PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA ANEMIA

Dr. Fatma C. Wijaya, Sp.PK

Bagian Patologi Klinik

FK-UR/RSUD Arifin Ahmad

Definisi anemia

• Anemia : keadaan yang ditandai dengan menurunnya kadar hemoglobin (Hb) di bawah nilai normal (nilai rujukan)

• Biasanya diikuti oleh penurunan nilai hematokrit (Ht)

• Kadar Hb tergantung pada umur, jenis kelamin, letak geografis dan metode pemeriksaan yang dipakai

Nilai normal Hb menurut WHO

Bayi baru lahir 16,5 ± 3,0 g/dl

Anak pra sekolah 11,0 g/dl

Anak sekolah 12,0 g/dl

Wanita hamil 11,0 g/dl

Wanita dewasa 12,0 - 14,0 g/dl

Pria dewasa 13,0-16,0 g/dl

Diagnosis anemia

• Anamnesis riwayat diet, kuning, obat-obatan, penyakit ginjal, penyakit hati, perdarahan, penyakit infeksi, ras, penyakit genetik

• Pemeriksaan fisik pucat, organomegali, ikterik, ulkus di kaki (HbS/Talassemia), koilonikia, luka-luka di sudut bibir

• Pemeriksaan laboratorium penunjang !

Pemeriksaan laboratorium untuk diagnosis anemia

• Kadar Hb, Ht, NER, leukosit, trombosit, RDW, LED• Evaluasi sediaan hapus darah tepi (gambaran darah

tepi)• Hitung retikulosit• Kadar besi serum (SI), daya ikat besi total (TIBC),

saturasi tansferin• Evaluasi sumsum tulang/BMP (morfologi, cadangan

besi)• Analisa Hb• Analisa feses, darah samar (tinja, urin)• Pemeriksaan kimia klinik : asam folat, Vit. B12, LDH,

bilirubin• Tumor marker• Pemeriksaan faal hemostasis

Klasifikasi anemia secara morfologi dan etiologi

• Berdasarkan morfologi– Anemia normositik normokrom– Anemia mikrositik hipokrom– Anemia makrositik

• Berdasarkan etiologi– Akibat kehilangan darah– Aktivitas eritropoiesis berkurang– Destruksi eritrosit meningkat

Klasifikasi anemia menurut etiologi

1. Akibat kehilangan darah• Akut• Menahun

2. Aktivitas eritropoiesis berkurang• Gizi :def. protein, asam folat, besi, vitamin B12• Kegagalan sumsum tulang : anemia aplastik,

anemia pada keganasan3. Destruksi eritrosit meningkat

• Bawaan : kelainan membran eritrosit, kelainan enzim erirosit, gangguan pembentukan rantai hemoglobin

• Didapat : imunologi, mekanik, infeksi, zat kimia, fisika

Anemia mikrositik hipokrom

• Penyebab : gangguan pada hemoglobin (heme+globin)

• Gangguan pembentukan heme : gangguan metabolisme protoporfirin (anemia sideroblastik) dan defisiensi besi (anemia defisiensi besi)

• Gangguan pembentukan globin (thalassemia dan hemoglobinopati)

Diagnosis anemia mikrositik hipokrom

Tes laboratorium Interpretasi

Gambaran darah tepi Anemia mikrositik hipokrom(MCV ↓, MCHC ↓)

Feritin

Menurun

Elektroforesis Hb

Anemia def. besi

Normal

Thall/Hb pati

Anemia sideroblastik

Meningkat

Ringed sideroblast +

AbnormalNormal

Diagnosis Anemia Peny.kronis

RDW Meningkat Normal

Besi serum

BMP

MeningkatMenurun

Menurun Meningkat

NormalNormal

Normal

Normal/Meningkat

Normal/Meningkat

Normal

Sediaan hapus darah tepi mikrositik hipokrom

Anemia sideroblastik• Patogenesis : gangguan pembentukan protoporfirin timbunan

besi dalam mitokondria eritrosit berinti (eritrosit muda) pewarnaan Prussian Blue (ringed sideroblast) atau timbunan besi dalam eritrosit (siderosit)

