PEM ERINTAH K ABUPATEN PU R W O R E JO

SEKRETARIAT DAERAHJalan Proklamasi Nomor 2 Purworejo 54111

Telpon (0275) 321012 Fax (0275) 322791 E-Mail:setda@purworejokab.go.id Website :www.setda.purworejokab.go.id

NomorSifatLampiranPerihal

821.2/7977segera1 (satu) berkas Penyampaian Pengumuman Sei'eksr TerbtrkarPmgisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Purworejo Tahun 2019

Purworejo, 31 Juli 2019

Jaw a Tengah;3. Kepala BKD Provinsi Jawa

Tbngah;4. Sekretaris Daerah

Kabupaten/Kota se-JawaTengah

Kepada :Yth. 1. Gubem ur Jaw a Tengah;

2. Sekretaris Daerah Provinsi

diTEMPAT

Berdasarkan rapat Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Purworejo pada tanggal 30 Juli 2019, dengan ini kami sampaikan sebagai berikut :1. Pemerintah Kabupaten Purworejo akan menyelenggarakan seleksi

terbuka un tuk pengisian Jabatan yang lowong :a. Kepala Dinas Komunikasi dan Informatika;b. Kepala Dinas Koperasi, Usaha Kecil Menengah dan

Perdagangan;c. Kepala Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Pemukiman dan

Pertanahan;d. Kepala Dinas Perhubungan;e. Kepala Dinas Pertanian, Pangan, Kelautan dan Perikanan.

2. Pendaftaran seleksi terbuka dilaksanakan mulai tanggal 31 Juli 2019 sampai dengan 14 Agustus 2019 (jam keija), dan berkas pendaftaran diterima selambat-lambatnya pada tanggal 14 Agustus 2019 pukul 16.00 WIB

3. Informasi selengkapnya mengenai tahapan seleksi, persyaratan dan kelengkapan administrasi pendaftaran dapat dilihat dan diunduh di website w w w .p u rw o re io k a b .g o .id . atau w w w .b k d .p u rw o re io k a b .g o .id

4. Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami sampaikan dengan hormat Pengumuman Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Purworejo Tahun 2019.

Demikian un tuk menjadikan maklum dan terima kasih.

PURWOREJO DAERAH,

ADHON tma Madya

21989031004

Tembusan Yth.1. Bupati Purworejo (sebagai laporan);2. Wakil Bupati Purworejo (sebagai laporan);

PANIT1A SELBKSIPENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

KABUPATEN PURWOREJOJalan Mayjend. Soetoyo Nomor 57 Punvorejo 54113 Telpon. (0275) 324224 ext. 105, Fax. (0275) 321673

Email : bkd@purworejokab.go.id dan panseljpt.purworejokab@gmail.com

PENGUMUMANNOMOR : 003/PANSELJPT/VII/2019

SELEKSI TERBUKAPENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJOTAHUN 2019

Dasar hukum :1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara;2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;3. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah;4. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai

Negeri Sipil;5. Peraturan Daerah Kabupaten Purworejo Nomor 14 Tahun 2016 tentang

Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Purworejo;6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negera dan Reformasi

Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di Lingkungan Instansi Pemerintah;

7. Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor B/79/M .SM .02.03/2018 tanggal 14 Agustus 2018 perihal Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi (JPT) Madya (Eselon I.a dan I.b) Jabatan Pimpinan Tinggi (JPT) Pratama (Eselon II.a dan II.b);

8. Surat Ketua Komisi Aparatur Sipil Negara Nomor B-2416/KASN/7/2019 tanggal 23 Juli 2019 perihal Rekomendasi Pelaksanaan Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Purworejo.

Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Purworejo, dengan ini Pemerintah Kabupaten Purworejo memberikan kesempatan kepada Pegawai Negeri Sipil (PNS) pada Pemerintah Kabupaten/Kota/Provinsi di Wilayah Provinsi Jaw a Tengah yang memenuhi persyaratan un tuk mendaftarkan diri melalui proses seleksi terbuka dengan ketentuan sebagai b e rik u t:

I. FORMASI JABATAN YANG LOWONGA. Kepala Dinas Komunikasi dan Informatika (DINKOMINFO) Kabupaten

Purworejo;B . Kepala Dinas Koperasi, Usaha Kecil Menengah dan Perdagangan

(DINKUKMP) Kabupaten Purworejo;C . Kepala Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Pemukiman dan Pertanahan

(DINPERKIMTAN) Kabupaten Purworejo;D. Kepala Dinas Perhubungan (DINHUB) Kabupaten Purworejo;E. Kepala Dinas Pertanian, Pangan, Kelautan dan Perikanan (DINPPKP)

Kabupaten Purworejo.

