FO

RM

UL

IR 1770 SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TA

HU

N P

AJA

K 2 0 1 4BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :

0 1 1 4 s.d1 2 1 4

• DARI USAHA/PEKERJAAN BEBAS;

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL; DAN/ATAU X PEMBUKUAN PENCATATAN

• DALAM NEGERI LAINNYA/LUAR NEGERI.

SPT PEMBETULAN KE - …….

PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

IDE

NT

ITA

S

NPWP : 0 7 1 2 3 4 5 6 7 5 2 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : M A H E S A

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : P E R D A G A N G A N KLU :

NO. TELEPON/FAKSIMILI : 0 2 8 1 - 6 5 3 5 4 6 /

: X KK HB PH MT

NPWP ISTERI/SUAMI :

RUPIAH *)

A. P

EN

GH

AS

ILA

N N

ET

O

1. 1 371,875,000

2. 2 -

3. 3 - 4 4.

4 -

5.5 371,875,000

…………………………………………………………………………………………………………………………..6. ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB 6 -

7. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG 7 371,875,000

8. KOMPENSASI KERUGIAN 8 -

9. 9 371,875,000

10. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK / K / 2 K / I / 10 30,375,000 11.

11 341,500,000

12.12 55,375,000

13. PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN 13 -

14. 14 55,375,000

D. K

RE

DIT

PA

JAK

15.15 -

16. x a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14-15) 16 55,375,000

b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

17. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 BULANAN 17a 54,000,000

b. STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK) 17b -

18. 18 54,000,000

19. a. x PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)(16-18) 19

1,375,000 b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) tgl bln thn

20. PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 19.b mohona. DIRESTITUSIKAN c.

b.DIPERHITUNGKAN DENGAN

d.UTANG PAJAK

21. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR 21 4,614,583 DIHITUNG BERDASARKAN :

a. x 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16 c. PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

b. PERHITUNGAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU

SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :

G. L

AM

PIR

AN

a. SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN) g. PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA

b. x SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29 h. ............................................................................................................................

c. X i.

d. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL j.

e. k.

f. FOTOKOPI FORMULIR 1721-A1 DAN/ATAU 1721-A2 (............LEMBAR) l.

PERNYATAANTANDA TANGAN

X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL: 3 0 0 3 2 0 1 5

NAMA LENGKAP : M A H E S A - - - - - - - - - - - -

NPWP : 0 7 1 2 3 4 5 6 7 5 2 1 0 0 0

F.1.1.32.16

STATUS KEWAJIBAN PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3)

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS [Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian B Kolom 5]

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN [Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 5]

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA [Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian D Kolom 3]

PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI [Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]

JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4)

SIFATNYA WAJIB ( 5- 6)

B.

PE

NG

HA

SIL

AN

K

EN

A P

AJ

AK

JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8)

PENGHASILAN KENA PAJAK (9 -10)

C.

PP

h

TE

RU

TA

NG

PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11) [Bagi Wajib Pajak dengan status PH / MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: Lampiran huruf i]

JUMLAH PPh TERUTANG ( 12 + 13)

PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7]

JUMLAH KREDIT PAJAK (17a+17b)

E. P

Ph

KU

RA

NG

/ LE

BIH

B

AY

AR

TGL LUNAS

DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dengan Kriteria Tertentu)

DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)

F. A

NG

SU

RA

N P

Ph

P

AS

AL

25

TA

HU

N P

AJ

AK

B

ER

IKU

TN

YA

NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITULASI BULANAN PEREDARAN BRUTO DAN/ATAU PENGHASILAN LAIN DAN BIAYA

PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI WAJIB PAJAK DENGAN STATUS PERPAJAKAN PH ATAU MT

DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS UNTUK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU)

BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI

DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN BRUTO DAN PEMBAYARAN PPh FINAL BERDASARKAN PP 46 TAHUN 2013 PER MASA PAJAK DAN PER TEMPAT USAHA