• Etiologi : kongenital dan didapat– Kongenital : sex linked recessive karena defisiensi enzim delta

amino levulanic acid (ALA) synthetase– Didapat : menyertai penyakit keganasan sumsum tulang (MDS,

mielosklerosis, leukemia, mieloma) atau akibat zat kimia (etanol, timah) dan obat-obatan (Anti TB, sitostatik, kloramfenikol)

• Laboratorium : – GDT : mikrositik hipokrom (dimorfik), sel target +, basophillic

stippling +, pulasan besi (siderosit)– Leukosit dan trombosit : normal– BMP: hiperplasia seri eritrosit dengan ringed sideroblast 10-40%

dari eritrosit berinti. Cadangan besi (hemosiderin) tampak meningkat

– Saturasi transferin meningkat > 55% (N 20-45%)– Besi serum dan feritin serum: meningkat

Ringed sideroblast

Anemia defisiensi besi

• Anemia yang disebabkan oleh berkurangnya cadangan besi tubuh• Etiologi :

– Kebutuhan yang meningkat– Intake besi kurang– Kehilangan besi dari tubuh

• Laboratorium– GDT mikrositik hipokrom, anisositosis, poikilositosis, banyak sel

pensil, beberapa sel target dan ovalosit. Jumlah trombosit dapat normal atau trombositosis

– Pengukuran cadangan besi tubuh : besi serum (SI) menurun, daya ikat besi total (TIBC) meningkat, saturasi transferin < 5%, kadar feritin serum menurun

– BMP : hiperseluler dengan eritropoiesis hiperaktif, dominasi metarubrisit, hemosiderin sumsum tulang dengan pulasan prussian blue berkurang

– Pemeriksaan untuk mencari etiologi : analisa makanan, tumor markers (CEA), hemostasis (PT, APTT), analisa tinja, Hb uria dan hemosiderinuria

Thalassemia dan Hemoglobinopati

• Etiologi : mutasi DNA gangguan sintesis rantai polipeptida globin• Thalassemia : berkurangnya sintesis rantai polipeptida yang normal

karena berkurangnya kecepatan sinteasis salah satu rantai polipeptida

• Hemoglobinopati : terdapat kelainan pada salah satu atau lebih asam amino yang menyusun rantai polipeptida

• Laboratorium– GDT : eritrosit mikrositik hipokrom, anisositosis, poikilositosis,

sel target 5-30% dari populasi eritrosit, eritrosit berinti +, polikromasi, basophillic stippling +. Leukosit dan trombosit normal

– BMP : hiperseluler, dominasi rubrisit, cadangan besi meningkat– Analisa hemoglobin (elektroforesis hemoglobin, HPLC) – Analisa DNA thalassemia α

Anemia penyakit kronis (ACD)

• Definisi : Anemia derajat ringan sampai sedang yang terjadi pada infeksi kronis, radang, trauma atau penyakit keganasan yang telah berlangsung 1-2 bulan, tidak disertai oleh hemolitik, perdarahan, penggantian jaringan sumsum tulang, penyakit hati&ginjal atau kelainan endokrin

• Patogenesis : – Penglepasan sitokin spesifik ke dalam sirkulasi pada

infeksi– Penurunan ketahanan hidup eritrosit– Respon sumsum tulang terhadap eritropoietin

terganggu– Gangguan metabolisme besi (gangguan reutilisasi

besi)• Laboratorium : besi serum menurun, TIBC normal atau

rendah, feritin serum meningkat, hemosiderin sumsum tulang meningkat

Diagnosis anemia normositik normokrom

Tes laboratorium Interpretasi

Gambaran darah tepi Anemia normositik normokrom(MCV N, MCHC N)

Retikulosit Meningkat Normal/Menurun

Perdarahan/Darah samar

(feses, urin dll)

