Pemeriksaan Fisik Pada Anak

Pemeriksaan fisik pada anak

1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum

Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum pasien yang

mencakup :

- Kesan keadaan sakit, fasies dan posisi pasien

- Kesadaran

- Kesan status gizi.

Dengan penilaian keadaan umum ini akan dapat diperoleh kesan apakah pasien dalam

keadaan distress akut yang memerlukan pertolongan segera ataukah pasien dalam

keadaan yang relatif stabil sehingga pertolongan dapat dilakukan setelah pemeriksaan

fisis yang lengkap.

Kesan keadaan sakit

Hal pertama yang harus dinilai adalah kesan keadaan sakit, apakah pasien

tidak tampak sakit, sakit ringan, sakit sedang, ataukah sakit berat. Kesan keadaan sakit

ini sedikit banyak bersifat subyektif. Kesan tersebut diambil dengan penampakan

pasien secara keseluruhan.

Perlu ditekankan bahwa kesan keadaan sakit tidak perlu selalu identik dengan

serius atau tidaknya penyakit yang diderita. Seorang pasien leukemia dalam

pengobatan, misalnya, dapat saja tampak sehat, bergizi baik serta tampak aktif. Disisi

lain anak dengan infeksi saluran napas bagian atas akibat virus yang relative ringan

dapat tampak sakit berat. Berbeda dengan orang dewasa, bayi dan anak kecil tidak

dapat berpura-pura.

Perhatikan pula fasies pasien. Fasies adalah istilah yang menunjukkan

ekspresi wajah pasien, yang kadang dapat memberikan informasi tentang keadaan

klinisnya. Pasien yang tersenyum, berbicara atau tertawa biasanya dalam keadaan

baik, atau hanya menderita sakit ringan. Anak yang menangis terus menerus mungkin

dalam keadaan sakit yang lebih serius.

Kesadaran

Selanjutnya perhatikan kesadaran pasien. Kesadaran baru dapat dinilai bila

pasien tidak tidur. Penilaian kesadaran dinyatakan sebagai :

- komposmentis : pasien sadar sepenuhnya dan memberikan respon yang adekuat

terhadap semua stimulus yang diberikan

- Apatis : pasien dalam keadaan sadar, namun tampak acuh tak acuh terhadap

keadaan sekitar, ia memberi respon yang adekuat bila diberikan stimulus.

- Somnolen : yakni tingkat kesadaran yang lebih rendah daripada apatis, pasien

tampak mengantuk, selalu ingin tidur; ia tidak responsive terhadap stimulus

ringan, tetapi masih memberikan respon terhadap stimulus yang agak keras

kemudian tertidur lagi.

- Sopor : pada keadaan ini pasien tidak memberikan respon ringan maupun sedang

tetapi masih memberi sedikit respon terhadap nstimulus yang kuat, reflex pupil

terhadap cahaya masih positif.

- Koma : pasien tidak bereaksi terhadap stimulus apapun, reflex pupil terhadap

cahaya tidak ada, ini adalah tingkat kesadaran yang paling rendah.

- Delirium : keadaan kesadaran yang menurun serta kacau, yang biasanya disertai

disorientasi, iritatif atau salah persepsi terhadap rangsangan sensorik hingga sering

terjadi halusinasi.

Dalam praktik kadang sulit menilai kesadaran menjadi salah satu dari tingkat

kesadaran tersebut diatas, sehingga tingkat kesadaran dinyatakan dalam tingkat antara

misalnya apatik-somnolen, somnolen-sopor, atau sopor-koma.

Status gizi/nutrisi

Penilaian status gizi pasien secara klinis dilakukan dengan inspeksi dan palpasi. Pada

inspeksi secara umum dapat dilihat bagaimana proporsi atau postur tubuhnya, apakah

baik, kurus atau gemuk. Juga dinilai apakah ada kelainan yang menyebabkan proporsi

tubuh berubah, seperti hidrosefalus, edema anasarka, atau akondroplasia.

Penilaian status gizi dilengkapi dengan data antropometrik. Penilaian status gizi yang

berdasarkan anamnesis (riwayat makanan), pemeriksaan fisis, data antropometris, dan

hasil pemeriksaan laboratorium akan memberikan hasil yang akurat.

b. Tanda vital

Setelah umum, hal kedua yang dinilai adalah tanda vital, yang mencakup nadi,

tekanan darah, pernapasan dan suhu.

- Nadi

Pemeriksaan nadi harus dilakukan pada keempat ekstremitas. Penilaian nadi harus

mencakup : frekuensi atau laju nadi, irama, isi atau kualitas nadi

Laju nadi

Laju nadi paling baik dihitung dengan pasien dalam keadaan tidur. Bila

tidak mungkin dilakukan pada anak dalam keadaan tidur, harus diberikan catatan

keadaan anak waktu nadi diperiksa (bangun tenang, gelisah, menangis, berontak).

Perlu ditekankan juga bahwa perhitungan nadi harus disertai pula dengan

penghitungan laju jantung, untuk menyingkirkan kemungkinan terdapatnya pulsus

defisit, yakni denyut jantung yang tidak cukup kuat untuk menimbulkan denyut

nadi, sehingga laju jantung lebih tinggi daripada laju nadi.

Takikardia adalah laju jantung lebih cepat daripada normal. keadaan ini

dapat terjadi pada keadaan demam, aktifitas fisis, ansietas, tirotoksikosis,

miokarditis, gagal jantung, atau renjatan. Pada demam kenaikan suhu 1o C diikuti

oleh kenaikan denyut nadi sebanyak 15-20 kali/menit.

Bradikardia adalah frekuensi denyut jantung yang lebih lambat dari

frekuensi normal.

Irama

Dalam keadaan normal irama nadi adalah teratur. Disritmia sinus adalah

ketidakteraturan nadi yang paling sering dijumpai.

Kualitas nadi

Isi perabaan nadi yang normal disebut cukup. Pulsus seler (disebut juga

sebagai water-hammer pulse atau corrigan's pulse) adalah nadi yang teraba sangat

kuat dan turun dengan cepat, akibat tekanan nadi (perbedaan tekanan sistolik dan

diastolik) yang besar. Pulsus seler ini terdapat pada insufisiensi aorta, duktus

arteriosus persisten, fistula arterio-vena, atau pada keadaan hiperkinetik seperti

tirotoksikosis dan anemia.

Isi nadi yang kurang atau lemah terdapat pada kegagalan sirkulasi (renjatan)

serta gagal jantung yang berat. Pulsus alternans ditandai dengan denyut nadi yang

berselang-selang kuat dan lemah , hal ini menunjukkan terdapatnya beban

ventrikel kiri yang berat, atau gagal jantung kiri. Pulsus paradoksus adalah nadi

yang jelas teraba lemah pada saat inspirasi dan teraba kuat pada saat ekspirasi, hal

tersebut harus dikonfirmasi dengan tekanan darah. Pulsus paradoksus terdapat

pada tamponade jantung akibat efusi perikardium atau perikarditis konstriktiva.

- Tekanan darah

Idealnya harus diukur pada keempat ekstremitas. Pemeriksaan darah pada satu

ekstremitas dapat dibenarkan bila pada palpasi terdapat nadi yang normal pada

keempat ekstremitas. Apabila terdapat keraguan pada denyut nadi ke 4 ekstremita,

atau bila terdapat hipertensi pada pengukuran 1 ekstremitas maka tekanan darah

harus diukur pada keempat ekstremitas. Pada pengukuran tekanan darah

hendaknya dicatat keadaan pasien pada waktu diukur (duduk, berbaring tenang,

tidur, menangis) oleh karena keadaan pasien dapat mempengaruhi hasil dan

penilaiannya.

Tekanan darah sistolik dan diastolik meninggi pada berbagai kelainan ginjal

(hipertensi renal) baik kelainan reno-parenkim (glomerulonefritis, pielonefritis

dan kadang sindrom nefrotik). Tekanan darah juga dapat meningkat pada

peningkatan tekanan intrakranial , hiperfungsi adrenal, atau intoksikasi vitamin A

dan Vitamin D.

Peningkatan tekanan darah sistolik tanpa peningkatan diastolik terdapat pada

pasien insufisiensi aorta, fistula arterio-vena dan keadaan seperti ansietas dan

anemia.

Tekanan sistolik dan diastolik menurun pada keadaan renjatan oleh karena

sebab apapun.

- Pernapasan

Pemeriksaan harus mencakup

o Laju napas

o Irama atau keteraturan

o Kedalaman

o Tipe atau pola pernapasan

Dalam keadaan normal tipe pernapasan bayi adalah abdominal atau

diafragmatik. Terdapatnya pernapasan torakal pada bayi dan anak kecil

menunjukkan adanya kelainan paru, kecuali bila pasien sangat kembung. Makin

besar anak, makin jelas komponen torakal pada pernapasan, pada usia 7-8 tahun

komponen torakal menjadi predominan (torako-abdominal)

Tipe pernapasan Cheyne-stokes yang ditandai dengan pernapasan yang cepat

dan dalam yang diikuti oleh periode pernapasan yang lambat dan dangkal, serta

akhirnya periode apnea selam beberapa saat.

Tipe pernapasan kussmaul adalah tipe pernapasan yang cepat dan dalam,

keadaan ini ditemukan pada asidosis metabolik seperti dehidrasi, hipoksia atau

keracunan salisilat.

Takipneu adalah pernapasan yang cepat yang sering kali terlihat pada berbagai

penyakit paru. Pada bayi dan anak kecil takipne ini merupakan tanda dini gagal

jantung.

Bradipne atau pernapasan yang lambat , terdapat pada gangguan pusat

pernapasan , tekanan intrakranial meninggi, pengaruh obat sedatif, alkalosis atau

keracunan.

Hiperpne adalah pernapasan yang dalam dapat terjadi pada keadaan asidosis,

anoksia serta kelainan susunan saraf pusat.Hipopne adalah pernapasan yang

dangkal , dan biasanya menunjukkan terdapatnya gangguan susunan saraf pusat.

Dispneu berarti kesulitan bernapas yang ditandai dengan pernapasan cuping

hidung, retraksi subkostal, interkostal, atau suprasternal, dapat disertai sianosis

dan takipne.

Ortopne berarti kesulitan bernapas bila pasien berbaring yang berkurang jika

pasien duduk atau berdiri, keadaan ini dapat terjadi pada asma, gagal jantung,

edema paru, epiglotitis.

- Suhu tubuh :

Demam adalah manifestasi berbagai penyakit, suhu tubuh dapat sedikit

meningkat apabila anak menangis, setelah makan, setelah bermain dan ansietas.

Infeksi, dehidrasi serta heat stroke menyebabkan demam dari yang ringan sampai

hiperpireksia. Demam juga dapat terjadi akibat trauma otak, tumor otak,

keganasan, reaksi transfusi, reaksi obat dan lainnya.

c. Data antropometrik :

Hasil pengukuran berat badan, lingkar lengan atas harus di plot ke kurva

pertumbuhan untuk menentukan status antropometri pasien. Acuan yang pada saat ini

digunakan adalah kurva pertumbuhan WHO untuk bayi dan anak usia 0-5 tahun, dan

kurva CDC-NCHS 2000 untuk anak berusia > 5 tahun sampai dengan 18 tahun.

Berat badan (BB) :

Berat badan adalah parameter pertumbuhan yang paling sederhana, mudah

diukur dan diulang. Beberapa keadaan klinis dapat mempengaruhi berat badan seperti

terdapatnya edema, organomegali, hidrosefalus dan lain sebagainya. Hasil

pengukuran berat badan dipetakan pada kurva standar berat badan menurut usia

(BB/U). Untuk anak usia 0-5 tahun digunakan kurva weight for age WHO 2006

dengan interpretasi sebagai berikut :

- Terletak di < -3 SD : berat badan sangat kurang

- Terletak di antara <-2 SD sampai -3SD : berat badan kurang

- Terletak di antara -2 SD sampai +2 SD : berat badan cukup

- Terletak di >+2 SD : mungkin ada masalah pertumbuhan, lakukan penilaian berat

badan menurut tinggi badan.

Untuk anak usia >5-18 tahun digunakan kurva CDC - NCHS 2000 dengan

interpretasi sebagai berikut :

- >120 % : berat badan lebih

- 80-120 % : berat badan baik

- 60-80 % : berat badan kurang

- < 60 % : berat badan sangat kurang

Tingi badan (TB)

Tinggi/panjang badan pasien harus diukur tiap kunjungan.

Untuk anak usia 0-5 tahun digunakan kurva length for age WHO 2006 , dengan


- Terletak di < -3 SD : sangat pendek

- Terletak di antara <-2 SD sampai -3SD : pendek

- Terletak di antara -2 SD sampai +3 SD: normal

- Terletak di >+3 SD : sangat tinggi

Untuk anak usia >5-18 tahun digunakan kurva pertumbuhan CDC-NCHS

2000 dengan interpretasi sebagai berikut :

TB/U pada kurva :

- < sentil 3 : pendek

- Sentil 3-97 : normal

- Sentil >97 : tinggi

TB/U dibandingkan baku (%) :

- 90-110% : baik/ normal

- 70-89% : tinggi kurang

- <70% : tinggi sangat kurang

Rasio berat badan menurut panjang/tinggi badan (BB/TB)

Penilaian BB/TB merupakan indikator status gizi. BB/TB (%) : (BB terukur saat itu)/

(BB standar sesuai untuk TB terukur) x 100 %

Untuk anak 0-5 tahun digunakan kurva wieght for length/height WHO 2006, dengan


- Terletak di < -3 SD : gizi buruk

- Terletak di antara <-2 SD sampai -3SD : gizi kurang

- Terletak di antara -2 SD sampai +2 SD: gizi baik/ cukup

- Terletak di >+2 SD sampai +3 SD : gizi lebih, harus dilakukan

penghitungan indeks masa tubuh dan diplot ke kurva IMT

WHO/CDC NCHS

Penilaian status gizi berdasarkan persentase BB/TB untuk anak usia > 5-18 tahun

menggunakan kurva CDC-NCHS 2000 :

- > 120 % : obesitas

- 110-120 % : overweight

- 90-110% : normal

- 70-90% : gizi kurang

- < 70% : gizi buruk

d. Kulit

Warna

Pigmentasi kulit normal disebabkan oleh melanin pada kulit. Daerah kulit

yang mengalami depigmentasi dinamakan vitiligo.

Sianosis adalah warna kebiruan pada kulit dan mukosa. Sianosis sentral

biasanya disebabkan oleh penyakit paru (misalnya atelektasis, pnemonia, sindrom

gangguan pernapasan) atau oleh penyakit jantung bawaan sianotik. Sianosis tepi

apabila hanya terdapat sianosis di kapiler, misalnya akibat kedinginan, dehidrasi

ataupun renjatan.

