PEMERIKSAAN FISIK BEDAH UMUM

Pembimbing: dr. Harry S, Sp. B

KELAINAN DALAM KASUS BEDAH

• Kongenital : kelainan yang sudah ada sejak lahir yang dapat disebabkan oleh faktor genetik maupun non genetik– Bibir sumbing, amphalocele, Hirschprung disease, atresia

• Infeksi– Appendicitis, selulitis

• Trauma– Post KLL

• Degeneratif• Keganasan

– Tumor payudara, CA colon

PEMERIKSAAN FISIK

• Pemeriksaan Fisik Bedah Umum:– Status Generalis

• Keadaan umum• Tanda-tanda vital• Pemeriksaan sistemik head to toe

– Status Lokalis

PEMERIKSAAN FISIK

• Inspeksi– Inspeksi adalah pemeriksaan dengan menggunakan indera

penglihatan, pendengaran dan penciuman. Inspeksi umum dilakukan saat pertama kali bertemu pasien. Suatu gambaran atau kesan umum mengenai keadaan kesehatan yang di bentuk. Pemeriksaan kemudian maju ke suatu inspeksi local yang berfokus pada suatu system tunggal atau bagian

• Palpasi– teknik pemeriksaan yang menggunakan indera peraba ;

tangan dan jari-jari, untuk mendeterminasi ciri2 jaringan atau organ seperti: temperatur, keelastisan, bentuk, ukuran, kelembaban dan penonjolan. Hal yang di deteksi adalah suhu, kelembaban, tekstur, gerakan,

• Perkusi– pemeriksaan yang meliputi pengetukan permukaan

tubuh unutk menghasilkan bunyi yang akan membantu dalam membantu penentuan densitas, lokasi, dan posisi struktur di bawahnya juga bertujuan untuk mengidentifikasi batas/ lokasi dan konsistensi jaringan.

• Auskultasi– tindakan mendengarkan bunyi yang ditimbulkan

oleh bermacam-macam organ dan jaringan tubuh dengan menggunakan stetoskop.

INSPEKSI

• Tonjolan/benjolan bentuk, jumlah, warna• Hipopigmentasi/hiperpigmentasi• Erytema• Edema• Hematoma• Cycatrix• Pelebaran pembuluh darah• Perdarahan aktif

• Hemangioma

INSPEKSI

• Thorax– Simetris pada pernapasan statis dan dinamis– Retraksi interkostal– Jejas, luka– Pembengkakan/penonjolan– Tulang iga terpapar– Napas paradoksal

INSPEKSI

• Abdomen– datar, distensi– Darmo kontur, darm steifung– Venektasi, spider naevi, Cullen’s sign– Jejas, luka– Massa warnanya, jumlah, bentuk– Parut bekas operasi

INSPEKSI

• Parotis– Benjolan/massa– Warna kulit

• Mammae– Payudara simetris– Putting retraksi, discharge (warna)– Kelainan kulit dimpling, peau d’orange,

ulkus– Benjolan/massa

PERKUSI

• Pada keadaan normal, perkusi abdomen menghasilkan bunyi timpani. Dengan perkusi abdomen, pemeriksa dapat menentukan:

• Timpani gaster. • Pembesaran hepar. • Pembesaran limpa. • Adanya cairan bebas, dengan pemeriksaan

shifting dullness.• Jarang dilakukan untuk benjolan/tumor

Teknik perkusi hati :

• Pekak hati –> pada linea midklavikularis kanan, pekak hati 6 – 12 cm. Pada linea sternalis kanan, pekak hati 4 – 8 cm.

Teknik perkusi limpa:

• Perkusi dilakukan pada costae X kiri, pada linea midklavikularis. Ruang ini dinamakan Ruang Traube. Jika Ruang Traube terisi, berarti ada pembesaran limpa.

• Teknik pemeriksaan asites:• Shifting dullness –> Pada penderita yang terlentang, dicari

batas timpani pekak (permukaan cairan) di bagian lateral abdomen.

• Bila posisi penderita dimiringkan, maka batas timpani pekak menjadi bergeser.