Positif

DiagnosisBlood loss

anemia

Negatif

Coomb’s Test Positif Negatif

AIHA Non AIHA

BMP Hiperseluler/Eritroid

hiperplasia

Normal

Hiposeluler

Mieloptisis

Displasia

Abnormal

Anemia Aplastik, infeksi,

malnutrisi,PNH

MDSAnemia sekunder

(Peny. hati/ginjal,

def.hormon)

TumorLeukemiamielofibrosisInfeksi

Sediaan hapus darah tepi normositik normokrom

Retikulosit

Brillian Cresyl Blue (supra vital)

Wright staining

Anemia normositik normokrom dengan retikulositosis

1. Anemia pasca pendarahan

Perdarahan akut retikulositosis

Perdarahan kronik anemia defisiensi besi

2 bentuk perdarahan akut:• Perdarahan keluar tubuh (menorrhagia,

hematemesis, melena, hematuria, epistaksis, hemaptoe)

• Perdarahan yang terjadi di dalam tubuh (perdarahan dalam rongga abdomen, jaringan lunak, usus, thorak )

2. Anemia hemolitik

Definisi :

Suatu keadaan dimana terjadi destruksi eritrosit yang berlebihan atau terjadi pemendekan umur eritrosit, yang tidak dapat dikompensasi dengan peningkatan produksi eritrosit oleh sumsum tulang.

Etiologi

Kelainan intrinsik (bawaan) atau ekstrinsik (didapat)

Intrinsik : Hb varian, talasemia, Def. G6PD, sferositosis herediter, ovalositosis herediter.

Ekstrinsik : Kelainan autoimun, obat-obatan (sefalosporin, penisilin), racun

ular, parasit (malaria), hipersplenisme

Pemeriksaan laboratorium pada anemia hemolitik

• Tanda peningkatan destruksi eritrosit– Peningkatan kadar ureum, bilirubin indirek serum,

peningkatan ekskresi urobilinogen urin/feses• Tanda peningkatan produksi eritrosit : retikulositosis,

BMP : hiperseluler dengan dominasi rubrisit, cadangan besi meningkat.

• Tanda hemolisis intravaskuler : hemoglobinemia, hemoglobinuria, hemosiderinuria, penurunan kadar haptoglobin dan hemopeksin serum

• Pemeriksaan khusus untuk mencari etiologi : GDT, Coomb Test, aktifitas enzim G6PD, tes fragilitas osmotik,

– GDT • Tampak gambaran normositik normokrom. • Dapat mikrositik hipokrom apabila terjadi hemoglobinuria

atau hemosiderin uria menahun. • Dapat pula makrositik jika terjadi retikulositosis berat. • Pada GDT dapat ditemukan kelainan membran eritrosit yang

bersifat bawaan seperti sferosit, ovalosit, sel target dan fragmentosit (sel Burr, sel helmet).

• Terkadang dapat ditemukan parasit malaria.

– Coomb Test dilakukan pada dugaan anemia hemolitik autoimun. Pada GDT penderita anemia hemolitik autoimun dapat terlihat adanya autoaglutinasi

– Aktifitas G6PD jika diduga terdapat anemia hemolitik akibat defisiensi enzim G6PD ( X-linked disorder)

• Terjadi penurunan aktifitas eritropoiesis yang disebabkan oleh :– Pengurangan selularitas sumsum tulang seperti pada

anemia aplastik/hipoplastik, infeksi, malnutrisi, Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH)

– Penggantian sumsum tulang oleh jaringan lain (mieloptisis) seperti pada penyakit infeksi, fibrosis sumsum tulang, leukemia, metastase tumor

Anemia normositik normokrom dengan retikulositopenia

Laboratorium

– GDT • Pada anemia aplastik didapatkan pansitopenia dengan

limfositosis relatif.• Pada infeksi didapatkan anemia normostik normokrom.

Jumlah leukosit dan netrofil meningkat dengan pergeseran ke kiri. Terdapat kelainan morfologi leukosit berupa vakuolisasi sitoplasma, inti piknotik, granulasi toksik dan badan Dohle.