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

FO

RM

UL

IR HALAMAN 1 LAMPIRAN - I

TA

HU

N P

AJ

AK 2 0 1 4

1770 - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

0 1 1 4s.d

1 2 1 4

KEMENTERIAN KEUANGAN RI BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK X PEMBUKUAN PENCATATAN

PERHATIAN: • SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 7 1 2 3 4 5 6 7 5 2 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : M A H E S A - - - - - - - - - - - -

BAGIAN A: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS

(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN)

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN : x TIDAK DIAUDIT

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

NPWP AKUNTAN PUBLIK:

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK:

NAMA KONSULTAN PAJAK :

NPWP KONSULTAN PAJAK:

NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK :

NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK:

RUPIAH 1.

a. PEREDARAN USAHA 1a 5,439,887,000

b. HARGA POKOK PENJUALAN 1b 4,980,362,000

c. LABA/RUGI BRUTO USAHA (1a - 1b) 1c 459,525,000 d. BIAYA USAHA 1d 87,650,000 e. PENGHASILAN NETO (1c - 1d) 1e 371,875,000

2. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF

a. 2a

b.2b

c. 2c

d.2d

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN 2e

f. PAJAK PENGHASILAN 2f

g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK / ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA 2g

h. SANKSI ADMINISTRASI 2h

i. 2i

j. 2j

k. 2k

l. JUMLAH (2a s.d. 2k) 2l 0

3. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF:

a. 3a -

b. 3b 0

c. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA 3c 0

d. JUMLAH (3a s.d. 3c) 3d -

4 JUMLAH BAGIAN A (1e + 2l - 3d) 4 371,875,000

Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1

PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG

MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN

PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL :

BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK ATAU ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA

PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI DWIGUNA, DAN ASURANSI BEASISWA YANG DIBAYAR OLEH WAJIB PAJAK

PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN

JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN

SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DIATAS PENYUSUTAN/ AMORTISASI FISKAL

BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA

SELISIH PENYUSUTAN / AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN AMORTISASI FISKAL

FO

RM

UL

IR HALAMAN 2 LAMPIRAN - I

TA

HU

N P

AJ

AK

2 0 1 41770 - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

0 1 1 4 s.d 1 2 1 4

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • PENGHITUNGAN PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN : • SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 7 1 2 3 4 5 6 7 5 2 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : M A H E S A - - - - - - - - - - -

BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS

(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN)

NO. JENIS USAHA

(1) (2) (3) (4) (5)

1 DAGANG -

2 INDUSTRI

3 JASA

4 PEKERJAAN BEBAS

5 USAHA LAINNYA

JUMLAH BAGIAN B JBB -

BAGIAN C : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

NO.PENGHASILAN BRUTO PENGHASILAN NETO

(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)

(1) (2) (3) (4) (5)

1

2

3

4

5

6

JUMLAH BAGIAN C JBC 0

BAGIAN D : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

NO. JENIS PENGHASILAN

(1) (2) (3)

1 BUNGA

2 ROYALTI

3 SEWA

4 PENGHARGAAN DAN HADIAH

5 KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6 PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN D JBD -

Pindahkan Jumlah Bagian D ke Formulir 1770 Angka 3

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - dari halaman Lampiran -II

PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN•

PEREDARAN USAHA

(Rupiah)

NORMA

(%)

PENGHASILAN NETO (Rupiah)

Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1

NAMA DAN NPWPPEMBERI KERJA

PENGURANGAN PENGHASILAN BRUTO/BIAYA

Pindahkan Jumlah Bagian C Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 2

JUMLAH PENGHASILAN NETO (Rupiah)

FO

RM

UL

IR 1770 - IILAMPIRAN - II

TA

HU

N P

AJ

AK 2 0 1 4

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

0 1 1 4 s.d 1 2 1 4

KEMENTERIAN KEUANGAN RI BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN : • SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 7 1 2 3 4 5 6 7 5 2 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : M A H E S A - - - - ### - - - -