Fluid Wave• Dua telapak tangan ditaruh di kiri dan kanan dinding abdomen. • Telapak tangan penderita atau pemeriksa kedua, pada sisi

ulnar ditekan ke dinding abdomen. • Ujung-ujung jari memberikan tekanan pada satu sisi, maka

telapak tangan yang lain merasakan adanya gelombang.

PALPASI• Yang dihasilkan dari pemeriksaan palpasi yaitu:• Rasa sakit –> nyeri tekan karena peregangan organ-organ, peregangan

peritonium, dan tumor. • Defans muskuler merupakan defens tubuh, yaitu dengan cara otot

abdominal berkontraksi untuk melindungi tubuh dari nyeri

• Pembesaran organ yang bisa dipalpasi:• Hepar: tepi hepar1 cm di bawah arcus costa. • Kutub bawah ginjal kanan. • Pulsasi aorta abdominalis. • Sigmoid: terisi feses. • Vesika urinaria atau uterus yang terisi. • Pulsasi arteri iliaka (lower quadran).

Bila hepar teraba, tentukanlah:• Besar hepar, berapa cm di bawah arcus costa. • Tepi hepar, apakah tumpul atau tajam. • Permukaan hepar, kenyal atau tidak. • Nyeri tekan, ada atau tidak.

Limpa

Bila teraba, tentukanlah:• Pembesaran lien, garis schuffner (1 – 8). • Permukaan. • Konsistensi. • Pinggir. • Nyeri tekan. • Diingat adanya incisura lienalis.

Palpasi Tumor:• Palpasi tumor –> dinding perut, intraperitoneal, atau

retroperitoneal, caranya:

• Tumor dari dinding perut: dengan mengangkat dinding perut –> pembengkakan bertambah atau tetap.

• Tumor dari intraperitoneal: dengan menegangkan dinding perut –> pembengkakan menghilang berarti tumor berasal dari intra abdominal.

• Tumor retroperitoneal: dengan pemeriksaan bimanual, ballotementnya positif.

Palpasi untuk tumor dilakukan untuk mengetahui:• Lokasi: intra abdominal atau retroperitoneal. • Batas tegas atau tidak tegas • Ukuran (3 dimensi)

– Perlu ditentukan volume benjolan (panjang, lebar, tinggi)

• Permukaan rata atau tidak rata

• Konsistensi. – Keras osteoma, osteosarkoma, porselen gall bladder, Ca

mammae– Padat FAM, limfadenopati, ganglion– Kenyal lipoma– Lunak berisi cairan/ tidak menggunakan tes fluktuasi

(menggunakan 2 jari).– Cth: tumor konsistensi lunak bukan cairan : kista atheroma

• Perlengketan – Bebas dari dasar dan/atau bebas dari kulit .– Bebas/ melekat pada dasar kulit

• Mobilitas• Nyeri tekan

Auskultasi

•Tidak dilakukan pada bedah minor

•Abdomen:

Bising usus:– Meningkat: diare, awal ileus obstruktif– Menurun: ileus adinamik, peritonitis

• Bila suara bising usus mulai hilang, dengar suara usus lebih lama (2-3 menit)

– Bunyi nada tinggi (high pitched) dan gemerincing (tinkling): cairan intestinal, udara dalam tekanan dalam usus yang dilatasi

– Bunyi nada tinggi disertai dengan kram: obstruksi intestinal

Bruit– Hepatic bruit: liver carcinoma, hepatitis

alkoholic– Arterial bruit: oklusi parsial dari aorta atau

arteri besar lainnya

• Paru• Mengi terlokalisir dan persisten: obstruksi

parsial pada bronkus terdapat tumor atau hal lain yang menghambat bronkus

• Stridor: obstruksi parsial pada laring atau trakea

BEDAH MINOR

Pembimbing: dr. Harry S, Sp. B

BEDAH MINOR

Bedah minor merupakan tindakan operasi kecil yang dalam pengerjaannya tidak

menembus fascia.

Contoh kasus bedah minor

• Kista ateroma • Clavus • Lipoma• Kista ganglion• Kista epidermoid• Veruka

Kista atheroma

• Kista yang berasal dari kelenjar sebasea yang muara di kulitnya tersumbat. Muara disebut juga pungta.