• Pada anemia mieloptisis didapatkan anemia normositik normokrom dengan tear drop cell dan poikilositosis, eritrosit berinti +. Jumlah leukosit normal atau meningkat dengan shift to the left.

– BMP Aktifitas hemopoiesis menurun, mungkin dijumpai sel lain seperti sel ganas, sel leukemia, granuloma atau fibrosis

Anemia makrositik

• Pada anemia makrositik dijumpai banyak makrosit pada sediaan hapus darah tepi.

• Keadaan ini dapat disebabkan oleh anemia megaloblastik, penyakit hati dan pada keadaan dengan retikulositosis (pasca pendarahan atau hemolitik akut)

Diagnosis anemia makrositik

Tes laboratorium Interpretasi

Gambaran darah tepi Anemia makrositik (MCV ↑, MCHC ↑)

Hitung retikulosit Meningkat Normal/menurun

Perdarahanakut

Anemiahemolitik

BMP

Diagnosis

Megaloblastik Non megaloblastik

Kadar folat dan Vit B12 Menurun

Def. folat/Vit B12

Normoblast Displasia

Peny. ginjalHipotiroidPeny. hatiAlkoholik

MDS

Sediaan hapus darah tepi makrositik

Anemia megaloblastik

• Etiologi– Defisiensi asam folat

• Intake kurang, alkoholisme, malabsorbsi, hamil, menyusui, leukemia, anemia hemolitik dll

– Defisiensi vitamin B12

• Anemia pernisiosa, pasca gastrektomi, infeksi Dyphyllobothrium latum

– Obat-obatan• Sitostatika, difenilhidantoin dll

– Kelainan kongenital• Anemia pernisiosa juvenilis, anemia diseritropoietik

kongenital

Laboratorium

– GDT • Eritrosit makrositik dengan anisositosis dan poikilositosis

(makroovalosit, sel megaloblast dan Howell-Jolly +). • Kesan jumlah leukosit dan trombosit menurun, morfologi

leukosit abnormal (hipersegmentasi netrofil segmen dan Giant stab cell +)

– BMP• Hiperseluler dan dishemopoiesis. • Diseritropoiesis seperti eritrosit berinti yang megaloblastik.• Disgranulositosis seperti hipersegmentasi netrofil, giant stab

cell dan giant metamyelocyte +. • Distrombopoiesis seperti hiperlobulasi megakariosit

– Kimia klinik: kadar LDH serum dan kadar bilirubin indirek meningkat

– Pemeriksaan khusus untuk etiologi : • Kadar vit B12• Kadar asam folat• Analisa makanan• Analisa tinja untuk mencari sisa makanan dan telur cacing

Dyphyllobotrium latum• Tes faal hati (SGOT, SGPT)

Anemia makrositik pada penyakit hati

• Peranan hati dalam hematologi– Tempat hemopoiesis dari usia janin 6 minggu-6

bulan– Menghasilkan EPO– Menghasilkan transferin– Menghasilkan transkobalamin

• Pada penyakit hati terjadi gangguan esterifikasi kolesterol kolesterol bebas di plasma meningkat pertukaran pasif antara lipid plasma dgn membran eritrosit kolesterol bebas di membran eritrosit meningkat melebihi fosfolipid peningkatan luas permukaan sel makrosit

Kepustakaan

• Kenzie SB.General aspects and classification of anemia. In:Textbook of Hematology. 2nd Ed. William&Wilkins. Baltimore; 1996 : 91-120

• Wirawan R. Klasifikasi dan Strategi Diagnosis Anemia. Pendidikan Berkesinambungan Patologi Klinik. Marzuki S, Editor. FKUI. Jakarta; 2002:1-22

• Fisbach F, Dunning MB. A manual of laboratory and diagnostic test. 8th Ed. William&Wilkins. Wisconsins; 2009 : 56-184

TERIMA KASIH