BAGIAN A :

NO

NOMOR TANGGAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

JUMLAH BAGIAN A JBA 0

Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15

*) - DTP = PPh Ditanggung Pemerintah

- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 /26/ DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)

- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri

(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - dari halaman Lampiran-II

DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN,PPh YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN

PPh DITANGGUNG PEMERINTAH

DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA PEMOTONG/PEMUNGUT

PAJAK

NPWP PEMOTONG/PEMUNGUT

PAJAK

BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN JENIS PAJAK : PPh PASAL

21/ 22/23/24/26/DTP *)

JUMLAH PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT

(Rupiah)

15 dst

FO

RM

UL

IR 1770 - IIILAMPIRAN - III

TA

HU

N P

AJA

K

2 0 1 4SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

• 0 1 1 4s.d

1 2 1 4

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN : • SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 7 1 2 3 4 5 6 7 5 2 1 0 0 0NAMA WAJIB PAJAK : M A H E S A - - - ### - - - ###### - - -

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

NO JENIS PENGHASILAN

(1) (2) (3) (4)

1.

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

5.

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8.

9. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

10. USAHA JASA KONSTRUKSI

11. PENYALUR/DEALER/AGEN PRODUK BBM

12.

13. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

14. DIVIDEN

15. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

16. - -

17. JUMLAH (1 s.d. 16) -

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

NO SUMBER/JENIS PENGHASILAN

(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH

2. WARISAN

3.

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB0

BAGIAN C : PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

PENGHASILAN NETO ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

(Rupiah)

0

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

DASAR PENGENAAN PAJAK/PENGHASILAN BRUTO

PPh TERUTANG (Rupiah)

BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA NEGARA

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSANPENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA SERAH

BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA ANGGOTA KOPERASI

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

PENGHASILAN BRUTO

(Rupiah)

BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

FO

RM

UL

IR1770 - IV LAMPIRAN - IV

TA

HU

N P

AJA

K 2 0 1 4 SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

• HARTA PADA AKHIR TAHUN 0 1 1 4 s.d 1 2 1 4KEMENTERIAN KEUANGAN RI • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA X PEMBUKUAN PENCATATAN

PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 7 1 2 3 4 5 6 7 5 2 1 0 0 0NAMA WAJIB PAJAK : M A H E S A - - - - - - - - - -

BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN

NO. NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN KETERANGAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 042 Suzuki Shogun FD 110 2003 11,350,000

2 043 Mobil Toyota Avanza 2008 133,000,000

3 061 Rumah 2007 105,000,000

4 069 Tanah 2002 150,000,000

5 012 Tabungan dan Deposito 2014 300,000,000

6

7

8

9

10 dst

JUMLAH BAGIAN A JBA 699,350,000

BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 101 BANK BTN JL.JEND.SUDIRMAN PURWOKERTO 2009 50,127,063

2

3

4

5

6

7

8

9

10 dst

JUMLAH BAGIAN B JBB 50,127,063

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Mariam 3302251205710001 ISTRI -----

2 Sadewo 3302251205840001 ANAK -----

3 Gatot 3302251205900001 ANAK -----

4

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV

KODE HARTA

HARGA PEROLEHAN

(Rupiah)

KODE UTANG

TAHUN PEMINJAMAN

JUMLAH

(Rupiah)

5dst

LAMPIRAN KHUSUS 1ASPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TAHUN PAJAK 2 0 1 4DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL

NPWP : 0 7 1 2 3 4 5 6 7 5 2 1 0 0 0 NAMA WAJIB PAJAK : M A H E S A - - - - - - - - - - - - - - - - - -

KELOMPOK / JENIS HARTA

BULAN / HARGA NILAI SISA BUKU FISKAL METODE PENYUSUTAN / AMORTISASI

CATATAN (Nilai sisa buku)TAHUN PEROLEHAN AWAL TAHUN PENYUSUTAN / AMORTISASI FISKAL TAHUN INI

PEROLEHAN (RUPIAH) (RUPIAH) KOMERSIAL FISKAL (RUPIAH)

5 Komputer 1 Januari 2013 20,000,000 15,000,000 Garis lurus Garis lurus 5,000,000 10,000,000 Meja Kursi 1 Januari 2013 40,000,000 30,000,000 Garis lurus Garis lurus 10,000,000 20,000,000

Etalase dari Aluminium 1 Januari 2014 40,000,000 40,000,000 Garis lurus Garis lurus 5,000,000 35,000,000

………………………………………………….