Ikterus . Pada umumnya warna kuning terlihat bila kadar bilirubin lebih dari 5

mg/dL (pada neonatus) atau lebih dari 2 mg/dL pada bayi dan anak. Ikterus paling

jelas terlihat di sklera, kulit, serta selaput lendir.

Pucat seringkali terlihat pada pasien anemia, pasien dengan penyakit kronik,

dan pasien syok. Pucat paling baik dinilai pada telapak tangan/kaki, kuku, mukosa

mulut dan konjungtiva.

Turgor kulit

Diperiksa pada kulit abdomen, dengan mencubit kulit secara ringan dan

diperhatikan sampai kulit kembali. Apabila turgor kulit buruk maka bekas cubitan

akan lama kembali, hal ini terjadi pada dehidrasi berat atau malnutrisi.

Edema

Edema terjadi akibat cairan ekstraselular abnormal, yang dapat disebabkan

oleh bertambahnya tekanan hidrostatik, bertambahnya permeabilitas kapiler atau

akibat berkurangnya tekanan onkotik, retensi natrium dan elektrolit lain. Edema yang

meninggalkan bekas jika ditekan disebut pitting edema, sedangkan yang tidak

meninggalkan bekas ketika ditekan disebut non pitting edema.

e. Kelenjar getah bening

Pemeriksaan kelenjar getah bening dilakukan bersama dengan pemeriksaan

organ tubuh setempat. Yang diperiksa adalah kelenjar getah bening di daerah

oksipital, retroaurikular, servikal anterior, dan inguinal. Harus selalu dirinci ukuran,

bentuk, mobilitas serta tanda-tanda radang. Kelenjar yang teraba sampai 3 mm

disemua daerah servikal dan inguinal namun tidak melebihi 1 cm masih normal untuk

anak dibawah usia 12 tahun. Kelenjar yang teraba besar, hangat dan sakit

menunjukkan infeksi akut.

f. Kepala

Bentuk dan ukuran kepala

Lingkar kepala hendaknya diperiksa rutin sampai anak usia 2 tahun.

Pengukuran dilakukan pada diameter oksipitofrontal terbesar. Makrosefali (lingkar

kepala yang lebih besar dari normal) dapat disebabkan oleh beberapa hal, yang paling

sering hidrosefalus.

Mikrosefali (lingkar kepala kurang dari normal) biasanya menyertai kelainan

bawaan yang disertai retardasi motorik dan mental.

Rambut dan kulit kepala

Rambut

Pada rambut dinilai warna, ketebalan, distribusi, serrta karakteristiklainnya.

Pasien dengan malnutrisi energi protein dapat memiliki rambut yang jarang,

kemerahan seperti rambut jagung dan mudah dicabut tanpa menyebabkan rasa sakit.

Ubun-ubun (Fontanel)

Dalam keadaan normal ubun-ubun besar rata atau sedikit cekung. Ubun-ubun

besar membonjol pada keadaan tekanan intrakranial meninggi, misalnya perdarahan

intrakranial, meningitis, hidrosefalus, hematoma subdural, tumor. Maple syrup urine

disease, rakitis dan hipervitaminosis A juga dapat menyebabkan ubun-ubun

membonjol. Ubun-ubun besar tampak cekung pada dehidrasi serta pada malnutrisi.

Ubun-ubun besar sebaiknya diraba dalam posisi pasien didudukkan. Anak

normal dengan demam tinggi atau menangis kadang menunjukkan pembonjolan

ubun-ubun besar pada saat berbaring, namun dalam keadaan duduk pembonjolan

ubun-ubun besar tidak teraba lagi. Dalam keadaan abnormal; pembonjolan ubunubun

tetap ada baik pasien dalam posisi berbaring atau duduk.

Wajah

Asimetri wajah pada noenatus biasanya disebabkan oleh posisi janin

intrauterin. Paralisis menyebabkan asimetri wajah; sisi yang paresis tertinggl bila bayi

menangis atau tertawa, sehingga wajah akan tertarik ke sisi sehat.

Pembengkakan wajah lokak biasanya disebabkan oleh edema, radang lokal,

atau infeksi kelenjar submaksilaris rahang. Penyakit Caffey (hiperostosis kortikal

infantil) menyebabkan pembengkakan mandibula. Trombosis sinus kavernosus dapat

menyebabkan edema luas disertai rasa sakit yang luar biasa pada kepala.

Beberapa penyakit atau sindrom tertentu memperlihatkan wajah yang tidak

normal (dismorfik) misalnya sindrom Down, sindrom William, sindrom Pierre Robin.

Hipertelorisme menunjukkan bertambahnya jarak antara kedua pupil (normal 3,5

sampai 5,5 cm). Bila kantus medialis juga tergeser ke lateral disebut sebagai

telekantus. Hipertelorisme maupun telekantus dapat merupakan variasi normal, tetapi

bila disertai kelainan wajah lainnya sering juga disertai retardasi mental.

Mata

Visus

Ketajaman penglihatan perlu dinilai secara kasar. Neonatus sudah bereaksi

terhadap cahaya, pada usia 1 bulan ia mungkin sudah melihat benda-benda dan usia 2

bulan dapat mengikuti gerakan jari. Pada usia 6 bulan bayi sudah dapat memfokuskan

pandangan terhadap objek tertentu, meski tidak lama. Bayi yang lebih besar dan anak

kecil dapat dinilai kesan penglihatannya dengan melihat reaksinya terhadap mainan

atau keadaan sekitar. Anak yang lebih besar dapat diuji dengan membaca tulisan atau

gambar. Bila dicurigai terdapat kelainan maka diperlukan pemeriksaan oftalmologis.

Palpebra

Perhatikan simetri palpebra, terutama bila mata terbuka. Ptosis adalah

palpebra yang tidak dapat terbuka, dapat merupakan akibat cedera otak pada

persalinan, atau lesi N. okulomotorius. Ptosis yang disertai dengan miosis, anhidrosis,

mata cekung dan muka yang pucat disebut sindrom Horner (paralis simpatis servikal).

Ptosis dapat terjadi pada miastenia gravis, amiotonia konginetal, meningitis dan

ensefalitis.

Alis dan Bulu Mata

Alis dan bulu mata bayi prematur sering belum tumbuh. Bula mata panjang

dan lentik dapat pada anak normal atau pada malnutrisi ataupun penyakit kronik. Pada

syndrome cornelia Lange dan syndrome Waardenburg alis sisi kanan dan kiri bertemu

ditengah.

Glandula Lakrimalis dan Duktus Nasolakrimalis

Duktus nasolakrimalis kadang masih belum paten sampai bayi berusia

beberapa bulan. Bila sampai 6 bulan duktus masih belum terbuka, yang ditandai

dengan air mata yang selalu mengalir, perlu dilakukan konsultasi oftalmologik.

Epifora adalah produksi air mata yang berlebihan akibat radang, ulkus, benda asing,

atau alergi. Mata yang kering terdapat pada keadaan dehidrasi, defisiensi vitamin A,

atau sindrom Sjogren.

Konjungtiva

Perdarahan subkonjungtiva dapat terjadi pada diatesis hemoragik, trauma,

pertusis, iritasi, dan endokarditis infektif akibat fenomena emboli. Pada konjungtivis

terjadi pelebaran pembuluh konjungtiva bulbi, disertai hiperemia dan edema

konjungtiva palpebra. Sekret yang keluar dapat bersifat cair, mukopurulen atau

mungkin purulen. Pada ataksia-telangiektasia terdapat pelebaran pembuluh darah

konjungtiva bulbi.

Sklera

Sklera berwarna putih, padang pada bayi sedikit kebiruan. Sklera yang jelas

biru (blue sclerae) terdapat pada osteogonosis imperfekta, glaukoma, atau sindrom

Marfan. Pada seklera sering terdapat nevus. Ikterus mudah dilihat pada sklera.

Kornea

Kornea normal harus jernih, bila terdapat radang, ulkus atau kekeruhan, berarti

abnormal. Keratitis ditandai dengan injeksi kornea, yang makin jelas ke konjungtiva.

Bila injeksi lebih jelas di kornea, mungkin terdapat infeksi profunda. Kornea keruh

ditemukan pada keratitis, glaukoma, avitaminosis A serta pelbagai jenis

mukopolisakaridosis.

Ulkus korne terjadi akibat trauma, infeksi atau alergi. Pada keratokonjungtivis

fliktenularis akibat tuberkolosis atau sensitivitas tuberkulin terjadi ulserasi pada batas

sklera-kornea dan dapat penetrasi ke kornea. Keratokonjungtivis juga terjadi pada

campak, sifilis, artritis reumatoid. Perhatikan terdapatnya benda asing pada kornea,

yang sering menyebabkan tanda radang serta fotofobia hebat.

Pupil

Pupil normal berbentuk bulat dan simetris. Diameter pupil normal adalah 3-4

mm. Pupil yang iregular biasanya merupakan kelainan kongenital. Refleks cahaya

pupil perlu diperiksa, baik refleks cahaya langsung maupun tak langsung/konsensual.

Ukuran pupil dan reaksi cahaya pupil berada dibawah pengaruh saraf simpatis,

parasimpatis dan N. okulomotorius. Refleks cahaya diperiksa dengan lampu senter

kecil yang sinarnya diarahkan ke pupil dari arah lateral. Normal akan tampak pupil

yang disinari mengecil (refleks cahaya langsung), demikian pula pupil sisi

kontralateral yang tidak terkena sinar (refleks cahaya konsensual).

Lensa

Lensa normal adalah jernih, kekeruhan lensa disebut sebagai katarak. Katarak

konginetal dapat ditemukan pada beberapa penyakit termasuk rubela konginetal,

toksoplasmosis, herpes simpleks atau sitomegalovirus. Banyak sindrom juga dapat

disertai katarak, misalnya trisomi 13, 18, 21 (sindrom Down), atau sindrom Marfan.

Katarak didapat menyertai berbagai penyakit seperti diabetes melitus, homosistinuria,

hipoparatiroidisme, osteopetrosis. Trauma yang menembus lensa juga dapat

menimbulkan gejala sisa berupa katarak. Subluksasi lensa dapat merupakan bagian

sindrom Marfan atau homosistinuria.

Telinga

Telinga dibagi dalam 3 bagian:

Telinga luar terdiri atas daun telinga dan liang telinga

Telinga tengah terdiri atas kavum timpani, membrana timpani, tulang-tulang

pendengaran. Telinga tengah berhubungan dengan nasofaring dan sel mastoid.

Telinga dalam, terdiri atas koklea, labirin yang di dalamnya mengandung kanalis

semisirkularis, utrikulus, dan sakulus.

Daun Telinga dan Liang Telinga

Telinga diperiksa mulai dari daun telinga apakah bentuk, besar dan posisinya

normal. Daun telinga yang lebar mungkin merupakan variasi normal atau terdapat

pada sindrom Marfan. Daun telinga yang kecil terdapat pada sindrom Down. Pada

kelainan yang disebut low set car posisi daun telinga lebih rendah daripada normal,

keadaan ini terdapat pada bayi dengan hidrosefalus dan juga pada banyak sindrom

seperti sindrom Apert, Carpenter, Nooman, Pierre Robimn, Turner, William, serta

juga pada trisomi 13, 18, dan 21.

Pemeriksaan liang telinga sebaiknya didahului dengan pembersihan serumen.

Pemeriksaan dilakukan dengan bantuan spekulum telinga atau otoskop. Otitis eksterna

dapat disebabkan oleh pelbagai bakteri dan jamur. Kelihatan yang sering adalah nyeri

dan/atau gatal, dapat disertai sekresi mukopurulen yang dapat berbau. Bila daun

telinga ditarik, pasien akan merasa sakit. Perhatikan pula terdapatnya kelainan seperti

laserasi dan korpus alienum pada liang telinga.

Membran Timpani

Dalam keadaan normal membran timpani sedikit cekung mengkilat. Membran

yang rata atau cembung dan kusam berarti abnormal. Pada otilis media kataral

membran timpani tampak sangat merah dengan refleks cahaya yang berkurang. Pada

otitis media supurativa membran membonjol, kemerahan dan refleks cahaya hilang.

Membran yang membonjol dan berwarna biru mungkin menunjukkan perdarahan

pada rongga telinga tengah akibat trauma, infeksi, atau fraktur basis kranii.

Perhatikan apakah terdapat perforasi. Perforasi dengan sekret purulen

menunjukkan otitis media supurativa akut atau kronik. Perforasi juga dapat terjadi

akibat gigitan serangga atau trauma. Pada miringitis terdapat warna kemerahan yang

jelas tanpa pembonjolan membran timpani. Kolesteatoma dapat dilihat didepan atau

belakang membran, biasanya disertai dengan nanah yang mengalir ke luar.

Hidung

Pada penyakit yang berhubungan dengan kesulitan pernapasan, cuping hidung

akan mengembang pada saat inspirasi dan menguncup pada saat ekspirasi, hal ini

disebut sebagai pernapasan cuping hidung.

Perhatikan apakah terdapat bentuk hidung yang abnormal. Terdapatnya garis

melintang dibatang hidung menunjukkan batang hidung yang sering didorong ke atas

sebagai usaha anak yang menderita rinitis alergik untuk melebarkan lubang hidung

yang tersumbat. Palatoskisis seringkali berakibat batang hidung menjadi rata (pesek).

Hidung pesek dengan dasar yang lebar mirip pelana kuda (saddle nose) terdapat pada

sifilis konginetal. Deviasi septum hidung jarang ditemukan pada anak.

Perhatikan mukosa hidung: mukosa yang merah dan edema terdapat pada

infeksi, sedang pada alergi mukosa yang merah tampak pucat. Pada rinitis kronik

mukosa berwarna keabuan dengan edema yang jelas. Sekret hidung dapat purulen,

yang menunjukkan infeksi lokal pada hidung atau akibat sinusitis. Sekret purulen,

yang bercampur darah, biasanya berbau, seringkali disebabkan oleh terdapatnya

benda asing yang dimasukkan sendiri oleh anak (kancing baju, biji jagung, dan

sebagainya). Difteria hidung juga dapat memberi tanda sekret berdarah. Pada alergi,

sekret bersifat jernih.

Epistaksis jarang terjadi pada bayi; bila ada biasanya menunjukkan kelainan

darah. Pada anak seringkali terjadi epistaksis spontan akibat pecahnya pleksus

Kiesselbach. Penyebab epistaksis lainnya adalah demam, tifoid, benda asing, sifilis

konginetal, dan kelainan darah.