II. PERSYARATAN PELAMAR1. Ber status sebagai Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah

Kabupaten/Kota/Provinsi di Wilayah Provinsi Jawa Tengah;2. Berusia maksimal 56 (lima puluh enam) tahun per 31 Desember 2019;3. Sedang atau pem ah menduduki Jabatan Administrator (setara Eselon

III.a) atau Jabatan Fungsional paling rendah jenjang Ahli Madya paling singkat 2 (dua) tahun, apabila menduduki Jabatan Administrator (setara Eselon Ill.b) sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun (SE Menpan RB Nomor B/79/M.SM .02.03/2018);

4. Memiliki pangkat paling rendah Pembina, golongan ruang IV/a;5. Memiliki kualifikasi pendidikan paling rendah Saijana (S-l) atau

setara;6. Memiliki pengalaman jabatan dalam bidang tugas/fungsi yang terkait

dengan jabatan yang akan diduduki secara kumulatif paling kurang 5 (lima) tahun;

7. Memiliki Kompetensi Manajerial, Teknis dan Sosiokultural sesuai standar kompetensi jabatan yang ditetapkan;

8. Memiliki rekam jejak jabatan, integritas dan moralitas yang baik;9. Mendapat persetujuan/rekom endasi dari Pejabat Pembina

Kepegawaian (PPK) bagi Pelamar di luar Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Purworejo;

10. Mempunyai penilaian prestasi kerja, paling rendah bernilai baik pada setiap unsur penilaian dalam 2 (dua) tahun terakhir;

11. Tidak sedang menjalani hukum an disiplin tingkat sedang atau berat;12. Sehat Jasm ani dan Rohani;13. Telah lulus pendidikan dan pelatihan kepemimpinan tingkat III atau

yang disetarakan, kecuali yang menduduki Jabatan Fungsional;

III. TATA CARA PENDAFTARANA. Persyaratan

Berkas lamaran ditujukan kepada Bupati Purworejo u.p. Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Purworejo Tahun 2019 dengan melengkapi dan melampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut :1. Surat lamaran secara tertulis dan ditandatangani sendiri oleh

Pelamar di atas materai Rp.6.000,- (enam ribu rupiah) dengan menyebutkan nam a atau formasi jabatan yang akan dilamar (Lampiran I);

2. Daftar Riwayat Hidup (Lampiran II);3. Surat persetujuan/rekom endasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian

(PPK) bagi Pelamar di luar Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Purworejo (Lampiran III);

4. Surat keterangan tidak sedang menjalani Hukuman Disiplin Tingkat Sedang atau Berat dari Pimpinan pada masing-masing Perangkat Daerah (Lampiran IV);

5. Pakta Integritas yang ditandatangani oleh Pelamar di atas materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah) (Lampiran V);

6. Fotokopi SK Jabatan Terakhir (Legalisir Pejabat yang berwenang);7. Fotokopi SK Pangkat Terakhir (Legalisir Pejabat yang berwenang);8. Fotokopi ijazah dan transkrip nilai terakhir (Legalisir Pejabat yang

berwenang;

9. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el) (Legalisir Pejabat yang berwenang);

10. Fotokopi Nomor Pokolc Wajib Pajak (NPWP);11. Fotokopi bukti pengiriman Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil

Negara (LHKASN) dan SPT tahun 2018;12. Fotokopi Penilaian Prestasi Keija 2 (dua) tahun terakhir minimal

dengan hasil baik tahun 2017 dan 2018 (Legalisir Pejabat yang berwenang);

13. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (Rumah S akit / Pu skesmas);

14. Surat Keterangan Hasil Tes Kejiwaan/Rohani dan bebas NAPZA dari Dokter Rumah Sakit Pemerincah, berlaku bagi Pelamar yang dinyatakan Lolos dan akan m engikuti Tahapan Penilaian Kompetensi;

15. Fotokopi Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan Tingkat III;

16. Fotokopi Sertifikat Pendidikan dan Pelatihan yang menunjukkkan memiliki Kompetensi Teknis, Kompetensi Manajerial dan Kompetensi Sosiokultural sesuai standar kompetensi jabatan yang telah ditetapkan (bagi Pelamar yang memiliki);

17. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm (background wam a merah) sebanyak 3 (tiga) lembar;

B. Persyaratan Pendaftaran1. Pendaftaran Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi

Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Purworejo dapat dilakukan melalui pengiriman langsung, pos tercatat, atau surat elektronik (e-mail), paling lambat diterima Sekretariat Panitia Seleksi pada hari Rabu tanggal 14 Agustus 2019, Pukul 16.00 WIB.