………………………………………………….

Gedung Toko 1 Januari 2013 200,000,000 190,000,000 Garis lurus Garis lurus 10,000,000 180,000,000

………………………………………………….

JUMLAH PENYUSUTAN FISKAL ……………..……………..………… 300,000,000 275,000,000 Ø 30,000,000 245,000,000 JUMLAH PENYUSUTAN KOMERSIAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……..………………………...……. Ø - - SELISIH PENYUSUTAN ( PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF i ATAU ANGKA 6 HURUF a) ……………..……………..……………..……………..……………….…… Ø 30,000,000 245,000,000

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

………………………………………………….

JUMLAH AMORTISASI FISKAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..………………...…..………………………. Ø JUMLAH AMORTISASI KOMERSIAL ……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..……………..………………………………….…..………………… Ø SELISIH AMORTISASI ( PINDAHKAN KE FORMULIR 1771-I ANGKA 5 HURUF j ATAU ANGKA 6 HURUF b) …….………..………..……..……………..……………..……………………… Ø

Purwokerto, 3 0 0 3 1 5

WAJIB PAJAK / KUASA

MAHESA

HARTA BERWUJUD

Kelompok 1 :

Kelompok 2 :

Kelompok 3 :

Kelompok 4 :

KELOMPOK BANGUNAN

Permanen

Tidak Permanen :

HARTA TAK BERWUJUD

Kelompok 1 :

Kelompok 2 :

Kelompok 3 :

Kelompok 4 :

Kelompok Lain-lain

MAHESALAPORAN RUGI LABA

PERIODE 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014

Peredaran Usaha 5,439,887,000 HPP :Persediaan awal 92,338,000 Pembelian barang 4,946,835,000 + Tersedia dijual 5,039,173,000 Persediaan akhir 58,811,000 - HPP : 4,980,362,000 -

Laba bruto usaha 459,525,000 Biaya Adm & Umum- Listrik 2,305,000 ###- PAM 335,000 ###- Telpon 1,266,000 ###- Gaji Karyawan 42,200,000 - Biaya ATK 3,108,000 - Uang Maka Karyawan 8,200,000 - Penyusutan 30,000,000 - Biaya Lain-Lain 236,000 + Jumlah Biaya Adm dan Umum 87,650,000 -

Laba Neto Usaha : 371,875,000

Wajib Pajak

MAHESA

MAHESA Neraca

Per 31 Desember 2014

AKTIVA PASIVA

Aktiva LancarKas / Bank Rp. 141,409,500 Utang Dagang Rp. 12,145,250 Piutang Dagang Rp. 242,654,500 Utang PPh Pasal 25 Des Rp. 4,500,000 Persediaan Barang Dagangan Rp. 58,811,000 + Utang PPh Pasal 29 Rp. 1,375,000 +

Jumlah Hutang Rp. 5,875,000 Jumlah Aktiva Lancar Rp. 442,875,000

Aktiva TetapAktiva tetap Rp. 300,000,000 Modal Usaha Rp. 250,000,000 Akumulasi Penyusutan Rp. 55,000,000 - Prive Rp. (120,000,000)

Jumlah Aktiva Tetap Rp. 245,000,000 Laba Setelah Pajak Rp. 316,500,000

Total Aktiva Rp. 687,875,000 Total Kewajiban & Ekuitas Rp. 687,875,000

- Wajib Pajak

MAHESA