Mulut

Trismus atau kesukaran membuka mulut paling sering terjadi pada tetanus,

tetapi dapat pula terjadi pada tetani, infeksi/abses di sekitar mulut, dislokasi sendi

temporomandibular, parotitis, penyakit Gaucher tipe infantil, ensefalitis dan anak

yang mendapat pengobatan fenotiazin. Sebaliknya diukur beberapa mm atau cm

mulut dapat dibuka (diukur dari ujung gigi atas dan bawah), supaya dapat

dibandingkan pada pemeriksaan berikutnya.

Bibir

Labioskisis lebih sering ditemukan disebelah kiri, perhatikanlah eksistensi

skisis ini. Bibir yang asimetris pada waktu menangis atau tertawa mungkin

disebabkan oleh paresis N. trigeminus atau fasialis. Perhatikanlah terdapatnya fisura

pada bibir (keilitis), yang sering terjadi akibat angin atau sinar matahari. Fisura yang

dalam, yang merupakan eksistensi dari hidung ke bibir disebut ragade, yang khas

untuk sifilis kongenital. Keilosis adalah fisura yang dalam di sudur bibir terasa nyeri,

terjadi akibat kekurangan ribovlafin dan vitamin B lainnya, atau akibat infeksi

monilia. Pelbagai infeksi piogenik dapat mengenai bibir dan mulut.

Perhatikan warna mukosa bibir. Anemia menyebabkan warna pucat,

sedangkan sianosis menyebabkan warna biru keabu-abuan. Pada asidosis mukosa

bibir berwarna merah anggur, terutama yang disebabkan keracunan salisilat, diabetes,

dan keracunan karbon monoksida. Pada sindrom Peutz-Jeghers terdapat bercak

pigmentasi berbatas tegas yang berwarna kebiru-biruan atau coklat di mukosa bibir,

mulut, hidung dan kadang disekitar mata.

Mukosa pipi

Oral thrush akibat Candida albicans ditandai dengan bercak-bercak membran

berwarna putih, menimbul, mirip sisa-sisa susu diselaput lendir, bibir, pipi, lidah,

palatum, dan faring. Bila dipaksa diangkat akan meninggalkan bekas dengan sedikit

perdarahan. Kandidiasis mulut yang kronik biasanya berkaitan dengan defisiensi

imun.

Lidah

Perhatikanlah apakah terdapat kelainan konginetal yang jelas seperti

bifurkasio lidah. Makroglosia lidah yang terlalu besar, terdapat pada hipotiroidisme,

sindrom Down, sindrom Hurler dan neoplasma seperti limfangioma, hemangioma

atau rabdomioma.

Tremor lidah diperiksa dengan lidah pasien dalam keadaan terjulur. Tremor

lidah yang halus terdapat pada korea atau hipertiroidisme. Tremor lidah yang kasar

terdapat pada penyakit dengan demam, terutama demam tifoid, juga tampak pada

pasien dengan palsi serebral. Lidah kotor (coated tongue) yang ditandai dengan debris

berwarna putih, abu-abu atau coklat yang meliputi lidah, seringkali tampak pada

pelbagai penyakit dengan demam. Khususnya demam tifoid, campak, dan scarlet

fever. Kotoran pada lidah tersebut terdiri atas sel deskuamasi, sida makanan, dan juga

bakteria.

Faring

Perhatikan dinding posterior faring apakah terdapat hiperemia, edema,

membran, eksudat, abses, atau post-nasal drips. Pada penyakit infeksi saluran nafas

bagian atas, biasanya dinding faring ikut terkena sehingga berwarna kemerahan, tetapi

dari kelainan lokalnya saja tidak dapat dibedakan infeksi bakteri dengan infeksi virus.

Edema faring biasanya ditandai dengan mukosa yang pucat dan sembab. Infeksi

difteria memberikan bercak putih abu-abu yang sulit diangkat, dan bila dipaksa

diangkat akan mudah berdarah (pseudomembrant) Ulserasi pada dinding posterior

faring juga dapat terlihat, misalnya pada leukemia atau pada pengobatan sitostatika.

Post-nasal drips menunjukkan infeksi pada hidung, nasofaring atau sinus paranalis.

Perhatikanlah tonsil, dan nyatakan besarnya dalam T0, T1, T2, T3, atau T4.

Disamping besarnya, perhatikan adanya kripti, detritus, hiperemia, ulserasi, membran

atau bercak-bercak perdarahan. Pada bayi dan anak tonsil relatif besar dibandingkan

dengan rongga faring, bila terdapat infeksi lebih membesar dan kembali ke ukuran

semua dalam waktu 2-3 minggu. Pada agamaglobulinemia atau malnutrisi berat yang

berlangsung lama, tonsil mungkin tampak kecil sekali atau bahkan sama sekali tidak

ada.

Laring

Perhatikan apakah terdapat stridor. Stridor adalah suara nafas insiprasi yang

keras, bernada sedang, yang berhubungan dengan obstruksi di daerah laring atau

trekea. Stridor seringkali disertai oleh batuk spasmodik serta suara serak. Pada

neonatus stridor dapat menyertai hiporkalsemia, laringomalasia, neoplasma, atau

kerusakan n. laringeus. Pada bayi yang lebih besar dan anak, disamping hal-hal

tersebut, stridor juga dapat disebabkan oleh croup, benda asing, trauma, dan vascular

rings. Kecuali infeksi virus (croup), mikroorganisme yang sering menyebabkan

laringitis adalah H. influenzae, streptokokus atau difteria.

g. Leher

Perhatikan vena dileher. Pulsasi vena yang tampak pada anak yang duduk atau

berdiri berarti abnormal, yakni terdapat kenaikan tekanan vena jugularis. Untuk

menentukan tekanan vena jugularis ini, pasien diletakkan dalam posisi telentang

dengan dada dan kepala diangkat 15-300 atau lebih bila tekanan venanya ternyata

tinggi. Lihatlah kemudian batas atas distensi vena jugularis, bila perlu dengan

menggosokannya terlebih dahulu dengan menekan bagian kranial vena dan mengurut

vena kearah kaudal, kemudian dilepas lagi. Pada bayi dan anak kecil yang gemuk

pemeriksaan ini sulit dilakukan. Tekanan vena jugularis akan meningkat pada gagal

jantung kongestif, temponade jantung, perikarditis konstriktiva, atau massa di

mediastinum. Bila dicurigai terdapat gagal jantung, lakukan pula perasat untuk

menentukan refluks hepato-yugular, dengan menekan hati. Bila terdapat gagal jantung

maka vena jugularis akan menunjukkan distensi.

Massa di Leher

Kelenjar gatah bening servikal merupakan massa yang paling sering

ditemukan, bila lebih dari 1 cm diameternya berarti abnormal. Periksalah kemudian

apakah kelenjar tiroid membesar. Pada bayi dan anak kecil pemeriksaan dilakukan

dengan jari-jari pasien telentang dan kelenjar tiroid diraba dari kedua sisinya dengan

jari-jari tulunjuk dan tengah. Pada anak besar perabaan tiroid lebih mudah dilakukan

dari belakang, perhatikan bahwa tiroid bergerak keatas apabila pasien menelan lidah.

Ukuran, bentuk, posisi, konsistensi, permukaan, mobilitas tiroid dan terdapatnya nyeri

harus diperhatikan. Pembesaran tiroid terdapat pada hiperaktivitas tiroid, keganasan,

atau goiter. Tiroid yang membesar akan licin biasanya menunjukkan terdapatnya

hiperplasia tiroid. Nodul pada tiroid mungkin merupakan suatu adenoma atau

keganasan. Pada tiroiditis kelenjar tiroid ini membesar dan terasa nyeri bila ditekan

atau digerakkan. Hipotiroidisme dengan goiter terdapat pada pemberian obat

antitiroid, troiditis Hashimoto, atau defisiensi yodium. Hipotroidisme tanpa goiter

mungkin bersifat konginetal, heriditer atau familial, atau sekunder akibat penyakit

hipofisis.

h. Dada

Agar dapat diperoleh informasi yang akurat, pemeriksaan dada harus

dilakukan dengan cermat dan sistematis, yang meliputi infeksi, palpasi, perkusi dan

auskultasi.

Selain itu untuk memproyeksikan temuan pada dinding dada juga digunakan

sela iga. Sela iga dihitung dengan meraba angulus sterni Ludovici (angle of Louis)

yaitu sudut yang dibentuk oleh manubrium sterni dan korpus sterni. Pada angulus

sterni Ludovici menempel iga ke-2, berarti sela iga di bawahnya adalah sela iga ke-2,

di bawahnya lagi sela iga ke-3 dan seterusnya.

Dengan inspeksi diteliti untuk mendapatkan gambaran tentang dinding dada,

bentuk dan besar dada, simetri dada baik dalam keadaan statis maupun dinamis,

gerakan dada pada pernapasan, terdapatnya deformitas, pembonjolan, pembengkakan,

serta kelainan lokal lain. Perhatikan pula adanya jaringan parut dan sifat serta pula

pembuluh darah subkutan, keadaan ini kadang dapat memberi petunjuk adanya

sirkulasi kolateral pada sumbatan vena kava superior.

Bentuk dada pada bayi hampir bulat dan dalam pertumbuhannya dada akan

membesar pada diameter transversal. Lingkar dada pada bayi usia kurang dari 2 tahun

lebih kecil atau sama dengan lingkar kepala; sebaliknya, pada usia lebih dari 2 tahun

lingkar dada lebih besar dari pada lingkar kepala. Jika terdapat disproporsi, mungkin

hal ini disebabkan oleh pertumbuhan kepala yang abnormal.

Beberapa macam bentuk dada:

Pektus ekskavatum (funnel chest): sternum bagian bawah serta rawan iga

masuk ke dalam; terutama pada saat inspirasi. Keadaan ini dapat merupakan kelainan

kongenital, atau akibat hipertrofi adenoid yang berat. Pektus ekskavatum juga dapat

terlihat pada sindrum Marfan atau Noonan.

Pektus karinatum (pigeon chest, dada burung): sternum membonjol ke luar,

biasanya disertai dengan depresi vertikal daerah kostokundral. Kelainan ini dapat

terlihat pada rakitis, osteoporosis, sindrom Marfan, sindrom Noonan dan penyakit

Morquio.

Barrel chest, toraks emfisematikus; dada berbentuk bulat seperti tong, ditandai

dengan sternum yang terdorong ke depan dengan iga-iga horizontal; terdapat pada

penyakit paru obstruktif kronik misalnya asma, fibrosis kistik, emfisema.

Perlu diperhatikan pengembangan dada dan gerakan sela iga pada pernapasan;

demikian pula kecepatan, kedalaman, simetri, serta pola gerakan pernapasan. Pada

inspirasi normal, diafragma akan bergerak ke arah bawah, sedangkan dinding dada

bergerak ke atas dan ke luar. Ekspirasi terjadi bila otot-otot pernapasan mengalami

relaksasi, dan elastisitas jaringan paru mengembalikan dada dalam keadaan istirahat.

Gerakan dada berkurang pada sisi dada yang mengalami pneumonia, hidrotoraks atau

pneumotoraks, atelektasis, serta sumbatan oleh benda asing. Seperti setelah disebut di

atas, retraksi suprasternal biasanya menunjukkan terdapatnya obstruksi tinggi seperti

sumbatan laring, sedang retraksi infrasternal (subkostal) mengarah pada obstruksi

rendah, misalnya bronkiolitis. Tipe-tipe pernapasan telah dibicarakan pada

pembahasan tentang tanda vital.

Paru

Inspeksi

Inspeksi keadaan pada paru telah dicakup pada waktu insprksi dada. Pelbagai

keadaan fisiologis dan patologis pernapasan telah diuraikan pada pemeriksaan tanda

vital.

Palpasi

Palpasi pada pemeriksaan paru sangat bermanfaat untuk menegaskan temuan

pada inspeksi. Setiap perubahan yang terjadi pada kedua sisi dada yang tampak pada

inspeksi akan lebih jelas dengan palpasi. Palpasi dilakukan dengan cara meletakkan

telapak tangan serta jari-jari pada seluruh dinding dada dan punggung dengan palpasi

dicari dan ditentukan hal-hal sebagai berikut:

Simetri atau asimetri toraks, kelainan tasbih (rosary) pada rakitis, setiap

benjolan abnormal, bagian-bagian yang nyeri, pembesaran kelenjar limfe pada aksila,

fusa supraklavikularis, fosa infraklavikularis.

Fremitus suara; pemeriksaan ini mudah dilakukan pada anak yang menangis atau anak

yang sudah dapat diajak berbicara (misalnya disuruh mengatakan “tujuh puluh

tujuh”); dalam keadaan normal akan teraba getaran yang sama pada telapak tangan

yang diletakkan pada kedua sisi dada, kemudian kedua sisi punggung. Premitus suara

ini meninggi bila ada konsolidasi, misalnya pada pneumonia. Fremitus akan

mengurang apabila terdapat obstruksi jalan napas, atelektasis, pleuritis, efusi pleura,

pleuritis dengan schwarte, serta tumor antara paru dan dinding dada. Bila ada mukus

yang banyak pada saluran napas bagian atas, akan teraba fremitus yang kasar.

Krepitasi subkutis yang menunjukkan terciapatnya udara di bawah jaringan

kulit. Kelainan ini dapat spontan, pascatrauma, atau pascatindakan (terutama pasca-

trakeostomi). Perhatikan luasnya daerah krepitasi, dan selanjuhlya perlu diteliti

apakah daerah krepitasi menetap, meluas, atau berkurang.

Perkusi

Perkusi paru dapat dilakukan dengan 2 cara, yakni perkusi langsung dan

perkusi tidak langsung. Perkusi langsung dilakukan dengan mengetukkan ujung jari

tengah atau telunjuk langsung ke dinding dada. Cara ini cepat, lembut, akan tetapi

agak sulit dan memerlukan banyak latihan yang lebih sering dikerjakan adalah perkusi

tidak langsung, yang dilakukan dengan meletakkan 1 jari pada dinding dada dan

mengetuknya dengan jari tangan yang lain (lihat uraian di halaman 20-21). Pada bayi

dan anak, perkusi tidak boleh dilakukan terlalu keras, karena dinding dada anak masih

tipis dan otot-ototnya masih kecil, sehingga suara perkusi lebih resonans

dibandingkan dengan suara perkusi pada orang dewasa.

Biasanya perkusi dilakukan mulai dari daerah supraklavikular, kemudian turun

ke bawah, setiap kali satu sela iga, dan tiap kali dibandingkan sisi kanan dan sisi kiri.

Demikian pula perkusi punggung biasanya dilakukan dari atas ke bawah, dan juga

dibandingkan sisi kanan dan kiri.