• Dijumpai pada kulit yang banyak mengandung kelenjar keringat

• Berawal dari sumbatan pada muara kelenjar sebasea akibat penutupan saluran pori rambut yang terdiri dari jaringan ikat padat yang banyak mengandung lemak.

Kista atheroma

• Manifestasi klinis:– Benjolan yang warnanya sama dengan

sekitarnya, bentuknya bulat, berbatas tegas, permukaan rata, memiliki pungta, konsistensi lunak, bebas dari dasar, melekat pada kulit, tidak nyeri tekan.

Kista atheroma

• Tatalaksana: eksisi– Bila kapsul kista tertinggal saat eksisi, kista

dapat kambuh. Oleh karena itu, harus dipastikan seluruh kapsul kista terangkat.

Clavus

• Penebalan kulit karena tekanan intermiten dan gaya gesek. Kekuatan ini menyebabkan hiperkeratosis, klinis dan histologis. Penebalan luas dari kulit dalam clavus dapat menyebabkan nyeri kronis terutama di kaki depan, dalam situasi tertentu, penebalan ini menyebabkan pembentukan ulkus

• Tempat yang paling umum untuk pembentukan clavus adalah telapak kaki

Clavus • Manifestasi klinis

– Kulit hiperkeratotik atau tebal. Bentukan inti seperti kerucut yang puncaknya mengarah ke subkutis

– Benjolan berwarna sama dengan sekitar, terdapat inti seperti kerucut, batas tidak tegas, permukaan rata, konsistensi keras, tidak bebas kulit, dan nyeri tekan

Clavus

• Tatalaksana – Pengangkatan clavus dengan operasi kecil – Salep keratolitik

Lipoma

• Tumor jinak jaringan lemak • Terdapat pada jaringan subkutan, yaitu pada

sumbu tubuh dan ekstremitas proksimal serta pada organ viseral.

• Manifestasi klinis– Asimtomatis– Benjolan yang semakin membesar, dapat berjumlah

>1 atau banyak, warna sama dengan kulit sekitarnya, bentukny a bulat, berbatas tegas, permukaan halus, konsistensi kenyal, bebas dari dasar, tidak melekat pada kulit, tidak nyeri tekan

Lipoma

• Tatalaksana – Eksisi

• Rekurensi umum terjadi jika dinding tertinggal

Kista ganglion

• Kista yang selaputnya adalah selaput tendon dan berisi cairan sendi

• Terletak di persendian • Manifestasi klinis

– Tidak ada pungta – Konsistensi padat – Semi-mobile

Kista ganglion

• Tatalaksana– Pengangkatan kapsul harus sepangkal

mungkin– Aspirasi hanya terapi simtomatis

Kista epidermoid

• Kista yang berasal dari proliferasi sel-sel epidermis dan berisi keratin.

• Dapat timbul dimana saja tetapi paling sering ditemukan di wajah, kulit kepala, leher dan torso.

• Akibat implantasi fragmen epidermis ke dalam dermis karena trauma seperti luka tusuk, luka operasi termasuk grafting, atau cedera yang bersifat crushing

Kista epidermoid

• Manifestasi klinis– Asimptomatik– Mungkin mengeluarkan isi seperti keju dan

berbau khas– Nodul berbentuk bulat, padat, berwarna kulit

atau kekuningan, ukuran bervariasi, mobile, lokasi subkutan, pungta (+)

• Tatalaksana– Eksisi elektif dengan mengangkat seluruh

kista

Kista epidermoid

Veruka

• Pertumbuhan kulit jinak yang berukuran kecil

• Timbul akibat infeksi Human papillomavirus

• Manifestasi klinis– Permukaan kasar, bentuk bundar/tidak

beraturan, berwarna keabuan, kuning atau coklat, diameter <1cm, bisa nyeri atau tidak.

