KRM karena kegagalan lokal dan

regional. Hal ini terjadi karena adanya pertumbuhan tumor dirongga mulut

ataupun leher yang tidak dapat dikontrol.

Beberapa komplikasi tadi dapat diatasi dengan liigasi arteri, trcheostomi

maupun gastrostomi/jejunostomi.

a. Terapi komplikasi penyakit

Pada umumnya stadium I sampai II belum ada komplikasi penyakit, tetapi

dapat terjadi komplikasi karena terapi.

Terapinya tergantung dari komplikasi yang ada, misalnya:

i) Nyeri: analgetika ii) Infeksi: antibiotika

iii) Anemia: hematinik iv) Dsb.


30/32

30

b. Terapi komplikasi terapi

i) Komplikasi operasi: menurut jenis komplikasinya

ii) Komplikasi radioterapi: menurut jenis komplikasinya

iii) Komplikasi kemoterapi: menurut jenis komplikasinya

4. Terapi suportif

Tujuan utama terapi suportif untuk mendukung dalam terapi utama dan

mengoreksi kelainan yang ada. Dapat diberikan nutrisi yang baik, vitamin, dsb.

B. Terapi Paliatif8,9

Terapi paliatif ialah untuk memperbaiki kwalitas hidup penderita (Quality

of Life) dan mengurangi keluhannya terutama untuk penderita yang sudah tidak

dapat disembuhkan lagi. Pada dasarnya, menghilangkan gejala-gejala ataupun

keadaan yang mengganggu hidup dan aktivitas penderita.

Terapi paliatif diberikan pada penderita kanker rongga mulut yang:

1. KRM Stadium IV yang telah menunjukkan metastase jauh yang tidak

merespon terhadap pengobatan,

2. Terdapat ko-morbiditas yang berat dengan harapan hidup yang pendek

3. Terapi kuratif gagal

4. Usia sangat lanjut


31/32

31

Keluhan yang perlu dipaliasi antara lain:

1. Loko regional

a) Ulkus di mulut/leher

b) Nyeri

c) Sukar makan, minum, menelan

d) Mulut berbau

e) Anoreksia

f) Fistula oro-kutan

2. Sistemik:

a) Nyeri b) Sesak nafas c) Sukar bicara

d) Batuk-batuk e) berat badan menurun f)Badan lemah

Pengobatan paliatif untuk nyeri adalah mengikuti Step Ladder Pain

Management dari WHO. Sedangkan untuk bau mulut, misalnya dengan

antibiotika, antijamur, hygiene mulut. Ulkus yang bau diberikan metronidazole

powder.

Terapi Metastasis pada KRM9

Satu-satunya terapi terhadap metastasis dari KRM adalah kemoterapi dan

terapi target molekul. Regimen kemoterapi dan terapi target molekul yang

digunakan antara lain:

1. cetuximab + radioterapi2. methotrexate (obat tunggal)3. cisplatin (sebagai obat tunggal)4. docetaxel (sebagai obat tunggal)5. gefitinib atau erlotinib (oral epidermal growth factor inhibitors)6. cisplatinum+5FU7. Carboplatin+5FU


32/32

G. KOMPLIKASIKomplikasi yang dapat terjadi pada keganasan rongga mulut ini bisa

komplikasi operasi maupun komplikasi yang diakibatkan oleh radioterapi itu

sendiri.10

Komplikasi operasi, termasuk infeksi; penurunan berat badan, wajah

edema, kesulitan berbicara, gangguan fonasi dan menelan; dan terjadi penurunan

kemampuan berbicara ataupun menelan. 10

Komplikasi radiasi termasuk didalamnya kelelahan, penurunan berat

badan, iritasi mukosa, xerostomia (mulut kering) dan penurunan fungsi

pengecapan/perasa; eritema dan deskuamasi halus dari kulit; dan edema laring,

suara serak. Adapula komplikasi yang jarang namun bila terjadi akan berat

komplikasinya yaitu penurunan fungsi pendengaran, osteoradionekrosis, trismus

dan rupture arteri karotis. 10

H. PROGNOSISSecara umum prognosis untuk kanker rongga mulut buruk, kecuali bibir

berkisar 40-65%, Tergantung lokasinya. Lesi primer yang dini prognosisnya baik,

namun lesi lokal yang lanjut memiliki peluang yang buruk. Keadaan kelenjar

servikal adalah satu standar prognosis yang signifikan untuk semua lokasi.11

Penanganan Keganasan Pada Rongga Mulut

Documents

Transcript of Penanganan Keganasan Pada Rongga Mulut