Suara perkusi paru normal adalah sonor. Suara perkusi yang berkurang (redup

atau pekak) pada keadaan normal terdapat pada daerah spakula, diafragma, hati, dan

jantung. Daerah pekak hati terdapat setinggi iga ke-6 pada garis aksilaris media

kanan; pekak hati menunjukkan peranjakan dengan gerakan napas, yakni menurun

pada saat inspirasi dan naik pada ekspirasi. Peranjakan ini berkisar antara 1 sampai 2

sela iga, tetapi sulit diperiksa pada anak di bawah 2 tahun. Pekak hati akan lebih

tinggi apabila terdapat hepatomegali, pendesakan hati oleh massa intraabdominal,

atelektasis paru kanan, atau kolaps paru kanan. Pekak hati menurun pada asma serta

emfisema paru. Batas bawah paru belakang adalah setinggi iga ke-8 sampai ke-10.

Perkusi untuk menentukan batas paru-jantung sulit dilakukan pada bayi dan

anak kecil. Pada anak yang lebih besar perkusi yang cermat dapat memberikan

informasi besarnya jantung (uraian selanjutnya lihat seksi Jantung).

Bunyi perkusi yang abnormal dapat berupa; (1) hipersonor atau timpani, yang

terjadi bila udara dalam paru atau pleura bertambah, misalnya emfisema paru atau

pneumotoraks, dan (2) redup atau pekak apabila terdapat konsolidasi jaringan paru

(pneumonia lobaris, atelektasis, tumor) dan cairan dalam rongga pleura. Bunyi

perkusi timpani pada dada juga terdapat pada hernia diafragmatika.

Auskultasi

Auskultasi paru dilakukan untuk mendeteksi suara napas dasar dan suara

napas tambahan. Aukultasi harus dilakukan di seluruh dada dan punggung, termasuk

daerah aksila. Sebaiknya stetoskop ditekan dengan cukup kuat pada sela iga untuk

menghindarkan suara artefak (bunyi gesekan dengan kulit atau rambut). Seperti

perkusi, biasanya aukultasi dimulai dari atas ke bawah, dan dibandingkan sisi kanan

dan kiri dada. Perlu diingat, karena tipisnya dinding dada, maka suara napas pada bayi

dan anak cenderung lebih keras dibanding pada orang dewasa.

Suara napas dasar

Suara napas vesikular. Ini adalah suara napas normal yang terjadi karena udara

masuk dan keluar melalui jalan napas. Suara inspirasi lebih keras dan lebih panjang

daripada suara ekspirasi, dan terdengar seperti membunyikan ‘ffff’ dan ‘www’. Suara

napas vesikular melemah terdapat pada penyempitan bronkus (bronkostenosis), dan

setiap keadaan yang menyebabkan ventilasi berkurang, atau bertambahnya hambatan

konduksi suara, atau keduanya. Keadaan tersebut dapat ditemukan pada pasien

pneumonia, atelektasis, edema paru, efusi pleura, emfisema, pneumotoraks, atau

emfisema. Suara vesikular mengeras terdapat pada bertambahnya ventilasi dan

bertambah baiknya konduksi suara, misalnya fase resolusi pneumonia, konsolidasi

paru, serta tumor yang mengantarkan suara lebih baik. Perlu diingat bahwa

sebenarnya hampir semua suara napas pada bayi dan anak kecil merupakan suara

napas vesikular mengeras apabila dibandingkan dengan suara napas orang dewasa.

Pada asma terdengar suara vesikular dengan ekspirium memanjang.

Suara napns bronkial. Pada suara napas ini terdengar inspirasi keras yang

disusul oleh ekspirasi yang lebih keras, dapat disamakan dengan bunyi “khkhkh”.

Suara napas ini pada keadaan normal hanya terdengar pada bronkus besar kanan dan

kiri, di daerah parasternal atas di dada depan dan di daerah interskapular di belakang.

Bila suara napas bronkial terdengar di tempat lain, berarti terdapat konsolidasi yang

luas, misalnya pada pnuemonia lobaris. Dikenal pula suara napas subbronkial atau

bronkovesikular yang merupakan kombinasi antara suara antara napas vesikular dan

bronkial.

Suara nafas amforik. Suara napas ini sangat menyerupai bunyi tiupan di atas

mulut botol kosong, dapat didengar pada kaverne.

Cog-wheel breath sound. Istilah ini dipakai untuk menyatakan terdapatnya

suara napas yang terputus-putus, tidak kontinu, baik pada fase inspirasi maupun fase

ekspirasi. Keadaan ini mungkin disebabkan oleh adhesi pleura atau kelainan bronkus

kecil, misalnya pada tuberkulosis dini.

Metamorphosing breath sound. Suara napas ini dimulai dengan suara yang

halus kemudian mengeras, atau dimulai dengan suara vesikular kemudian berubah

menjadi bronkial.

Suara napas tambahan

Suara napas tambahan yang dapat kita dengar dengan auskultasi adalah : 1.

Ronki basah dan ronki kering, 2. krepitasi, 3. bunyi gesekan pleura (pleural friction

rub) dan 4. sukusio Hippocratcs.

Ronki basah (dalam bahasa Inggris disebut rales) adalah suara napas tambahan

berupa vibrasi terputus – putus (tidak kontinu) akibat getaran yang terjadi karena

cairan dalam jalan napas dilalui oleh udara. Perlu dibedakan ronki basah halus (dari

duktus alveolos, bronkiolus, bronkus halus), ronki basah sedang (dari bronkus kecil

dan sedang), dan ronki basah kasar (dari bronkus di luar jaringan paru). Pada ronki

basah halus dan sedang dibedakan pula ronki basahg nyaring dan tidak nyaring.

Ronki basah nyaring berarti nyata benar terdengar, oleh karena suara

disalurkan melalui benda padat (yakni infiltrat atau konsolidasi) ke stetoskop,

sedangkan pada ronki basah tidak nyaring suara ronki disalurkan melalui media

normal (tidak terdapat infiltrate atau konsolidasi). Seringkali ronki basah halus hanya

terdengar pada akhir inspirasi atau pada inspirasi yang dalam. Pada bayi yang

menangis hal ini mudah terdengar, oleh karena antara 2 teriakan tangusan bayi akan

melakukan inspirasi dalam; pada anak besar dapat disuruh inspirasi yang dalam.

Pada gagal jantung ronki hanya terdengar pada bagian basal paru saja. Ronki

basah yang terdengar pada ekpirasi dapat terjadi asma, bronkiolitis, dan aspirasi benda

asing. Ronki basah yang menghilang setelah pasien batuk biasanya disebabkan oleh

lender pada trakea atau bronkus besar.

Ronki kering (dalam basaha Inggris disebut rhonchi) adalah suara kontinu

yang terjadi oleh karena udara melalui halan napas yang menyempit baik akibat factor

intraluminar (spasme bronkus, edema, lender yang kental, benda asing) maupun factor

ekstraluminar (desakan oleh tumor). Ronki kering lebih jelas terdengar pada fase

ekspirasi daripada fase inspirasi.

Wheezing (mengi) adalah jenis ronki kering yang terdengar lebih musical atau

sonor dibandingkan dengan ronki kering lainnya. Mengi lebih sering terdengar pada

fase ekspirasi. Mengi pada fase inspirasi biasanya menunjukkan obstruksi saluran

napas bagian atas, edema laring atau benda asing, sedang mengi ekspirasi terdengar

pada obstruksi saluran napas bagian bawah seperti asma dan bronkiolitis.

Krepitasi adalah suara membukanya alveoli. Krepitasi normal dapat terdengar

di belakang bawah dan samping pada waktu inspirasi yang dalam sesudah istirahat

telentang beberapa waktu lamanya. Krepitasi patologis terdapat pada pneumonia

lobaris. Pleural friction rub (bunyi gesekan pleura) terdapat pada pleuritus fibrinosa,

oleh karena pleura biserale dan parietale yang saling bergesakan dengan fibrin di

tengahnya. Suara yang terdengar adalah suara gesekan kasar seolah dekat dengan

telinga, baik pada fase inspirasi maupun ekpirasi (paling jelas pada akhir inspirasi).

Suara gesekan ini biasanya terdengar di bagian bawah belakang paru, jarang terdengar

di apeks paru.

Brankofoni atau vocal resonance adalah resonans yang bertambah akibat

adanya pengantaran suara yang lebih baik daripada normal, misalnya pada

konsolidasi. Sukusio Hippocrates terdapat pada seropneunuhoraks, yakni kalau dada

digerak – gerakkan akan terdengar suara kocokan, suara ini jarang terdengar pada

anak. Akhirnya perlu diingatkan kemungkinan terdapatnya bunyi peristaltik usus di

daerah dada pada bayi baru lahir, yang mengingatkan kita akan hernia diafragmatika.

Pada keadaan ini biasanya, dinding perut bagian atas tampak amat cekung.

Beda bunyi vesikular vitara paru kanan dan kiri dapat digunakan untuk

diagnosis adanya cairan dalam rongga pleura. Suara vesikular melemah menandakan

kemungkinan adanya efusi pleura akibat infeksi atau penyakit sistemik seperti

kelainan ginjal. Pada kasus demam berdarah dengue, efusi pleura ditemukan terutama

di hemitoraks kanan.

Jantung

lnspeksi dan palpasi

Denyut apeks dan aktivitas ventrikel

Denyut apeks, atau iktus kordis, biasanya sulit dilihat pada bayi dan anak

kecil, kecuali pada anak yang sangat kurus atau bila terdapat kardiomegali. Dengan

palpasi iktus kordis dapat ditentukan, meskipun biasanya batasnya tidak sejelas pada

anak besar. Pada bayi dan anak kecil, oleh karena posisi jantung yang lebih

horizontal, iktus kordis dalam keadaan normal terdapat di sela iga ke-4 pada garis

mid-klavikularis kiri atau sedikit lateral. Pada anak berusia 3 tahun ke atas, iktus

kordis terdapat pada sela iga ke-5, sedikit medial dari garis mid-klavikularis kiri. Iktus

kordis paling baik diraba dengan anak duduk, atau sedikit membungkuk.

Pada pembesaran ventrikel kiri, apeks jantung tergeser ke bawah dan lateral,

bisanya disertai dengan denyut apeks yang lebih kuat, yang menunjukkan adanya

peningkatan aktivitas ventrikel kiri (left ventricular lift atau left ventricular thrust).

Pada pembesaran ventrikel kanan, apeks jantung tetap pada tempatnya yang normal

tetapi teraba peningkatan aktivitas ventrikel kanan di daerah parasternal kiri bawah

serta di epigastrium (right ventricular leave). Aktivitas ventrikel kanan masih teraba

pada neonahts dan bayi kecil; bila mash teraba pada usia 1 tahun berarti terdapat

peningkatan aktivitas ventrikel kanan. Pada pneumomediastinum, pneumotoraks,

efusi perikardium, atau efusi pleura luas, denyut apeks serta aktivitas ventrikel sulit

diraba.

Detak pulmonal

Dalam keadaan normal bunyi jantung II tidak teraba. Pada hipertensi

pulmonal, bunyi jantung II mengeras sehingga dapat diraba di sela iga ke-2 tepi kiri

sternum, yang disebut detak pulmonal (pulmonary tapping). Penyebab hipertensi

pulmonal yang paling sering pada anak adalah penyakit jantung bawaan dengan pirau

kiri ke kanan yang besar (duktus arteriusus persisten, defek septum ventrikel, kadang

defek septum atrium), stunosis mitral reumatik, atau kor pulmonal.

Getaran bising

Getaran bising (thrill) adalalh getaran pada dinding dada yang terjadi akibat

bising jantung yang keras. Perabaan dapat dilakukan dengan ujung – ujung jari II dan

III atau telapak tangan dengan palpasi ringan, meski kadang getaran tersebut teraba

lebih baik dengan palpasi yang agak keras. Getaran bising menandakan terdapatnya

bising jantung yang keras (derajat 4/6 atau lebih), yang biasanya menunjukkan

kelainan organic. Tempat getaran bising adalah sesuai dengan tempat pungtum

maksimum bising.

Perkusi

Pada anak besar perkusi dilakukan dari perifer ke tengah dan dapat

memberikan kesan besarnya jantung terutama bila terdapat kardiomegali yang nyata.

Tetapi pada bayi dan anak kecil perkusi untuk menentukan bentuk dan besar jantung

ini sulit dilakukan, bahkan dapat memberi informasi yang menyesatkan. Inspeksi dan

palpasi yang cermat untuk menentukan denyut apeks serta aktivitas ventrikel memberi

infurmasi yang lebih baik daripada perkusi untuk menentukan besar jantung. Saat ini

memang perkusi untuk menentukan besar dan kunfigurasi jantung pada bayi dan anak

kecil cenderung untuk ditinggalkan.

Auskultasi

Untuk memperoleh hasil auskultasi yang maksimal, diperlukan stetoskop yang

memenuhi persyaratan akustik tertentu. Hendaknya dipilih stetoskop bianural, yakni

yang mempunyai sisi mangkuk dan sisi diafragma (Gambar 4). Besarnya stetoskop

sebaiknya sesuai dengan besar bayi atau anak.

Teknik auskultasi

Tidak ada keharusan untuk melakukan auskultasi jantung dengan urutan

tertentu yang penting adalah seluruh bagian dada, punggung, leher dan bahkan

abdomen diperiksa untuk mendeteksi bunyi dan bising jantung, serta bising akibat

aliran turbulen pada arteri di rongga toraks dan abdomen. Auskultasi jantung yang

hanya dilakukan pada 4 ‘daerah auskultasi tradisional’ adalah sangat tidak memadai,

dan salah. ‘Daerah auskultasi tradisional’ adalah daerah mitral di apeks, daerah

trikuspid di parasternal kiri bawah, daerah pulnomal di sela iga ke-2 tepi kiri sternum

dan daerah aorta di sela iga ke-2 tepi kanan sternum.

Agar dapat menilai semua komponen auskullasi dengan baik, pemeriksa harus

membiasakan diri untuk berkonsentrasi menilai satu komponen saja, dan secara

mental mengabaikan komponen yang lain, mirip seseorang yang mendengarkan

instrumen musik tertentu dari satu orkestra. Untuk lebih dapat berkonsentrasi,

dianjurkan untuk memejamkan mata selama melakukan auskultasi.

Auskultasi dimulai dengan memperhatikan bunyi jantung dan mengabaikan

bising yang ada. Bila semua karakteristik bunyi jantung telah diindentifikasi, baru

kemudian diperhatikan bising jantung, mula – mula dalam hubungannya dengan

siklus jantung, lalu sifat – sifat lainnya. Dengan sistematika yang dikembangkan

secara pribadi dan selalu diterapkan dengan taat asas, serta didasari pengetahuan

fisiologi dan patofisiologi kordiovaskular yang memadai, akhirnya dapat diperoleh

kemampuan mengenal dan menilai bunyi dan bising jantung yang akurat.