2. Pendaftaran Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Purworejo melalui pengiriman langsung atau pos tercatat ditujukan kepada :Bupati Purworejou.p. Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama d /a Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purworejo Jalan Mayjend. Soetoyo Nomor 57 Purworejo Telepon (0275) 324224

3. Pendaftaran Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Purworejo melalui surat elektronik (email) dikirim ke alamat bkd@purworejokab.go .id dan panseljpt.purworejokab@gmail.com.

4. Pendaftaran melalui pengiriman langsung pos tercatat dilengkapi berkas persyaratan sebagaimana dimaksud pada romawi III hurufA.

5. Pendaftaran melalui surat elektronik (email) dilengkapi dengan lampiran softfile hasil pemindaian (scan) berkas persyaratan sebagaimana dimaksud pada romawi III huruf A.Keterangan :a. Format surat lamaran (Lampiran I), Daftar Riwayat Hidup

(Lampiran II), Surat persetujuan dari Pimpinan masing-masing Perangkat Daerah (Lampiran III), Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin (Lampiran IV), Pakta Integritas (Lampiran V), dapat diunduh di website : www.purworejokab.go.id atau www.bkd.purworeiokab.go.id.

b. Hasil pemindaian (scan) berkas persyaratan pendaftaran Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Purworejo melalui surat elektronik (email) digabung dalam satu folder dan diberi nam a sesuai dengan nama Pelamar dan dengan kapasitas file maksimal 25 MB.

c. Pelamar yang melakukan pendaftaran melalui surat elektronik (email) dan dinyatakan Lulus Seleksi Administrasi, maka pada waktu mengikuti Uji Gagasan Tertulis, Paparan dan Wawancara wajib menunjukkan hardcopy berkas persyaratan administrasi.

IV. TAHAPAN SELEKSIA. Seleksi Administrasi

1. Pendaftaran Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Purworejo dibuka mulai hari Rabu tanggal 31 Juli 2019 dan ditutup pada hari Rabu tanggal 14 Agustus 2019 Pukul 16.00 WIB.

2. Panitia Seleksi dibantu dengan Sekretariat melakukan verifikasi terhadap kelengkapan berkas administrasi sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan.

B. Penyusunan Karya TulisPenyusunan Karya Tulis dalam Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Purworejo Tahun 2019 dengan ketentuan sebagai b e rik u t:1) Pelamar menyusun Karya Tulis yang berkaitan dengan

“Optim alisasi Tugas dan Fungsi (sesuai dengan jabatan yang dilamar) dalam mewujudkan Visi Bupati/W akil Bupati.

2) Sistematika Penulisan Kaiya Tulis dengan susunan sebagai berikut:a) Bab I Pendahuluan yang m eliputi:

A. Latar Belakang/ Identifikasi masalah;B. Maksud dan tujuan; danC. Perum usahan masalah

b) Bab II Pembahasan yang meliputi :A. Kondisi Eksiting;B. Kebijakan dan Strategi;C. Inovasi Pengembangan;D. Target Pencapaian;E. Kendala yang dihadapi; danF. Solusi penyelesaian.

c) Bab III Penutupan yang meliputi :A. Kesimpulan;B. Saran dan Rekomendasi

d) Daftar Pustaka;3) Kaiya Tulis ditulis dengan kertas A4, huruf Bookman Old Style

ukuran 12, spasi double, minimal 8 maksimal 17 halaman.C. Penyusunan Karya TulisD. Uji Gagasan Tertulis, Paparan serta WawancaraE. Penilaian Kom petensi

V. JADWAL TAHAPAN SELEKSI

------- rNo Kegiatan / Tahapan Jadwal Keterangan

1 3engumuman 31 Juli 2019 Pengum um an disam paikan m elalu i w ebsite:www. purworejokab. go. id dan/atauwww. bkd. purworej okab. go. id