–

Veruka

• Tatalaksana – Larutan atau plester yang mengandung asam

salisilat dan asam laktat– Bedah beku– Bedah scalpel– Bedah listrik– Bedah laser

Jenis-jenis tindakan bedah minor

• Insisi• Eksisi• Ekstirpasi

Prinsip insisi

• Insisi harus cukup panjang sehingga operasi dapat leluasa dilakukan

• Usahakan dibuat dalam satu sayatan• Sayatan tambahan akan menimbulkan bekas

yang lebih buruk• Arah kolagen kulit diidentifikasi dengan

Relaxed Skin Tension Lines (RSTL)– RSTL diketahui dengan mencubit kulit dan melihat

arah kerutan dan penonjolan yang terbentuk

BIOPSI INSISI

• Pengambilan dan pemeriksaan jaringan dari pasien untuk menentukan diagnosis, treatment dan manajemen.

• Peralatan : antiseptic, kassa, lidokain 2%, pisau skalpel, pinset, gunting jaringan, klem, needle holder, jarum dan benang.

Arah

• Insisi harus sejajar dengan arah kolagen kulit

• Arah kolagen kulit diidentifikasi dengan Relaxed Skin Tension Lines (RSTL)

• RSTL diketahui dengan mencubit kulit dan melihat arah kerutan dan penonjolan yang terbentuk

TEKNIK

• Kulit ditegangkan dengan ibu jari dan telunjuk kemudian disayat menggunakan mata skalpel yang tajam

• Jika membuat insisi yang panjang dan lurus, skalpel dipegang dengan seperti menggenggam pisau dengan jari telunjuk memfiksasi atas gagang pisau

• Jika membuat insisi yang kecil dan rumit, skalpel dipegang seperti memegang pena.

• Insisi harus tegak lurus dengan kulit sehingga penyembuhannya lebih baik

BIOPSI EKSISI

• Tentukan dan bersihkan daerah yang akan dibiopsi• Rancang garis insisi dengan memperhatikan segi

kosmetik dan arah kolagen kulit• Sebaiknya panjang elips 4x panjang lebarnya• Anastesi pasien dengan lidokain 2%• Eksisi dengan skalpel sampai mendapatkan sampel• Inspeksi luka dan perdarahan• Lakukan jahitan subkutan dengan benang yang

dapat diserap untuk menjahit lapisan lemak dan menghentikan perdarahan

• Tutup kulit dengan jahitan sederhana

BIOPSI EKSTIRPASI

• Bersihkan daerah yang akan di eksisi• Lakukan anestesi lokal• Eksisi kulit di atas kista berbentuk elips

runcing sesuai dengan arah garis lipatan kulit. Panjang dibuat lebih dari ukuran benjolan yang teraba dan lebar kulit yang dieksisi ¼ garis tengah kista tersebut.

• Gunakan gunting tumpul untuk melepaskan jaringan subkutan yang meliputi kista, pisahkan seluruh dinding kista dengan kulit

• Usahakan kista agar tidak pecah agar dapat diangkat secara in-toto.

• Bila kista sudah pecah, keluarkan isi kista dan dinding kista. Jepit dinding kista dengan klem dan gunting untuk memisahkannya dengan jaringan kulit.

• Jahit rongga bekas kista dengan jahitan subukutaneus

• Jahit dan tutup luka operasi.

• Banyaknya jaringan sehat yang ikut dibuang tergantung pada sifat lesi.

1.Lesi jinak: seluruh tebal kulit diangkat ± 1-2 mm kulit sehat ditepi lesi.

2.Karsinoma sel basal : angkat seluruh tumor ± minimal 3 mm kulit sehat

3. Karsinoma sel skuamosa: angkat seluruh tumor ± minimal 5 mm kulit sehat

• Kedalaman eksisi tergantung pada ekstensivitas lesi, tapi paling tidak harus menyertakan lapisan lemak superfisial

Prinsip penjahitan luka

Prinsip yang harus diperhatikan

a. Cara memegang kulit pada tepi luka dengan surgical forceps harus dilakukan secara halus dengan mencegah trauma lebih lanjut pada jaringan tersebut

b. Ukuran kulit yang diambil dari kedua tepi luka harus sama besarnya.

c. Tempat tusukan jarum sebaiknya sekitar 1-3 cm dari tepi luka

d. Jarak antara dua jahitan sebaiknya kurang lebih sama dengan tusukan jarum dari tepi luka.