Bunyi jantung

Bunyi akibat vibrasi pendek pada siklus jantung disebut bunyi jantung,

sedangkan bunyi akibat vibrasi yang lebih panjang disebut bising jantung. Yang

digolongkan dalam bunyi jantung adalah:

Bunyi-bunyi jantung I, II, III dan IV

Opening snap

Irama derap

Klik

Terdapat dua bunyi yang selalu terdengar pada tiap pasien, adalah bunyi

jantung I dan bunyi jantung Il. Oleh karena bunyi I dan II menandai fase sistolik dan

fase diastolik, maka kedua bunyi tersebut harus diindentifikasi dengan akurat terlebih

dahulu; kesalahan mengidentifikasi bunyi jantung I dan II menyebabkan rentetan

kesalahan yang menyesatkan. Beberapa patokan berikut dapat membantu penentuan

bunyi jantung I dan II :

Bunyi jantung I bersamaan dengan iktus kordis

Bunyi jantung I bersamaan dengan denyut karotis (karena itu dianjurkan untuk

selalu meraba denyut karotis selama auskultasi)

Bunyi jantung I tersengar paling jelas di apeks, sedangkan bunyi jantung II

paling jelas terdengar di sela iga ke-2 tepi kiri sternum

Bunyi jantung II normal terpecah pada inspirasi dan tunggal pada ekspirasi

Pada irama yang lambat, jarak bunyi jantung I dengan bunyi jantung II (fase

sistolik) lebih pendek dibanding jarak antara bunyi jantung II dan bunyi jantung I

(fase diastolik). Pada takikardia kriteria ini sulit dipergunakan.

Bunyi jantung I

Bunyi jantung I dianggap terjadi akibat bunyi penutupan katup

atrioventrikular, meski sebenarnya bunyi ini setidaknya terjadi dari 4 kompleks

komponen bunyi pada awal kontraksi jantung. Komponen mitral bunyi jantung I

disebut M1, sedang komponen trikuspid disebut T1. Karena T1 terjadi kira-kira 0,03

detik setelah M1, maka bunyi jantung I terdengar terpecah (split) sempit, praktis

terdengar tunggal.

Pada auskultasi, dinilai intensitas bunyi jantung I (normal, melemah,

mengeras) dan apakah terdapat duplikasi/split. Jangan membuat deskripsi bunyi

jantung ‘murni’, karena pengertiannya yang rancu; apabila tidak ditemukan kelainan,

cukup disebut bunyi jantung I ‘normal’. Bunyi jantung I mengeras pada defek septum

atrium, stenosis mitral, stenosis tricuspid, dan pada keadaan dengan interval P-R yang

pendek. Bunyi jantung I lemah pada insufisiensi mitral dan trukuspid, interval P-R

yang panjang, miokarditis, serta perikarditis dengan efusi pericardium.

Bunyi jantung II

Bunyi jantung II terjadi akibat penutupan katupsemilunar (katup aorta dan

pulmonal). Komponen aorta bunyi jantung II disebut A2, kumponen pulmonalnya

disebut P2. Pada bayi, anak dan dewasa muda, bunyi jantung II split pada inspirasi,

dan terdengar tunggal pada ekspirasi. Fenomena ini dapat diterangkan sebagai

berikut :

Pada inspirasi, akibat tekanan negatif intratorakal yang makin menurun, alir

balik (venous return) dari vena kava superior dan inferior ke jantung kanan

bertambah, sehingga pengisian atrium kanan dan ventrikel kanan bertambah.

Akibatnya waktu ejeksi ventrikel kanan bertambah lama dan penutupan katup

pulmonal (P2) lebih lambat.

Pada inspirasi, resistensi vaskular paru menurun, sehingga kapasitas pembuluh

darah paru untuk menerima darah dari a. pulmonalis bertambah; hal tersebut

menyebabkan tahanan ejeksi ventrikel kanan berkurang sehingga waktu ejeksi

ventrikel kanan bertambah dan penutupan katup pulmonal (P2) lebih lambat.

Pada waktu inspirasi juga terjadi penumpukan darah di pembuluh vena paru,

sehingga alir balik ke atrium kiri berkurang. Akibatnya waktu ejeksi ventrikel kiri

lebih pendek sehingga A2 terjadi lebih cepat.

Akibatnya, pada saat inspirasi A2 maju dan P2 mundur, sehingga bunyi

jantung II jelas terpecah. Pada ekspirasi mekanisme yang sebaliknya terjadi, sehingga

bunyi jantung II terdengar tunggal atau terpecah sempit.

Karakteristik bunyi jantung II pada anak mempunyai arti yang sangat penting.

Dalam keadaan normal harus terdengar bunyi jantung II yang terpecah pada saat

inspirasi; bila bunyi jantung II selalu terdengar tunggal berarti kalup semilunaris

hanya satu, dapat terjadi karena obstruksi jalan keluar ventrikel yang berat atau atresia

(tetralogi Fallot, atresia pulnuonal, atresia aorta), atau malposisi arteri besar.

Seperti halnya dengan bunyi jantung I, maka bunyi jantung II juga

diidentifikasi intensitasnya (normal, melemah, mengeras) serta terpecahnya bunyi

jantung II. Bunyi jantung II terpecah lebar pada beberapa keadaan seperti right bundle

branch block (RBBB), defek septum atrium, stenosis pulmonal sedang, gagal jantung

kanan berat, dilatasi a. pulmonalis, insufisiensi mitral akut, atau defek septum

ventrikel (jarang). Bunyi jantung II terpecah sempit pada hipertensi pulmonal,

biasanya disertai P2 yang keras. Kadang terdengar P2 mendahului A2, disebut

reversed splitting, misalnya pada stenosis aorta, left bundle branch block (LBBB) dan

pada sindrom Wolff-Parkinson-White. Pada keadaan ini maka pecahnya bunyi

jantung II lebih jelas terdengar pada fase ekspirasi, sedangkan pada inspirasi akan

terdengar bunyi jantung II tunggal atau tidak terpecah.

Pada beberapa keadaan P2 terdengar lemah atau tidak terdengar sama sekali

sehingga bunyi jantung II terdengar tunggal pada seluruh siklus pernapasan, baik pada

inspirasi maupun pada ekspirasi. Keadaan ini dapat terjadi pada stenosis pulmonal

berat, tetralogi Fallot, atresia pulmonal, atresia trikuspid, transposisi arteri besar, atau

trunkus arteriosus persiten. Selain pada hipertensi pulmonal, P2 juga keras pada

insufisiensi pulmonal. Pada insufisiensi aorta bunyi jantung II juga terdengar keras

akibat mengerasnya A2, mengawali bising diastolik dini yang bernada tinggi.

Bunyi jantung III

Bunyi jantung III dapat terdengar atau tidak pada anak normal. Bunyi jantung

III bernada rendah, terdengar 0.10 sampai 0.12 detik setelah bunyi jantung 11. Bunyi

jantung III terdengar paling baik di apeks atau parasternal kiri bawah, dan akan lebih

jelas apabila pasien miring ke kiri. Bunyi jantung III dapat terdengar pada anak

sampai dewasa muda normal. Bunyi ini diduga terhadi akibat deselerasi darah pada

akhir pengisian cepat ventrikel yang terjadi pada sat diastole. Bunyi jantung III

mengeras apabila pengisian ventrikel bertambah, misalnya pada dilatasi ventikel. Bila

bunyi jantung III mengeras dengan disetai takikardia, maka akan terjadi irama derap

(gallop rhythm), suatu hal yang patologis.

Bunyi jantung IV

Bunyi jantung IV juga bernada rendah; bunyi jantung ini terjadi akibat

deselerasi darah pada saat pengisian bentrikel oleh atrium, oleh karena itu ia disebut

juga sebagai bunyi atrium. Bunyi jantung IV ini tidak terdengar pada bayi dan anak

normal. Pada keadaan patologis seperti pada dilatasi ventrikel yang bermakna,

hipertrofi ventrikel, dan fibrosis miokardium bunyi jantung IV dapat terdengar. Bunyi

jantung IV dapat dibedakan dengan terpecahnya (split) buyi jantung I dengan cara

mendengarkannya dengan membrane stetoskop yang ditekan dengan kuat pada

dinding dada. Dengan maneuver ini bunyi jantung IV akan menghilang, sedangkan

bunyi jantung I yang terpecah justru akan menjadi lebih jelas.

Irama derap

Irama derap (gallop rhythm) terjadi apabila bunyi III dan/atau IV terdengar

keras disertai degan takikardia, sehingga terdengar seperti derap kuda yang berlari.

Irama derap yang terdiri atas bunyi jantung I, II dan III disebut sebagai irama derap

protodiastolik, sedangkan apabila terdiri atas jantung IV, I dan II disebut sebagai

irama derap presistolik. Bila bunyi jantung III dan IV bergabung disebut sebagai

irama derap sumasi (summation gallop). Terdapatnya irama derap selalu

menunjukkan keadaan yang patologis. Bila irama derap terdengar pada neonates

berarti terdapat gagal jantung.

Opening snap

Opening snap adalah bunyi pembukaan katup, biasanya yang dimaksud adalah

katup mitral. Bunyi ini patologis, sering terdengar pada pasien dewasa dengan

stenosis mitral. Pada anak bunyi ini jarang terdengar. Opening snap terdengar setelah

bunyi jantung II dan biasanya mendahului bising mid-diastolik

Klik

Klik adalah bunyi detakan pendek bernada tinggi. Dikenal beberapa jenis klik,

namun yang sering terdengar pada anak adalah :

klik ejeksi pada stenosis aorta/stenosis pulmonal valvular

klik sistolik pada dilatasi aorta (tetralogi Fallot, sindrom Marfan)

klik mid-sistolik pada prolaps katup mitral

Pada miokarditis, kardiomiopati, perikarditis dengan efusi, serta pada pasien

edema anasarka yang berat, semua bunyi jantung tersebut terdengar melemah.

Sebaliknya pada pasien yang sangat kurus semua bunyi jantung terdengar lebih keras.

Pengalaman akan mengajarkan batas -batas normal dan abnormal. ,

Bising jantung

Bising jantung (murmur) dapat dikelompokkan dalam 2 kelompok besar yakni

Bising inosen (innocent murmur) atau bising fungsional yang tidak

berhubungan dengan kelainan struktural jantung.

Bising patologis yang berhubungan dengan kelainan struktural jantung baik

pada katup jantung maupun sekat jantung.

Bising jantung dapat terjadi sebagai akibat arus darah cepat / turbulen melalui

jalan yang (relatif) sempit atau jalan abnormal:

aliran darah yang cepat melalui katup jantung yang normal

aliran darah yang cepat melalui katup yang sempit

aliran darah balik melalui katup (regurgitasi)

aliran darah yang cepat melalui katup yang normal ke pembuluh yang

dilatasi

kerusakan struktur dalam rongga jantung (misal ruptur korda tendinea)

aliran darah pada pembuluh arteri yang menyempit

adanya hubungan arteri-vena

Pada setiap bising jantung harus dirinci karakteristik secara lengkap sebagai

berikut:

Fase bising

Berdasakan lokasinya pada siklus jantung ditentukan apakah termasuk bising

sistolik, diastolik, atau keduanya. Bising sistolik terdengar antara bunyi jantung I dan

bunyi jantung II, sedangkan bising diastolik terdengar antara bunyi jantung II dan

bunyi jantung I. Karena itu, penentuan bunyi jantung I dan bunyi jantung II secara

akurat adalah suatu sine qua non.

Kontur / bentuk bising

Bising sistolik

Bising holosistolik (pansistolik); bising dimulai bersamaan dengan bunyi

jantung I, terdengar sepanjang fase sistolik dan berhenti bersamaan dengan bunyi

jantung II, terdapat pada defek septum ventrikel, insufisiensi mitral, atau insufisiensi

trikuspid.

Bising sistolik dini; bising mulai terdengar bersamaan dengan bunyi jantung I,

dekresendo, dan berhenti sebelum bunyi jantung II; bising ini terdapat pada defek

septum ventrikel kecil, biasanya jenis muskular.

Bising ejeksi sistolik; bising dimulai setelah bunyi jantung I, setelah kontraksi

isovolumik, bersifat kresendo-dekresendo, berhenti sebelum bunyi jantung II; bising

ini terdapat pada bising inosen, bising fungsional, stenosis pulmonal atau stenosis

aorta, defek septum atrium, atau tetralogi Fallot.

Bising sistolik akhir; bising mulai setelah pertengahan fase sistolik, kresendo,

dan berhenti bersamaan dengan bunyi jantung II; terdapat pada prolaps katup mitral,

dan insufisiensi mitral ringan.

Bising diastolik

Bising diastolik dini; mulai bersamaan dengan bunyi jantung II, dekresendo,

dan berhenti sebelum bunyi jantung I; terdapat pada insufisiensi aorta atau insufisiensi

pulmonal

Bising mid-diastolik (disebut juga diastolic flow murmur); terjadi akibat aliran

darah berlebih (stenosis relatif katup mitral atau trikuspid), misalnya pada defek

septum ventrikel besar, duktus arteriosus persisten besar, defek septum atrium besar,

insufisiensi mitral/trikuspid berat

Bising diastolik akhir (bising mid-diastolik dengan aksentuasi presistolik, atau

bising presistolik); dimulai pada pertengahan fase diastolik, kresendo, dan berakhir

bersamaan dengan bunyi jantung I; bising presistolik terdapat pada stenosis mitral

organik

Bising diastolik dan sistolik

Bising kontinu; bising ini dimulai setelah bunyi jantung I, bersifat kresendo,

mencapai puncak pada bunyi jantung II, kemudian dekresendo dan berhenti sebelum

bunyi jantung I berikutnya. Bising ini terdapat pada duktus arteriosus persisten, fistula

arterio-vena, fistula koroner, pirau ekstrakardiak lain

Bising to and fro; yakni kombinasi bising ejeksi sistolik dan bising diastolik

dini; terdapat pada kombinasi stenosis aorta dan insufisiensi aorta, atau stenosis

pulmonal dan insufisiensi pulmonal.