*NB : Jadwal sewaktu-waktu dapat berubah

2 3endaftaran dan 3eneriman Berkas Administrasi

31 Juli s/d 14 Agustus 2019

3 3engumuman Hasil Seleksi Berkas Administrasi

16 Agustus 2019

4 Penelusuran Rekam Jejak/ Track Record

21 Agustus s/d 17 September 2019

5 Penjelasan Teknis Proses Seleksi

19 Agustus 2019

6 Penulisan Karya Tulis 20 s/d 26 Agustus 2019

7 Pengumpulan Karya Tulis beserta Slide Paparan

21 s/d 26 Agustus 2019

8 Pelaksanaan Uji Gagasan Tertulis (UGT), Paparan dan Wawancara

18 s/d 23 September 2019

9 Pengumuman Hasil Karya Tulis, Uji Gagasan Tertulis (UGT), Paparan dan Wawancara

24 September 2019

10 Penilaian Kompetensi (Assessment] oleh Assessor

30 September s/d 1 Oktober 2019

11 Pengumpulan Surat Keterangan Sehat Jiwa/Rohani dan Bebas NAPZA

3 s/d 4 Oktober 2019

12 Pengumuman nama-nama pelamar yang lulus Seleksi Terbuka JPT Pratama

17 Oktober 2019

VI. KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Pelamar dapat melakukan pendaftaran 2 (dua) Form asi/Jabatan yang lowong pada Surat Lamaran dengan ketentuan pilihan pertama merupakan prioritas jabatan yang dilamar.

2. Jadwal Tahapan Seleksi dapat berubah dan akan diumumkan melalui website www.purworejokab.go.id d an /a tau www.bkd.purworejokab.go.id.

3. Berkas administrasi yang akan diproses adalah berkas yang lengkap dan benar sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan.

4. Berkas pendaftaran yang masuk menjadi milik Panitia Seleksi dan tidak dapat diambil atau ditarik kembali dengan alasan apapun.

5. Apabila Pelamar yang mendaftar Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Purworejo kurang dari 4 (empat) orang Pelamar un tuk setiap Form asi/Jabatan yang lowong, maka Panitia Seleksi berhak memperpanjang jangka waktu pendaftaran seleksi.

6. Dalam Seleksi Terbuka ini tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk apapun.

7. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

8. Apabila di kemudian hari terbukti Pelamar memberikan data/keterangan yang tidak benar, Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi.

9. Informasi lebih lanjut terkait Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Purworejo dapat menghubungi :Sekretariat Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama d /a Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Purworejo Jalan Mayjend. Soetoyo Nomor 57 Purworejo Telepon (0275) 324224, ext. 105

Purworejo, 31 Juli 2019

KETUA PANITIA SELEKSIPENGI 'IMPINAN TINGGI PRATAMA

PURWOREJO,

:ANTO PUTRA, M.Si.

LAMPIRAN I SURAT LAMARAN

(JABATAN LOWONG)

Lampiran : 1 (satu) berkasPeiihal : Lamaran Pengisian

JPT Pratama pada Pemerintah Kabupaten Purworejo

Purworejo,.............................. 2019

Kepada :Yth. Panitia Seleksi Pengisian Jabatan

Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Purworejo

diPURWOREJO

Memperhatikan Pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Kabupaten Purworejo Nomor:003/PANSELJPT/VII/2019 tanggal 31 Juli2019, dengan hormat kami yang bertanda tangan dibawah in i:Nama :Tempat, Tanggal Lahir :NIP :Jabatan :No HP/Telp :E-Mail :

Mengajukan permohonan untuk mengisi Jabatan Lowong sebagai:1. Kepala................................................ ;(sesuai dengan jabatan lowong)2. Kepaia................................................] (sesuai dengan jabatan lowong)

Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan berkas-berkas persyaratan pendaftaran sesuai dengan Lampiranasi/jabatan yang dilamar sebagaimana tercantum pada pengumuman, sebagai berikut:

1...........2 ............3 .......4 .......5 .......6 ....7 ..........8 .........9..........10. Dst.

Bahwa semua berkas/data yang saya sampaikan adalah benar dan sesuai aslinya.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Hormat kami,

Materai6 0 0 0 ,-

Nama lengkap

LAMPIRAN IIDAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I- KETERANGAN PRIBADI1 Nama lcngkap

2 Tempat dan tanggal lahir

3 NIP

4 Pangkat/Gol terakhir

5 Jabatan saat ini

6 Jenis kelamin

7 Agama

8 Nomor KTP

9 Alamat rumah

10 Nomor telepon rumah

11 Alamat kantor

12 Nomor telepon kantor

13 Nomor handphone(Whatsapp)

14 Alamat e-mail

15 Hobbyi

Pas Foto B erw arna

U kuran 4 x 6 cm

Pas Foto B erw arna

U kuran 4 x 6 cm

Pas Foto B erw arna

U kuran 4 x 6 cm

i n

NO

1 - JABA™• ' • A'* 1

2

3

4

5

6

7

8

9I

10

Catatan : riwayat jabatan mulai dari staf sampai dengan jabatan terakhir.