UKURAN BENANG

• Ukuran benang disebutkan dalam banyaknya angka 0 atau angka 1,2,3 dan seterusnya.

• Makin banyak 0 makin kecil, makin tinggi angka makin besar diameternya.

• Benang berukuran besar tersediaadalah no. 5 dan mengecil sampai ke no 1.

• Ukuran yg lebih kecil lagidimulai dari 1.0, 2.0, 3.0 dst sampai yang terkecil 10.0

• Untuk kegunaan biasa ukuran 5.0 sampai 1.0 adalah ukuran baku.• Ukuran 6.0-7.0 digunakan untuk anastomosis pembuluh darah

halus• Ukuran 8.0-10.0 untuk operasi mata dan bedah mikro.• Ukuran 0-1 untuk menjahit fasia• Ukuran 4.0 untuk menjahit tendon.

Teknik Penjahitan Luka

1.Penjahitan Terputus

2.Penjahitan Continuous

3.Penjahitan sub-kutikuler

4.Penjahitan Mattrass– horizontal– vertical

Jahitan satu demi satu (simple interrupted)

• Merupakan standar baku dan jenis jahitan yang paling sering digunakan.– Bisa dilakukan pada semua jenis luka.– Memiliki kekuatan tarik lebih besar dan

kecenderungan minimal dalam menyebabkan edema luka dan gangguan sirkulasi kulit

Penjahitan Continuous

• Sering digunakan untuk menjahit luka yang lama dimana ketegangan kulit dapat diminamalisasi dengan penjahitan yang dalam.

• Sering digunakan untuk penutupan kulit kepala.• Memberikan keuntungan dalam hemostasis

dengan mengkompresi tepi luka.

Jahitan Matras1. Jahitan matras vertikal• teknik ini digunakan jika eversi tepi luka tidak

bisa dicapai hanya dengan menggunakan jahitan terputus, misalnya di daerah yang lemak subkutannya tipis dan tepi luka cenderung masuk ke dalam.

2. Jahitan matras horizontal• teknik ini digunakan untuk menautkan fascia

dan aponeurosis. Jahitan ini tidak boleh digunakan untuk menjahit lemak subkutan karena membuat kulit di atasnya bergelombang.

Vertical Aversi

HorizontalAversi

Vertical Inversi

HorizontalInversi

Penjahitan Subkutikuler• Dapat dilakukan secara terputus atau kontinyu.• Pada penutupan subkutan kontinyu, jarum lewat

secara horizontal pada dermis superfisial sejajar permukaan kulit untuk mendekatkan permukaan kulit.

• Teknik ini menghindari perlunya jahitan kulit luar dan mengurangi kemungkinan timbulnya bekas jahitan pada kulit.

Pengangkatan Jahitan

• Jahitan diangkat jika sudah terjadi perlekatan tepi-tepi luka.

• Faktor yang mempengaruhi:

1.Vaskularisasi

2.Mobilitas

3.Ketegangan tepi-tepi luka

4.Teknik penjahitan

HINDARI ‘DOG EARS’

• Penonjolan keluar pada ujung jahitan

• Long axis dari eksisi terlalu pendek

• Lebih sering pada jahitan berbentuk konveks

Perawatan Lanjutan

• Luka yang sudah dilakukan dressing diusahakan tidak basah• Followup pada hari ke-3, yang dinilai:

- Tanda-tanda inflamasi

- Tanda-tanda Infeksi pus

- Bleeding/ hematom (-/+)

- Jaringan nekrosis (-/+)

- Epiteliasasi/granulasi

- Apakah jahitan sudah ada yang bisa diangkat (terutama daerah wajah)

• Untuk memaksimalkan proses penyembuhan luka diusahakan dalam keadaan “moist” -> dressing yang mengandung pelembab

• Waktu pengangkatan jahitan dilakukan setepat mungkin untuk menghindari/mengurangi “suture mark”

• Removal of Sutures

• Wajah dan kepala – 5-7 hari

• Trunk – 7 hari

• Lengan – 8 hari

• Tangan – 8-10 hari

• Tungkai – 9 hari

• Kaki – 10 hari