Derajat bising

Intensitas bising dinyatakan dalam 6 (enam) derajat:

Derajat 1/6: bising yang sangat lemah, yang hanya dapat terdengar oleh

pemeriksa yang berpengalaman di ruangan yang tenang

Derajat 2/6: bising yang lemah tetapi mudah terdengar, dengan penjalaran,

minimal

Derajat 3/6: bising yang keras namun tidak disertai getaran bising, dengan

penjalaran sedang

Derajat 4/6: bising yang keras dan disertai dengan getaran bising, dengan

penjalaran luas

Derajat 5/6: bising yang sangat keras, yang tetap terdengar bila stetoskop

ditempelkan sebagian saja pada dinding dada, penjalarannya luas

Derajat 6/6: bising yang paling keras, tetap terdengar meskipun stetoskop

diangkat dari dinding dada, penjalarannya sangat luas

Frekuensi atau nada bising

Bising dapat bernada tinggi (high frequency atau high pitched murmur) atau

rendah (low frequency atau low pitched murmur). Bising sistolik (defek septum

ventrikel, insufisiensi mitral) atau bising diastolik dini seringkali bernada tinggi,

sedangkan bising mid-diastolik biasanya bernada rendah. Pembedaan nada tinggi atau

rendah ini dapat dilakukan dengan penggunaan sisi diafragma dan sisi sungkup

stetostop yang telah diuraikan di depan.

i. Abdomen

Pada bayi dan anak kecil pemeriksaan abdomen seringkali didahulukan

daripada pemeriksaan bagian tubuh lainnya. Pemeriksaannya pun harus bertahap,

terutama pada keluhan kegawatan perut, pemeriksaan harus dilakukan dengan hati-

hati.

Seperti pada pemeriksaan dada, pemeriksaan abdomen juga terdiri atas 4

tahapan, yakni inspeksi, palpasi, perkusi, dan askultasi; hanya urutannya berbeda,

yaitu auskultasi dilakukan setelah inspeksi, mendahului perkusi. Ini

dimaksudkan agar interprestasi hasil asukultasi tidak salah, oleh karena setiap

manipulasi pada abdomen akan merubah bunyi peristaltik usus.

Inspeksi

Ukuran dan bentuk perut

Karena otot abdomen anak masih tipis dan waktu berdiri anak kecil cenderung

menunjukkan posisi lordosis, maka perut anak kecil tampak agak membuncit ke

depan (pot belly).

Perut yang buncit dapat simetris atau asimctris. Buncit yang simetris terdapat

pada pelbagai keadaan termasuk otot perut yang hipotonik atau atonik misalnya pada

hipokalemia, hipotiroidea, rakitis, penimbunan lemak dinding perut, udara bebas

dalarn rongga peritoneum (pneumoperitonuem) akibat trauma atau perforasi usus,

asites, atau pada ileus obstruktif letak rendah. Pada asites yang jumlahnya sedang atau

banyak, dalam posisi telentang perut melebar ke lateral seperti perut kodok.

Buncit yang asimetris dapat disebabkan oleh otot perut yang paralitik misal

pada poliomielitis, pembesaran organ intraabdominal, aerofagia akibat banyak

menangis atau kesalahan pemberian minum. Konstipasi, ileus obstruksi tinggi,

duplikasi usus, dan neoplasina atau kista intraabdominal misalnya tumor Wilms,

neuroblastoma, kista duktus koledokus, atau ginjal polikistik juga dapat menyebabkan

buncit yang asimetris. Unhik membedakan massa yang padat dengan kista dilakukan

pemeriksaan transiluminasi. Karena bayi dan anak sampai usia 6-7 tahun lebih banyak

menggunakan otot perut daripada otot dada untuk pernapasan, maka setiap

pembesaran perut pada usia ini akan memperberat keadaan bila ia juga menderita

kelainan paru.

Dinding perut

Kulit perut yang tampak meregang dan tipis pada asites yang sangat besar

akan menjadi keriput bila asites menghilang. Kulit perut keriput juga terlihat pada

malnutrisi serta penurunan tekanan intraabdominal yang terjadi mendadak oleh

penyebab lainnya.

Membesar kronik, atau sindrom Hurler dan mukopolisakaridosis lain. Pada

neoplasma atau organomegali mungkin ditemukan hernia umbilikalis akibat

peninggian tekanan intraabdominal. Hernia umbilikalis tampak jelas bila anak

menangis atau batuk.

Gambaran vena abdomen dapat terlihat pada gizi kurang atau buruk.

Gambaran vena patologis terlihat pada gagal jantung, peritonitis, obstruksi vena. Arah

aliran darah vena dapat memberi petunjuk penyebab pelebaran vena. Dalam keadaan

normal arah aliran darah vena di bawah Umbilikus adalah ke arah bawah, sedangkan

di atas umbilikus ke arah atas. Pada obstruksi vena kava inferior arah aliran darah

menjadi terbalik, yakni ke alas. Pada obstruksi vena kana superior, aliran darah pada

vena di atas umbilikus yang normalnya ke atas menjadi ke bawah.

Gerakan dinding perut

Pada pernapasan bayi dan anak sampai usia 6-7 tahun, dinding abdomen lebih

banyak bergerak dibanding dengan dinding dada. Gerakan dinding abdomen ini

berkurang pada apendistis, peritonitis, atau keadaan abdomen akut lainnya akibat

rasa nyeri, pada ileus paralitikus atau paralisis diafragma, dan pada asites yang

sangat besar atau udara intraabdominal yang sangat banyak sehingga gerakan terbatas.

Sebaliknya bila gerakan dinding perut lebih mencolok daripada gerakan dinding dada

pada anak di atas usia 6-7 tahun harus dicurigai adanya kelainan paru.

Peristaltik usus dilihat dengan mengarahkan lampu tegak lurus pada dinding

perut, dan pemeriksa mengamatinya dengan posisi mata setinggi perut pasien.

Peristaltik ini mungkin dapat dilihat pada bayi prematur atau anak yang sangat kurus.

Pada keadaan patologis tertentu seperti obstruksi traktus gastrointestinalis (stenosis

atau spasme pilorus, stenosis atau atresia duodenum, malrotasi usus) peristaltik dapat

dengan mudah terlihat. Keadaan yang sama juga mungkin tampak pada pasien dengan

infeksi traktus urinarius, insufisiensi adrenal, atau alergi pada traktus

gastrointestinalis.

Auskultasi

Dalam keadaan normal suara peristaltik terdengar sebagai suara yang

intensitasnya rendah dan terdengar tiap 10-30 detik. Bila dinding perut diketuk maka

frekuensi dan intensitas peristaltik akan bertambah. Nada peristaltik akan berubah

menjadi tinggi (nyaring) pada obstruksi traktus gastrointestinalis (bunyi metalik)

sedangkan frekuensinya akan bertambah pada gastrointestinalis, serta berkurang atau

bahkan menghilang pada peritonitis atau ileus paralitikus. Pada permulaan peritonitis,

frekuensi peristaltik usus akan bertambah sebelum akhirnya menghilang.

Perkusi

Cara perkusi abdomen sama saja dengan perkusi dada, hanya penekanan jari

lebih ringan dan ketukan juga lebih perlahan. Perkusi dilakukan dari daerah

epigastrium secara sistematis menuju ke bagian bawah abdomen (Gambar 40). Pada

perkusi abdomen dalam keadaan normal terdengar bunyi timpani di seluruh

permukaan abdomen, kecuali di daerah hati dan limpa. Bunyi timpani yang abnormal

dapat didengar pada keadaan obstruksi saluran gastrointestinalis yang terletak rendah,

ileus paralitikus, atau aerofagia. Perkusi pada abdomen terutama ditujukan untuk

menentukan adanya cairan bebas (asites) atau udara di dalam rongga abdomen.

Perkusi juga dapat dilakukan untuk membantu menentukan batas hati, serta batasbatas

massa intraabdominal.

Asites pada anak dapat disebabkan oleh penyakit hati kronik misalnya sirosis

hepatis, penyakit ginjal seperti sindrom nefrotik, gagal jantung kongesif, peritonitis

tuberkulosa, dan chilous ascites akibat kebocoran sistem limfalik abdominal, suatu

keadaan yang jarang terjadi. Kwasiorkor juga dapat disertai asites.

Terdapat 4 cara untuk mendeteksi terdapatnya asites, yakni :

Pada posisi anak telentang dilakukan perkusi sistematik dari umbilikus ke arah

lateral dan bawah untuk mencari batas berupa garis konkaf antara daerah yang

timpani dengan daerah pekak yang terdapat bila ada asites

Menentukan adanya daerah redup yang berpindah (shifting rlullues) dengan

melakukan perkusi dari umbilikus ke sisi perut untuk mencari daerah redup atau

pekak; daerah redup ini akan menjadi timpani apabila anak berubah posisi dengan

cara memiringkan pasien.

Menentukan adanya gelombang cairan (fluid wave) atau disebut cara undulasi.

Cara ini dilakukan pada asites yang sangat banyak serta dinding abdomen yang

tegang. Pasien dalam keadaan telentang; satu tangan pemeriksa diletakkan pada satu

sisi perut pasien, sedangkan jari tangan satunya mengetuk-ngetuk dinding perut sisi

lainnya. Sementara itu dengan pertolongan orang lain gerakan yang diantarkan

melalui dinding abdomen dicegah dengan jalan meletakkan satu tangan di tengah

abdomen pasien dengan sedikit menekan. Pada asites dapat dirasakan gelombang

cairan pada tangan pertama. Gelombang ini juga dapat didengarkan dengan stetoskop.

Menentukan daerah yang redup pada bagian terendah perut pada posisi anak

tengkurap dan menungging (knee chest position). Ini dilakukan pada anak besar

dengan asites sedikit (puddle sign).

Tidak semua cara dapat mendeteksi terdapatnya asites. Dalam praktik asites

ini diperiksa dengan satu atau lebih cara yang telah diuraikan di atas, bergantung pada

sedikit atau banyaknya cairan asites.

Pekak hati ditentukan dengan perkusi; pekak hati hilang apabila terdapat udara

1 bebas dalam rongga abdomen. Keadaan ini disebut pneumoperitoneum yang dapat;

disebabkarl oleh perforasi usus atau trauma tusuk. Kandung kencing yang penuh

menimbulkan daerah perkusi yang pekak di daerah suprasimfisis. Pada peritonitis

tuberkulosa tanpa asites yang banyak dapat ditemukan fenomena papan catur berupa

daerah redup dan timpani berselang-seling, namun kelainan ini sulit dideteksi pada

bayi atau anak kecil.

Palpasi

Pemeriksaan palpasi merupakan bagian terpenting pemeriksaan abdomen.

Untuk ini diperlukan konsentrasi, kesabaran, latihan, serta pengalaman. Apabila

mungkin perhatian anak dialihkan selama pemeriksaan. Pada anak yang sudah

mengerti, dapat dilakukan pembicaraan dengan topik yang disukai oleh anak. Anak

yang koperatif dapat diminta untuk menarik napas dalam di samping menekuk

lututnya dan berbaring dengan bantal tipis. Dengan cara ini otot perut akan lemas,

sehingga palpasi mudah untuk dilakukan. Anak yang belum dapat berbicara dapat

diperiksa saat ia minum susu botol atau diperlihatkan mainan. Pada anak yang

menangis pun masih dapat dilakukan palpasi, oleh karena otot perut akan relaksasi

pada inspirasi. Sebelum melakukan palpasi kedua telapak tangan harus saling

digosokkan untuk menghangatkannya.

Palpasi abdomen dapat dilakukan monomanual atau bimanual. Pada palpasi

monomanual biasanya digunakan tangan kanan saja, sedangkan pada palpasi

bimanual digunakan 2 tangan , tangan kanan pemeriksa diletakkan pada permukaan

perut dan tangan kiri diletakkan di bawah pinggang kanan atau kiri pasien. Tangan

kiri pemeriksa agak mengangkat pinggang pasien agar alat di dalam rongga abdomen

lebih mudah diraba. Palpasi dilakukan dengan seluruh jari tangan dimulai dengan

kuadran kiri bawah. Dilanjutkan secara sistematis ke kuadran kiri atas, lalu ke kanan

atas, dan terakhir ke kanan bawah. Pada anak yang cukup besar yang dapat

menunjukkan lokasi nyeri, palpasi dilakukan pada bagian yang tidak sakit lebih

dahulu; bagian yang sakit dipalpasi paling akhir. Penekanan pada palpasi harus

dimulai dengan ringan atau superfisial, dilanjutkan dengan palpasi yang lebih dalam.

Untuk meraba lebih dalam, palpasi dilakukan dengan kedua tangan yang saling

bertopangan.

Ketegangan dinding perut dan nyeri tekan

Terdapatnya tempat yang nyeri dapat dilihat dari perubahan mimik anak

ataupun perubahan nada tangis pada palpasi. Lokasi nyeri dapat pula ditentukan

dengan terdapatnya nyeri lepas; yakni dengan melihat reaksi pasien bila pemeriksa

melepaskan secara tiba-tiba palpasi dalam daerah yang jauh dari lokasi nyeri yang

dicurigai.

Pada anak kecil pemeriksa tidak boleh menanyakan mana daerah yang merasa

yeri, karena ia hampir selalu menunjuk ke daerah pusat. Perlu diingatkan bahwa okasi

nyeri tidak selalu berhubungan dengan kelainan organ di daerah tersebut.

Nyeri pada bagian bawah perut dapat disebabkan oleh gastroenteritis,

obstruksi testinal, tumor, ulserasi divertikulum Meckel, atau torsi ovarium atau testis

ua kelainan yang disebut terakhir jarang terjadi. Nyeri kuadran kanan bawah apat

disebabkan oleh apendisitis atau abses apendiks. Nyeri kuadran kanan atas biasanya

disebabkan oleh organ hati yang membesar dengan cepat sehingga terjadi peregangan

kapsul hati seperti pada demam berdarah dengue, hepatitis, atau invaginasi. Nyeri di

kuadran kiri atas paling sering disebabkan oleh limpa yang membesar dengan cepat,

ruptur limpa, atau invaginasi. Nyeri di atas unibilikus dapat disebab oleh

gastroenteritis, batuk yang keras, ulkus peptikum atau ulkus duodeni, sedangkan nyeri

bagian tengah di bawah umbilikus biasanya disebabkan oleh sistitis. Nyeri perut yang

tidak menentukan tempatnya dapat disebabkan banyak hal, misalnya infeksi saluran

napas atas, limfadenitis mesenterika, demam reumatik, peritonitis, campak, anemia sel

sabit, leukemia, alergi, asidosis, atau stres.

Rasa nyeri yang disebabkan oleh kelainan intraabdominal dapat dibedakan

dari nyeri otot perut dengan cara melakukan palpasi dengan posisi kepala anak

terangkat sedikit. Pada kelainan intraabdominal perasat ini menyebabkan rasa nyeri

berkurang, sebaliknya pada kelainan dinding perut rasa nyeri bertambah. Ketegangan

otot perut (defence musculaire) terjadi pada peradangan alat di dalam abdomen

misalnya kolesistitis, apendisitis, atau pritonitis, spasrne otot ini dapat terjadi

menyeluruh atau lokal.