in .NO

RIWAYAT KEPANGKATAN

PANGKAT------- ------- -M

GOL.RUANG---- --------------------

TMTi

23

4

5

6

7

8

9

10

IV. PENDIDIKAN1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO■- ■■

.. |

.fjp

. A-V i - ■SEKOLAHf’&'&Tt'- ■■■ ' '■ :V.'S

JURUSAN

STTB/TANDA— VTV «*M ILULUS/IJAZAH /t a h u n

KETi3?~• - ii r > ?•1

"vl. n fe I' i

i SD

2 SLTP

3 SMA

4 S -l

5 S-2

6 S-3

2. K u rsu s / Latihan di Dalam d an di Luar Negeri

NO. . ' ''

' :'!®f DIKLAT

STRUKTURAL

-. ■

LAMANYA/TGL/BLN

S.D.TGL/BLN/

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN/

TAHUN ;

----- r---— r

TEMPAT

■

KET

v r .S;«V1

2

3

4

5

6

b. DIKLAT FUNGSIONAL

'■■

NOH '■ •

■ ..

DIKLATFUNGSIONAL

' ;i s ■ 'HhmSr&w

LAMANYA/TGL/BLN

S.D.TGL/BLN/

THN

.r ■.IJAZAH / TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN/

TAHUN

" " f i .....tr "■ "■ri:':-*VcTt ' ',!

TEMPAT•$ />l * Vi - > * c>

WBm /V'vi'

• ; •

KETJ ■ P

v , >W '

1

2

3

4

5

6

c. DIKLAT TEKNIS

NO

• '

DIKLAT TEKNIS- **■?

/TGL^^LNS.D.

TGL/BLN/THN

!> s ■ V'L''11 . ,,IJAZAH / TANDALULUS/SURAT KETER^GAN/ TEMPAT

TAHUN

KET

1

2

3

4

5

6

V. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab.

................................... 2019Yang membuat,

NIP.

LAMPIRAN III

KOP ORGANISASI PERANGKAT DAERAH

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

N A M A : ...............................................................N IP : ...............................................................PANGKAT/GOL : ...............................................................JABATAN : ..............................................................

dengan ini menyatakan menyetujui Pegawai Negeri Sipil;

N A M A : ..............................................................N IP : ...............................................................PANGKAT/GOL : ..............................................................JABATAN : ..............................................................

INSTANSI : .........................................................................

un tuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Purworejo, dan mengikuti seluruh tahapan yang ditentukan oleh Panitia Seleksi.

Selanjutnya apabila yang bersangkutan dinyatakan lulus seleksi dapat diproses dan ditetapkan menjadi Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Purworejo sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

...............................,..................... 2019PIMPINAN ORGANISASI PERANGKAT DAERAH/

PEJABAT YANG BERWENANG

NIP.

Mchon di isi dengan huruf cetak / balok

LAMPIRAN IV

HOP ORGANISASI PERANGKAT DAERAH

SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:1. NAMA2. NIP : ..................................................................3. Pangkat/Gol.Ruang : ..................................................................4. Jabatan : ..................................................................5. Unit kerja : ..................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :1. NAMA : ..................................................................2. NIP : ..................................................................3. Pangkat/Gol.Ruang : ..................................................................4. Jabatan : ..................................................................5. Unit Kerja : ...................................................................

Bahwa yang bersangkutan :a. tidak sedang/dalam proses penjatuhan hukum an disiplin tingkat

Sedang atau tingkat Berat;b. tidak sedang menjalani hukum an disiplin tingkat Sedang atau tingkat

Berat;c. tidak sedang dalam proses perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan

m aupun pelanggaran.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................, ............. 2019Atasan Langsung,

Materai6000 , -

NIP.

LAMPIRAN V

P A K T A IN T E G R IT A S ________________________________

Yang bertandatangan di ba wah in i :

1. NAMA : ..............................................................................

2. NIP : ..................................................................

3. Pangkat/Gol.Ruang : .................................................................

4. Jabatan

5. Unit Keija

dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama

(sesuai dengan jabatan yang dilamar) di lingkungan Pemerintah Kabupaten

Purworejo Tahun 2019, dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah pada Korupsi, Kolusi

dan Nepotisme (KKN);

3. Tidak akan memberikan sesuatu yang berkaitan yang dapat dikategorikan

sebagai suap d an /a tau gratifikasi;

4. Akan melaporkan kepada pihak yang berwenang apabila mengetahui

terdapat indikasi praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta

Integritas ini saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan

perundang-undangan.

........................., ............. 2019

Yang menyatakan,

Materai6000,-

NIP.