Palpasi organ intrabominal

Hati

Hati dapat dipalpasi secara monomanual atau bimanual; palpasi hati lebih

banyak dilakukan dengan ujung jari. Untuk melakukan pengukuran besarnya hati,

digunakan patokan dua garis, yakni :

Garis yang menghubungkan pusat dengan titik potong garis mid-klavikularis

kanan dengan arkus kosta

Garis yang menghubungkan pusat dengan prosesus xifoideus

Pembesaran hati diproyeksikan pada kedua garis ini dan dinyatakan dengan

beberapa bagian dari kedua garis tersebut. Pembesaran hati dipandang lebih baik

dinyatakan dalam cm dari arkus kosta, dan akan lebih jelas apabila digambar secara

skematis.

Selain ukuran hati, harus dicatat konsistensi, tepi, permukaan, dan terdapatnya

nyeri tekan. Dalam keadaan normal pada anak Indonesia sampai usia 5-6 tahun, hati

masih teraba sampai berukuran 1/3-1/3 dengan tepi tajam, konsistensi

kenyal„ permukaan rata, tanpa nyeri tekan. Pembesaran hati (hclratorrtcgali) terdapat

pada pelbagai keadaan, di antaranya penyakit jantung kongestif, perikarditis

konstriktiva, penyakit metabolik seperti keganasan (hepatoma, leukemia, penyakit

Hodgkin), juga kista hati (kista ekinokokus), lupus eritematosus, hemosiderosis, dan

malnutrisi.

Pada gagal jantung kongestif tepi hati teraba tumpul. Pada nekrosis hati yang

akut, hati mengecil dengan cepat. Pada ekinokokus hidatid, mungkin dapat diraba

getaran (thrill) pada hati yang membesar. Pulsasi hati biasanya disebabkan oleh

transmisi impuls aorta. Hepatumegali juga dapat terjadi akibat penyebab lain yang

jarang, yakni regurgitasi atau stenosis trikuspid atau perikarditis konstriktiva.

Limpa

Cara palpasi limpa mirip dengan palpasi hati, dapat dilakukan monomanual

dan bimanual. Pada neonatus, limpa mungkin masih teraba sampai 1-2 cm di bawah

arkus kosta oleh karena proses hematopoesis ekstramedular yang masih berlangsung

sampai anak usia 3 bulan.

Limpa yang membesar (splenomegali) dapat dibedakan dari pembesaran

lobus, kiri hati karena bentuk limpa yang seperti lidah menggantung ke bawah, ikut

bergerak pada pernapasan, mempunyai insisura lienalis, serta dapat didorong ke arah

medial, lateral, dan atas. Limpa juga harus dibedakan dengan iga terakhir, yakni

dengan cara palpasi bimanual atau dengan perkusi.

Besarnya limpa diukur menurut cara Schuffner. Jarak maksimum dari pusat ke

garis singgung pada arkus kosta kiri dibagi menjadi 4 bagian yang sama; garis ini,

diteruskan ke bawah sehingga memotong lipat paha, garis dari pusat ke lipat paha ini

pun dibagi menjadi 4 bagian yang sama. Pembesaran limpa dinyatakan dengan

temproyeksikan ke dalam bagian-bagian ini. Limpa yang membesar sampai pusat

dinyatakan sebagai Schuffner IV, sampai lipat paha Schuffner VIII. Besarnya limpa

juga dapat dinyatakan dalam cm dari arkus kosta, dan untuk memperjelas lebih baik

digambar skematis.

Splenomegali terdapat pada pelbagai penyakit infeksi misalnya sepsis, demam

foid, malaria, atau toksoplasmosis. Penyakit darah seperti talasemia dan anemia el

sabit juga menyebabkan limpa membesar.

Ginjal

Dalam keadaan normal ginjal tidak dapat diraba kecuali pada neonatus. Ginjal

yang membesar dapat diraba dengan cara bullotement yang juga digunakan untuk

meraba organ atau massa lain yang terletak retroperitoneal. Caranya adalah dengan

meletakkan tangan kiri pemeriksa di bagian posterior tubuh pasien sedemikian

sehingga jari telunjuk berada di angulus kostovertebralis. Kemudian jari telunjuk ini

menekan organ atau massa ke atas, sementara tangan kanan melakukan palpasi secara

dalam dari anterior dan akan terasa organ atau massa tersebut menyentuh, kemudian

jatuh kembali, bila letaknya retroperitoneal. Pembesaran ginjal dapat ditemukan pada

beberapa keadaan patologis, seperti pada hidronefrosis, ginjal Olikistik, abses

perinefritis, hematoma perirenal, atau trombosis v. renalis.

Kandung kencing

Pada bayi dan anak kecil kandung kencing yang penuh mungkin dapat

diketahui dari inspeksi, palpasi atau perkusi.

Anggota Gerak dan Tulang Belakang

Anggota Gerak

Pada pemeriksaan anggota gerak bayi dan anak sekaligus dinilai pula keadaan

tulang, otot, serta sendi-sendi. Urutan pemeriksaan anggota gerak ini bergantung pada

usia serta koperasi anak. Pada anak yang sudah berjalan, penilaian keadaan anggota

gerak dapat dilakukan sambil menilai bentuk tubuh, cara berjalan, serta caranya

mengambil mainan serta barang lainnya.

Pada bayi, pemeriksaan anggota gerak dimulai dengan memperhatikan sikap

kedua lengan. Bayi normal sampai usia 6 bulan sering tampak terpaku melihat ke

salah satu sisinya, atau dengan tangan saling berpegangan pada posisi yang tidak

biasa. Perhatikan apakah anggota gerak bergerak aktif simetris kanan dan kiri. Jika

terdapat salah satu lengan terkulai lemas, dapat dicurigai adanya paresis Erb's, paresis

Klumpke atau paralisis total nervus brakialis. Jika hanya satu sisi anggota gerak yang

aktif, patut dicurigai adanya hemiparesis. Pelbagai kelainan kongenital dapat terjadi

pada ekstremitas superior maupun inferior, di antaranya amelia (tidak terdapatnya

semua anggota gerak), ekstromelia (tidak ada salah satu anggota gerak), fokomclia

(anggota gerak bagia proksimal yang pendek), sindaktili (bergabungnya jari-jari), atau

polidaktili (jumlah jari lebih dari normal).

Perhatikan panjang serta bentuk anggota gerak, yang sangat dipengaruhi oleh

nutrisi atau faktor genetik. Ekstremitas (termasuk jari-jari) yang panjang dan kurus

terdapat pada pasien araknodatili, homosistinuria, dan sindrom Marfan; kadang

dengan bentangan lengan (span) sampai melebihi tinggi badan. Anggota gerak yang

pendek dan lebar terdapat pada sindrom Down, gargoilisme atau kondrodistrofi; pada

pseudohipoparatiroidisme jari-jari I, IV dan V tampak pendek. Ekstremitas yang

pendek dapat pula disebabkan oleh faktor-faktor non-kongenital, misalnya penyakit

epifisis atau palsi serebral.

Ekstremitas kanan dan kiri mungkin tidak sama panjang. Keadaan ini biasanya

disebabkan oleh fraktur, dislokasi panggul atau penyakit panggul lainnya, tetapidapat

disebabkan oleh hemangiomayang besar, limfangioma, fistula arteriovena, neurofibromatosis

atau hemihipertrofi. Hemihipertrofi dapat bersifat idiopatik atau merupakan bagian sindrom

Beckwith-Wiedeman, atau karsinoma korteks adrenal.

Perhatikan apakah terdapat jari tubuh(clubbedfingers)tangan dan kaki. Tanda

dini jari tubuh adalah naiknya dasar kuku, yang pada stadium selanjutnya seluruh

bagian distal jari dan kuku mengembang dan membundar. Jari tubuhdapat disebabkan

oleh tiap keadaan yang menyebabkan hipoksia kronik (penyakit jantung bawaan

sianotik, penyakit paru kronik), dan dapat pula disebabkan oleh penyakit lain seperti

penyakit hati kronik, endokarditis, dan beberapa keganasan.

Perhatikanlah apakah terdapat gangren atau nekrosis jaringan akibat sumbatan

pembuluh darah. Proses ini mula-mula ditandai dengan anggota gerak yang dingin,

pucat dan kekuatan ototnya hilang, serta rasa nyeri. Dengan berlanjutnya proses

nekrosis maka daerah tersebut tidak terasa sakit lagi, sedang warnanya berubah

menjadi hitam. Daerah nekrosis dapat kering, akan tetapi dapat pula basah dan

terinfeksi. Penyebabnya yang terbanyak adalah emboli, terutama vena umbilikalis

akibat trauma, infeksi atau kadang akibat kedinginan.

Deformitas akibat fraktur hampir selalu disebabkan oleh trauma. Di samping

deformitas, tanda fraktur lainnya adalah nyeri, krepitasi, serta gangguan fungsi

anggota gerak. Fraktur patologis dapat terjadi tunggal atau lebih sering multipel, yang

dapat disebabkan oleh banyak hal seperti displasia poliostotik fibrosa, hipoplasia

kelenjar paratiroid, kista tulang, atau osteogenesisimperfekta, atau pasien yang tirah

baring dalam waktu yang lama.

Penting diperhatikan terdapatnya kelainan posisi kaki, misalnyaclub foot.

Waktu lahir kedua kaki bayi selalu dalam posisi varus atau vargus, tidak pernah lurus.

Pada anak kecil sampai lebih kurang 2 tahun setelah dapat berjalan, telapak kaki

tampak datar. Pada pes kavus lengkung telapak kaki sangat tinggi; hal ini dapat normal

atau terdapat pada pasien ataksia Friedreich, poliomielitis, atau jenis kelumpuhan lain.

Pada pes ekuiuus pasien berjalan pada ujung dista] kakinya (berjengket); kelainan ini

dapat bersifat lokal (kontraktur otot kaki) atau dapat disertai dengan palsi serebral.

Selanjutnya diperiksa sikap badan serta cara berjalan pasien. Pemeriksaan ini

sebaiknya dilakukan di depan cermin, sehingga aspek anterior dan posterior dapat

dinilai sekaligus. Dalam keadaan normal anak yang baru belajar berjalan akan

berjalan dengan kedua kaki agak membuka. Pada usia 3-4 tahun kedua kaki merapat

dengan jari-jari lurus ke depan. Bila pada anak besar tampak jarak kedua tungkai

berjauhan pada waktu berjalan, harus dipikirkan kemungkinan adanya defek

mekanisme keseimbangan atau kelainan mekanik tungkai atau kaki.

Keseimbangan tubuh dalam keadaan istirahat maupun berjalan ditentukan oleh

fungsi serebelum, saraf otak vestibularis, fungsi otot, tulang, dan sendi. Karena itu

gangguan keseimbangan dan tubuh baik pada waktu diam maupun waktu berjalan

mungkin disebabkan oleh faktor-faktor tersebut.

Gaya berjalan seperti menggunting(scissors' gait)dapat dilihat pada pasien palsi

serebral tipe spastik dan pasien defisiensi mental lain. Pemeriksaan dilakukan dengan

mengangkat anak pada ketiaknya dan membuatnya berjalan. Kelemahan anggota

gerak juga perlu dicatat; keadaan ini dapat disebabkan oleh infeksi lokal, kelainan

saraf atau sendi. Penyebab yang paling sering adalah trauma, kelelahan dan kelainan

panggul.

Pada pemeriksaan otot dapat dinilai perkembangan, tonus, adanya rasa nyeri,

spasme, dan paralisis. Tonus otot adalah resultante dari massa otot dan stimulasi saraf.

Tonus otot dinilai dengan memperhatikan gerakan otot, dan bila perlu pada anak besar

diminta untuk melakukan gerakan-gerakan normal dengan tahanan dari pemeriksa.

Tonus otot menurun pada emasiasi, malnutrisi, distrofia, beberapa jenis palsi serebral,

poliomielitis dan lesi loiucr motor neuron lain, neuritis, hipotiroidisme,

hipopituitarisme, sindrom Down, dan hipokalemia. Tonus otot meningkat pada tiap

keadaan yang menyebabkan spasme seperti trauma atau infeksi otot, tulang dan sendi,

pada kelainan metabolik dan lesi upper motor neuron. Pada tetanus terdapat spasme

umum yang mengenai seluruh otot seran-lintang.

Sendi-sendi hendaknya diperiksa dengan cermat. Perhatikan apakah terdapat

kemerahan, bengkak, panas pada perabaan, nyeri tekan dan nyeri pada gerakan, serta

terbatasnya gerakan sendi. Tanda-tanda radang sendi (artritis) terdapat pada atritis

reumatoid, demam reumatik, reaksi alergi, artritis infeksi, serum sicktwss, hemartrosis,

dan osteokondritis. Pada keadaan-keadaan tersebut gerakan menjadi terbatas akibat

rasa nyeri dan spasme otot dan tendon di daerah sekitarnya. Perlu ditekankan bahwa

artritis pada demam reumatik akut bersifat berpindah-pindah (poliartirtis migrans),

mengenai sendi-sendi yang besar terutama lutut, siku, serta pergelangan tangan

dengan rasa nyeri yang tidak proposional dengan kelainan obyektifnya. Keadaan ini

biasanya akan hilang sendiri dalam beberapa hari pada setiap sendi yang terkena, dan

seluruh kelainan sendi akan hilang dalam waktu 1 bulan. Poliartritismigrans juga

memberikan respons yang cepat dengan asetosal, yang membedakannya dengan atritis

reumatoid yang lebih sulit diobati.

Perhatikan terdapatnya dislokasi, terutama dislokasi sendi panggul.

Pemeriksaan dilakukan dengan anak telentang dan fleksi pada sendi lutut, kemudian

dilakukan Otasi internadan rotasi eksterna kedua tungkai atas. Dalam keadaan normal

rotasi dapat dilakukan dengan simetris, dan pada rotasi eksterna biasanya lutut sampai

menyentuh tempat tidur. Bila terdapat dislokasi, maka terjadi hambatan pada sisi yang

terkena. Subluksasio sendi panggul dapat diduga pada anak yang besar yang

tungkainya besar sebelah. Anak ini dapat diminta berdiri pada tungkai yang sehat dan

mengangkat tungkai yang terkena, tetapi bila ia berdiri pada tungkai yang terkena, ia

tidak dapat mengangkat tungkai yang normal (tanda Trendelenburg), , berbeda dengan

dislokasi panggul yang tidak disertai rasa nyeri, yang terutama |>ada waktu pagi hari.

Massa intraabdominal

Dalam melakukan palpasi massa intraabdominal, selain ukuran serta letak

massa, harus pula dirinci konsistensi, tepi atau konfigurasi, permukaan, pulsasi,

fluktuasi, adanya nyeri tekan, mobilitas serta hubungannya dengan alat sekitarnya.

Bila massa intraabdominaltersebut dicurigai suatu keganasan, maka palpasi harus

dilakukan dengan sangat hati-hati, deteksi massa intraabdominalsukar dilakukan bila

terdapat asites yang banyak.

Massa yang berbentuk seperti sosis dan nyeri tekan pada intususepsi mungkin

dapat diraba di kuadran kanan bawah. Massa intraabdominallain yang mungkin teraba

adalah malposisi traktus urinarius, hidroureter, alau hidronefosis. Perlu pula diingat

bahwa fases yang mengeras (skibala) dapat teraba sebagai massa yang kadang

berbenjol-benjol dan tidak nyeri tekan. Bolus askaris cukup sering ditemukan di

Indonesia, dan pada anak yang kurus mungkin teraba gumpalan cacing yang

melingkar-lingkar.

Massa di daerah inguinal (kanan atau kiri, atau keduanya) harus mengingatkan

kita akan kemungkinan terdapatnya hernia inguinalis (lihat juga seksi Genitalia).

Secara hati-hati massa tersebut dapat dicoba didorong ke arah kranial untuk melihat

apakah hernia dapat dimasukkan ke dalam rongga abdomen (hernia reponibilis),

ataukah tidak (hernia ireponibilis). Dengan jari kelingking mungkin dapat pula diraba

cincin hernia.

Anus dan rektum

Pemeriksaan anus pada bayi dan anak tidak dilakukan secara rutin.

Pemeriksaan colok dubur hanya dikerjakan pada pasien sakit perut yang mengarah ke

gawat perut (abdomen akut). Berikut diuraikan secara ringkas kelainan yang mungkin

ditemukan pada daerah ini.

Daerah anus

Kelainan kongenital di daerah anus yang terpenting adalah tidak terbentuknya

anus (anus imperforata, atresia ani), yang pada 50% kasus disertai fistula

rektovesikal,rektoperineal atau rektovaginal. Oleh karena itu pemeriksaan

ultrasonografi harus dilakukan sedini mungkin pada kasus anus imperforata ini. Bila

terdapat fistula, mekonium atau flatus dapat keluar melalui uretra ataupun vagina, urin

mungkin mengandung mekonium pula. Pada anus imperforata, adanya fistula

rektoperineal dapat disalahtafsirkan sebagai anus.

Pemeriksaan colok dubur

Bila terdapat indikasi, colok dubur dilakukan dengan anak dalam posisi

tengkurap dan fleksi pada kedua sendi lutut. Tangan pemeriksa memakai sarung

tangan, dan yang digunakanlah adalah jari kelingking. Bila anak sudah besar, ia

diminta untuk kencing lebih dahulu. Lokasi kelainan merujuk pada angka-angka pada

jam; titik yang paling ventral pada pasien adalah angka 12, paling dorsal angka 6, sisi

kiri pasien angka 3 dan sisi kanannya angka 9. Hal-hal yang harus diperhatikan adalah

sebagai berikut:

Ada atau tidaknya anus.

Tonus sfingter: normal, bertambah atau berkurang. Tonus sfingter bertambah

pada stenosis ani yang menyebabkan sfingter ani eksterna tidak berfungsi baik,

sehingga terjadi inkontinensia alvi. Lnkontinensia alvi juga dapat terjadi pada sindrom

regresi kaudal, miodisplasia, dan tumor intraspinal.

Ada atau tidaknya bagian yang menyempit atau yang melebar. Stenosis anorektal

mungkin dapat diraba berupa cincin jaringan ikat yang berdiameter 1 Vi-2 cm di atas

anus. Bila terdapat megakolon, maka jari pemeriksa merasakan bagian yang

membonjol sepanjang 2-5 cm sesudah anus disertai rektum yang kosong.

Ada atau tidaknya fistula. Apabila terdapat fistula rektovaginal, jari pemeriksa

dapat masuk dari rektum ke vagina, dan apabila terdapat vistula rektouretral maka jari

pemeriksa dapat masuk ke uretra.

Terdapatnya nyeri. Nyeri lokal terdapat misalnya pada fisura ani atau

peradangan di sekitar anus dan rektum. Sakit perut mungkin dapat dilokalisasi

tempatnya dengan pemeriksaan colok dubur ini. Terdapatnya rasa nyeri dapat dilihat

dari perubahan mimik pasien pada pemeriksaan.

Ada tidaknya fases di dalam rektum. Bila ada fases perlu dirinci sifat-sifatnya

termasuk warna, konsistensi, tercampur lendir atau tidak, serta tercampur darah atau

tidak. Anus dan rektum dapat tampak distensi oleh fases pada konstipasi kronik atau

defek mental. Bila rektum tidak terisi feses pada penyakit akut, perlu dipikirkan

adanya ileus paralitik atau obstruktif, atau peritonitis.

Massa tumor. Massa tinja yang keras (skibala) kadang disalahtafsirkan sebagai

tumor; pada pemeriksaan colok dubur massa tinja mudah dipindahkan. Massa yang

menimbulkan nyeri hebat di kuadran bawah mungkin terdapat pada intususepsi. Pada

apendisitis, abses apendiks atau ileitis dapat diraba massa di kuadran kanan bawah

disertai nyeri. Dalam rektum mungkin dapat diraba polip; massa yang mendorong

rektum ke depan, biasanya adalah teratoma.

Prostat. Pada umumnya prostat tidak teraba pada bayi dan anak kecil. Pada

pasien pubertas prekoks atau hiperplasia adrenal mungkin dapat diraba prostat yang

lebih besar dari 1 cm di garis tengah dinding anterior rektum.

Uterus dan ovarium pada perempuan dapat diraba pada pubertas atau kadang

sebelumnya. Uterus teraba sebagai massa yang berbentuk oval dengan ukuran 1-2 cm

di sebelah anterior rektum serta 3-4 cm di atas simfisis. Ovarium berukuran 0.5-1 cm,

kira-kira 2-3 cm di lateral kanan dan kiri atas uterus. Bila diduga terdapat kelainan

saraf perifer pada lesi spinal, maka harus diperiksa juga sensibilitas daerah perineum,

juga dengan rujukan jarum jam. Dalam keadaan normal akan terjadi tivilching daerah

perineum yang biasanya disertai gerakan anus ke arah lateral.

Genitalia

Pemeriksaan genitalia pada anak dilakukan dengan cara inspeksi dan palpasi.

Pada anak perempuan kadang diperlukan pemeriksaan lain misalnya pemeriksaan

colok dubur (lihatlah seksi Anus dan Rektum) atau pemeriksaan bimanual abdominal-

rektum atau vaginoskopi. Pada keadaan-keadaan tertentu diperlukan pemeriksaan

transiluminasi. Pemeriksaan genitalia pada neonatus sangat penting untuk deteksi dini

beberapa kelainan bawaan seperti pseudohermafroditisme, hiperplasia korteks

kongenital atau defek perkembangan lainnya.

Genitalia perempuan

Perhatikan perkembangan bagian-bagian genitalia eksterna. Pada keadaan

normal, genitalia eksterna bayi prematur dan sebagian bayi cukup bulan belum

tampak berkembang dengan sempurna. Labia minoranya relatif membonjol serta

berwarna kemerahan; makin prematur bayi, makin membonjol labia minoranya. Sudut

labia minora pada bayi baru lahir berwarna gelap.

Klitoris pada bayi prematur juga tampak lebih membonjol daripada pada bayi

cukup bulan. Lebar klitoris pada bayi baru lahir kurang dari 5 mm. Bila klitoris sangat

besar harus dicurigai kemungkinan virilisasi misalnya pada hiperplasia korteks

adrenal kongenital. Sebaliknya dapat terlihat klitoris yang kecil dengan hipoplasia

labia, yang mungkin dapat ditemukan pada bayi dengan sindrom Prader-Willi.

Perhatikan kemudian apakah sudah terapat tanda seks sekunder. Rambut pubik

dalam keadaan normal baru timbul pada usia 12 ±1,1 tahun. Bila telah terdapat

rambut pubik sebelum usia 8 tahun harus dicurigai terdapatnya pubertas prekoks (lihat

uraian pada bab Pubertas).

Perhatikan apakah terdapatnya sekret yang keluar dari lubang genital. Sekret |

yang jernih, mukoid atau kadang berdarah mungkin ditemukan pada bayi cukup I

bulan dalam minggu pertama atau kedua, paling sering pada hari ke-2 dan ke-3 | (lihat

bab Pemeriksaan Fisis Neonatus). Sekret yang berasal dari uretra pada anak | selalu

berarti patologis danmerupakan petunjuk yang penting untuk terdapatnya f infeksi

traktus urinarius.

Genitalia lelaki

Pada anak lelaki perhatikanlah ukuran dan bentuk penis, testis dan terdapatnya

J kelainan perkembangan misalnya hipospadia, epispadia, atau fimosis serta kelainan

jK; lainnya seperti infeksi, ulserasi, dan lain-lainnya.

Penis

Panjang penis bayi cukup bulan adalah 3,9 ± 0,8 cm. Pembesaran penis,

skrotum, dan prostat pada hiperplasia korteks adrenal mungkin sudah terlihat sejak

lahir atau mungkin baru tampak beberapa bulan bahkan beberapa tahun kemudian.

Pada kelainan ini skrotum berwarna gelap, dan pembesaran penis tidak disertai

dengan pembesaran testis. Mikropenis, penis yang sangat kecil, dapat ditemukan pada

keadaan hipogonadisme hipogonadotrofik, hipogonadisme primer (sindrom

Klinefelteratau degenerasi testis pada masa janin). Falus yang sangat kecil antara lain

dapat ditemukan pada keadaan hipogamaglobulinemia dengandefisiensi hormon

pertumbuhan. Pada anak yang amat gemuk penis seringkah tampak kecil meskipun

sebenarnya berukuran normal.

Selanjutnya perhatikan apakah terdapat kelainan muara uretra. Epispadia

adalah muara uretra yang terdapat di bagian dorsal penis (mungkin di glans penis,

batang penis, atau simfisis); kelainan ini dapat disertai dengan inkotinensia urin dan

terbelahnya mons pubis. Pada hipospadia, orifisium uretra berada di permukaaan

ventral penis, biasanya dekat glans atau sepanjang penis; kadang orifisium uretra

terdapat di perineum disertai dengan skrotum bifida. Pada keadaan tersebut prepusium

hanya meliputi bagian dorsal glans saja; bentuk penis dapat abnormal atau rudimenter,

dan dapat disertai dengan kriptorkismus. bila terdapat penis yang kecil dan hipospadia

seringkah terdapat kelainan traktus urinarus lainnya, maka harus dilakukan

pemeriksaan USG ginjal. Stenosis mcatus uretra yang jarang terjadi dapat dikenal dari

pancaran urin yang terganggu.

Selanjutnya diperhatikan apakah terdapat ulserasi pada meatus uretra yang

sering terjadi pada bayi lelaki terutama bila telah disirkumsisi.

Pada anak normal sampai usia 4 tahun, prepusium mungkin masih melekat

dengan glans penis. Fimosis adalah pembukaan prepusium yang kecil, sehingga

prepusium tidak dapat ditarik ke belakang glans penis. Mulut prepusium yang sangat

sempit sering mengganggu miksi, sehingga bayi akan mengejan setiap kali ia

berkemih. Pada parafitnosis kulit luar penis mengalami refraksi di belakang korona

glans sehingga tidak dapat ditarik ke bawah; akibatnya seringkah terjadi

pembengkakan serta perubahan warna glans penis. Akhirnya perlu diperiksa untuk

kemungkinan terdapatnya kelainan-kelainan lokal kulit penis. Dapat ditemukan

kelenjar sebasea ektopik yang seringkah tampak sebagai papula yang mengeluarkan

bahan serupa lemak.

Skrotum dan testis

Dalam keadaan normal pada bayi cukup bulan testis sudah berada dalam

skrotum, sedangkan pada bayi kurang bulan testis seringkah masih berada di dalam

kanalis inguinalis. Kadang pada bayi cukup bulan salah satu atau kedua testis masih

berada di dalam kanalis inguinalis, tetapi biasanya dapat dengan mudah didorong ke

dalam skortum. Karena itu, evalusi keadaan tidak turunnya testis ke dalam skrotum :

(kriptorkismus) harus dilakukan dengan pemeriksaan berulang kali.

Bila testis tidak terdapat di kanalis inguinalis, mungkin testis berada di dalam

rongga abdomen atau tidak ada sama sekali. Meskipun sangat jarang, testis dapat

ditemukan ektopik, yaitu di daerah femoral, di pangkal penis, atau di perineum.

Daerah-daerah tersebut harus dipalpasi untuk mencari testis pada anak dengan

kriptorkismus. Testis dalam kanalis inguinalis yang tidak dapat didorong ke dalam

skrotum mungkin disebabkan oleh perlengketan atau terdapatnya band. Pada

kriptorkismus sejati harus dilakukan pemeriksaankromatin seks dengan tujuan untuk

menyingkirkan terdapatnya pseudohermafroditisme perempuan. Hernia inguinalis

sering menyertai penurunan testis yang tidak sempurna.

Biasanya testis sebelah kiri lebih rendah daripada yang kanan; bila sebaliknya

; mungkin terdapat situs inversus totalis. Selanjutnya diukur besarnya testis yang

dapat dilakukan dengan orkidometer Prader. Pertumbuhan testis yang cepat terjadi

antara usia 9 sampai 14 tahun yang disertai dengan penipisan skrotum dan perubahan

warnanya menjadi kemerahan. Sebelum usia 11 tahun, diameter testis adalah 1,5-2

cm, sedangkan pada usia dewasa muda 3,5-5 cm. Pada sindrom Klinefelter dan

hipopituitarisme, diameter testis kecil oleh karena besarnya testis tergantung dari

hormon gonadotropin yang jumlahnya berkurang pada kedua penyakit tersebut.

Pembesaran testis dapat terjadi pada infeksi, tumor, atau pubertas prekoks yang

bukan sekunder akibat hiperplasia adrenal.

Akhirnya kelenjar limfe inguinal diperiksa dan dirinci karakteristiknya

(ukuran, nyeri tekan, mudah digerakkan atau tidak). Dalam keadaan normal ukuran

kelenjar getah bening di daerah inguinal adalah 1 cm. Terdapatnya pembesaran serta

adanya rasa nyeri tekan menunjukkan adanya infeksi di tungkai, atau dapat pula

merupakan bagian limfadenopati umum pada penyakit sistemik yang disertai

pembesaran kelenjar yang menyeluruh.

Pemeriksaan Fisik Pada Anak

Documents

Transcript of Pemeriksaan Fisik Pada Anak